在日歸手術患者的麻醉管理中，個體化的加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念尤為重要。該文結合四川大學華西醫院日間手術中心的經驗，闡述了個體化 ERAS 理念對日間手術的推動作用，重點從麻醉門診及術前宣教、不同類型患者的術前優化、共病管理、氣道管理、麻醉技術、麻醉藥物、術中麻醉管理、鎮痛管理、術后惡心嘔吐的防治、術后管理方面闡述了如何通過個體化的 ERAS 理念保障日歸手術患者當日出院。
引用本文： 呂子寧, 劉洋, 梁鵬. 個體化的加速康復外科理念在日歸手術麻醉中的應用. 華西醫學, 2022, 37(2): 262-266. doi: 10.7507/1002-0179.202112118 復制
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的飛速發展，日間手術的種類及數量也越來越多，目前國外的日間手術模式已經相對完善，部分發達國家的日間手術量已占到擇期手術的 60% 以上[1]。我國日間手術開展相對較晚，且與國外嚴格意義上的日間手術要求差距較大，大部分無法滿足當日住院、當日出院的日歸手術要求。要使我國日間手術的發展與國際標準快速接軌，ERAS 理念的推廣與實施至關重要。而日間手術因為種類多、周轉快等特點，ERAS 推廣過程中需要“因地制宜”，結合我國醫療國情，制定個體化的 ERAS 方案，才能達到事半功倍的效果。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）在日歸手術的實施中，歸納出一系列個體化 ERAS 理念，并取得良好的效果。本文將通過麻醉門診及術前宣教、不同類型患者的術前優化、共病管理等多個方面系統性地闡述個體化 ERAS 的理念和方法，以及在日歸手術中的應用體會。
1 日歸手術的定義和發展
基于 2013 年中國日間手術合作聯盟提出的日間手術的定義，2018 年華西醫院在醫療質量安全充分保證的前提下，開始嘗試將過去需要住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，并稱之為“日歸手術”（same-day surgery）[2]，與國際通用的日間手術定義接軌。按照臨床路徑進行管理、融入個體化 ERAS 理念的日歸手術模式，是一種質優、價廉、高效、安全、可及的手術模式，可使日歸手術在保證質量和安全的前提下得到可持續發展，給予更多醫院逐步擴大日間手術量和范圍的勇氣。推行日歸手術模式，于患者，可當日回家，避免交叉感染，緩解焦慮情緒，改善睡眠，利于術后恢復；于醫院，可節約人力和財力投入，不再需要相關夜班醫護支出。在我國目前的醫療環境和 ERAS 理念的快速推動下，日歸手術成為一種值得推廣的手術模式。
在少阿片多模式鎮痛以及 ERAS 理念的推動下，肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及一部分存在慢性病（如高血壓、糖尿病等）的患者，在病情穩定期內進行日間手術成為可能。2019 年新型冠狀病毒肺炎暴發后，人類行為習慣、就醫方式等也隨之發生相應改變，如保持社交距離、避免聚集、減少住院時間、減少不必要的接觸等措施，客觀快速推動了我國日歸手術的發展。日歸手術在日間手術運行中優勢明顯，是我國未來日間手術發展的方向，也是我國日間手術與國際接軌的必然過程。
2 ERAS 對我國日間手術的推動作用
近年來，隨著國家三級公立醫院考核層面對日間手術的推動，我國日間手術量也明顯增加。以華西醫院為例，目前該院日間手術占擇期手術的比例接近 25%，且這一比例呈逐年增加趨勢[3]。ERAS 是以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對涉及圍手術期處理的臨床路徑予以優化，通過緩解患者圍手術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的。此理念于 1997 年由丹麥外科醫生 Kehlet 率先報道[4]，這一理念的提出，極大地促進了日間手術的發展。在我國內地，21 世紀初武漢、上海等地率先開展日間手術模式，與 ERAS 在我國的推廣時機相契合，兩者相輔相成，互相促進。華西醫院日間手術中心自成立之初，就將 ERAS 理念運用于日間手術管理中，不斷完善并制定出目前的個體化 ERAS 方案，在其助力下，2020 年華西醫院的日間手術中三、四級手術占比約為 25%，日歸手術占比為 30.09%，截至 2021 年 10 月，日歸比例已增加至 47.27%。
目前華西醫院開展日歸手術的類型包括成人疝氣、乳腺良性包塊切除、胃腸息肉切除、小兒鮮紅斑痣或血管瘤治療、腹腔鏡膽囊切除、大隱靜脈高位結扎等；而其他術式如單孔泌尿外科手術、經尿道前列腺切除術、機器人輔助的根治性前列腺切除術、腹腔鏡下附件切除術、盆腔器官脫垂手術、部分婦科腫瘤切除術、內鏡下雙側鼓室成形術、賁門失弛緩癥 Heller 術、髖/膝關節置換術等國外已開展的日歸術式[5-14]，是下一步努力的方向。
3 如何通過個體化的 ERAS 理念保障患者當日出院
國內外大部分專科都推行了相應的 ERAS 指南，涉及 20 多條圍手術期措施。華西醫院在日歸手術運行中選取了一些推薦級別高的措施進行麻醉管理，并進行個體化的運用，以加快患者康復，同時不增加隱性成本。具體如下。
3.1 麻醉門診及術前宣教
患者需在麻醉門診由麻醉科主治醫師及以上職稱的醫師進行詳細評估。有文獻表明，術前進行 2 次麻醉評估可以有效避免評估不完善的情況發生，其中首次評估在麻醉門診進行，二次評估則在麻醉誘導前針對特殊情況進行[15]。麻醉門診的主要作用包括評估篩查、患者優化、術前宣教。目前華西醫院采用日間手術智能化全流程管理系統，麻醉門診采用和住院手術患者相同的評估系統，患者進行麻醉評估篩查后，會在電子麻醉同意書中簽署電子簽名，術前檢查結果、麻醉訪視單及同意書會自動上傳至醫生電腦端和手機應用程序，以便醫護及時了解患者情況，制定個體化診療方案。與此同時，患者可以在手機應用程序、公眾號等移動終端內閱讀術前宣教和術前相關檢查結果等，以充分認識手術當天回家的益處以及可行性。
3.2 不同類型患者的術前優化
3.2.1 戒煙戒酒
在外科門診及麻醉門診宣教時，應注意戒煙戒酒的宣教。研究顯示術前戒煙超過 4 周可顯著縮短術后住院時間，降低傷口感染率[16]；戒酒 2 周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒 4 周[17]。尤其是胸科日間手術患者，嚴格按照規定時間戒煙戒酒，獲益非常明顯。
3.2.2 禁食禁飲
縮短術前禁食禁飲時間，有利于減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后住院時間，專家共識推薦術前 2 h 禁飲、6 h 禁食；術前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術前 10 h 飲用 12.5% 碳水化合物飲品 800 mL，術前 2 h 飲用≤400 mL[18]。但是，術前 2 h 飲水臨床實際操作困難較大，只能做到上下午手術部分患者。我們更強調術后早期進食。
3.3 共病管理
3.3.1 貧血
血紅蛋白水平最低閾值應為 120 g/L，低于該值輸血的風險增加，甚至低級別的術前貧血也會產生顯著的風險。華西醫院日間結直腸癌手術患者目前僅納入非貧血患者。
3.3.2 糖尿病
糖尿病患者需將目標血糖降至<10 mmol/L，糖化血紅蛋白水平控制在 7.0% 以下。
3.3.3 高血壓
術前服用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑的高血壓患者繼續服藥，服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者術前最后一次停用。
3.4 氣道管理
不插管全身麻醉：適用于小兒眼科手術如角膜拆線、淚道成形術、雙 J 管取出等較快的手術，可使用全憑吸入七氟烷進行麻醉誘導和維持，術中不需插管。
喉罩：適用于宮腔鏡、大隱靜脈、尿道手術等對肌松要求較低，且時間較短的手術，可滿足保留自主呼吸或機械通氣的要求，同時對機體的創傷更小。華西醫院日間腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡疝修補術等也選用 SLIPA 喉罩進行氣道控制。
氣管插管全身麻醉：適用于甲狀腺、部分乳腺、肺葉切除、鼓室成型等手術，可能無法直視下管理氣道或必須由氣管插管來滿足外科手術要求[19]。
3.5 麻醉技術
全身麻醉時推薦使用腦電雙頻指數、靶控輸注、麻醉藥濃度監測等，盡量減少一些有創的麻醉監測手段，如動脈穿刺、中心靜脈置管等。局部麻醉可有效避免全身麻醉的并發癥，同時可輔以鎮靜藥物如右美托咪定，增加患者安全舒適的醫療體驗。超聲引導下神經阻滯麻醉作為多模式鎮痛的重要部分，減少了阿片類藥物的使用，為日歸手術提供了保障，但需注意局部麻醉藥濃度，尤其是四肢手術，以免長時間運動阻滯影響患者當天出院。椎管內麻醉可能會導致術后頭痛、尿潴留以及雙下肢無力等情況，不推薦用于日歸手術[20-21]。
3.6 麻醉藥物
麻醉藥物應選用起效迅速、消除快、作用時間短、鎮痛鎮靜效果好、心肺功能影響輕微、無明顯不良反應和不適感的藥物。鎮靜藥物常用丙泊酚，使用靶控輸注可實時顯示預計血藥濃度，但要注意其對呼吸及心血管的抑制作用；超短效鎮痛藥物瑞芬太尼常作為術中鎮痛首選，但其消除較快，術中常聯用其他鎮痛藥物如舒芬太尼。七氟烷對呼吸循環影響較小，對呼吸道無刺激性，適用于誘導和維持，尤其是小兒麻醉[22-24]；地氟烷脂溶性低，不易蓄積，蘇醒快，且對心血管功能影響小，尤其適用于肥胖患者。肌松藥的使用須根據手術情況而定，對于一些短小手術或沒有肌松要求的手術，可插喉罩而不使用肌松藥；若手術肌松要求較高，術畢須常規拮抗。對于小兒麻醉，為了降低術后蘇醒期躁動發生率，誘導前可配合使用咪達唑侖和/或右美托咪定。
3.7 術中麻醉管理
日間手術的麻醉管理需遵照不同術式的相應臨床路徑執行。主要管理點包括：① 不推薦常規麻醉前用藥，尤其是老年患者，苯二氮?類藥物與術后譫妄相關；② 無禁忌者術前半小時常規使用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）預防性鎮痛；③ 非糖尿病患者術前常規給予地塞米松 5 mg（小兒 0.1 mg/kg）預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）；④ 全身麻醉插管患者術畢常規于氣管導管內注射 2% 利多卡因 3 mL 進行表面麻醉以減輕嗆管；⑤ 術中使用小潮氣量、5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）呼氣末正壓、間斷肺復張的肺保護性通氣策略；⑥ 有條件時術中常規監測體溫，并主動性保溫維持體溫不低于 36℃，尤其是小兒患者；⑦ 高危患者推薦以目標導向液體治療聯合預防性縮血管藥物指導圍手術期液體治療，低危患者推薦液體零平衡（維持正常血容量）策略[25]，腹腔鏡手術建議維持液體用量為 1～2 mL/kg，開腹手術為 3～5 mL/kg，并結合尿量、術中出血量和血流動力學參數等進行適當調整。
3.8 鎮痛管理
疼痛是導致患者未能完成日歸手術路徑的重要原因，所以做好多模式鎮痛至關重要，多模式鎮痛方式包括 NSAID 藥物、神經阻滯、局部切口浸潤麻醉等措施，減少阿片類鎮痛藥的使用，降低不良反應的發生率，加速患者術后恢復。目前華西醫院主要采用術前 NSAID 藥物（選擇性環氧化酶抑制劑為主）預防性鎮痛，術中區域阻滯為主的少阿片多模式鎮痛，術后 NSAID 藥物、弱阿片藥物補救性鎮痛等個體化鎮痛策略。華西醫院根據疼痛程度設計出個體化鎮痛方法，即 a+b+c 模式，a 類為 NSAID 及弱阿片藥物，包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、地佐辛、曲馬多、羥考酮、布托啡諾等；b 類為強效阿片類藥物，包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；c 類為神經阻滯。
應根據手術類型，評估患者術中術后疼痛程度，制定相應的鎮痛方案作為臨床路徑。NSAID 藥物作為預防性鎮痛，術前半小時由護士在日間病房執行醫囑，以確保執行率。術中少阿片，以瑞芬太尼為主作為術中鎮痛維持，普外手術可靜脈泵注利多卡因及硫酸鎂。復合的區域阻滯除常見的四肢神經阻滯外，軀干肌筋膜阻滯也應用廣泛，如腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡闌尾切除術、疝修補術，髂腹下、髂腹股溝神經阻滯用于腹股溝疝手術[26-28]，腎內科開展的腹膜透析置管術可在腰方肌阻滯下輔以右美托咪定和極小劑量舒芬太尼完成，會陰部手術復合骶管阻滯。如果無法行神經阻滯，則必須進行切口局部浸潤，區域阻滯局部麻醉藥推薦 0.20%～0.50% 的羅哌卡因。為了延長局部麻醉藥作用時間，可考慮使用佐劑，如地塞米松。右美托咪定等作為佐劑復合羅哌卡因可延長阻滯的持續時間，且術后并發癥與不加佐劑比較無明顯差異[29-30]。使用 5% 葡萄糖溶液稀釋羅哌卡因與等滲鹽水稀釋相比，既能同樣快速起效和完美鎮痛，又能使感覺阻滯持續時間延長[31]。腹腔鏡手術內臟痛強度明顯[32]，可給予有 κ 受體激動作用的羥考酮、布托啡諾等。阿片類藥物用于術后患者自控鎮痛牽涉到毒麻藥管理問題，所以不推薦使用。此外，值得注意的是，腹腔鏡患者術畢務必排空氣腹，否則氣腹相關的內臟痛會嚴重制約患者康復。
3.9 PONV 的防治
PONV 為術后常見并發癥，普通患者的發生率為 30%，而有高危因素的患者發生率可達 80%[33]，也是制約患者手術當天出院的另一因素。2016 年，美國加速康復協會發布了一份專家聲明：所有患者均應在圍手術期接受 PONV 預防，用于治療和預防的藥物量應由危險因素的數量決定；采用的藥物應有不同的作用機制，以實現多模式預防[34]。
3.9.1 PONV 患者的識別與分類
術前對患者 PONV 的風險進行評估及評分可以指導預防及治療，華西醫院選擇 Apfel 簡化 PONV 風險評分，該評分包括 4 個預測因素，即女性、不吸煙、PONV 或暈動癥病史、術后應用阿片類藥物，具備上述 0、1、2、3、4 個危險因素分別對應約 10%、20%、40%、60%、80% 的 PONV 發生率，每個危險因素為 1 分，0～1 分為低風險，2 分為中風險，≥3 分為高風險[35]。
3.9.2 防治措施
目前華西醫院用于防治 PONV 的藥物和措施包括：① 5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊、昂丹司瓊；② 糖皮質激素地塞米松；③ 多巴胺 2 受體拮抗劑甲氧氯普胺；④ 使用丙泊酚誘導和維持麻醉，避免使用吸入麻醉藥；⑤ 少阿片藥物的多模式鎮痛策略；⑥ 優先采用區域麻醉；⑦ 咀嚼口香糖[36-38]；⑧ 內關穴按壓。低風險、中風險患者使用措施 ①+②+⑦，每項可獨立降低約 25% 的 PONV 風險[39]；高風險患者使用 ①+②+④+⑦+⑧。術后發生在病房內的惡心嘔吐，使用 ③ 或/和 ① 補救。
3.10 術后管理
倡導早期進食、早期活動。華西醫院日間手術中心聯合營養科，囑患者于術后 2 h 開始服用不同配方的營養粉及開胃湯，聯合早期下床活動，促進患者胃腸及運動功能恢復，為當天出院創造條件；對于小兒日間手術患者，通過在麻醉恢復室內給予清醒后患兒棒棒糖、鼓勵扁桃體腺樣體患兒術后吃冰棍等措施，緩解患兒焦慮情緒，同時促進胃腸功能的恢復。
4 小結與展望
ERAS 經過 20 多年的發展與應用，其有效性及可行性毋庸置疑，而日間手術在我國的發展仍任重道遠，日歸手術更是如此。在日間手術的圍手術期管理中，麻醉技術是關鍵的環節，相信隨著個體化 ERAS 的進一步流程優化、推廣實施和充分開展，將會有更多的手術被納入日歸手術的臨床路徑管理，進而提升社會資源的合理利用率，增加醫院的綜合效益，提高患者的滿意度，建立和諧的醫患關系。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的飛速發展，日間手術的種類及數量也越來越多，目前國外的日間手術模式已經相對完善，部分發達國家的日間手術量已占到擇期手術的 60% 以上[1]。我國日間手術開展相對較晚，且與國外嚴格意義上的日間手術要求差距較大，大部分無法滿足當日住院、當日出院的日歸手術要求。要使我國日間手術的發展與國際標準快速接軌，ERAS 理念的推廣與實施至關重要。而日間手術因為種類多、周轉快等特點，ERAS 推廣過程中需要“因地制宜”，結合我國醫療國情，制定個體化的 ERAS 方案，才能達到事半功倍的效果。四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）在日歸手術的實施中，歸納出一系列個體化 ERAS 理念，并取得良好的效果。本文將通過麻醉門診及術前宣教、不同類型患者的術前優化、共病管理等多個方面系統性地闡述個體化 ERAS 的理念和方法，以及在日歸手術中的應用體會。
1 日歸手術的定義和發展
基于 2013 年中國日間手術合作聯盟提出的日間手術的定義，2018 年華西醫院在醫療質量安全充分保證的前提下，開始嘗試將過去需要住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，并稱之為“日歸手術”（same-day surgery）[2]，與國際通用的日間手術定義接軌。按照臨床路徑進行管理、融入個體化 ERAS 理念的日歸手術模式，是一種質優、價廉、高效、安全、可及的手術模式，可使日歸手術在保證質量和安全的前提下得到可持續發展，給予更多醫院逐步擴大日間手術量和范圍的勇氣。推行日歸手術模式，于患者，可當日回家，避免交叉感染，緩解焦慮情緒，改善睡眠，利于術后恢復；于醫院，可節約人力和財力投入，不再需要相關夜班醫護支出。在我國目前的醫療環境和 ERAS 理念的快速推動下，日歸手術成為一種值得推廣的手術模式。
在少阿片多模式鎮痛以及 ERAS 理念的推動下，肥胖患者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及一部分存在慢性病（如高血壓、糖尿病等）的患者，在病情穩定期內進行日間手術成為可能。2019 年新型冠狀病毒肺炎暴發后，人類行為習慣、就醫方式等也隨之發生相應改變，如保持社交距離、避免聚集、減少住院時間、減少不必要的接觸等措施，客觀快速推動了我國日歸手術的發展。日歸手術在日間手術運行中優勢明顯，是我國未來日間手術發展的方向，也是我國日間手術與國際接軌的必然過程。
2 ERAS 對我國日間手術的推動作用
近年來，隨著國家三級公立醫院考核層面對日間手術的推動，我國日間手術量也明顯增加。以華西醫院為例，目前該院日間手術占擇期手術的比例接近 25%，且這一比例呈逐年增加趨勢[3]。ERAS 是以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對涉及圍手術期處理的臨床路徑予以優化，通過緩解患者圍手術期各種應激反應，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的。此理念于 1997 年由丹麥外科醫生 Kehlet 率先報道[4]，這一理念的提出，極大地促進了日間手術的發展。在我國內地，21 世紀初武漢、上海等地率先開展日間手術模式，與 ERAS 在我國的推廣時機相契合，兩者相輔相成，互相促進。華西醫院日間手術中心自成立之初，就將 ERAS 理念運用于日間手術管理中，不斷完善并制定出目前的個體化 ERAS 方案，在其助力下，2020 年華西醫院的日間手術中三、四級手術占比約為 25%，日歸手術占比為 30.09%，截至 2021 年 10 月，日歸比例已增加至 47.27%。
目前華西醫院開展日歸手術的類型包括成人疝氣、乳腺良性包塊切除、胃腸息肉切除、小兒鮮紅斑痣或血管瘤治療、腹腔鏡膽囊切除、大隱靜脈高位結扎等；而其他術式如單孔泌尿外科手術、經尿道前列腺切除術、機器人輔助的根治性前列腺切除術、腹腔鏡下附件切除術、盆腔器官脫垂手術、部分婦科腫瘤切除術、內鏡下雙側鼓室成形術、賁門失弛緩癥 Heller 術、髖/膝關節置換術等國外已開展的日歸術式[5-14]，是下一步努力的方向。
3 如何通過個體化的 ERAS 理念保障患者當日出院
國內外大部分專科都推行了相應的 ERAS 指南，涉及 20 多條圍手術期措施。華西醫院在日歸手術運行中選取了一些推薦級別高的措施進行麻醉管理，并進行個體化的運用，以加快患者康復，同時不增加隱性成本。具體如下。
3.1 麻醉門診及術前宣教
患者需在麻醉門診由麻醉科主治醫師及以上職稱的醫師進行詳細評估。有文獻表明，術前進行 2 次麻醉評估可以有效避免評估不完善的情況發生，其中首次評估在麻醉門診進行，二次評估則在麻醉誘導前針對特殊情況進行[15]。麻醉門診的主要作用包括評估篩查、患者優化、術前宣教。目前華西醫院采用日間手術智能化全流程管理系統，麻醉門診采用和住院手術患者相同的評估系統，患者進行麻醉評估篩查后，會在電子麻醉同意書中簽署電子簽名，術前檢查結果、麻醉訪視單及同意書會自動上傳至醫生電腦端和手機應用程序，以便醫護及時了解患者情況，制定個體化診療方案。與此同時，患者可以在手機應用程序、公眾號等移動終端內閱讀術前宣教和術前相關檢查結果等，以充分認識手術當天回家的益處以及可行性。
3.2 不同類型患者的術前優化
3.2.1 戒煙戒酒
在外科門診及麻醉門診宣教時，應注意戒煙戒酒的宣教。研究顯示術前戒煙超過 4 周可顯著縮短術后住院時間，降低傷口感染率[16]；戒酒 2 周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒 4 周[17]。尤其是胸科日間手術患者，嚴格按照規定時間戒煙戒酒，獲益非常明顯。
3.2.2 禁食禁飲
縮短術前禁食禁飲時間，有利于減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后住院時間，專家共識推薦術前 2 h 禁飲、6 h 禁食；術前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術前 10 h 飲用 12.5% 碳水化合物飲品 800 mL，術前 2 h 飲用≤400 mL[18]。但是，術前 2 h 飲水臨床實際操作困難較大，只能做到上下午手術部分患者。我們更強調術后早期進食。
3.3 共病管理
3.3.1 貧血
血紅蛋白水平最低閾值應為 120 g/L，低于該值輸血的風險增加，甚至低級別的術前貧血也會產生顯著的風險。華西醫院日間結直腸癌手術患者目前僅納入非貧血患者。
3.3.2 糖尿病
糖尿病患者需將目標血糖降至<10 mmol/L，糖化血紅蛋白水平控制在 7.0% 以下。
3.3.3 高血壓
術前服用 β 受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑的高血壓患者繼續服藥，服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者術前最后一次停用。
3.4 氣道管理
不插管全身麻醉：適用于小兒眼科手術如角膜拆線、淚道成形術、雙 J 管取出等較快的手術，可使用全憑吸入七氟烷進行麻醉誘導和維持，術中不需插管。
喉罩：適用于宮腔鏡、大隱靜脈、尿道手術等對肌松要求較低，且時間較短的手術，可滿足保留自主呼吸或機械通氣的要求，同時對機體的創傷更小。華西醫院日間腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡疝修補術等也選用 SLIPA 喉罩進行氣道控制。
氣管插管全身麻醉：適用于甲狀腺、部分乳腺、肺葉切除、鼓室成型等手術，可能無法直視下管理氣道或必須由氣管插管來滿足外科手術要求[19]。
3.5 麻醉技術
全身麻醉時推薦使用腦電雙頻指數、靶控輸注、麻醉藥濃度監測等，盡量減少一些有創的麻醉監測手段，如動脈穿刺、中心靜脈置管等。局部麻醉可有效避免全身麻醉的并發癥，同時可輔以鎮靜藥物如右美托咪定，增加患者安全舒適的醫療體驗。超聲引導下神經阻滯麻醉作為多模式鎮痛的重要部分，減少了阿片類藥物的使用，為日歸手術提供了保障，但需注意局部麻醉藥濃度，尤其是四肢手術，以免長時間運動阻滯影響患者當天出院。椎管內麻醉可能會導致術后頭痛、尿潴留以及雙下肢無力等情況，不推薦用于日歸手術[20-21]。
3.6 麻醉藥物
麻醉藥物應選用起效迅速、消除快、作用時間短、鎮痛鎮靜效果好、心肺功能影響輕微、無明顯不良反應和不適感的藥物。鎮靜藥物常用丙泊酚，使用靶控輸注可實時顯示預計血藥濃度，但要注意其對呼吸及心血管的抑制作用；超短效鎮痛藥物瑞芬太尼常作為術中鎮痛首選，但其消除較快，術中常聯用其他鎮痛藥物如舒芬太尼。七氟烷對呼吸循環影響較小，對呼吸道無刺激性，適用于誘導和維持，尤其是小兒麻醉[22-24]；地氟烷脂溶性低，不易蓄積，蘇醒快，且對心血管功能影響小，尤其適用于肥胖患者。肌松藥的使用須根據手術情況而定，對于一些短小手術或沒有肌松要求的手術，可插喉罩而不使用肌松藥；若手術肌松要求較高，術畢須常規拮抗。對于小兒麻醉，為了降低術后蘇醒期躁動發生率，誘導前可配合使用咪達唑侖和/或右美托咪定。
3.7 術中麻醉管理
日間手術的麻醉管理需遵照不同術式的相應臨床路徑執行。主要管理點包括：① 不推薦常規麻醉前用藥，尤其是老年患者，苯二氮?類藥物與術后譫妄相關；② 無禁忌者術前半小時常規使用非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAID）預防性鎮痛；③ 非糖尿病患者術前常規給予地塞米松 5 mg（小兒 0.1 mg/kg）預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）；④ 全身麻醉插管患者術畢常規于氣管導管內注射 2% 利多卡因 3 mL 進行表面麻醉以減輕嗆管；⑤ 術中使用小潮氣量、5～8 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）呼氣末正壓、間斷肺復張的肺保護性通氣策略；⑥ 有條件時術中常規監測體溫，并主動性保溫維持體溫不低于 36℃，尤其是小兒患者；⑦ 高危患者推薦以目標導向液體治療聯合預防性縮血管藥物指導圍手術期液體治療，低危患者推薦液體零平衡（維持正常血容量）策略[25]，腹腔鏡手術建議維持液體用量為 1～2 mL/kg，開腹手術為 3～5 mL/kg，并結合尿量、術中出血量和血流動力學參數等進行適當調整。
3.8 鎮痛管理
疼痛是導致患者未能完成日歸手術路徑的重要原因，所以做好多模式鎮痛至關重要，多模式鎮痛方式包括 NSAID 藥物、神經阻滯、局部切口浸潤麻醉等措施，減少阿片類鎮痛藥的使用，降低不良反應的發生率，加速患者術后恢復。目前華西醫院主要采用術前 NSAID 藥物（選擇性環氧化酶抑制劑為主）預防性鎮痛，術中區域阻滯為主的少阿片多模式鎮痛，術后 NSAID 藥物、弱阿片藥物補救性鎮痛等個體化鎮痛策略。華西醫院根據疼痛程度設計出個體化鎮痛方法，即 a+b+c 模式，a 類為 NSAID 及弱阿片藥物，包括氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉、地佐辛、曲馬多、羥考酮、布托啡諾等；b 類為強效阿片類藥物，包括芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼；c 類為神經阻滯。
應根據手術類型，評估患者術中術后疼痛程度，制定相應的鎮痛方案作為臨床路徑。NSAID 藥物作為預防性鎮痛，術前半小時由護士在日間病房執行醫囑，以確保執行率。術中少阿片，以瑞芬太尼為主作為術中鎮痛維持，普外手術可靜脈泵注利多卡因及硫酸鎂。復合的區域阻滯除常見的四肢神經阻滯外，軀干肌筋膜阻滯也應用廣泛，如腹橫肌平面阻滯用于腹腔鏡闌尾切除術、疝修補術，髂腹下、髂腹股溝神經阻滯用于腹股溝疝手術[26-28]，腎內科開展的腹膜透析置管術可在腰方肌阻滯下輔以右美托咪定和極小劑量舒芬太尼完成，會陰部手術復合骶管阻滯。如果無法行神經阻滯，則必須進行切口局部浸潤，區域阻滯局部麻醉藥推薦 0.20%～0.50% 的羅哌卡因。為了延長局部麻醉藥作用時間，可考慮使用佐劑，如地塞米松。右美托咪定等作為佐劑復合羅哌卡因可延長阻滯的持續時間，且術后并發癥與不加佐劑比較無明顯差異[29-30]。使用 5% 葡萄糖溶液稀釋羅哌卡因與等滲鹽水稀釋相比，既能同樣快速起效和完美鎮痛，又能使感覺阻滯持續時間延長[31]。腹腔鏡手術內臟痛強度明顯[32]，可給予有 κ 受體激動作用的羥考酮、布托啡諾等。阿片類藥物用于術后患者自控鎮痛牽涉到毒麻藥管理問題，所以不推薦使用。此外，值得注意的是，腹腔鏡患者術畢務必排空氣腹，否則氣腹相關的內臟痛會嚴重制約患者康復。
3.9 PONV 的防治
PONV 為術后常見并發癥，普通患者的發生率為 30%，而有高危因素的患者發生率可達 80%[33]，也是制約患者手術當天出院的另一因素。2016 年，美國加速康復協會發布了一份專家聲明：所有患者均應在圍手術期接受 PONV 預防，用于治療和預防的藥物量應由危險因素的數量決定；采用的藥物應有不同的作用機制，以實現多模式預防[34]。
3.9.1 PONV 患者的識別與分類
術前對患者 PONV 的風險進行評估及評分可以指導預防及治療，華西醫院選擇 Apfel 簡化 PONV 風險評分，該評分包括 4 個預測因素，即女性、不吸煙、PONV 或暈動癥病史、術后應用阿片類藥物，具備上述 0、1、2、3、4 個危險因素分別對應約 10%、20%、40%、60%、80% 的 PONV 發生率，每個危險因素為 1 分，0～1 分為低風險，2 分為中風險，≥3 分為高風險[35]。
3.9.2 防治措施
目前華西醫院用于防治 PONV 的藥物和措施包括：① 5-羥色胺受體拮抗劑托烷司瓊、昂丹司瓊；② 糖皮質激素地塞米松；③ 多巴胺 2 受體拮抗劑甲氧氯普胺；④ 使用丙泊酚誘導和維持麻醉，避免使用吸入麻醉藥；⑤ 少阿片藥物的多模式鎮痛策略；⑥ 優先采用區域麻醉；⑦ 咀嚼口香糖[36-38]；⑧ 內關穴按壓。低風險、中風險患者使用措施 ①+②+⑦，每項可獨立降低約 25% 的 PONV 風險[39]；高風險患者使用 ①+②+④+⑦+⑧。術后發生在病房內的惡心嘔吐，使用 ③ 或/和 ① 補救。
3.10 術后管理
倡導早期進食、早期活動。華西醫院日間手術中心聯合營養科，囑患者于術后 2 h 開始服用不同配方的營養粉及開胃湯，聯合早期下床活動，促進患者胃腸及運動功能恢復，為當天出院創造條件；對于小兒日間手術患者，通過在麻醉恢復室內給予清醒后患兒棒棒糖、鼓勵扁桃體腺樣體患兒術后吃冰棍等措施，緩解患兒焦慮情緒，同時促進胃腸功能的恢復。
4 小結與展望
ERAS 經過 20 多年的發展與應用，其有效性及可行性毋庸置疑，而日間手術在我國的發展仍任重道遠，日歸手術更是如此。在日間手術的圍手術期管理中，麻醉技術是關鍵的環節，相信隨著個體化 ERAS 的進一步流程優化、推廣實施和充分開展，將會有更多的手術被納入日歸手術的臨床路徑管理，進而提升社會資源的合理利用率，增加醫院的綜合效益，提高患者的滿意度，建立和諧的醫患關系。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。