隨著日間手術模式在國內快速發展，日間手術管理也從以往的粗放型轉向精細化，但我國醫院的日間手術信息系統仍存在諸多問題。浙江大學醫學院附屬第二醫院自 2018 年開始研發日間手術信息化管理系統，建立院前院內日間手術管理生態，通過全流程信息化管理，將日常管理理念、管理規則整合到系統中，實現了日間手術的全流程、全數據、閉環式、路徑化的信息化管理。該文針對浙江大學醫學院附屬第二醫院的日間手術信息化管理系統作一介紹，旨在分享日間手術信息化管理功能模塊的建設經驗。
引用本文： 俞斌, 馬戈, 張濤. 日間手術信息化管理功能模塊建設經驗分享. 華西醫學, 2022, 37(2): 278-281. doi: 10.7507/1002-0179.202112113 復制
日間手術指患者在一個工作日內完成入院、手術和出院的一種手術模式，不包括在診所或醫院開展的門診手術[1]。日間手術作為一種新型的醫療服務模式，可最大限度減少醫療費用、縮短患者等待入院及手術的時間、提高床位周轉率、促進患者盡早返回正常工作環境，使醫患雙方均受益[2]。自日間手術引入國內以來，國家相關部門已多次發布政策推進日間手術開展，2021 年《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》[3]提出大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。經過近幾年國家的大力扶持，日間手術模式在國內快速發展，日間手術從開展范圍、涉及手術種類、開展量等方面都有了突破性進展[4]。為了適應日間手術量不斷增加的趨勢[5-6]，日間手術管理也從以往的粗放型轉向精細化，特別在日間手術信息化建設方面，無論是建設模型還是功能設計均取得一定成效。但我國各大醫院的日間手術信息系統仍存在諸多問題，主要包括重視流程設計而忽視質量數據采集，重視院內管理而忽視院內外醫療生態建設，重視院內使用而忽視對外推廣，重視醫護使用而忽視患者使用等[7-16]。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）自 2018 年開始研發日間手術信息化管理系統（以下簡稱“日間系統”），通過建立院前院內日間手術管理生態，實現全流程信息化管理，研發質量管理模塊，對患者從院外評估、入院登記、院內診療、出院和隨訪的各個環節進行全過程、全方位管理，從而引導患者有序治療，提高患者滿意度和醫療質量。本文將分享我院日間手術信息化管理功能模塊的建設經驗。
1 我院日間手術信息化管理概述
我院日間系統是集日間手術申請、術前準備和評估、安排手術、離院前評估、術后隨訪等日間手術全流程所有環節，適配于醫生、護士、患者、管理部門等多角色操作的管理平臺、數據庫，具有全流程、全數據、閉環式、路徑化的特點，見圖1。該系統實現了院內患者相關就診信息的互聯互通，包括但不限于門診診間系統、院前管理系統、住院電子病歷系統、麻醉手術系統、醫院信息管理系統、影像歸檔和通信系統、實驗室信息系統等，并將該系統生成的數據按照不同需求回寫給院內其他系統，如可以把日間護理評估信息共享給護理工作綜合信息平臺，將日間患者信息共享給住院電子病歷系統和“口袋病歷”便于醫生管理，以及與互聯網醫院互動等，且醫務管理部門可以通過日間系統進行日間手術量和質的實時監測和分析，進行醫療質量與安全管理。
圖1
我院日間手術信息化管理流程圖
2 我院日間手術信息化流程
2.1 日間手術申請
患者在專科門診就診，門診醫生評估患者情況，根據日間手術準入標準進行評判，符合日間手術的患者準入后，醫生在門診診間系統開具日間手術住院申請單，點擊“Day Surgery”模塊，診間系統自動彈出日間系統登記界面，系統自動采集大部分信息，醫生只需填寫手術日期、主刀醫生、擬行手術、手術側別等內容便完成了該患者的登記，隨即啟動日間手術流程，患者在任何醫療環節，均能通過系統識別。醫生根據臨床路徑，開具檢查醫囑。
2.2 麻醉評估
患者至麻醉門診進行進一步評估，麻醉醫師填寫麻醉評估結果。麻醉手術系統和日間系統互聯互通。如麻醉評估不符合，則退出日間手術流程。
2.3 辦理預入院
患者至院前準備中心辦理日間手術預入院手續，當前費用支付方式為自費。院前準備中心從日間系統中選擇患者，按照醫生開具的醫囑安排相關檢查項目。患者完成檢查后，結果自動反饋至日間系統中。
2.4 術前評估
患者在院前準備中心工作人員帶領下完成術前各項檢查后，攜帶住院病案首頁、住院證等病歷相關資料至日間手術病房，以進行入院護理評估和圍手術期宣教。部分評估信息可由患者在移動端自行填寫上傳，經護士審核后保存在日間系統。醫生、護士可在日間系統查閱患者所有術前檢查的狀態和結果，如有異常，系統會進行標識提醒，提升了術前檢查的評估效率。護士如遇到無法明確判斷是否符合日間手術開展要求的情況，可將該患者提交給主刀醫生，由主刀醫生再次評估審核。如評估審核不通過，則將該患者退出日間手術流程。護士審核檢查結果后，系統按照不同顏色顯示已審核或未審核。護士通過口頭、書面、圖文、短信、微信等方式進行圍手術期宣教，完成后患者回家等待手術通知，期間也可從“浙江好 E 生”患者端查閱圍手術期宣教內容及手術安排等。
2.5 日間手術申請
醫生在日間系統中可查詢自己作為主刀醫生的日間手術患者列表，包括等待手術安排的患者、已完成術前檢查患者列表和已完成手術患者明細，也包括患者診斷、計劃手術時間、當前流程進度狀態等信息。醫生再次評估后，若未發現手術禁忌證，則通過開手術通知單發起安排手術的申請。
手術室安排患者的手術臺次和手術間后，日間系統就會自動獲得該患者的手術安排信息，日間病房護士可在該系統中查詢和篩選。在手術前 1 日，護士通過該系統向患者發送通知短信，內容包括手術時間、注意事項、分時段到達、手術宣教視頻的鏈接等。護士再次進行電話確認，患者如有特殊原因不能如期手術，護士在系統中登記患者爽約原因。
2.6 手術當日入院
患者按照預約時間至日間手術病房入住，手術醫生和麻醉醫生術前談話告知患者相關手術風險，患者簽署知情同意書，手術醫生完成手術部位標記、護士完成備皮等相應術前準備。在等候手術間隙，家屬在病房辦理入院，將費用支付方式從自費轉為醫療保險支付，并能在“浙江好 E 生”患者端查看患者的手術時間、手術進程等信息。
2.7 離院和隨訪
術后，醫生和護士評估患者病情，并記錄于日間系統中。我院要求患者離院前使用日間手術離院評分表，評估后得分≥9 分時方可開具離院醫囑。由于日間手術術后留院時間短，病情觀察時間少，因此出院后的隨訪非常重要，我院醫護人員通常在患者出院后 24 h 內完成第 1 次隨訪，之后根據患者的手術類別和具體情況，在 3～7 d 內再安排至少 1 次隨訪，所有的隨訪都可以在日間系統中完成并記錄。
3 信息化助力我院日間手術質量與安全管理
醫院管理已經進入信息化、智能化時代，日間手術開展過程中應用信息一體化對于日間手術的發展是一項基礎且有重要意義的建設[17]。我院日間手術信息化管理平臺基于流程化、可視化、一體化、智能化的原則，通過發揮信息化改進流程的作用，構建以日間手術病種為指引，以日間手術流程為追蹤核心的閉環管理，形成標準路徑的臨床一體化操作平臺。管理平臺在與醫院門診診間系統、手術麻醉系統、住院電子病歷系統、實驗室信息系統、影像系統和通信系統等進行數據對接、功能關聯的同時，將日常管理理念、管理規則整合到系統中，通過信息系統提升管理能力和水平。
3.1 實現醫生準入管理
我院設立日間手術資質醫師庫，將具有日間手術資質的醫生名單導入日間系統，達到精確管理醫師準入的目的，并動態更新。
3.2 實現病種術式準入管理
我院將開展的日間手術病種、術式在日間系統中進行管理并維護，只有已準入的術式和病種才能夠在日間系統中開立，且每位日間手術醫生可開展的對應手術也在系統中進行限定。
3.3 實現“三評估”管理
我院制定標準化的評估內容和框架，醫護人員可以在日間系統一站式查閱患者的術前檢查、手術記錄、觀察記錄等內容以完成評估。
3.4 實現“三隨訪管理”
我院制定日間手術前 1 d 隨訪、術后 24 h 內隨訪、術后 3～7 d 個性化隨訪等隨訪模塊，護理人員按照統一標準進行隨訪，系統自動根據預先設置的隨訪計劃規則，生成隨訪計劃，每天待隨訪患者信息一目了然，隨訪問卷可通過微信自動推送患者，大大提高了日間手術病房護士隨訪的工作效率。
3.5 實現日間手術管理質量控制指標的實時監控
我院設立日間手術的核心質量控制指標，如日間手術并發癥發生率、非計劃日間手術重返率、日間手術轉住院率等，都可以由信息系統自動獲取患者信息數據并進行數據分析，形成質量控制監控報告，可以通過曲線圖、直方圖、構成圖等多種統計圖表直觀地展示各指標的現況與變化趨勢。
3.6 實現日間手術運營數據的實時呈現
我院日間系統可實時采集并分析日間手術運營數據，如日間手術量、日間病種術式排名、科室數量排名、醫生個人排名、日間流程各個節點的患者數量及明細，并形成可視化的數據報表，便于管理和后續分析，數據可同步至每位醫生、科室主任、行政管理部門負責人相關數據管理中心，從而完成整個日間手術的信息化流程管理，為醫院提供日間手術的統計決策分析[16]。
4 小結
在信息化管理系統的助力下，我院日間手術開展流程更加順暢，2019 年日間手術開展 28 189 例，較 2018 年的 21 668 例增長了 30%，2021 年已開展 43 353 例，且能夠獲得各個病種、各環節質量控制指標，實現質量數據實時更新，進一步提升了醫院精細化管理程度。日間手術具有醫療護理過程緊湊、醫務人員工作密度大、牽涉科室多等特性，因此如何準確、快速處理日間手術過程中的信息成為開展日間手術的重要前提條件之一，而信息一體化的建立則是信息管理的基礎。對于專業的日間手術中心而言，信息一體化的建立是醫療中心的硬件條件之一，而對于開展日間手術的綜合性醫院而言，信息平臺的建立更是不可或缺，它不僅能將原本獨立的科室緊密地聯系起來，從而有效管理和開展日間手術，更能避免各種醫療事故的發生。隨著信息化技術的不斷更新，我院日間系統后續或將嘗試建立院外人工智能隨訪、評估等功能。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術指患者在一個工作日內完成入院、手術和出院的一種手術模式，不包括在診所或醫院開展的門診手術[1]。日間手術作為一種新型的醫療服務模式，可最大限度減少醫療費用、縮短患者等待入院及手術的時間、提高床位周轉率、促進患者盡早返回正常工作環境，使醫患雙方均受益[2]。自日間手術引入國內以來，國家相關部門已多次發布政策推進日間手術開展，2021 年《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》[3]提出大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。經過近幾年國家的大力扶持，日間手術模式在國內快速發展，日間手術從開展范圍、涉及手術種類、開展量等方面都有了突破性進展[4]。為了適應日間手術量不斷增加的趨勢[5-6]，日間手術管理也從以往的粗放型轉向精細化，特別在日間手術信息化建設方面，無論是建設模型還是功能設計均取得一定成效。但我國各大醫院的日間手術信息系統仍存在諸多問題，主要包括重視流程設計而忽視質量數據采集，重視院內管理而忽視院內外醫療生態建設，重視院內使用而忽視對外推廣，重視醫護使用而忽視患者使用等[7-16]。浙江大學醫學院附屬第二醫院（以下簡稱“我院”）自 2018 年開始研發日間手術信息化管理系統（以下簡稱“日間系統”），通過建立院前院內日間手術管理生態，實現全流程信息化管理，研發質量管理模塊，對患者從院外評估、入院登記、院內診療、出院和隨訪的各個環節進行全過程、全方位管理，從而引導患者有序治療，提高患者滿意度和醫療質量。本文將分享我院日間手術信息化管理功能模塊的建設經驗。
1 我院日間手術信息化管理概述
我院日間系統是集日間手術申請、術前準備和評估、安排手術、離院前評估、術后隨訪等日間手術全流程所有環節，適配于醫生、護士、患者、管理部門等多角色操作的管理平臺、數據庫，具有全流程、全數據、閉環式、路徑化的特點，見圖1。該系統實現了院內患者相關就診信息的互聯互通，包括但不限于門診診間系統、院前管理系統、住院電子病歷系統、麻醉手術系統、醫院信息管理系統、影像歸檔和通信系統、實驗室信息系統等，并將該系統生成的數據按照不同需求回寫給院內其他系統，如可以把日間護理評估信息共享給護理工作綜合信息平臺，將日間患者信息共享給住院電子病歷系統和“口袋病歷”便于醫生管理，以及與互聯網醫院互動等，且醫務管理部門可以通過日間系統進行日間手術量和質的實時監測和分析，進行醫療質量與安全管理。
圖1
我院日間手術信息化管理流程圖
2 我院日間手術信息化流程
2.1 日間手術申請
患者在專科門診就診，門診醫生評估患者情況，根據日間手術準入標準進行評判，符合日間手術的患者準入后，醫生在門診診間系統開具日間手術住院申請單，點擊“Day Surgery”模塊，診間系統自動彈出日間系統登記界面，系統自動采集大部分信息，醫生只需填寫手術日期、主刀醫生、擬行手術、手術側別等內容便完成了該患者的登記，隨即啟動日間手術流程，患者在任何醫療環節，均能通過系統識別。醫生根據臨床路徑，開具檢查醫囑。
2.2 麻醉評估
患者至麻醉門診進行進一步評估，麻醉醫師填寫麻醉評估結果。麻醉手術系統和日間系統互聯互通。如麻醉評估不符合，則退出日間手術流程。
2.3 辦理預入院
患者至院前準備中心辦理日間手術預入院手續，當前費用支付方式為自費。院前準備中心從日間系統中選擇患者，按照醫生開具的醫囑安排相關檢查項目。患者完成檢查后，結果自動反饋至日間系統中。
2.4 術前評估
患者在院前準備中心工作人員帶領下完成術前各項檢查后，攜帶住院病案首頁、住院證等病歷相關資料至日間手術病房，以進行入院護理評估和圍手術期宣教。部分評估信息可由患者在移動端自行填寫上傳，經護士審核后保存在日間系統。醫生、護士可在日間系統查閱患者所有術前檢查的狀態和結果，如有異常，系統會進行標識提醒，提升了術前檢查的評估效率。護士如遇到無法明確判斷是否符合日間手術開展要求的情況，可將該患者提交給主刀醫生，由主刀醫生再次評估審核。如評估審核不通過，則將該患者退出日間手術流程。護士審核檢查結果后，系統按照不同顏色顯示已審核或未審核。護士通過口頭、書面、圖文、短信、微信等方式進行圍手術期宣教，完成后患者回家等待手術通知，期間也可從“浙江好 E 生”患者端查閱圍手術期宣教內容及手術安排等。
2.5 日間手術申請
醫生在日間系統中可查詢自己作為主刀醫生的日間手術患者列表，包括等待手術安排的患者、已完成術前檢查患者列表和已完成手術患者明細，也包括患者診斷、計劃手術時間、當前流程進度狀態等信息。醫生再次評估后，若未發現手術禁忌證，則通過開手術通知單發起安排手術的申請。
手術室安排患者的手術臺次和手術間后，日間系統就會自動獲得該患者的手術安排信息，日間病房護士可在該系統中查詢和篩選。在手術前 1 日，護士通過該系統向患者發送通知短信，內容包括手術時間、注意事項、分時段到達、手術宣教視頻的鏈接等。護士再次進行電話確認，患者如有特殊原因不能如期手術，護士在系統中登記患者爽約原因。
2.6 手術當日入院
患者按照預約時間至日間手術病房入住，手術醫生和麻醉醫生術前談話告知患者相關手術風險，患者簽署知情同意書，手術醫生完成手術部位標記、護士完成備皮等相應術前準備。在等候手術間隙，家屬在病房辦理入院，將費用支付方式從自費轉為醫療保險支付，并能在“浙江好 E 生”患者端查看患者的手術時間、手術進程等信息。
2.7 離院和隨訪
術后，醫生和護士評估患者病情，并記錄于日間系統中。我院要求患者離院前使用日間手術離院評分表，評估后得分≥9 分時方可開具離院醫囑。由于日間手術術后留院時間短，病情觀察時間少，因此出院后的隨訪非常重要，我院醫護人員通常在患者出院后 24 h 內完成第 1 次隨訪，之后根據患者的手術類別和具體情況，在 3～7 d 內再安排至少 1 次隨訪，所有的隨訪都可以在日間系統中完成并記錄。
3 信息化助力我院日間手術質量與安全管理
醫院管理已經進入信息化、智能化時代，日間手術開展過程中應用信息一體化對于日間手術的發展是一項基礎且有重要意義的建設[17]。我院日間手術信息化管理平臺基于流程化、可視化、一體化、智能化的原則，通過發揮信息化改進流程的作用，構建以日間手術病種為指引，以日間手術流程為追蹤核心的閉環管理，形成標準路徑的臨床一體化操作平臺。管理平臺在與醫院門診診間系統、手術麻醉系統、住院電子病歷系統、實驗室信息系統、影像系統和通信系統等進行數據對接、功能關聯的同時，將日常管理理念、管理規則整合到系統中，通過信息系統提升管理能力和水平。
3.1 實現醫生準入管理
我院設立日間手術資質醫師庫，將具有日間手術資質的醫生名單導入日間系統，達到精確管理醫師準入的目的，并動態更新。
3.2 實現病種術式準入管理
我院將開展的日間手術病種、術式在日間系統中進行管理并維護，只有已準入的術式和病種才能夠在日間系統中開立，且每位日間手術醫生可開展的對應手術也在系統中進行限定。
3.3 實現“三評估”管理
我院制定標準化的評估內容和框架，醫護人員可以在日間系統一站式查閱患者的術前檢查、手術記錄、觀察記錄等內容以完成評估。
3.4 實現“三隨訪管理”
我院制定日間手術前 1 d 隨訪、術后 24 h 內隨訪、術后 3～7 d 個性化隨訪等隨訪模塊，護理人員按照統一標準進行隨訪，系統自動根據預先設置的隨訪計劃規則，生成隨訪計劃，每天待隨訪患者信息一目了然，隨訪問卷可通過微信自動推送患者，大大提高了日間手術病房護士隨訪的工作效率。
3.5 實現日間手術管理質量控制指標的實時監控
我院設立日間手術的核心質量控制指標，如日間手術并發癥發生率、非計劃日間手術重返率、日間手術轉住院率等，都可以由信息系統自動獲取患者信息數據并進行數據分析，形成質量控制監控報告，可以通過曲線圖、直方圖、構成圖等多種統計圖表直觀地展示各指標的現況與變化趨勢。
3.6 實現日間手術運營數據的實時呈現
我院日間系統可實時采集并分析日間手術運營數據，如日間手術量、日間病種術式排名、科室數量排名、醫生個人排名、日間流程各個節點的患者數量及明細，并形成可視化的數據報表，便于管理和后續分析，數據可同步至每位醫生、科室主任、行政管理部門負責人相關數據管理中心，從而完成整個日間手術的信息化流程管理，為醫院提供日間手術的統計決策分析[16]。
4 小結
在信息化管理系統的助力下，我院日間手術開展流程更加順暢，2019 年日間手術開展 28 189 例，較 2018 年的 21 668 例增長了 30%，2021 年已開展 43 353 例，且能夠獲得各個病種、各環節質量控制指標，實現質量數據實時更新，進一步提升了醫院精細化管理程度。日間手術具有醫療護理過程緊湊、醫務人員工作密度大、牽涉科室多等特性，因此如何準確、快速處理日間手術過程中的信息成為開展日間手術的重要前提條件之一，而信息一體化的建立則是信息管理的基礎。對于專業的日間手術中心而言，信息一體化的建立是醫療中心的硬件條件之一，而對于開展日間手術的綜合性醫院而言，信息平臺的建立更是不可或缺，它不僅能將原本獨立的科室緊密地聯系起來，從而有效管理和開展日間手術，更能避免各種醫療事故的發生。隨著信息化技術的不斷更新，我院日間系統后續或將嘗試建立院外人工智能隨訪、評估等功能。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
