鄭州大學第一附屬醫院基于雙向轉診制度進行了日間手術的可行性探索，即患者在縣域醫院進行必要的術前準備和檢查，與上轉醫院聯系轉診相關事宜，并預約手術排期，在鄭州大學第一附屬醫院行日間手術后，在醫院進行短期的觀察治療，當患者符合出院或下轉標準時，出院或轉回到基層醫院進行康復治療，日間手術中心繼續對后續診治進行跟蹤和指導。該文介紹了鄭州大學第一附屬醫院這種面向縣域醫院的日間手術的探索與實踐，這種日間手術模式可操作性強，對推動各級醫院的醫療服務發展具有重要意義。
引用本文： 魏薇, 孫振濤, 何士鳳, 張婉月, 陳賽, 張潔, 侯雅欣, 湯西玲. 基于雙向轉診制度的日間手術探索與實踐. 華西醫學, 2022, 37(2): 274-277. doi: 10.7507/1002-0179.202112025 復制
構建分級診療體系，加強縣域醫療建設，貫徹落實分級診療和雙向轉診制度，有利于加強醫療資源配置和使用的合理性，有利于改善醫療衛生服務體系整體效率。基于目前三級醫院的診療現狀，隨著分級診療的落實，有學者推測未來三級醫院的患者將大量向金字塔底部分流，三級醫院的發展將面臨諸多新的影響和挑戰[1-2]。目前，三級醫院受到的影響主要有以下兩點[3-5]：① 國家財政投入加大支持縣域公立醫院建設和擴建，提出要使患者在縣域內的就診率達到 90%，隨著縣域公立醫院的不斷擴建和診療水平的不斷提升，當達到 90% 的患者在縣域公立醫院就診時，將對三級醫院產生一定影響；② 醫療保險支付的差別化對待，即不同級別醫院醫療保險報銷的比例不同，越是高級別的醫院，患者的自付比例就越高，這也對三級醫院的發展造成影響。因此，三級醫院未來如何高質量發展值得深思。鑒于以上問題，鄭州大學第一附屬醫院發揮日間手術的樞紐作用，開展了面對縣域基層醫院基于雙向轉診的日間手術，貫徹和促進了分級診療制度的落實，促進了醫院的高質量發展，該文將對此作一介紹。
1 日間手術概況
2015 年 10 月 15 日在北京召開的第 3 屆全國日間手術學術年會上，中國日間手術合作聯盟指出：日間手術指患者在 1 d（24 h）內入院、出院完成的手術或操作，且對該定義還有兩點補充說明：① 日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；② 關于日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h[6]。日間手術模式具有開創服務新模式、合理優化資源、有效節省成本、緩解入院難的問題、節省患者開支等明顯優勢，有研究量化了其節約的實際直接成本，發現日間手術可節約 17%～43% 的成本[7]。早在 20 世紀 50 年代，日間手術模式就被歐美國家所接受并開始迅猛發展，目前歐美國家日間手術術種已超 1 000 種，日間手術占全部擇期手術的比例達 65% 左右，丹麥、西班牙、瑞典等國家的日間手術比例更高達 80% 以上[8]。雖然在發達國家，日間手術由于多種優勢應用廣泛，但其在發展中國家的利用率一直較低[9]。另外，日間手術的范圍、術式在國內目前尚不統一，且因不同醫院發展水平不一，各家醫院根據具體條件制定的日間手術范圍和術式也有所不同，同時，不同醫院日間手術的開展規模、管理模式、病種范圍、質量控制規范和手術流程等也存在差異[10-12]。
2 基于雙向轉診制度的日間手術
在發達國家，日間手術主要是門診進行檢查，術后在家庭或社區進行康復；而在國內，社區醫療還有待提高，日間手術患者出院后可能會發生自己無法處理的術后并發癥，因此延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐[13]。發達國家已經開始嘗試在日間手術后使用遠程電子監測系統[14]，而國內目前由于不同地區醫療條件存在差異，需要有因地制宜的解決途徑，目前許多醫院已經作出了有益的探索，如基于醫院周邊社區衛生服務中心以及二級醫院的雙向轉診，基于區域協同的日間手術模式等[15-16]。
分級診療旨在通過醫療衛生服務體系布局調整和各級各類醫療機構的功能完善，加強資源配置和使用的合理性，改善醫療衛生服務體系整體效率，以合理的衛生投入標準有效滿足人民群眾的基本看病就醫需求[17]。日間手術在分級診療的雙向轉診中具有重要的樞紐作用，大型三級甲等醫院在外科學技術、麻醉學技術以及手術室各種先進設施方面較基層醫院具有較大優勢，為了充分發揮這種資源優勢，借助日間手術的樞紐作用，鄭州大學第一附屬醫院基于雙向轉診制度框架下，探索了面向縣域醫院的日間手術，充分合理利用了大型三級甲等醫院的資源優勢，有效解決基層群眾到三級醫院看病難、住院難的問題。
3 鄭州大學第一附屬醫院的日間手術探索與實踐
基于雙向轉診制度，鄭州大學第一附屬醫院針對駐扎式幫扶及遠程會診網絡覆蓋的縣域基層醫院探索開展了日間手術，為分級診療提供了一種新的方案。依托醫院下派的駐扎式幫扶的醫生，日間手術患者首先在縣域醫院進行術前檢查和準備，在三級醫院行日間手術后直接出院或者回到縣域醫院進行康復，既可以充分利用三級醫院的技術和設備優勢，又能夠充分保障患者的安全，目前此種模式日間手術已經順利實施 40 余例，分級診療制度下的雙向轉診政策也為推廣開展這種日間手術模式提供了保障。
3.1 經驗總結
3.1.1 日間手術主要途徑
鄭州大學第一附屬醫院擬定了基于雙向轉診的日間手術模式流程，見圖1。根據實際開展的體會，這種新模式下的日間手術還有很多細節需要探索和完善，目前探索開展的雙向轉診日間手術主要有以下途徑。模式 1：依托醫院下派河南省各個縣域醫院的駐扎式幫扶的醫生與醫院的日間手術專科醫生通過微信及視頻電話等信息途徑進行聯系，會診并溝通確認后，實施雙向轉診的日間手術。目前鄭州大學第一附屬醫院在河南省全省范圍內開展了縣域基層醫院的駐扎式幫扶，醫院會輪派主治醫生到省內各個縣域基層醫院駐扎幫扶半年以上，這些下派駐扎的醫生可以與開展日間手術的各科醫生進行聯系會診。模式 2：醫院擁有面向河南省縣域基層醫院的遠程會診中心，各個縣域基層醫院會向醫院遠程會診中心提交會診患者信息，部分患者經過網絡會診后認為適合上轉行日間手術，經過溝通確認后轉診行日間手術。模式 3：醫院同時開展了對縣域基層醫院骨干醫生的輪訓，縣域基層醫院醫生在培訓時對日間手術有了初步了解，有符合行日間手術的患者會與開展日間手術的各科醫生聯系會診，這也是上轉進行日間手術的一個途徑。而轉診的日間手術患者主要包括以下幾類：① 麻醉風險大的患者，在基層醫院對患者安全無法很好保證；② 基層醫院有些新的術式沒有開展；③ 基層醫院缺少某種手術設備或器械；④ 某種手術技術條件無法達到的情況；⑤ 部分患者主動要求到三級醫院進行手術。
圖1
鄭州大學第一附屬醫院日間手術主要途徑的流程圖
3.1.2 實踐經驗
鄭州大學第一附屬醫院開展日間手術的經驗主要有以下幾點：① 日間手術的雙向轉診應當是以國家衛生健康委員會推薦的日間手術目錄為突破，患者首先在縣域基層醫院完善基本的術前檢查，一些特殊檢查或缺少設備的檢查可等上轉至三級醫院后進一步檢查。② 應健全信息網絡，在完善的雙向轉診信息支持下預約日間手術，并在約定時間進行日間手術。信息平臺是資源配置的樞紐，由于存在不同科室、不同情況和不同需求的患者，如果沒有信息系統的幫助，多種資源之間的配置很難實現。鄭州大學第一附屬醫院同時采取光導纖維、衛星、5G、微波等現代化信息通信技術，擁有集通訊、應急指揮、遠程會診、影像數據傳輸、視頻會議、預約掛號、雙向轉診、健康管理、遠程教育培訓、數字資源共享等多種功能為一體的區域協同醫療綜合服務信息平臺。鄭州大學第一附屬醫院的信息系統在河南省內覆蓋全省 18 個市、25 家省/市中心醫院、170 余家縣醫院、200 余鄉鎮/社區醫療機構，在河南省外直接聯網有 100 余家醫療機構。③ 在鄭州大學第一附屬醫院日間手術中心完成手術后，應首先在術后恢復室觀察，然后在日間病房進行短時間快速康復，達到術后離院要求的，可以直接出院，或者向下轉返回縣域基層醫院或社區進行康復治療，同時，依托信息系統，將患者的手術相關信息及術后注意事項下傳至基層醫院。④ 分級診療政策下的基于雙向轉診的日間手術模式還需要完善雙向轉診運行機制和加強雙向轉診的保障措施，以便能加快建立醫療機構間的良好的分工協作關系，構建健康有序的分級診療就醫格局。⑤ 在下一步實踐探索中還需要在醫療機構內部進一步探索建立責任分擔和利益共享機制，以形成更為緊密的上下聯動、分工協作的雙向轉診關系。
3.1.3 日間手術管理流程重點
在流程管理中，三級醫院要負責根據日間手術目錄制定雙向轉診日間手術計劃，包括適合行雙向轉診的日間手術范圍內疾病的臨床診斷，并按照日間手術相關疾病的診療指南，制定個體化、規范化的治療方案，指導、實施雙向轉診，同時定期對下級縣域醫療衛生機構的日間手術術前檢查、準備以及術后康復的醫療質量、醫療效果進行評估。另外，應根據評估加強對下級縣域醫療衛生機構有針對性的技術指導和相關業務培訓，并進一步完善和改進雙向轉診的日間手術計劃，形成良好的 PDCA 質量循環。
目前，實施日間手術雙向轉診的下級縣域醫院主要負責日間手術相關疾病臨床初步診斷，對符合日間手術范圍的疾病，縣域醫院按照鄭州大學第一附屬醫院的推薦制定個體化、規范化診療方案，進行必要的術前準備和檢查，同時，與鄭州大學第一附屬醫院聯系日間手術轉診相關事宜，并預約日間手術排期，確保患者安全轉診以及病情、病案信息上轉，轉診患者持“（上轉）雙向轉診單”到鄭州大學第一附屬醫院后，由雙向轉診管理部門和日間手術中心進行轉診登記，并負責作好患者的醫療保險、后續診療手續的協調辦理工作。住院完成日間手術后，在日間手術中心進行短期的觀察治療，當符合出院或下轉標準時，經科室主任、患者同意，直接出院或由手術醫生登記、填寫“（下轉）雙向轉診單”后，由雙向轉診管理部門聯系好下轉縣域醫院或社區醫院，確保患者安全轉診和病情、病案信息下轉。患者下轉原則上仍然轉回至該患者原來上轉的縣域醫療機構，以保證患者醫療安全。轉診患者持“（下轉）雙向轉診單”到縣域醫療衛生機構雙向轉診管理部門后，辦理入院，下級醫院按照與鄭州大學第一附屬醫院擬定或提供的治療方案對術后下轉患者進行規范化、個體化的康復治療。鄭州大學第一附屬醫院日間手術部門繼續對患者進行遠程隨訪，相關醫生雙向交流，并對患者后續康復進行跟蹤和指導。
4 結語
日間手術是推動分級診療、形成“手術在醫院，康復在社區”診療模式、落實“急慢分治”的一種重要的診療方式，分級診療的推進與落實也將為日間手術的健全與完善提供制度上的支持與促進[15]。鄭州大學第一附屬醫院開展的面向縣域醫院的基于雙向轉診的日間手術尚處于起步探索階段，還有很多環節需要進一步完善，期望該日間手術模式能從無序到有序，從間斷到常態，從繁瑣到流暢，達到可復制、易推廣的目的。隨著國內醫療體系的健康發展和基層縣域醫院醫療設施及技術水平的提高，相信基于雙向轉診的日間手術將具有良好的發展前景，同時，適合中國國情的日間手術開展模式還需進一步探索。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
構建分級診療體系，加強縣域醫療建設，貫徹落實分級診療和雙向轉診制度，有利于加強醫療資源配置和使用的合理性，有利于改善醫療衛生服務體系整體效率。基于目前三級醫院的診療現狀，隨著分級診療的落實，有學者推測未來三級醫院的患者將大量向金字塔底部分流，三級醫院的發展將面臨諸多新的影響和挑戰[1-2]。目前，三級醫院受到的影響主要有以下兩點[3-5]：① 國家財政投入加大支持縣域公立醫院建設和擴建，提出要使患者在縣域內的就診率達到 90%，隨著縣域公立醫院的不斷擴建和診療水平的不斷提升，當達到 90% 的患者在縣域公立醫院就診時，將對三級醫院產生一定影響；② 醫療保險支付的差別化對待，即不同級別醫院醫療保險報銷的比例不同，越是高級別的醫院，患者的自付比例就越高，這也對三級醫院的發展造成影響。因此，三級醫院未來如何高質量發展值得深思。鑒于以上問題，鄭州大學第一附屬醫院發揮日間手術的樞紐作用，開展了面對縣域基層醫院基于雙向轉診的日間手術，貫徹和促進了分級診療制度的落實，促進了醫院的高質量發展，該文將對此作一介紹。
1 日間手術概況
2015 年 10 月 15 日在北京召開的第 3 屆全國日間手術學術年會上，中國日間手術合作聯盟指出：日間手術指患者在 1 d（24 h）內入院、出院完成的手術或操作，且對該定義還有兩點補充說明：① 日間手術是對患者有計劃進行的手術和操作，不含門診手術；② 關于日間手術住院延期患者，指特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過 48 h[6]。日間手術模式具有開創服務新模式、合理優化資源、有效節省成本、緩解入院難的問題、節省患者開支等明顯優勢，有研究量化了其節約的實際直接成本，發現日間手術可節約 17%～43% 的成本[7]。早在 20 世紀 50 年代，日間手術模式就被歐美國家所接受并開始迅猛發展，目前歐美國家日間手術術種已超 1 000 種，日間手術占全部擇期手術的比例達 65% 左右，丹麥、西班牙、瑞典等國家的日間手術比例更高達 80% 以上[8]。雖然在發達國家，日間手術由于多種優勢應用廣泛，但其在發展中國家的利用率一直較低[9]。另外，日間手術的范圍、術式在國內目前尚不統一，且因不同醫院發展水平不一，各家醫院根據具體條件制定的日間手術范圍和術式也有所不同，同時，不同醫院日間手術的開展規模、管理模式、病種范圍、質量控制規范和手術流程等也存在差異[10-12]。
2 基于雙向轉診制度的日間手術
在發達國家，日間手術主要是門診進行檢查，術后在家庭或社區進行康復；而在國內，社區醫療還有待提高，日間手術患者出院后可能會發生自己無法處理的術后并發癥，因此延續性服務已成為日間手術能否正常開展并持續發展的重要支撐[13]。發達國家已經開始嘗試在日間手術后使用遠程電子監測系統[14]，而國內目前由于不同地區醫療條件存在差異，需要有因地制宜的解決途徑，目前許多醫院已經作出了有益的探索，如基于醫院周邊社區衛生服務中心以及二級醫院的雙向轉診，基于區域協同的日間手術模式等[15-16]。
分級診療旨在通過醫療衛生服務體系布局調整和各級各類醫療機構的功能完善，加強資源配置和使用的合理性，改善醫療衛生服務體系整體效率，以合理的衛生投入標準有效滿足人民群眾的基本看病就醫需求[17]。日間手術在分級診療的雙向轉診中具有重要的樞紐作用，大型三級甲等醫院在外科學技術、麻醉學技術以及手術室各種先進設施方面較基層醫院具有較大優勢，為了充分發揮這種資源優勢，借助日間手術的樞紐作用，鄭州大學第一附屬醫院基于雙向轉診制度框架下，探索了面向縣域醫院的日間手術，充分合理利用了大型三級甲等醫院的資源優勢，有效解決基層群眾到三級醫院看病難、住院難的問題。
3 鄭州大學第一附屬醫院的日間手術探索與實踐
基于雙向轉診制度，鄭州大學第一附屬醫院針對駐扎式幫扶及遠程會診網絡覆蓋的縣域基層醫院探索開展了日間手術，為分級診療提供了一種新的方案。依托醫院下派的駐扎式幫扶的醫生，日間手術患者首先在縣域醫院進行術前檢查和準備，在三級醫院行日間手術后直接出院或者回到縣域醫院進行康復，既可以充分利用三級醫院的技術和設備優勢，又能夠充分保障患者的安全，目前此種模式日間手術已經順利實施 40 余例，分級診療制度下的雙向轉診政策也為推廣開展這種日間手術模式提供了保障。
3.1 經驗總結
3.1.1 日間手術主要途徑
鄭州大學第一附屬醫院擬定了基于雙向轉診的日間手術模式流程，見圖1。根據實際開展的體會，這種新模式下的日間手術還有很多細節需要探索和完善，目前探索開展的雙向轉診日間手術主要有以下途徑。模式 1：依托醫院下派河南省各個縣域醫院的駐扎式幫扶的醫生與醫院的日間手術專科醫生通過微信及視頻電話等信息途徑進行聯系，會診并溝通確認后，實施雙向轉診的日間手術。目前鄭州大學第一附屬醫院在河南省全省范圍內開展了縣域基層醫院的駐扎式幫扶，醫院會輪派主治醫生到省內各個縣域基層醫院駐扎幫扶半年以上，這些下派駐扎的醫生可以與開展日間手術的各科醫生進行聯系會診。模式 2：醫院擁有面向河南省縣域基層醫院的遠程會診中心，各個縣域基層醫院會向醫院遠程會診中心提交會診患者信息，部分患者經過網絡會診后認為適合上轉行日間手術，經過溝通確認后轉診行日間手術。模式 3：醫院同時開展了對縣域基層醫院骨干醫生的輪訓，縣域基層醫院醫生在培訓時對日間手術有了初步了解，有符合行日間手術的患者會與開展日間手術的各科醫生聯系會診，這也是上轉進行日間手術的一個途徑。而轉診的日間手術患者主要包括以下幾類：① 麻醉風險大的患者，在基層醫院對患者安全無法很好保證；② 基層醫院有些新的術式沒有開展；③ 基層醫院缺少某種手術設備或器械；④ 某種手術技術條件無法達到的情況；⑤ 部分患者主動要求到三級醫院進行手術。
圖1
鄭州大學第一附屬醫院日間手術主要途徑的流程圖
3.1.2 實踐經驗
鄭州大學第一附屬醫院開展日間手術的經驗主要有以下幾點：① 日間手術的雙向轉診應當是以國家衛生健康委員會推薦的日間手術目錄為突破，患者首先在縣域基層醫院完善基本的術前檢查，一些特殊檢查或缺少設備的檢查可等上轉至三級醫院后進一步檢查。② 應健全信息網絡，在完善的雙向轉診信息支持下預約日間手術，并在約定時間進行日間手術。信息平臺是資源配置的樞紐，由于存在不同科室、不同情況和不同需求的患者，如果沒有信息系統的幫助，多種資源之間的配置很難實現。鄭州大學第一附屬醫院同時采取光導纖維、衛星、5G、微波等現代化信息通信技術，擁有集通訊、應急指揮、遠程會診、影像數據傳輸、視頻會議、預約掛號、雙向轉診、健康管理、遠程教育培訓、數字資源共享等多種功能為一體的區域協同醫療綜合服務信息平臺。鄭州大學第一附屬醫院的信息系統在河南省內覆蓋全省 18 個市、25 家省/市中心醫院、170 余家縣醫院、200 余鄉鎮/社區醫療機構，在河南省外直接聯網有 100 余家醫療機構。③ 在鄭州大學第一附屬醫院日間手術中心完成手術后，應首先在術后恢復室觀察，然后在日間病房進行短時間快速康復，達到術后離院要求的，可以直接出院，或者向下轉返回縣域基層醫院或社區進行康復治療，同時，依托信息系統，將患者的手術相關信息及術后注意事項下傳至基層醫院。④ 分級診療政策下的基于雙向轉診的日間手術模式還需要完善雙向轉診運行機制和加強雙向轉診的保障措施，以便能加快建立醫療機構間的良好的分工協作關系，構建健康有序的分級診療就醫格局。⑤ 在下一步實踐探索中還需要在醫療機構內部進一步探索建立責任分擔和利益共享機制，以形成更為緊密的上下聯動、分工協作的雙向轉診關系。
3.1.3 日間手術管理流程重點
在流程管理中，三級醫院要負責根據日間手術目錄制定雙向轉診日間手術計劃，包括適合行雙向轉診的日間手術范圍內疾病的臨床診斷，并按照日間手術相關疾病的診療指南，制定個體化、規范化的治療方案，指導、實施雙向轉診，同時定期對下級縣域醫療衛生機構的日間手術術前檢查、準備以及術后康復的醫療質量、醫療效果進行評估。另外，應根據評估加強對下級縣域醫療衛生機構有針對性的技術指導和相關業務培訓，并進一步完善和改進雙向轉診的日間手術計劃，形成良好的 PDCA 質量循環。
目前，實施日間手術雙向轉診的下級縣域醫院主要負責日間手術相關疾病臨床初步診斷，對符合日間手術范圍的疾病，縣域醫院按照鄭州大學第一附屬醫院的推薦制定個體化、規范化診療方案，進行必要的術前準備和檢查，同時，與鄭州大學第一附屬醫院聯系日間手術轉診相關事宜，并預約日間手術排期，確保患者安全轉診以及病情、病案信息上轉，轉診患者持“（上轉）雙向轉診單”到鄭州大學第一附屬醫院后，由雙向轉診管理部門和日間手術中心進行轉診登記，并負責作好患者的醫療保險、后續診療手續的協調辦理工作。住院完成日間手術后，在日間手術中心進行短期的觀察治療，當符合出院或下轉標準時，經科室主任、患者同意，直接出院或由手術醫生登記、填寫“（下轉）雙向轉診單”后，由雙向轉診管理部門聯系好下轉縣域醫院或社區醫院，確保患者安全轉診和病情、病案信息下轉。患者下轉原則上仍然轉回至該患者原來上轉的縣域醫療機構，以保證患者醫療安全。轉診患者持“（下轉）雙向轉診單”到縣域醫療衛生機構雙向轉診管理部門后，辦理入院，下級醫院按照與鄭州大學第一附屬醫院擬定或提供的治療方案對術后下轉患者進行規范化、個體化的康復治療。鄭州大學第一附屬醫院日間手術部門繼續對患者進行遠程隨訪，相關醫生雙向交流，并對患者后續康復進行跟蹤和指導。
4 結語
日間手術是推動分級診療、形成“手術在醫院，康復在社區”診療模式、落實“急慢分治”的一種重要的診療方式，分級診療的推進與落實也將為日間手術的健全與完善提供制度上的支持與促進[15]。鄭州大學第一附屬醫院開展的面向縣域醫院的基于雙向轉診的日間手術尚處于起步探索階段，還有很多環節需要進一步完善，期望該日間手術模式能從無序到有序，從間斷到常態，從繁瑣到流暢，達到可復制、易推廣的目的。隨著國內醫療體系的健康發展和基層縣域醫院醫療設施及技術水平的提高，相信基于雙向轉診的日間手術將具有良好的發展前景，同時，適合中國國情的日間手術開展模式還需進一步探索。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
