引用本文： 余良明, 趙晨陽, 江鵬飛, 張明民, 徐佳軍, 董倩裕, 馮芊, 姜昊言, 楊霞, 李靜. 成癮醫學慕課學習改善物質使用障礙患者恥感：一項隨機對照試驗. 華西醫學, 2022, 37(2): 255-261. doi: 10.7507/1002-0179.202110051 復制
據調查，吸毒人員復吸率較高[1]。根據成癮的負性強化假說[2]，停止使用毒品后的負面體驗越強，毒品越難以戒斷，其中恥感是成癮者普遍承受的痛苦。物質使用障礙患者普遍存在較高的恥感體驗水平[3]，這對物質濫用的治療有害[4]。研究表明，恥感與社會功能呈現負相關，成癮患者的恥感越強，其社會功能越差[5]。恥感阻礙物質使用障礙患者尋求治療[6-8]，不利于獲取康復資源[9]，耽誤病情[10]，增加醫療成本[11]，且與自殺以及非自殺性自傷緊密相關[12-13]，故物質使用障礙患者存在的病恥感問題不容忽視。
近年來，國內研究者逐漸開始關注恥感在物質使用障礙患者中的負性作用[14-15]，但目前缺乏干預性研究，既往的戒毒康復手段效果有限[16]。隨著互聯網技術的發展，大型開放式網絡課程（慕課）的教學方式近年來飛速發展，具有透明、高質量、個性化、可及性強、成本低、可復制等優勢[17]。因此本研究擬采用成癮醫學專業慕課課程《癮的奧秘》對戒毒所患者進行干預，并測量其對患者恥感與抑郁焦慮情緒的影響，為后續戒毒康復新模式的探索提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 1 月 11 日—18 日在眉山市強制隔離戒毒所的物質使用障礙患者，該戒毒所主要收治男性患者。納入研究的患者需要同時滿足以下全部納入標準，且不符合任意一項排除標準。當符合任意一項剔除標準時，已納入的患者將被剔除。納入標準：① 男性戒毒所患者；② 可理解普通話授課；③ 年齡≥18 周歲且<50 周歲；④ 入戒毒所時符合簡明國際神經精神訪談中文版（M.I.N.I.5.0.0）中藥物依賴（現患）的診斷標準[18]；⑤ 知情同意。排除標準：① 處于活動期精神分裂癥、重度抑郁癥等疾病，難以完成視頻學習者；② 入所不足 2 周、并未生理脫毒、仍有軀體戒斷癥狀者；③ 不配合強制戒毒者。剔除標準：① 研究期間因任何原因出所；② 不配合完成心理評估與測驗；③ 未完成課程學習；④ 回收的量表經人工判讀為無效（勾選的選項有明顯規律性，如全部勾選同一選項）。
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號：2017 年審（451）號。本研究已通過四川大學醫學倫理委員會審批，審批號：K2021020。
1.2 研究流程
研究為隨機對照試驗，采用隨機數字表法將研究對象隨機分為對照組與授課組。對照組僅參與戒毒所的勞動改造，授課組在勞動改造之外還參加成癮醫學慕課學習。勞動改造的主要內容是流水線上的電子元器件生產。在干預前通過自制問卷收集受試者一般人口學資料及精神活性物質使用情況。干預前后受試者完成物質使用障礙者病恥感量表中文版（Chinese Version of Substance Use Stigma Mechanisms Scale，SUSMS-C）[14]以評估恥感， ZUNG 氏抑郁自評量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）[19]及 ZUNG 氏焦慮自評量表（Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[20]以評估情緒，干預后的評估在授課結束后 2 d 內完成。研究流程圖見圖1。
圖1
研究流程圖
1.3 干預課程
1.3.1 課程概要
用于干預的課程來源于四川大學華西醫院李靜教授團隊拍攝的中國大學慕課《癮的奧秘》。本課程由四川大學華西醫院心理衛生中心拍攝完成，于中國大學慕課網站公開免費授課，自 2018 年 12 月起循環開課。課程為通識課程，面向本科生及感興趣的一般群眾，介紹成癮醫學專業知識。
1.3.2 課程內容
針對戒毒所患者成癮特征，在實際操作中選取原課程中第 1～5 講作為授課內容。第 1 講 “癮的前世”介紹：① 什么是成癮；② 哪些物質導致成癮；③ 成癮物質導致人體哪些改變；④ 成癮行為的危害后果。第 2 講“癮君子是如何煉成的”介紹：① 成癮物質的藥理作用；② 成癮的神經生物學基礎；③ 與藥物成癮機制相關的重要假說；④ 社會心理因素對成癮的影響。第 3 講“罌粟花誘惑下的墮落”介紹：① 非法使用是毒品，合法使用是良藥；② 阿片類成癮的危害；③ 阿片類成癮如何防治。第 4 講“多彩小藥丸誘惑下的深淵”介紹：① 合成毒品的來歷和本質；② 合成毒品的危害；③ 合成毒品濫用的防治。第 5 講“借酒澆愁愁更愁”介紹：① 酒精的作用及危害；② 酒依賴的臨床表現與評估；③ 酒依賴的治療。
1.3.3 課程特點
干預課程的特點是專業、辯證、價值中立，體現在課程的理論基礎為“成癮是慢性復發性的腦病”，即成癮是行為問題，成癮者是患者而非壞人，成癮行為是有待解決的醫學問題，而不只是單純的、無法被改變的犯罪行為。成癮有其特有的生物化學、心理學機制，而不是個人出于自由意志的選擇。因此，成癮醫學專業課程并不回避某些毒品本身可能擁有的治療作用，比如在《癮的奧秘》第 3 講“罌粟花誘惑下的墮落”中提到阿片類物質的藥用可以緩解病患的痛苦。課程形式包括講授和對患者的訪談。
1.3.4 干預形式
與原課程不同，本次授課采用屏幕投影集體授課。整體干預持續 2 d，3 h/d，上、下午各上課 1.5 h。授課過程由助教（研究者）監督，以保證聽講質量。為保證與原課程一致，在一節視頻結束放映后，助教將提示患者完成提前分發的測驗題，并在所有研究對象完成測驗題后公布正確答案，以模擬真實聯網環境下慕課的互動模式。
1.4 測量工具
1.4.1 人口學及精神活性物質使用相關信息問卷
收集研究對象資料，包括：年齡、初次使用毒品年齡、入所天數、受教育年限、吸煙年數、每日吸煙支數、飲酒年數、每日飲酒精克數、使用甲基苯丙胺年數、使用甲基苯丙胺頻率、平均每日使用甲基苯丙胺克數、最大每日使用甲基苯丙胺克數。
1.4.2 SUSMS-C
該量表為自評量表，原作者基于恥感理論機制構建二階五因子模型，翻譯后的量表保留了原量表所有的 3 個維度 5 個因子，共計 18 個條目。其分別測量患者恥感的 3 個方面：① 實際恥感，共 6 個條目，主要用來評估患者曾經或現在遭受他人歧視及不公平對待的經歷。包含 2 個因子，分別為因子 1：家庭來源實際恥感（例：家人曾認為我不值得信賴）；因子 2：醫護來源實際恥感（例：醫護人員曾不愿傾聽我的意見）。② 預期恥感，包括 6 個條目，評估患者對未來來自他人的陳規定型觀念，偏見和/或歧視的預判。包含 2 個因子，分別為因子 3：家庭來源預期恥感（例：家人將認為我不值得信賴）；因子 4：醫護來源預期恥感（例：醫護人員將會不愿傾聽我的意見）。③ 內化恥感，包括 6 個條目、1 個因子，稱為因子 5，是患者對自己的消極情緒和信念的認可，并以同樣的方式看待自己的過程中產生的恥感。例如：我為此而覺得自己不是個好人；我為此而覺得自己不如他人。其中實際和預期的恥感包含 2 個因子，反映了人際間的過程，即恥感的來源。該量表采用 5 點式評分，“1”表示非常不同意，“2”表示不同意，“3”表示 中立，“4”表示同意，“5”表示非常同意，評分越高，恥感水平越高，恥感體驗越強烈。
1.4.3 SDS
反映抑郁癥狀輕重的程度。包括 20 個條目，有 4 個等級標準，分別是“沒有或很少時間”“少部分時間”“相當多時間”“絕大部分時間或全部時間”。
1.4.4 SAS
反映焦慮癥狀輕重的程度。包括 20 個條目，有 4 個等級標準，分別是“沒有或很少時間”“少部分時間”“相當多時間”“絕大部分時間或全部時間”。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用列文方差齊性檢驗，近似正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本ｔ或 t’ 檢驗，組內自身前后對照采用配對樣本 t 檢驗。采取皮爾遜相關性分析 SUSMS-C 與精神活性物質使用情況、SDS、SAS 評分的相關性，0.1≤r<0.3 為小效應，0.3≤r<0.5 為中效應，0.5≤r<1 為大效應[21]。計數資料采用例數表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線數據
本研究最初納入患者 90 例，采用隨機數字表法將研究對象分為對照組 50 例，授課組 40 例。其中對照組 9 例被剔除，其中 7 例回收量表無效，1 例在試驗過程中拒絕配合完成測驗，1 例在干預期間出所；授課組 3 例被剔除，其中 2 例回收量表無效，1 例在干預期間出所。最終納入患者 78 例，其中對照組 41 例，授課組 37 例；對照組中有 2 例未曾使用甲基苯丙胺，在涉及甲基苯丙胺的統計分析中被剔除。由表1 可見，兩組的人口學數據、精神活性物質使用相關情況及 SUSMS-C、SDS、SAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
干預前兩組基線人口學數據及心理測量結果（
）
SUSMS-C 各項評分與吸煙、飲酒、使用甲基苯丙胺均無相關性（P>0.05）；SDS、SAS 評分與 2 種預期恥感無相關性（P>0.05）。SAS 評分與恥感總分（r=0.372，P=0.001）、內化恥感（r=0.350，P=0.002）、實際恥感（家庭）（r=0.365，P=0.001）、實際恥感（醫療）（r=0.357，P=0.001）呈正相關，并均呈中效應。SDS 評分與恥感總分（r=0.246，P=0.030）、內化恥感（r=0.272，P=0.016）、實際恥感（家庭）（r=0.342，P=0.002）、實際恥感（醫療）（r=0.288，P=0.011）均呈正相關，且相應相關系數均小于 SAS 與 SUSMS-C 對應評分的相關系數。見表2。
表2
SUSMS-C 與精神活性物質使用情況及情緒的 Pearson 相關系數
2.2 恥感總分及因子分干預前后比較
由表3、4 可見，兩組的 SAS、SDS 評分在干預前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后授課組預期來自家庭的恥感和預期來自醫療的恥感和恥感總分均下降（P<0.05）；而對照組僅有預期來自家庭的恥感下降（P=0.047）；兩組其余 SUSMS-C 評分干預前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
對照組 SUSMS-C、SAS、SDS 評分自身前后比較（n=41，
，分）
表4
授課組 SUSMS-C、SAS、SDS 評分自身前后比較（n=37，
，分）
3 討論
3.1 恥感的功能與失效
恥感是一種以自我評價和自省為特征的負面情緒，與痛苦、難堪、不信任、無能、無價值感、動機下降緊密相關，有學者認為恥感是已知的最強大、最痛苦、最具潛在破壞性的情感[22]。當個體違反一個群體公認的標準、目標、規則時就可能引發恥感，讓個體感到與該群體相分離，其功能是調節人際關系、確保個體不被拒絕，有助于個體更好地適應群體生活。這說明羞恥原本是一種具有適應性的行為調節機制，整體上在全人群的自我認同、社會進化進程中起到了重要作用[23]。
雖然羞恥情緒對人類種群延續有積極作用，但對于體驗到恥感的個體來說其積極作用可能失效。根據本研究結果所示，恥感的強弱與尼古丁、酒精、甲基苯丙胺的濫用各項指標均無相關性，同時恥感與抑郁焦慮情緒呈正相關。這提示對于物質濫用人群，恥感增強并不能減少精神活性物質的使用，反而徒增焦慮和抑郁的負面情緒。Palamar 等[24]發現在美國青年人群中，歧視成癮者確實能減少物質濫用，但被歧視的物質濫用者產生的恥感對濫用行為并無保護作用，本研究結果與其一致。Magnet[25]曾提出“羞恥的真正目的不是懲罰犯罪，而是創造一群不犯罪的人”。不僅是物質濫用，在性傳播疾病中亦有此規律。研究發現羞恥感更強的人在高危性行為后更傾向于自我保護以免遭不良后果[26]，而生來就攜帶人類免疫缺陷病毒者易產生恥感，恥感越強，抑郁及創傷后應激障礙的癥狀越豐富，并傾向于采取逃避的應對方式，包括拒絕求助[27]。綜上所述，醫護人員及戒毒所工作人員有義務幫助物質濫用者減少恥感，以避免其帶來的不良后果。
3.2 干預有效性及可能機制
本研究顯示，干預后授課組預期來自家庭的恥感和醫療的恥感及恥感總分均下降（P<0.05），而對照組僅有預期來自家庭的恥感下降（P=0.047）。由此可見，成癮醫學專業課程授課作為干預手段可一定程度減少恥感；但也可能與特定時期探視時的家屬態度轉變有關（研究開展期間臨近春節）。本研究未控制這一變量，使我們無法通過結果判斷預期來自家庭的恥感的下降是否是干預帶來的。授課組預期來自家庭的恥感和醫療的恥感是恥感總分下降的重要原因，其機制可能是：① 課程學習使患者角色得到強化。理性情緒療法認為，以合理的信念代替不合理的信念，可以扭轉事件帶來的不良后果。Kelly 等[28]發現，一旦發現問題不是由人導致并控制的，污名化就會減弱。一般群眾難免將物質濫用歸結于“意志力不堅定”等主觀因素，而課程通過講述成癮的生物化學機制，將“成癮者壞”的信念轉化為“成癮是病”的信念，有助于增強患者的患者角色，減弱成癮被歸因為個人意志的選擇，進而減少恥感。② 感受到被共情。課程內容包括了醫師以平等、共情、價值中立的姿態對物質使用障礙患者進行采訪，以理解其與疾病對抗的困難經歷。研究發現，共情是成癮治療能起到積極作用的重要一環[29]。當受試者將自身投射到被采訪的患者，感受到被理解、被共情，就可能達到減弱污名化的目的[30]，促進親社會行為的產生[31]。③ 語言環境得到轉變。語言是人類價值觀、信念、習俗得以傳播的核心途徑，語言用詞的選擇裹挾著情緒，傳遞著態度。當下，日常生活中與物質使用障礙相關的語言難免污名化色彩。研究顯示，社交網站對物質使用障礙的污名化言論會對患者尋求治療起到阻礙[32]。在成癮醫學課程中，與成癮相關的詞匯大多被嚴格定義，可能減少了污名化的發生。
此外，在本研究中授課后得到明顯改善的是預期來自醫療的恥感，其原因可能是課程視頻中大多講師是以醫生身份出現的。這提示恥感的改善存在來源特異性、選擇性，如果有針對性地圍繞恥感的來源、類型來設計課程，比如在課程中引入更多身份的人群（比如展示家屬、警察對成癮者的理解等），也許能更全面地改善患者的恥感。
本研究的不足之處在于：① 研究樣本量有限，建議后續研究擴大樣本量。② 本研究干預隨訪時間較短，授課組與對照組預期來自家庭的恥感都有顯著下降，可能受到家屬集中探訪、節日等偶發事件混雜因素的影響。建議后續研究延長隨訪時間，減少季節、節日、探訪等因素帶來的影響，并觀察患者復吸率等后續康復情況。③ 本研究中課程學習難免導致勞動改造時間減少，不能排除部分干預效果與勞動改造時間減少有關，建議后續研究可嘗試在社區戒毒環境進行，以實現空白對照。④ 限于戒毒所的網絡硬件條件，課程無法采用真實聯網環境下慕課的互動模式，引入了線下助教（而非線上），該助教為成癮醫學專業的精神科臨床醫師，助教與患者的線下互動可能影響干預效果，建議后續研究以真實慕課教學環境為干預手段，并將教學互動記錄納入考量。本研究的優點在于：① 首次將慕課教學作為戒毒康復干預手段，與傳統課堂教育相比，慕課可及性更強、成本低、可復制，使得研究結果具有可復制性，利于進一步研究與推廣；② 發現了恥感對一般人群的保護作用在物質使用障礙人群中的失效，進一步證實了對物質使用障礙人群的恥感進行干預的必要性；③ 證實了對患者的成癮醫學教育可降低其恥感，并為后續慕課等非典型干預手段在醫學領域的推廣和應用提供了范本。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
據調查，吸毒人員復吸率較高[1]。根據成癮的負性強化假說[2]，停止使用毒品后的負面體驗越強，毒品越難以戒斷，其中恥感是成癮者普遍承受的痛苦。物質使用障礙患者普遍存在較高的恥感體驗水平[3]，這對物質濫用的治療有害[4]。研究表明，恥感與社會功能呈現負相關，成癮患者的恥感越強，其社會功能越差[5]。恥感阻礙物質使用障礙患者尋求治療[6-8]，不利于獲取康復資源[9]，耽誤病情[10]，增加醫療成本[11]，且與自殺以及非自殺性自傷緊密相關[12-13]，故物質使用障礙患者存在的病恥感問題不容忽視。
近年來，國內研究者逐漸開始關注恥感在物質使用障礙患者中的負性作用[14-15]，但目前缺乏干預性研究，既往的戒毒康復手段效果有限[16]。隨著互聯網技術的發展，大型開放式網絡課程（慕課）的教學方式近年來飛速發展，具有透明、高質量、個性化、可及性強、成本低、可復制等優勢[17]。因此本研究擬采用成癮醫學專業慕課課程《癮的奧秘》對戒毒所患者進行干預，并測量其對患者恥感與抑郁焦慮情緒的影響，為后續戒毒康復新模式的探索提供依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入 2020 年 1 月 11 日—18 日在眉山市強制隔離戒毒所的物質使用障礙患者，該戒毒所主要收治男性患者。納入研究的患者需要同時滿足以下全部納入標準，且不符合任意一項排除標準。當符合任意一項剔除標準時，已納入的患者將被剔除。納入標準：① 男性戒毒所患者；② 可理解普通話授課；③ 年齡≥18 周歲且<50 周歲；④ 入戒毒所時符合簡明國際神經精神訪談中文版（M.I.N.I.5.0.0）中藥物依賴（現患）的診斷標準[18]；⑤ 知情同意。排除標準：① 處于活動期精神分裂癥、重度抑郁癥等疾病，難以完成視頻學習者；② 入所不足 2 周、并未生理脫毒、仍有軀體戒斷癥狀者；③ 不配合強制戒毒者。剔除標準：① 研究期間因任何原因出所；② 不配合完成心理評估與測驗；③ 未完成課程學習；④ 回收的量表經人工判讀為無效（勾選的選項有明顯規律性，如全部勾選同一選項）。
本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審查，審批號：2017 年審（451）號。本研究已通過四川大學醫學倫理委員會審批，審批號：K2021020。
1.2 研究流程
研究為隨機對照試驗，采用隨機數字表法將研究對象隨機分為對照組與授課組。對照組僅參與戒毒所的勞動改造，授課組在勞動改造之外還參加成癮醫學慕課學習。勞動改造的主要內容是流水線上的電子元器件生產。在干預前通過自制問卷收集受試者一般人口學資料及精神活性物質使用情況。干預前后受試者完成物質使用障礙者病恥感量表中文版（Chinese Version of Substance Use Stigma Mechanisms Scale，SUSMS-C）[14]以評估恥感， ZUNG 氏抑郁自評量表（Zung Self-Rating Depression Scale，SDS）[19]及 ZUNG 氏焦慮自評量表（Zung Self-Rating Anxiety Scale，SAS）[20]以評估情緒，干預后的評估在授課結束后 2 d 內完成。研究流程圖見圖1。
圖1
研究流程圖
1.3 干預課程
1.3.1 課程概要
用于干預的課程來源于四川大學華西醫院李靜教授團隊拍攝的中國大學慕課《癮的奧秘》。本課程由四川大學華西醫院心理衛生中心拍攝完成，于中國大學慕課網站公開免費授課，自 2018 年 12 月起循環開課。課程為通識課程，面向本科生及感興趣的一般群眾，介紹成癮醫學專業知識。
1.3.2 課程內容
針對戒毒所患者成癮特征，在實際操作中選取原課程中第 1～5 講作為授課內容。第 1 講 “癮的前世”介紹：① 什么是成癮；② 哪些物質導致成癮；③ 成癮物質導致人體哪些改變；④ 成癮行為的危害后果。第 2 講“癮君子是如何煉成的”介紹：① 成癮物質的藥理作用；② 成癮的神經生物學基礎；③ 與藥物成癮機制相關的重要假說；④ 社會心理因素對成癮的影響。第 3 講“罌粟花誘惑下的墮落”介紹：① 非法使用是毒品，合法使用是良藥；② 阿片類成癮的危害；③ 阿片類成癮如何防治。第 4 講“多彩小藥丸誘惑下的深淵”介紹：① 合成毒品的來歷和本質；② 合成毒品的危害；③ 合成毒品濫用的防治。第 5 講“借酒澆愁愁更愁”介紹：① 酒精的作用及危害；② 酒依賴的臨床表現與評估；③ 酒依賴的治療。
1.3.3 課程特點
干預課程的特點是專業、辯證、價值中立，體現在課程的理論基礎為“成癮是慢性復發性的腦病”，即成癮是行為問題，成癮者是患者而非壞人，成癮行為是有待解決的醫學問題，而不只是單純的、無法被改變的犯罪行為。成癮有其特有的生物化學、心理學機制，而不是個人出于自由意志的選擇。因此，成癮醫學專業課程并不回避某些毒品本身可能擁有的治療作用，比如在《癮的奧秘》第 3 講“罌粟花誘惑下的墮落”中提到阿片類物質的藥用可以緩解病患的痛苦。課程形式包括講授和對患者的訪談。
1.3.4 干預形式
與原課程不同，本次授課采用屏幕投影集體授課。整體干預持續 2 d，3 h/d，上、下午各上課 1.5 h。授課過程由助教（研究者）監督，以保證聽講質量。為保證與原課程一致，在一節視頻結束放映后，助教將提示患者完成提前分發的測驗題，并在所有研究對象完成測驗題后公布正確答案，以模擬真實聯網環境下慕課的互動模式。
1.4 測量工具
1.4.1 人口學及精神活性物質使用相關信息問卷
收集研究對象資料，包括：年齡、初次使用毒品年齡、入所天數、受教育年限、吸煙年數、每日吸煙支數、飲酒年數、每日飲酒精克數、使用甲基苯丙胺年數、使用甲基苯丙胺頻率、平均每日使用甲基苯丙胺克數、最大每日使用甲基苯丙胺克數。
1.4.2 SUSMS-C
該量表為自評量表，原作者基于恥感理論機制構建二階五因子模型，翻譯后的量表保留了原量表所有的 3 個維度 5 個因子，共計 18 個條目。其分別測量患者恥感的 3 個方面：① 實際恥感，共 6 個條目，主要用來評估患者曾經或現在遭受他人歧視及不公平對待的經歷。包含 2 個因子，分別為因子 1：家庭來源實際恥感（例：家人曾認為我不值得信賴）；因子 2：醫護來源實際恥感（例：醫護人員曾不愿傾聽我的意見）。② 預期恥感，包括 6 個條目，評估患者對未來來自他人的陳規定型觀念，偏見和/或歧視的預判。包含 2 個因子，分別為因子 3：家庭來源預期恥感（例：家人將認為我不值得信賴）；因子 4：醫護來源預期恥感（例：醫護人員將會不愿傾聽我的意見）。③ 內化恥感，包括 6 個條目、1 個因子，稱為因子 5，是患者對自己的消極情緒和信念的認可，并以同樣的方式看待自己的過程中產生的恥感。例如：我為此而覺得自己不是個好人；我為此而覺得自己不如他人。其中實際和預期的恥感包含 2 個因子，反映了人際間的過程，即恥感的來源。該量表采用 5 點式評分，“1”表示非常不同意，“2”表示不同意，“3”表示 中立，“4”表示同意，“5”表示非常同意，評分越高，恥感水平越高，恥感體驗越強烈。
1.4.3 SDS
反映抑郁癥狀輕重的程度。包括 20 個條目，有 4 個等級標準，分別是“沒有或很少時間”“少部分時間”“相當多時間”“絕大部分時間或全部時間”。
1.4.4 SAS
反映焦慮癥狀輕重的程度。包括 20 個條目，有 4 個等級標準，分別是“沒有或很少時間”“少部分時間”“相當多時間”“絕大部分時間或全部時間”。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用列文方差齊性檢驗，近似正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本ｔ或 t’ 檢驗，組內自身前后對照采用配對樣本 t 檢驗。采取皮爾遜相關性分析 SUSMS-C 與精神活性物質使用情況、SDS、SAS 評分的相關性，0.1≤r<0.3 為小效應，0.3≤r<0.5 為中效應，0.5≤r<1 為大效應[21]。計數資料采用例數表示。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 基線數據
本研究最初納入患者 90 例，采用隨機數字表法將研究對象分為對照組 50 例，授課組 40 例。其中對照組 9 例被剔除，其中 7 例回收量表無效，1 例在試驗過程中拒絕配合完成測驗，1 例在干預期間出所；授課組 3 例被剔除，其中 2 例回收量表無效，1 例在干預期間出所。最終納入患者 78 例，其中對照組 41 例，授課組 37 例；對照組中有 2 例未曾使用甲基苯丙胺，在涉及甲基苯丙胺的統計分析中被剔除。由表1 可見，兩組的人口學數據、精神活性物質使用相關情況及 SUSMS-C、SDS、SAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表1
干預前兩組基線人口學數據及心理測量結果（）
SUSMS-C 各項評分與吸煙、飲酒、使用甲基苯丙胺均無相關性（P>0.05）；SDS、SAS 評分與 2 種預期恥感無相關性（P>0.05）。SAS 評分與恥感總分（r=0.372，P=0.001）、內化恥感（r=0.350，P=0.002）、實際恥感（家庭）（r=0.365，P=0.001）、實際恥感（醫療）（r=0.357，P=0.001）呈正相關，并均呈中效應。SDS 評分與恥感總分（r=0.246，P=0.030）、內化恥感（r=0.272，P=0.016）、實際恥感（家庭）（r=0.342，P=0.002）、實際恥感（醫療）（r=0.288，P=0.011）均呈正相關，且相應相關系數均小于 SAS 與 SUSMS-C 對應評分的相關系數。見表2。
表2
SUSMS-C 與精神活性物質使用情況及情緒的 Pearson 相關系數
2.2 恥感總分及因子分干預前后比較
由表3、4 可見，兩組的 SAS、SDS 評分在干預前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后授課組預期來自家庭的恥感和預期來自醫療的恥感和恥感總分均下降（P<0.05）；而對照組僅有預期來自家庭的恥感下降（P=0.047）；兩組其余 SUSMS-C 評分干預前后比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。
表3
對照組 SUSMS-C、SAS、SDS 評分自身前后比較（n=41，，分）
表4
授課組 SUSMS-C、SAS、SDS 評分自身前后比較（n=37，，分）
3 討論
3.1 恥感的功能與失效
恥感是一種以自我評價和自省為特征的負面情緒，與痛苦、難堪、不信任、無能、無價值感、動機下降緊密相關，有學者認為恥感是已知的最強大、最痛苦、最具潛在破壞性的情感[22]。當個體違反一個群體公認的標準、目標、規則時就可能引發恥感，讓個體感到與該群體相分離，其功能是調節人際關系、確保個體不被拒絕，有助于個體更好地適應群體生活。這說明羞恥原本是一種具有適應性的行為調節機制，整體上在全人群的自我認同、社會進化進程中起到了重要作用[23]。
雖然羞恥情緒對人類種群延續有積極作用，但對于體驗到恥感的個體來說其積極作用可能失效。根據本研究結果所示，恥感的強弱與尼古丁、酒精、甲基苯丙胺的濫用各項指標均無相關性，同時恥感與抑郁焦慮情緒呈正相關。這提示對于物質濫用人群，恥感增強并不能減少精神活性物質的使用，反而徒增焦慮和抑郁的負面情緒。Palamar 等[24]發現在美國青年人群中，歧視成癮者確實能減少物質濫用，但被歧視的物質濫用者產生的恥感對濫用行為并無保護作用，本研究結果與其一致。Magnet[25]曾提出“羞恥的真正目的不是懲罰犯罪，而是創造一群不犯罪的人”。不僅是物質濫用，在性傳播疾病中亦有此規律。研究發現羞恥感更強的人在高危性行為后更傾向于自我保護以免遭不良后果[26]，而生來就攜帶人類免疫缺陷病毒者易產生恥感，恥感越強，抑郁及創傷后應激障礙的癥狀越豐富，并傾向于采取逃避的應對方式，包括拒絕求助[27]。綜上所述，醫護人員及戒毒所工作人員有義務幫助物質濫用者減少恥感，以避免其帶來的不良后果。
3.2 干預有效性及可能機制
本研究顯示，干預后授課組預期來自家庭的恥感和醫療的恥感及恥感總分均下降（P<0.05），而對照組僅有預期來自家庭的恥感下降（P=0.047）。由此可見，成癮醫學專業課程授課作為干預手段可一定程度減少恥感；但也可能與特定時期探視時的家屬態度轉變有關（研究開展期間臨近春節）。本研究未控制這一變量，使我們無法通過結果判斷預期來自家庭的恥感的下降是否是干預帶來的。授課組預期來自家庭的恥感和醫療的恥感是恥感總分下降的重要原因，其機制可能是：① 課程學習使患者角色得到強化。理性情緒療法認為，以合理的信念代替不合理的信念，可以扭轉事件帶來的不良后果。Kelly 等[28]發現，一旦發現問題不是由人導致并控制的，污名化就會減弱。一般群眾難免將物質濫用歸結于“意志力不堅定”等主觀因素，而課程通過講述成癮的生物化學機制，將“成癮者壞”的信念轉化為“成癮是病”的信念，有助于增強患者的患者角色，減弱成癮被歸因為個人意志的選擇，進而減少恥感。② 感受到被共情。課程內容包括了醫師以平等、共情、價值中立的姿態對物質使用障礙患者進行采訪，以理解其與疾病對抗的困難經歷。研究發現，共情是成癮治療能起到積極作用的重要一環[29]。當受試者將自身投射到被采訪的患者，感受到被理解、被共情，就可能達到減弱污名化的目的[30]，促進親社會行為的產生[31]。③ 語言環境得到轉變。語言是人類價值觀、信念、習俗得以傳播的核心途徑，語言用詞的選擇裹挾著情緒，傳遞著態度。當下，日常生活中與物質使用障礙相關的語言難免污名化色彩。研究顯示，社交網站對物質使用障礙的污名化言論會對患者尋求治療起到阻礙[32]。在成癮醫學課程中，與成癮相關的詞匯大多被嚴格定義，可能減少了污名化的發生。
此外，在本研究中授課后得到明顯改善的是預期來自醫療的恥感，其原因可能是課程視頻中大多講師是以醫生身份出現的。這提示恥感的改善存在來源特異性、選擇性，如果有針對性地圍繞恥感的來源、類型來設計課程，比如在課程中引入更多身份的人群（比如展示家屬、警察對成癮者的理解等），也許能更全面地改善患者的恥感。
本研究的不足之處在于：① 研究樣本量有限，建議后續研究擴大樣本量。② 本研究干預隨訪時間較短，授課組與對照組預期來自家庭的恥感都有顯著下降，可能受到家屬集中探訪、節日等偶發事件混雜因素的影響。建議后續研究延長隨訪時間，減少季節、節日、探訪等因素帶來的影響，并觀察患者復吸率等后續康復情況。③ 本研究中課程學習難免導致勞動改造時間減少，不能排除部分干預效果與勞動改造時間減少有關，建議后續研究可嘗試在社區戒毒環境進行，以實現空白對照。④ 限于戒毒所的網絡硬件條件，課程無法采用真實聯網環境下慕課的互動模式，引入了線下助教（而非線上），該助教為成癮醫學專業的精神科臨床醫師，助教與患者的線下互動可能影響干預效果，建議后續研究以真實慕課教學環境為干預手段，并將教學互動記錄納入考量。本研究的優點在于：① 首次將慕課教學作為戒毒康復干預手段，與傳統課堂教育相比，慕課可及性更強、成本低、可復制，使得研究結果具有可復制性，利于進一步研究與推廣；② 發現了恥感對一般人群的保護作用在物質使用障礙人群中的失效，進一步證實了對物質使用障礙人群的恥感進行干預的必要性；③ 證實了對患者的成癮醫學教育可降低其恥感，并為后續慕課等非典型干預手段在醫學領域的推廣和應用提供了范本。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
