日間手術作為改善醫療服務行動計劃的重要舉措之一，致力于高效整合醫療資源、提升醫療服務效率，現今我國公立醫院正大力推行。常態化開展日間手術也是消化內科契合當前醫療需求、探索符合學科優勢亞專業發展的重要目標之一。該文以四川大學華西醫院消化內科開展日間手術現狀為例，圍繞消化內科日間手術的管理模式、運行流程、手術實施、質量與安全保障等方面，探索并構建消化內科日間手術“華西模式”，促進經驗交流。
引用本文： 雷甜甜, 馬洪升, 楊錦林. 四川大學華西醫院消化內科日間手術模式探索與實踐. 華西醫學, 2022, 37(2): 267-273. doi: 10.7507/1002-0179.202107096 復制
自 1909 年日間手術的概念被提出距今已 100 多年[1]。20 世紀初，日間手術模式在歐洲國家逐漸興起，住院治療模式向非住院治療模式加速變革，開展日間手術的醫療機構逐年增多。國際日間手術協會最早將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括門診手術[2]。2013 年我國成立了中國日間手術合作聯盟，其首先提出了中國日間手術的定義：患者在 24 h 內入、出院完成的有計劃進行的手術或操作，不包括門診手術[3-4]。在醫學科學不斷進步的洪流中，麻醉技術及圍手術期管理日漸成熟，消化內科以其擁有內鏡治療的優勢成為我國首批開展日間手術的內科科室之一，各單位積極探索契合當前醫療需求、符合學科優勢亞專業發展的術種術式。四川大學華西醫院消化內科已開展以下日間手術術種術式：經內鏡消化道息肉切除術（包括日歸手術）、賁門失弛緩癥擴張術、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術、膽道鏡檢查及取石術。目前，四川大學華西醫院消化內科日間手術自 2009 年順利開展至今，截至 2020 年底，已有 2.3 萬余例擇期手術患者在日間手術中心完成 24 h 內入、出院，其中消化道息肉切除術近 2 萬例，食管狹窄擴張術 600 余例，賁門失弛緩癥擴張術約 50 例，食管支架置入術近 100 例，膽道鏡檢查及取石術 3 500 余例。其中，消化內科日歸手術共計約 6 500 例，縮短了患者待床周期和平均住院日，有效緩解了醫療資源供需矛盾。現今國內消化內科日間手術開展得越來越廣泛，為最大限度保障日間手術患者的質量和安全，對手術、麻醉及圍手術期管理提出了更高要求。本文以四川大學華西醫院消化內科開展日間手術現狀為基礎，探索并構建消化內科日間手術“華西模式”，以期逐步實現日間手術管理精細化、質量與安全發展常態化的管理目標[5]。現報告如下。
1 消化內科日間手術的設施建設
四川大學華西醫院消化內科日間手術設施功能上包含綜合服務區（患者及家屬等候區、出入院辦理區）、日間手術室[6]、消化內鏡診療室和日間病房護理單元（圖1），其中消化內鏡診療室包括術前準備室、內鏡手術間、麻醉復蘇區，配備心電監護儀、呼吸機、除顫儀等急救設備和必要的急診藥品，具備內鏡清洗消毒間及滅菌設施[7]。
圖1
四川大學華西醫院消化內科日間手術設施功能分區
目前共設立日間手術綜合服務區 2 個，消化內鏡診療室 2 個，消化內鏡中心麻醉復蘇區 2 個，消化內科日間病房核定床位 10 張，機動床位 5 張，以保障消化內科日間手術正常運轉。
2 消化內科日間手術的組織管理
2.1 團隊建設
組建由消化內科醫療組長、消化內鏡醫師、麻醉師、護士、日間手術管理者為核心的多學科團隊。其中醫師負責門診準入、麻醉評估與實施、內鏡手術實施、住院患者管理及出院評估等，護士的職能包括日間手術預約排程、患者健康宣教、住院患者護理及術后隨訪等。日間手術管理團隊制定并維護日間手術運行規則，協調銜接并及時妥善處理各環節問題。
2.2 準入制度
消化內科日間手術（包括日歸手術）需在 24 h 內完成，為保障患者能夠高效、安全地完成日間手術，建立規范化、標準化的日間手術流程，嚴格規范消化內科日間手術準入標準對于保障醫療安全、穩定日常運行至關重要。準入制度包括術種術式準入、患者準入和手術醫師準入[6，8]。
2.2.1 術種術式準入
日間手術原則上應選擇對機體創傷小、手術風險低、手術時間短（一般不超過 2 h）、術后疼痛程度輕、惡心嘔吐發生率低的術種術式[8]。基于以上原則，目前四川大學華西醫院消化內科主要開展以下日間手術術種術式：經內鏡消化道息肉切除術、賁門失弛緩癥擴張術、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術、膽道鏡檢查及取石術。
2.2.2 患者準入
原則上選擇合并基礎疾病少、手術配合度高的患者進行日間手術，具體見消化內科日間手術的實施中“患者選擇標準”。
2.2.3 手術醫師準入
必須經四川大學華西醫院日間手術管理委員會審批、要求每 2 年對醫師的專業技術能力進行再評價與再授權[8]。準入標準（全部滿足）：① 取得《醫師執業證書》，執業范圍與所開展消化內鏡診療工作相適應；② 經過消化內鏡診療技術系統培訓、考核合格，具有開展三級及以上手術資格[9]；③ 有 5 年以上消化系統疾病診療工作經驗，目前從事消化系統疾病診療工作，累計參與完成消化內鏡診療病例不少于 200 例。
2.3 管理模式
日間手術中心模式是國外醫療機構開展日間手術的主要模式，通常是集手術預約處、日間手術室、日間病房、術后隨訪服務平臺為一體的獨立醫療中心[1]。我國日間手術管理模式主要包括集中收治集中管理、分散收治集中管理、分散收治分散管理 3 種[8，10-11]。四川大學華西醫院消化內科日間手術采用“集中收治、集中管理”模式（圖2），集中收治、集中管理有利于患者接受標準化臨床路徑管理，最大限度實現日間手術一體化全程管理，為日間手術患者提供同質化醫療服務。
圖2
四川大學華西醫院消化內科日間手術患者“集中收治、集中管理”管理模式
2.4 運行流程
消化內科日間手術運行流程包括入院前管理（術前檢查、麻醉訪視、手術預約）、入院手術及術后觀察、出院后管理（隨訪、門診復診）等環節，需多學科、多部門共同配合完成的一體化管理流程[8，11]。日間手術團隊成員明確職能分工、各司其職，加強各部門交流溝通，消化內科日間手術的有序運行需依賴每一環節的落實。患者于消化內科門診就診，門診醫生根據術種術式、患者納入和排除標準明確入院指征，開具日間手術中心入院證，指導患者于門診完善術前檢查、術前麻醉評估，于日間手術入院服務中心經醫患雙方共同確定擇期手術日期，并由護理人員開展入院前健康教育。建立標準化日間手術臨床路徑，為入院后的患者實施日間手術。患者術后經住院觀察、出院評估于 24 h 內出院，若發生術后并發癥或無法達到出院標準，則啟動應急預案，將其轉入專科病房繼續治療或經“醫院-社區”一體化雙向轉診機制，下轉聯盟醫院或相應社區衛生服務中心觀察、治療。患者出院后定期由日間手術中心專人電話回訪，制定其門診復診、隨訪計劃（圖3）。
圖3
四川大學華西醫院消化內科日間手術運行流程
3 消化內科日間手術的實施
3.1 患者選擇標準
3.1.1 經內鏡消化道息肉切除術
消化道息肉泛指來源于黏膜上皮、隆起于黏膜表面，向腔內突出的贅生物，主要包括食管息肉、胃息肉、十二指腸息肉、結直腸息肉。經內鏡切除是目前治療消化道息肉的主要方法[12]，具有創傷小、手術風險小、術后并發癥及不良反應發生率低等臨床優勢。
患者納入標準（全部滿足）：① 有效期為術前 1.5 年以內的消化內鏡報告提示食管息肉、胃息肉或結直腸息肉，直徑≤1.5 cm；② 年齡 14～80 歲；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；④ 安置心臟起搏器；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.2 經內鏡消化道息肉切除日歸手術
為不斷適應日益增長的醫療服務需求，日歸手術作為一種全新的管理模式應運而生，將一部分預估手術時間短、手術風險小、術后并發癥發生率低、能快速恢復經口飲食的消化道息肉患者按照日歸手術管理，即手術當日患者可出院并居家恢復，同時執行相應日歸手術臨床路徑。
患者納入標準（全部滿足）：① 消化內鏡報告提示食管息肉、胃息肉或結直腸息肉直徑≤1cm 且息肉數目≤5 個；② 年齡 14～70 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；④ 安置心臟起搏器；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.3 賁門失弛緩癥擴張術
賁門失弛緩癥，定義為賁門部神經肌肉弛緩功能障礙，所致下段食管括約肌失弛緩狀態，食物通過障礙而滯留，致使食管張力減退、蠕動消失伴食管節段性擴張的一類疾病[13-14]。隨著微創觀念的深入，內鏡下賁門擴張術得到廣泛應用并取得一定進展，該手術具有手術時間短、手術安全性高、臨床癥狀緩解顯著等臨床特點。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷賁門失弛緩癥，藥物治療效果欠佳；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 上消化道有食團嵌塞，存在咽部、頸部畸形，或合并較大胸腔動脈瘤；④ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；⑤無法配合內鏡檢查。
3.1.4 食管狹窄擴張術
食管狹窄可因先天性食管狹窄導致，也可繼發于食管腫瘤、食管動力障礙、食管癌術后吻合口狹窄、食管炎或食管燒傷所致瘢痕性狹窄等，內鏡下食管擴張術是治療良性食管狹窄的首選方式[15-16]，具有創傷小、安全性高、效果改善明顯等特征，符合日間手術微創、高效、安全的特征。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷食管狹窄，包括食管術后吻合口狹窄（食管術后≥8 周）、食管經內鏡黏膜下剝離術術后狹窄、食管炎性/燒傷后/放射治療后狹窄等食管良性狹窄，藥物治療效果欠佳；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 合并食管瘺或食管穿孔；④ 存在咽部、頸部畸形，或較大胸腔動脈瘤、食團嵌塞；⑤ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；⑥ 無法配合內鏡檢查。
3.1.5 食管支架置入及取出術
食管支架置入術是目前治療各種頑固性食管良性狹窄、惡性食管梗阻及食管瘺的一種內鏡治療手段。食管支架置入能快速重建食管結構，解除患者吞咽梗阻癥狀，一定程度上取代部分風險高、創傷大的外科手術。其中可回收食管支架適用于食管擴張效果欠佳的頑固性食管良性狹窄患者，可回收食管支架通常于安置 1 個月后經內鏡取出；永久性食管支架適用于惡性食管梗阻的患者。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷食管狹窄或食管瘺，主要指經內鏡食管擴張效果欠佳的頑固性食管良性狹窄或惡性食管梗阻，食管瘺經保守治療或其他內鏡下食管瘺封堵術仍愈合不良；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 食管上段狹窄不適合安置食管支架；④ 存在咽部、頸部畸形，或鄰近較大胸腔動脈瘤、食團嵌塞；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.6 膽道鏡檢查及取石術
膽道鏡檢查及取石日間手術是采用電子膽道鏡經 T 管竇道治療膽道術后殘余結石（包括肝內膽管結石和肝外膽管結石）的微創手術方式，具有安全、高效的特性，便于膽道殘石患者反復經 T 管竇道多次取石。對于較大殘石可采用液電碎石術（electrohydraulic lithotripsy，EHL），主要用于粉碎經鏡下難以取出的肝膽管結石。EHL 的原理是在位于光纖末端的 2 個獨立電極之間產生電高壓火花。這種電火花以短脈沖的形式傳遞，使周圍的液體在極短時間內膨脹，可產生足夠的沖擊波使結石破碎。
患者納入標準（全部滿足）：① 經腹腔鏡或外科剖腹行膽道術后，腹部彩色多普勒超聲（彩超）或 T 管造影懷疑或證實存在膽道殘石；② 距離竇道建立至少 42 d，竇道完整；③ 年齡 14～80 歲；④ 無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 嚴重心肺疾病無法耐受手術；③ 膽道鏡檢查無法配合。
3.2 術前檢查
消化內科日間手術的術前檢查項目應包括血常規、心電圖、輸血前全套（乙型肝炎標志物、丙型肝炎標志物、梅毒、艾滋病）、凝血功能，其中膽道鏡檢查及取石術要求患者術前完善肝功能檢查，第 1 次行膽道鏡檢查患者還需完善腹部彩超、T 管造影。術前檢查需在術前 3 周內完成，以確保檢查結果的準確性和時效性。
3.3 術前麻醉評估
膽道鏡檢查及取石術無需麻醉，賁門失弛緩癥擴張術采用清醒鎮痛的非全身麻醉手術方式。而對于消化道息肉切除術（包括日歸手術）、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術，充分的術前麻醉評估是保障患者安全必不可少的環節。日間手術因其高度規范化、流程化的特性，需術前預留充分的時間進行術前麻醉評估，排除麻醉禁忌證，避免影響手術排程，同時減輕患者圍手術期焦慮[17]。因此，設立術前麻醉評估門診（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC）[17]對日間手術的順利開展具有重要意義。擬行全身麻醉的消化內科日間手術患者，須術前 1 個月以內于 APEC 完成術前麻醉訪視，評估內容主要包括合并的基礎疾病、過敏史、輔助檢查結果等，需辨別患者術中、術后可能出現的麻醉相關問題，如困難氣道、血液系統疾病、呼吸系統疾病、過敏體質、肥胖癥等[17]。
3.4 手術預約排程
手術預約排程是合理調配醫療資源的關鍵環節。日間手術排程系統是基于醫院信息系統、手術麻醉信息管理系統、電子病歷系統建立而成，主要包含手術預約排程、麻醉醫生與手術護士的人員安排等功能。科學、合理的手術排程能提高手術室運轉效率，保證醫療護理服務質量[18]。完成術前檢查、術前麻醉評估后，患者前往入院服務中心預約消化內科日間手術并現場確定手術排程時間。預約排程工作主要包含：① 復核患者手術信息、術前檢查及麻醉訪視結果，確保符合日間手術準入條件；② 熟悉醫師手術排程，合理調配手術資源[6，8]；③ 提前與消化內鏡中心溝通協調并預留手術間，保證日間手術排程的準確性和精細化；④ 啟動日間手術優先排程；⑤ 術前 1 d 再次電話通知患者手術時間，并與患者核實手術排程相關信息。
3.5 入院前宣教
對患者的健康宣教應貫穿于日間醫療服務全程，其中全面、詳盡的入院前宣教有助于提升日間醫療運轉效率，降低消化內鏡手術對患者帶來的心理應激反應，提高患者接受度和依從性[19]。患者于入院服務中心完成日間手術預約后，護理人員隨即對患者進行入院前教育。入院前宣教方式：紙質資料、口頭宣教、視頻教育、微信公眾號推送等。宣教內容包括：① 詳細介紹疾病特點，交代手術及麻醉方式，術后常見的并發癥及解決方案；② 介紹日間手術的特點和優勢，明確相關疾病診療計劃及必要時會啟動的應急預案；③ 重視消化內鏡手術圍手術期抗栓藥物管理[20-21]，如合并冠心病的結腸多發息肉患者，長期服用阿司匹林抗血小板，術前需停用阿司匹林 5～7 d，術后若無消化道出血等并發癥應盡快重啟阿司匹林抗栓治療；④ 告知患者禁食禁飲及開放飲食的時間等方案，結直腸息肉患者需對術前腸道準備方案進行充分宣教；⑤ 醫療文書資料、患者住院期間生活用品、家屬陪伴等相關內容準備工作。
3.6 消化內科日間手術臨床路徑管理
原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》[22]提出，鼓勵醫療機構開展臨床路徑管理工作，提升信息化系統支撐，提高臨床科室工作效率。具體要求包括：建立嵌入文本的臨床路徑電子表單系統，便于修改維護；建立基于臨床路徑的醫囑打包及開具模式，簡化臨床醫生操作；基本數據獲取功能，優化數據獲取和統計規則；基于臨床醫生對入徑患者下達各醫囑的概率，探索建立臨床決策支持系統，為臨床路徑醫囑下達提供智能優化選擇。日間手術臨床路徑實施小組設置在日間手術中心，由消化內科手術醫生及日間手術中心醫護人員共同組成，在醫院臨床路徑管理委員會的指導幫助下，開展具體臨床路徑的評估、入徑、記錄與分析工作。四川大學華西醫院目前全院臨床路徑入徑率約 35%，消化內科現階段的臨床路徑入徑率目標值為 38%，實際入徑率波動在 35%～40%，其中消化內科日間手術的入徑率為 100%。
3.7 術后不良反應管理
3.7.1 疼痛
疼痛是最常見的術后不良反應，也是患者延遲出院的主要因素之一[11]，有效的圍手術期鎮痛管理可提高患者舒適度，加速患者術后居家康復。疼痛評估方法主要包括數字等級評定量表、視覺模擬評分法[17]。原則上術后建議采用以口服、局部鎮痛為主，聯合使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），但 NSAID 可能加重消化內鏡手術后胃腸道黏膜損害，具有潛在消化道出血風險，故優先推薦肌肉注射或靜脈輸注藥物鎮痛。
3.7.2 惡心、嘔吐
術后惡心、嘔吐是消化內鏡手術常見的不良反應之一。嚴重的術后惡心、嘔吐可能導致電解質紊亂，影響患者恢復飲食，延遲創面愈合等。明確術后惡心、嘔吐與手術操作或者藥物性因素相關，必要時可采用藥物治療方式。
3.7.3 消化道出血
內鏡下消化道息肉切除術后的消化道出血，按照出血發生時間可分為即刻出血、延遲出血[23]。即刻出血通常與息肉大小、位置和形態學相關；延遲出血是指術后 24 h 后出現的嘔血、便血，通常發生于術后 5～7 d，發生時間從數小時至 4 周后不等[24-25]，可能始于覆蓋血管的焦痂脫落。一旦發生術后消化道出血，由日間術后隨訪團隊指導患者急診就診，聯系醫務人員查看患者并評估出血嚴重程度，除液體復蘇、止血藥物外，病情需要時可通過綠色通道轉入消化內科住院病房或安排急診內鏡下止血治療。
4 消化內科日間手術質量與安全管理
日間手術醫療質量與安全管理是保障消化內科日間手術順利開展、患者醫療安全的重要前提，通過建立多學科的日間手術管理團隊，建立日間病房與消化內科良好的協調與激勵機制，健全日間手術醫療質量與安全評估指標，制定日間手術運行系列規范，鞏固消化內科日間手術的質量與安全基礎[26]。
醫療質量與安全評估是實現日間手術醫療質量與安全持續改進的有效措施。消化內鏡日間手術醫療質量安全指標主要包括術后并發癥發生率（疼痛、消化道出血、消化道穿孔等）、延遲出院率、非計劃再手術率、臨床路徑變異率、非計劃轉科率、出院 30 d 內非計劃再就診率、非計劃再入院率等。采用定性與定量評價相結合的原則，立足于多維度、多層次、多指標綜合評價方式，定期對消化內科日間手術的醫療服務質量評價等方面進行分析、總結。
設立以消化內科為核心的日間手術多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）團隊，是保障日間手術質量與安全的重要舉措。其重要意義是預防和處理可能導致日間手術臨床路徑發生變異的各種情況，主要包括：① 手術方式改變：如術中發現消化道息肉可疑癌變，內鏡下無法切除或不適合內鏡治療者，需聯合胃腸外科或胸外科進行多科討論；再如膽道鏡檢查術中發現存在膽道穿孔、竇道閉塞等情況，需聯合膽道外科進行多科討論，而后決定是否轉入相應外科科室繼續治療。② 術中、術后出現并發癥：如發生的消化道大出血、消化道穿孔，在內科保守治療或消化介入治療無效的情況下，需聯合胃腸外科或胸外科進行多科討論后決定下一步治療方式。日間手術 MDT 團隊以患者醫療安全為核心，對收入日間病房的消化內科疑難、復雜病例進行“常態化多學科支持”的協作管理，實現高質量日間手術的發展目標。
5 展望
四川大學華西醫院消化內科自開展日間手術近 10 年以來，力求通過不斷完善、優化日間手術管理體系，探索日間手術模式在運行效率、醫療質量安全、醫療費用、患者體驗上的重大突破[27]。未來，更多的消化內鏡四級手術（如食管經內鏡黏膜下剝離術）及介入微創術式（如經導管肝動脈化療栓塞術、門靜脈造影及測壓等）將逐步開展日間模式，納入更多術種術式日間化以適應不斷增長的社會醫療需求。同時，為實現高效的日間診療模式，四川大學華西醫院消化內科日間手術將致力于全流程信息化管理和圍手術期人工智能輔助診療系統的深入研究與實踐，實現診療服務全流程閉環覆蓋，驅動智能化臨床診療決策功能下的優質日間服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
自 1909 年日間手術的概念被提出距今已 100 多年[1]。20 世紀初，日間手術模式在歐洲國家逐漸興起，住院治療模式向非住院治療模式加速變革，開展日間手術的醫療機構逐年增多。國際日間手術協會最早將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不包括門診手術[2]。2013 年我國成立了中國日間手術合作聯盟，其首先提出了中國日間手術的定義：患者在 24 h 內入、出院完成的有計劃進行的手術或操作，不包括門診手術[3-4]。在醫學科學不斷進步的洪流中，麻醉技術及圍手術期管理日漸成熟，消化內科以其擁有內鏡治療的優勢成為我國首批開展日間手術的內科科室之一，各單位積極探索契合當前醫療需求、符合學科優勢亞專業發展的術種術式。四川大學華西醫院消化內科已開展以下日間手術術種術式：經內鏡消化道息肉切除術（包括日歸手術）、賁門失弛緩癥擴張術、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術、膽道鏡檢查及取石術。目前，四川大學華西醫院消化內科日間手術自 2009 年順利開展至今，截至 2020 年底，已有 2.3 萬余例擇期手術患者在日間手術中心完成 24 h 內入、出院，其中消化道息肉切除術近 2 萬例，食管狹窄擴張術 600 余例，賁門失弛緩癥擴張術約 50 例，食管支架置入術近 100 例，膽道鏡檢查及取石術 3 500 余例。其中，消化內科日歸手術共計約 6 500 例，縮短了患者待床周期和平均住院日，有效緩解了醫療資源供需矛盾。現今國內消化內科日間手術開展得越來越廣泛，為最大限度保障日間手術患者的質量和安全，對手術、麻醉及圍手術期管理提出了更高要求。本文以四川大學華西醫院消化內科開展日間手術現狀為基礎，探索并構建消化內科日間手術“華西模式”，以期逐步實現日間手術管理精細化、質量與安全發展常態化的管理目標[5]。現報告如下。
1 消化內科日間手術的設施建設
四川大學華西醫院消化內科日間手術設施功能上包含綜合服務區（患者及家屬等候區、出入院辦理區）、日間手術室[6]、消化內鏡診療室和日間病房護理單元（圖1），其中消化內鏡診療室包括術前準備室、內鏡手術間、麻醉復蘇區，配備心電監護儀、呼吸機、除顫儀等急救設備和必要的急診藥品，具備內鏡清洗消毒間及滅菌設施[7]。
圖1
四川大學華西醫院消化內科日間手術設施功能分區
目前共設立日間手術綜合服務區 2 個，消化內鏡診療室 2 個，消化內鏡中心麻醉復蘇區 2 個，消化內科日間病房核定床位 10 張，機動床位 5 張，以保障消化內科日間手術正常運轉。
2 消化內科日間手術的組織管理
2.1 團隊建設
組建由消化內科醫療組長、消化內鏡醫師、麻醉師、護士、日間手術管理者為核心的多學科團隊。其中醫師負責門診準入、麻醉評估與實施、內鏡手術實施、住院患者管理及出院評估等，護士的職能包括日間手術預約排程、患者健康宣教、住院患者護理及術后隨訪等。日間手術管理團隊制定并維護日間手術運行規則，協調銜接并及時妥善處理各環節問題。
2.2 準入制度
消化內科日間手術（包括日歸手術）需在 24 h 內完成，為保障患者能夠高效、安全地完成日間手術，建立規范化、標準化的日間手術流程，嚴格規范消化內科日間手術準入標準對于保障醫療安全、穩定日常運行至關重要。準入制度包括術種術式準入、患者準入和手術醫師準入[6，8]。
2.2.1 術種術式準入
日間手術原則上應選擇對機體創傷小、手術風險低、手術時間短（一般不超過 2 h）、術后疼痛程度輕、惡心嘔吐發生率低的術種術式[8]。基于以上原則，目前四川大學華西醫院消化內科主要開展以下日間手術術種術式：經內鏡消化道息肉切除術、賁門失弛緩癥擴張術、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術、膽道鏡檢查及取石術。
2.2.2 患者準入
原則上選擇合并基礎疾病少、手術配合度高的患者進行日間手術，具體見消化內科日間手術的實施中“患者選擇標準”。
2.2.3 手術醫師準入
必須經四川大學華西醫院日間手術管理委員會審批、要求每 2 年對醫師的專業技術能力進行再評價與再授權[8]。準入標準（全部滿足）：① 取得《醫師執業證書》，執業范圍與所開展消化內鏡診療工作相適應；② 經過消化內鏡診療技術系統培訓、考核合格，具有開展三級及以上手術資格[9]；③ 有 5 年以上消化系統疾病診療工作經驗，目前從事消化系統疾病診療工作，累計參與完成消化內鏡診療病例不少于 200 例。
2.3 管理模式
日間手術中心模式是國外醫療機構開展日間手術的主要模式，通常是集手術預約處、日間手術室、日間病房、術后隨訪服務平臺為一體的獨立醫療中心[1]。我國日間手術管理模式主要包括集中收治集中管理、分散收治集中管理、分散收治分散管理 3 種[8，10-11]。四川大學華西醫院消化內科日間手術采用“集中收治、集中管理”模式（圖2），集中收治、集中管理有利于患者接受標準化臨床路徑管理，最大限度實現日間手術一體化全程管理，為日間手術患者提供同質化醫療服務。
圖2
四川大學華西醫院消化內科日間手術患者“集中收治、集中管理”管理模式
2.4 運行流程
消化內科日間手術運行流程包括入院前管理（術前檢查、麻醉訪視、手術預約）、入院手術及術后觀察、出院后管理（隨訪、門診復診）等環節，需多學科、多部門共同配合完成的一體化管理流程[8，11]。日間手術團隊成員明確職能分工、各司其職，加強各部門交流溝通，消化內科日間手術的有序運行需依賴每一環節的落實。患者于消化內科門診就診，門診醫生根據術種術式、患者納入和排除標準明確入院指征，開具日間手術中心入院證，指導患者于門診完善術前檢查、術前麻醉評估，于日間手術入院服務中心經醫患雙方共同確定擇期手術日期，并由護理人員開展入院前健康教育。建立標準化日間手術臨床路徑，為入院后的患者實施日間手術。患者術后經住院觀察、出院評估于 24 h 內出院，若發生術后并發癥或無法達到出院標準，則啟動應急預案，將其轉入專科病房繼續治療或經“醫院-社區”一體化雙向轉診機制，下轉聯盟醫院或相應社區衛生服務中心觀察、治療。患者出院后定期由日間手術中心專人電話回訪，制定其門診復診、隨訪計劃（圖3）。
圖3
四川大學華西醫院消化內科日間手術運行流程
3 消化內科日間手術的實施
3.1 患者選擇標準
3.1.1 經內鏡消化道息肉切除術
消化道息肉泛指來源于黏膜上皮、隆起于黏膜表面，向腔內突出的贅生物，主要包括食管息肉、胃息肉、十二指腸息肉、結直腸息肉。經內鏡切除是目前治療消化道息肉的主要方法[12]，具有創傷小、手術風險小、術后并發癥及不良反應發生率低等臨床優勢。
患者納入標準（全部滿足）：① 有效期為術前 1.5 年以內的消化內鏡報告提示食管息肉、胃息肉或結直腸息肉，直徑≤1.5 cm；② 年齡 14～80 歲；③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；④ 安置心臟起搏器；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.2 經內鏡消化道息肉切除日歸手術
為不斷適應日益增長的醫療服務需求，日歸手術作為一種全新的管理模式應運而生，將一部分預估手術時間短、手術風險小、術后并發癥發生率低、能快速恢復經口飲食的消化道息肉患者按照日歸手術管理，即手術當日患者可出院并居家恢復，同時執行相應日歸手術臨床路徑。
患者納入標準（全部滿足）：① 消化內鏡報告提示食管息肉、胃息肉或結直腸息肉直徑≤1cm 且息肉數目≤5 個；② 年齡 14～70 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；④ 安置心臟起搏器；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.3 賁門失弛緩癥擴張術
賁門失弛緩癥，定義為賁門部神經肌肉弛緩功能障礙，所致下段食管括約肌失弛緩狀態，食物通過障礙而滯留，致使食管張力減退、蠕動消失伴食管節段性擴張的一類疾病[13-14]。隨著微創觀念的深入，內鏡下賁門擴張術得到廣泛應用并取得一定進展，該手術具有手術時間短、手術安全性高、臨床癥狀緩解顯著等臨床特點。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷賁門失弛緩癥，藥物治療效果欠佳；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 上消化道有食團嵌塞，存在咽部、頸部畸形，或合并較大胸腔動脈瘤；④ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；⑤無法配合內鏡檢查。
3.1.4 食管狹窄擴張術
食管狹窄可因先天性食管狹窄導致，也可繼發于食管腫瘤、食管動力障礙、食管癌術后吻合口狹窄、食管炎或食管燒傷所致瘢痕性狹窄等，內鏡下食管擴張術是治療良性食管狹窄的首選方式[15-16]，具有創傷小、安全性高、效果改善明顯等特征，符合日間手術微創、高效、安全的特征。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷食管狹窄，包括食管術后吻合口狹窄（食管術后≥8 周）、食管經內鏡黏膜下剝離術術后狹窄、食管炎性/燒傷后/放射治療后狹窄等食管良性狹窄，藥物治療效果欠佳；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 合并食管瘺或食管穿孔；④ 存在咽部、頸部畸形，或較大胸腔動脈瘤、食團嵌塞；⑤ 使用抗栓藥物在圍手術期不能按高風險內鏡治療需求規定停藥；⑥ 無法配合內鏡檢查。
3.1.5 食管支架置入及取出術
食管支架置入術是目前治療各種頑固性食管良性狹窄、惡性食管梗阻及食管瘺的一種內鏡治療手段。食管支架置入能快速重建食管結構，解除患者吞咽梗阻癥狀，一定程度上取代部分風險高、創傷大的外科手術。其中可回收食管支架適用于食管擴張效果欠佳的頑固性食管良性狹窄患者，可回收食管支架通常于安置 1 個月后經內鏡取出；永久性食管支架適用于惡性食管梗阻的患者。
患者納入標準（全部滿足）：① 內鏡或食管造影診斷食管狹窄或食管瘺，主要指經內鏡食管擴張效果欠佳的頑固性食管良性狹窄或惡性食管梗阻，食管瘺經保守治療或其他內鏡下食管瘺封堵術仍愈合不良；② 年齡 14～80 歲；③ ASA 麻醉分級<Ⅲ級或部分病情穩定的 ASA 評分Ⅲ級，無嚴重心、肺疾病，其他重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 合并支氣管哮喘、活動性消化道出血；③ 食管上段狹窄不適合安置食管支架；④ 存在咽部、頸部畸形，或鄰近較大胸腔動脈瘤、食團嵌塞；⑤ 無法配合內鏡檢查。
3.1.6 膽道鏡檢查及取石術
膽道鏡檢查及取石日間手術是采用電子膽道鏡經 T 管竇道治療膽道術后殘余結石（包括肝內膽管結石和肝外膽管結石）的微創手術方式，具有安全、高效的特性，便于膽道殘石患者反復經 T 管竇道多次取石。對于較大殘石可采用液電碎石術（electrohydraulic lithotripsy，EHL），主要用于粉碎經鏡下難以取出的肝膽管結石。EHL 的原理是在位于光纖末端的 2 個獨立電極之間產生電高壓火花。這種電火花以短脈沖的形式傳遞，使周圍的液體在極短時間內膨脹，可產生足夠的沖擊波使結石破碎。
患者納入標準（全部滿足）：① 經腹腔鏡或外科剖腹行膽道術后，腹部彩色多普勒超聲（彩超）或 T 管造影懷疑或證實存在膽道殘石；② 距離竇道建立至少 42 d，竇道完整；③ 年齡 14～80 歲；④ 無嚴重合并疾病，重要臟器功能無明顯異常。
患者排除標準（滿足其一）：① 近期發生的心肌梗死或不穩定型心絞痛；② 嚴重心肺疾病無法耐受手術；③ 膽道鏡檢查無法配合。
3.2 術前檢查
消化內科日間手術的術前檢查項目應包括血常規、心電圖、輸血前全套（乙型肝炎標志物、丙型肝炎標志物、梅毒、艾滋病）、凝血功能，其中膽道鏡檢查及取石術要求患者術前完善肝功能檢查，第 1 次行膽道鏡檢查患者還需完善腹部彩超、T 管造影。術前檢查需在術前 3 周內完成，以確保檢查結果的準確性和時效性。
3.3 術前麻醉評估
膽道鏡檢查及取石術無需麻醉，賁門失弛緩癥擴張術采用清醒鎮痛的非全身麻醉手術方式。而對于消化道息肉切除術（包括日歸手術）、食管狹窄擴張術、食管支架置入及取出術，充分的術前麻醉評估是保障患者安全必不可少的環節。日間手術因其高度規范化、流程化的特性，需術前預留充分的時間進行術前麻醉評估，排除麻醉禁忌證，避免影響手術排程，同時減輕患者圍手術期焦慮[17]。因此，設立術前麻醉評估門診（anesthesia preoperative evaluation clinic，APEC）[17]對日間手術的順利開展具有重要意義。擬行全身麻醉的消化內科日間手術患者，須術前 1 個月以內于 APEC 完成術前麻醉訪視，評估內容主要包括合并的基礎疾病、過敏史、輔助檢查結果等，需辨別患者術中、術后可能出現的麻醉相關問題，如困難氣道、血液系統疾病、呼吸系統疾病、過敏體質、肥胖癥等[17]。
3.4 手術預約排程
手術預約排程是合理調配醫療資源的關鍵環節。日間手術排程系統是基于醫院信息系統、手術麻醉信息管理系統、電子病歷系統建立而成，主要包含手術預約排程、麻醉醫生與手術護士的人員安排等功能。科學、合理的手術排程能提高手術室運轉效率，保證醫療護理服務質量[18]。完成術前檢查、術前麻醉評估后，患者前往入院服務中心預約消化內科日間手術并現場確定手術排程時間。預約排程工作主要包含：① 復核患者手術信息、術前檢查及麻醉訪視結果，確保符合日間手術準入條件；② 熟悉醫師手術排程，合理調配手術資源[6，8]；③ 提前與消化內鏡中心溝通協調并預留手術間，保證日間手術排程的準確性和精細化；④ 啟動日間手術優先排程；⑤ 術前 1 d 再次電話通知患者手術時間，并與患者核實手術排程相關信息。
3.5 入院前宣教
對患者的健康宣教應貫穿于日間醫療服務全程，其中全面、詳盡的入院前宣教有助于提升日間醫療運轉效率，降低消化內鏡手術對患者帶來的心理應激反應，提高患者接受度和依從性[19]。患者于入院服務中心完成日間手術預約后，護理人員隨即對患者進行入院前教育。入院前宣教方式：紙質資料、口頭宣教、視頻教育、微信公眾號推送等。宣教內容包括：① 詳細介紹疾病特點，交代手術及麻醉方式，術后常見的并發癥及解決方案；② 介紹日間手術的特點和優勢，明確相關疾病診療計劃及必要時會啟動的應急預案；③ 重視消化內鏡手術圍手術期抗栓藥物管理[20-21]，如合并冠心病的結腸多發息肉患者，長期服用阿司匹林抗血小板，術前需停用阿司匹林 5～7 d，術后若無消化道出血等并發癥應盡快重啟阿司匹林抗栓治療；④ 告知患者禁食禁飲及開放飲食的時間等方案，結直腸息肉患者需對術前腸道準備方案進行充分宣教；⑤ 醫療文書資料、患者住院期間生活用品、家屬陪伴等相關內容準備工作。
3.6 消化內科日間手術臨床路徑管理
原國家衛生和計劃生育委員會發布的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》[22]提出，鼓勵醫療機構開展臨床路徑管理工作，提升信息化系統支撐，提高臨床科室工作效率。具體要求包括：建立嵌入文本的臨床路徑電子表單系統，便于修改維護；建立基于臨床路徑的醫囑打包及開具模式，簡化臨床醫生操作；基本數據獲取功能，優化數據獲取和統計規則；基于臨床醫生對入徑患者下達各醫囑的概率，探索建立臨床決策支持系統，為臨床路徑醫囑下達提供智能優化選擇。日間手術臨床路徑實施小組設置在日間手術中心，由消化內科手術醫生及日間手術中心醫護人員共同組成，在醫院臨床路徑管理委員會的指導幫助下，開展具體臨床路徑的評估、入徑、記錄與分析工作。四川大學華西醫院目前全院臨床路徑入徑率約 35%，消化內科現階段的臨床路徑入徑率目標值為 38%，實際入徑率波動在 35%～40%，其中消化內科日間手術的入徑率為 100%。
3.7 術后不良反應管理
3.7.1 疼痛
疼痛是最常見的術后不良反應，也是患者延遲出院的主要因素之一[11]，有效的圍手術期鎮痛管理可提高患者舒適度，加速患者術后居家康復。疼痛評估方法主要包括數字等級評定量表、視覺模擬評分法[17]。原則上術后建議采用以口服、局部鎮痛為主，聯合使用非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID），但 NSAID 可能加重消化內鏡手術后胃腸道黏膜損害，具有潛在消化道出血風險，故優先推薦肌肉注射或靜脈輸注藥物鎮痛。
3.7.2 惡心、嘔吐
術后惡心、嘔吐是消化內鏡手術常見的不良反應之一。嚴重的術后惡心、嘔吐可能導致電解質紊亂，影響患者恢復飲食，延遲創面愈合等。明確術后惡心、嘔吐與手術操作或者藥物性因素相關，必要時可采用藥物治療方式。
3.7.3 消化道出血
內鏡下消化道息肉切除術后的消化道出血，按照出血發生時間可分為即刻出血、延遲出血[23]。即刻出血通常與息肉大小、位置和形態學相關；延遲出血是指術后 24 h 后出現的嘔血、便血，通常發生于術后 5～7 d，發生時間從數小時至 4 周后不等[24-25]，可能始于覆蓋血管的焦痂脫落。一旦發生術后消化道出血，由日間術后隨訪團隊指導患者急診就診，聯系醫務人員查看患者并評估出血嚴重程度，除液體復蘇、止血藥物外，病情需要時可通過綠色通道轉入消化內科住院病房或安排急診內鏡下止血治療。
4 消化內科日間手術質量與安全管理
日間手術醫療質量與安全管理是保障消化內科日間手術順利開展、患者醫療安全的重要前提，通過建立多學科的日間手術管理團隊，建立日間病房與消化內科良好的協調與激勵機制，健全日間手術醫療質量與安全評估指標，制定日間手術運行系列規范，鞏固消化內科日間手術的質量與安全基礎[26]。
醫療質量與安全評估是實現日間手術醫療質量與安全持續改進的有效措施。消化內鏡日間手術醫療質量安全指標主要包括術后并發癥發生率（疼痛、消化道出血、消化道穿孔等）、延遲出院率、非計劃再手術率、臨床路徑變異率、非計劃轉科率、出院 30 d 內非計劃再就診率、非計劃再入院率等。采用定性與定量評價相結合的原則，立足于多維度、多層次、多指標綜合評價方式，定期對消化內科日間手術的醫療服務質量評價等方面進行分析、總結。
設立以消化內科為核心的日間手術多學科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）團隊，是保障日間手術質量與安全的重要舉措。其重要意義是預防和處理可能導致日間手術臨床路徑發生變異的各種情況，主要包括：① 手術方式改變：如術中發現消化道息肉可疑癌變，內鏡下無法切除或不適合內鏡治療者，需聯合胃腸外科或胸外科進行多科討論；再如膽道鏡檢查術中發現存在膽道穿孔、竇道閉塞等情況，需聯合膽道外科進行多科討論，而后決定是否轉入相應外科科室繼續治療。② 術中、術后出現并發癥：如發生的消化道大出血、消化道穿孔，在內科保守治療或消化介入治療無效的情況下，需聯合胃腸外科或胸外科進行多科討論后決定下一步治療方式。日間手術 MDT 團隊以患者醫療安全為核心，對收入日間病房的消化內科疑難、復雜病例進行“常態化多學科支持”的協作管理，實現高質量日間手術的發展目標。
5 展望
四川大學華西醫院消化內科自開展日間手術近 10 年以來，力求通過不斷完善、優化日間手術管理體系，探索日間手術模式在運行效率、醫療質量安全、醫療費用、患者體驗上的重大突破[27]。未來，更多的消化內鏡四級手術（如食管經內鏡黏膜下剝離術）及介入微創術式（如經導管肝動脈化療栓塞術、門靜脈造影及測壓等）將逐步開展日間模式，納入更多術種術式日間化以適應不斷增長的社會醫療需求。同時，為實現高效的日間診療模式，四川大學華西醫院消化內科日間手術將致力于全流程信息化管理和圍手術期人工智能輔助診療系統的深入研究與實踐，實現診療服務全流程閉環覆蓋，驅動智能化臨床診療決策功能下的優質日間服務。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
