引用本文： 宿全才, 郎堡. 宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉在宮腔鏡日間手術中的應用. 華西醫學, 2022, 37(2): 204-207. doi: 10.7507/1002-0179.202101014 復制
近年來，宮腔鏡被愈來愈多地應用于宮腔內病變的診治中[1-2]，而且可采取日間手術的方式進行[3]，但是應用于宮腔鏡手術的麻醉方法多種多樣，而且各有利弊，尚未達成一致意見[4]。越來越多的麻醉醫生采用局部麻醉或神經阻滯復合適宜鎮靜鎮痛藥物的麻醉方法，以緩解患者圍手術期的緊張焦慮情緒，抑制患者圍手術期疼痛等傷害性刺激，提高患者圍手術期的安全性和舒適性[5]。而且此類麻醉方法更加符合多模式麻醉和加速康復外科理論的理念[6]，有利于日間手術患者的完全康復[7]。有研究顯示，宮頸旁阻滯是宮腔鏡手術最佳的局部麻醉方法，可有效抑制宮腔鏡手術的應激反應，同時阿芬太尼獨特的藥理特性決定了它既能控制中重度疼痛，也能進一步減少相關副反應的發生，可以增加日間手術的安全性和高效性[8]。因此，本研究旨在探討宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉的方法應用于宮腔鏡日間手術時，能否減輕患者術后疼痛，減少圍手術期并發癥的發生，有利于患者快速康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，隨機選取濰坊市人民醫院 2020 年 10 月－12 月收治的需在全身麻醉下行宮腔鏡手術治療的患者 60 例。納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 對本研究知情同意；③ 體質量指數為 16～28 kg/m2。排除標準：① 肝腎功能不全；② 凝血功能障礙；③ 心腦肺功能不全；④ 免疫功能障礙；⑤ 宮頸機能不全等器質性病變；⑥ 近期有呼吸道感染病史或有支氣管哮喘史；⑦ 對本研究所使用藥物過敏；⑧ 有消化系統疾病；⑨ 存在術后惡心嘔吐病史或暈動癥病史或術前 48 h 內服用可能導致惡心嘔吐的藥物。所有患者采用完全隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組 30 例。本研究已獲得濰坊市人民醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 麻醉方法
所有患者完善術前檢查，麻醉前禁食 8 h，術前 2～4 h 飲營養液 200 mL，入手術室后常規監測生命體征，面罩吸氧，氧流量 2 L/min，并建立上肢靜脈通路。麻醉均按照濰坊市人民醫院宮腔鏡手術麻醉方法，由高年資住院醫師以上的麻醉醫生完成，手術均由婦科高年資主治醫師按同一術式在同一體位下實施。試驗組接受宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉，對照組接受阿芬太尼全憑靜脈麻醉。試驗組患者實施宮頸旁阻滯，患者擺好截石位后，先進行麻醉誘導，丙泊酚靶控輸注，效應室濃度設為 3.0 μg/mL，采用米庫溴銨 0.2 mg/kg+阿芬太尼 20 μg/kg，然后常規外陰及會陰消毒，鋪無菌巾，陰道內消毒，戴無菌手套，使用細長針，在陰道內于宮頸旁組織 3 點鐘位置及 9 點鐘位置處進針，進針深度 1 cm，回抽無血后予濃度為 0.75%的羅哌卡因 3 mL；對照組患者以相同方法進行麻醉誘導，但不實施宮頸旁阻滯。兩組患者在意識消失后，均使用喉罩控制呼吸，麻醉維持均使用丙泊酚泵入的方式，兩組其余操作以及記錄情況完全相同。若患者收縮壓>150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者心率>110 次/min 或者出現體動反應，追加丙泊酚 0.5 mg/kg，收縮壓<90 mm Hg 時靜脈注射麻黃堿 10 mg，心率<60 次/min 時靜脈注射阿托品 0.5 mg。
1.3 觀察指標
① 患者一般情況：包括年齡、體質量指數、合并癥；② 術中丙泊酚用量：麻醉誘導及維持的丙泊酚用量總和；③ 手術時長和蘇醒時間：手術時長即手術開始至手術結束的時間，蘇醒時間即手術結束至患者意識恢復時間；④ 疼痛評分：蘇醒時和術后 2 h，讓患者根據疼痛視覺模擬評分量表自行評分；⑤ 不良反應：包括體動反應、惡心嘔吐。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者的年齡、體質量指數、合并癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
2.2 兩組患者術中及術后情況比較
兩組患者的手術時長、蘇醒時間、術后 2 h 時疼痛評分、惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05），對照組的丙泊酚用量、蘇醒時疼痛評分和體動反應發生率高于試驗組（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術中及術后情況比較（n=30）
3 討論
近年來，得益于國家層面對日間手術政策的傾斜和推廣，國內日間手術蓬勃發展，喉罩全身麻醉復合神經阻滯技術也成為了日間手術常采用的麻醉方式[9]。它不僅可減少術中麻醉藥物的用量，同時可緩解術后疼痛，增加患者舒適感和滿意度，這種安全有效的麻醉方法可為日間手術安全、舒適和高效的發展奠定基礎[10]。但隨著醫療技術水平的進步，患者對于圍手術期的安全和舒適提出了更高的要求[11]，而喉罩插管全身麻醉與非插管全身麻醉相比，在維持患者呼吸、循環功能穩定方面更好[12]。傳統的宮腔鏡手術麻醉方式眾多，例如區域阻滯、靜脈麻醉、全身麻醉，但是各類麻醉方法各具缺點，而復合麻醉能很好地彌補單一麻醉方法的不足，取長補短，發揮優勢[13]。其中宮頸旁阻滯被認為是宮腔鏡手術最佳的局部麻醉方式[14]，但目前對于復合麻醉的研究結論尚不統一，有學者認為宮頸旁阻滯復合靜脈麻醉對手術的鎮痛效果與其他麻醉方法并無差別[15]，也有學者認為宮頸旁阻滯復合靜脈麻醉是該類手術的最佳麻醉方法[16]。本研究顯示，對照組的丙泊酚用量、蘇醒時疼痛評分和體動反應發生率高于試驗組，支持后者的觀點，考慮其機制為宮頸旁阻滯同時阻斷了分布于子宮下段和陰道上段的來自子宮神經叢和盆底神經叢的神經分支，浸入子宮肌層，繼而阻斷疼痛刺激信號傳導，降低患者擴張牽拉宮頸時的應激反應；同時，宮頸旁阻滯減少了由于手術時間較長或者刺激增大而麻醉深度不夠產生的體動反應，減少了丙泊酚的使用量，降低了損傷子宮甚至子宮穿孔的發生率[8]。在麻醉藥物方面，米庫氯銨作為目前最短效的芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥，其消除半衰期短，主要被血漿膽堿酯酶水解的特點使米庫氯銨在體內無蓄積，術后無需使用拮抗劑，使其在日間手術中的應用越來越廣泛[17-19]；而阿芬太尼作為一種新型的短效麻醉性鎮痛藥，屬于芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，具有起效時間快、作用時間短、鎮痛效果強的特點，因其獨特的藥物性質，阿芬太尼被廣泛應用于日間手術中[20]。因此，本研究選用阿芬太尼用于宮腔鏡日間手術。
此外，宮腔鏡手術患者常具有發生惡心嘔吐的高危因素，雖采取了相應的預防方法，惡心嘔吐發生率仍然較高[21]。已有多項研究的結果顯示，宮頸旁阻滯復合全身麻醉可使患者術后惡心嘔吐的發生率有所降低，考慮其原因是宮頸旁阻滯抑制應激反應，降低炎癥因子釋放的作用，以及圍手術期丙泊酚的總使用量減少，避免了因丙泊酚用量過大而造成的患者血流動力學不穩定，同時接受宮腔鏡手術的患者均為女性，體內雌激素水平高，嘔吐反射活動強，易發生惡心嘔吐，而且女性患者術前易高度焦慮，非吸煙患者占絕大多數，手術方式和手術人群決定了宮腔鏡手術后的惡心嘔吐發生率更高，宮頸旁阻滯可減少麻醉藥物的用量，減輕術后疼痛，在一定程度上降低惡心嘔吐發生率[22-24]。本研究中兩組患者惡心嘔吐發生率差異無統計學意義，可能與本研究的樣本量偏小有關，由于術后惡心嘔吐的具體發生機制尚不清楚，影響因素眾多，尋求一種可降低惡心嘔吐的麻醉方法或將是后續研究的重點。
綜上所述，本研究顯示，宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉的方法在宮腔鏡日間手術中可有效減少全身麻醉藥物用量，減輕術后疼痛并減少不良反應。然而，本研究尚有不足之處，一是缺少麻醉深度的監測，精準的麻醉深度監測可更加精確地指導臨床用藥，讓患者獲益更多，更加符合日間手術的理念；二是未對阿芬太尼在宮腔鏡手術中的最佳劑量進行探討，同時宮頸旁阻滯的應用會對圍手術期阿芬太尼的需要量有所影響，這需要在以后的研究中繼續探討；三是本研究的樣本量偏小，未來還需進一步擴大樣本量深入探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，宮腔鏡被愈來愈多地應用于宮腔內病變的診治中[1-2]，而且可采取日間手術的方式進行[3]，但是應用于宮腔鏡手術的麻醉方法多種多樣，而且各有利弊，尚未達成一致意見[4]。越來越多的麻醉醫生采用局部麻醉或神經阻滯復合適宜鎮靜鎮痛藥物的麻醉方法，以緩解患者圍手術期的緊張焦慮情緒，抑制患者圍手術期疼痛等傷害性刺激，提高患者圍手術期的安全性和舒適性[5]。而且此類麻醉方法更加符合多模式麻醉和加速康復外科理論的理念[6]，有利于日間手術患者的完全康復[7]。有研究顯示，宮頸旁阻滯是宮腔鏡手術最佳的局部麻醉方法，可有效抑制宮腔鏡手術的應激反應，同時阿芬太尼獨特的藥理特性決定了它既能控制中重度疼痛，也能進一步減少相關副反應的發生，可以增加日間手術的安全性和高效性[8]。因此，本研究旨在探討宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉的方法應用于宮腔鏡日間手術時，能否減輕患者術后疼痛，減少圍手術期并發癥的發生，有利于患者快速康復。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，隨機選取濰坊市人民醫院 2020 年 10 月－12 月收治的需在全身麻醉下行宮腔鏡手術治療的患者 60 例。納入標準：① 年齡 18～60 歲；② 對本研究知情同意；③ 體質量指數為 16～28 kg/m2。排除標準：① 肝腎功能不全；② 凝血功能障礙；③ 心腦肺功能不全；④ 免疫功能障礙；⑤ 宮頸機能不全等器質性病變；⑥ 近期有呼吸道感染病史或有支氣管哮喘史；⑦ 對本研究所使用藥物過敏；⑧ 有消化系統疾病；⑨ 存在術后惡心嘔吐病史或暈動癥病史或術前 48 h 內服用可能導致惡心嘔吐的藥物。所有患者采用完全隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組 30 例。本研究已獲得濰坊市人民醫院醫學倫理委員會的批準。
1.2 麻醉方法
所有患者完善術前檢查，麻醉前禁食 8 h，術前 2～4 h 飲營養液 200 mL，入手術室后常規監測生命體征，面罩吸氧，氧流量 2 L/min，并建立上肢靜脈通路。麻醉均按照濰坊市人民醫院宮腔鏡手術麻醉方法，由高年資住院醫師以上的麻醉醫生完成，手術均由婦科高年資主治醫師按同一術式在同一體位下實施。試驗組接受宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉，對照組接受阿芬太尼全憑靜脈麻醉。試驗組患者實施宮頸旁阻滯，患者擺好截石位后，先進行麻醉誘導，丙泊酚靶控輸注，效應室濃度設為 3.0 μg/mL，采用米庫溴銨 0.2 mg/kg+阿芬太尼 20 μg/kg，然后常規外陰及會陰消毒，鋪無菌巾，陰道內消毒，戴無菌手套，使用細長針，在陰道內于宮頸旁組織 3 點鐘位置及 9 點鐘位置處進針，進針深度 1 cm，回抽無血后予濃度為 0.75%的羅哌卡因 3 mL；對照組患者以相同方法進行麻醉誘導，但不實施宮頸旁阻滯。兩組患者在意識消失后，均使用喉罩控制呼吸，麻醉維持均使用丙泊酚泵入的方式，兩組其余操作以及記錄情況完全相同。若患者收縮壓>150 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或者心率>110 次/min 或者出現體動反應，追加丙泊酚 0.5 mg/kg，收縮壓<90 mm Hg 時靜脈注射麻黃堿 10 mg，心率<60 次/min 時靜脈注射阿托品 0.5 mg。
1.3 觀察指標
① 患者一般情況：包括年齡、體質量指數、合并癥；② 術中丙泊酚用量：麻醉誘導及維持的丙泊酚用量總和；③ 手術時長和蘇醒時間：手術時長即手術開始至手術結束的時間，蘇醒時間即手術結束至患者意識恢復時間；④ 疼痛評分：蘇醒時和術后 2 h，讓患者根據疼痛視覺模擬評分量表自行評分；⑤ 不良反應：包括體動反應、惡心嘔吐。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般情況比較
兩組患者的年齡、體質量指數、合并癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
2.2 兩組患者術中及術后情況比較
兩組患者的手術時長、蘇醒時間、術后 2 h 時疼痛評分、惡心嘔吐發生率差異無統計學意義（P>0.05），對照組的丙泊酚用量、蘇醒時疼痛評分和體動反應發生率高于試驗組（P<0.05）。見表2。
表2
兩組患者術中及術后情況比較（n=30）
3 討論
近年來，得益于國家層面對日間手術政策的傾斜和推廣，國內日間手術蓬勃發展，喉罩全身麻醉復合神經阻滯技術也成為了日間手術常采用的麻醉方式[9]。它不僅可減少術中麻醉藥物的用量，同時可緩解術后疼痛，增加患者舒適感和滿意度，這種安全有效的麻醉方法可為日間手術安全、舒適和高效的發展奠定基礎[10]。但隨著醫療技術水平的進步，患者對于圍手術期的安全和舒適提出了更高的要求[11]，而喉罩插管全身麻醉與非插管全身麻醉相比，在維持患者呼吸、循環功能穩定方面更好[12]。傳統的宮腔鏡手術麻醉方式眾多，例如區域阻滯、靜脈麻醉、全身麻醉，但是各類麻醉方法各具缺點，而復合麻醉能很好地彌補單一麻醉方法的不足，取長補短，發揮優勢[13]。其中宮頸旁阻滯被認為是宮腔鏡手術最佳的局部麻醉方式[14]，但目前對于復合麻醉的研究結論尚不統一，有學者認為宮頸旁阻滯復合靜脈麻醉對手術的鎮痛效果與其他麻醉方法并無差別[15]，也有學者認為宮頸旁阻滯復合靜脈麻醉是該類手術的最佳麻醉方法[16]。本研究顯示，對照組的丙泊酚用量、蘇醒時疼痛評分和體動反應發生率高于試驗組，支持后者的觀點，考慮其機制為宮頸旁阻滯同時阻斷了分布于子宮下段和陰道上段的來自子宮神經叢和盆底神經叢的神經分支，浸入子宮肌層，繼而阻斷疼痛刺激信號傳導，降低患者擴張牽拉宮頸時的應激反應；同時，宮頸旁阻滯減少了由于手術時間較長或者刺激增大而麻醉深度不夠產生的體動反應，減少了丙泊酚的使用量，降低了損傷子宮甚至子宮穿孔的發生率[8]。在麻醉藥物方面，米庫氯銨作為目前最短效的芐異喹啉類非去極化肌肉松弛藥，其消除半衰期短，主要被血漿膽堿酯酶水解的特點使米庫氯銨在體內無蓄積，術后無需使用拮抗劑，使其在日間手術中的應用越來越廣泛[17-19]；而阿芬太尼作為一種新型的短效麻醉性鎮痛藥，屬于芬太尼的衍生物，主要作用于μ阿片受體，具有起效時間快、作用時間短、鎮痛效果強的特點，因其獨特的藥物性質，阿芬太尼被廣泛應用于日間手術中[20]。因此，本研究選用阿芬太尼用于宮腔鏡日間手術。
此外，宮腔鏡手術患者常具有發生惡心嘔吐的高危因素，雖采取了相應的預防方法，惡心嘔吐發生率仍然較高[21]。已有多項研究的結果顯示，宮頸旁阻滯復合全身麻醉可使患者術后惡心嘔吐的發生率有所降低，考慮其原因是宮頸旁阻滯抑制應激反應，降低炎癥因子釋放的作用，以及圍手術期丙泊酚的總使用量減少，避免了因丙泊酚用量過大而造成的患者血流動力學不穩定，同時接受宮腔鏡手術的患者均為女性，體內雌激素水平高，嘔吐反射活動強，易發生惡心嘔吐，而且女性患者術前易高度焦慮，非吸煙患者占絕大多數，手術方式和手術人群決定了宮腔鏡手術后的惡心嘔吐發生率更高，宮頸旁阻滯可減少麻醉藥物的用量，減輕術后疼痛，在一定程度上降低惡心嘔吐發生率[22-24]。本研究中兩組患者惡心嘔吐發生率差異無統計學意義，可能與本研究的樣本量偏小有關，由于術后惡心嘔吐的具體發生機制尚不清楚，影響因素眾多，尋求一種可降低惡心嘔吐的麻醉方法或將是后續研究的重點。
綜上所述，本研究顯示，宮頸旁阻滯復合阿芬太尼全憑靜脈麻醉的方法在宮腔鏡日間手術中可有效減少全身麻醉藥物用量，減輕術后疼痛并減少不良反應。然而，本研究尚有不足之處，一是缺少麻醉深度的監測，精準的麻醉深度監測可更加精確地指導臨床用藥，讓患者獲益更多，更加符合日間手術的理念；二是未對阿芬太尼在宮腔鏡手術中的最佳劑量進行探討，同時宮頸旁阻滯的應用會對圍手術期阿芬太尼的需要量有所影響，這需要在以后的研究中繼續探討；三是本研究的樣本量偏小，未來還需進一步擴大樣本量深入探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
