日間手術的歷史可以追溯到 1909 年，由英國兒科醫師首次開展。日間手術的麻醉管理要求起效快，蘇醒早，恢復迅速，圍手術期不良反應少。保證患者的醫療安全是逐步推行日間手術的首要條件。隨著醫療水平的不斷發展，日間手術的適用領域逐步拓寬，在麻醉管理方面也不斷涌現出了新的理念及進展。該文總結了國內外相關研究，從麻醉前準備、麻醉方式選擇以及麻醉后恢復 3 個方面對日間手術麻醉的新進展作一綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
引用本文： 李俊杰, 馮艷, 孫德峰. 日間手術麻醉新進展. 華西醫學, 2022, 37(2): 295-300. doi: 10.7507/1002-0179.202111072 復制
日間手術具有周轉效率快、患者滿意度高、醫療費用少、院內感染率低等特點，是目前國內外大力發展的新型手術管理模式。歐美發達國家的日間手術從 20 世紀 80 年代就得以迅猛發展，而我國在 2001 年才開始發展日間手術并逐漸擴大規模，并在 2015 年正式加入了國際日間手術聯盟[1]。目前，微創手術和麻醉技術的迅速發展，使得越來越多的手術得以通過日間手術的模式實施。日間手術的開展能夠明顯縮短患者住院天數、節省醫療資源，但我國的日間手術仍缺乏標準的全流程管理，醫療質量與安全存在隱患，只有推行安全、合理、規范的日間手術圍手術期麻醉管理措施，才能保證日間手術安全順利開展。國內越來越多的醫院開始開展日間手術，日間手術的適用范圍也逐漸擴寬，這些都對日間手術相關麻醉醫師提出了挑戰。因此，對于日間手術相關麻醉醫師，作好患者術前評估，選擇適宜的麻醉方法，加強患者術后恢復期的管理，掌握患者離院標準，進行及時有效的術后隨訪尤為重要。故本文對近幾年國內外日間手術麻醉管理的新理念和新進展作一綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
1 日間手術的概念
日間手術這一概念最早由英國兒科醫生 Nicoll 提出，20 世紀 80 年代開始，歐美國家的日間手術發展迅速，目前這些發達國家部分醫院的日間手術占擇期手術比例達 80%，是外科手術的主要方式，而我國的日間手術起步較晚，截至 2016 年底，全國日間手術占擇期手術比例僅為 11%[1]。在 1995 年創始之初，國際日間手術協會對日間手術的定義首先排除了門診手術，將日間手術定義為傳統意義上需要住院治療實施但無需在醫院過夜即可完成的手術或操作，但國際日間手術協會和包括美國在內的很多國家后來又根據現實情況提出了折衷方案，即對于在出院前需要整夜留院觀察治療的部分患者，稱為日間手術的延期恢復患者，但治療時間不超過 23 h，又稱“23 h 手術”（23 h stay）[2]。中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為患者入院、手術和出院在一個工作日（24 h）內完成的手術，不含門診手術，但特殊患者可在 48 h 內延時出院[3]。
2 麻醉前準備
2.1 麻醉前評估
日間手術患者一般手術當天到院，麻醉醫師與患者接觸時間短，難以在短時間內作出全面準確的評估，故需設立專門的術前麻醉評估門診，避免因評估不完善而導致手術延期或取消，減少圍手術期不良事件的發生。要想妥善處理好術前和術中的銜接問題，就必須重視術前評估的重要性。研究表明，術前在評估門診對患者進行準確的風險評估可降低圍手術期病死率[4]。同時，術前麻醉評估門診還可有效減少手術取消率[5]。
在術前麻醉評估中，明確術前風險分級是為日間患者提供最佳圍手術期護理的重要組成部分。首先，患者需了解手術及術后康復護理計劃，并對日間手術知情同意。我們通常選擇美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者行日間手術，但隨著醫療技術的提高，美國麻醉醫師協會分級為Ⅲ級的患者在并存疾病穩定 3 個月以上時，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術[6]。
此外，在術前麻醉評估中，對于合并肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）或慢性阻塞性肺疾病的患者，需尤其謹慎。全球病態肥胖的發病率持續增加，雖然肥胖本身不會增加心血管風險，但會顯著增加術中和術后呼吸并發癥的風險[7]。因此，麻醉醫師必須能夠確定哪些患者可以進行日間手術，了解病態肥胖的麻醉并發癥，確保這些患者在圍手術期能夠較好地耐受。Moon 等[8]認為在患者病情得到優化的前提下，體質量指數<40 kg/m2 的患者可以安全地接受日間手術，而超級肥胖患者（體質量指數≥50 kg/m2）應該謹慎選擇，而體質量指數在 40～50 kg/m2 之間的患者則建議評估 OSA 等因素后綜合考慮；同時提出局部或區域阻滯麻醉并輔以少量鎮靜藥對于行日間手術的肥胖患者可能是最佳的麻醉方式。而對于 OSA 患者，日間手術的適用性仍存在爭議。關于日間手術的共識聲明指出，對于確診 OSA 的患者，在其合并癥得到較好控制的前提下，如果能夠在術后使用持續氣道正壓裝置，可以考慮進行日間手術；根據 STOP-Bang 問卷調查等篩查工具診斷為 OSA 的患者，在其合并癥得到較好控制的前提下，如果術后疼痛可以主要通過非阿片類鎮痛技術來控制，可以考慮進行日間手術；而合并癥未能較好控制的 OSA 患者可能不適合日間手術[9]。同時，美國麻醉醫師協會 2006 年發布的 OSA 外科患者管理實踐指南建議不宜以日間手術的形式進行上腹部手術和氣道手術[10]。另外，合并慢性阻塞性肺疾病已被發現會使日間手術相關并發癥發生率和病死率增加近 2 倍，且慢性阻塞性肺疾病患者術后再插管和肺炎的發生率更高[11]，故為了減少術后呼吸系統并發癥的發生，術前評估時麻醉醫師應重點篩查此類患者，仔細記錄病史，關注患者癥狀的嚴重程度和發作頻率、肺功能容量的限制程度以及藥物使用史，而術前肺功能測試在整個圍手術期患者管理方面有一定的作用。對于麻醉評估時篩查出有明顯癥狀的患者應推遲手術，并且應使用抗生素、類固醇、白三烯受體拮抗劑和β2 受體激動劑等藥物改善病情[12]。
2.2 麻醉前干預與優化
2.2.1 術前禁食禁水
術前按規定時間禁食禁水能夠降低手術患者圍手術期反流誤吸風險。美國麻醉醫師協會的指南建議行擇期手術患者在手術 2 h 前飲用透明液體（水、茶、咖啡、無果肉果汁）[13]。有研究顯示，術前 2 h 飲用碳水化合物飲料可顯著降低胰島素抵抗，改善術后不適，尤其是行腹腔鏡膽囊切除術的患者[14]，并且在腹腔鏡膽囊切除術中縮短禁食時間還可降低患者體內 C 反應蛋白濃度[15]。與透明液體的非線性排空方式不同，固體食物為直線式排空，所以固體食物排空時間更長。因此，術前固體食物的禁食時間應不少于 6 h，對于兒童患者，目前的術前禁食禁水指南建議透明液體、母乳和固體的禁食間隔分別為 2、4 和 6 h[16]。目的是最大限度地降低胃內容物的反流誤吸風險，同時防止不必要的長時間禁水，因為與成人相比，幼兒的代謝率更高，糖原儲存量更少，較長時間的禁水可能會增加圍手術期不良反應，如低血糖、代謝酸中毒、脫水及心血管功能不穩定等[16]。而英國小兒全身麻醉透明液體禁食共識聲明指出，在全身麻醉前 1 h 鼓勵患兒飲用透明液體是安全的，不會增加肺吸入風險且使患兒更加舒適[17]，日間手術可以參考借鑒該做法。
2.2.2 術前用藥
由于日間手術要求 24 h 內出入院，因此原則上不需要術前用藥，但對于局部麻醉和區域阻滯的患者，通常可適當選用短效苯二氮?類藥物及抗交感神經類藥物，既可以為患者提供滿意的鎮靜效果又不會影響出院時間。有研究表明術前應用 0.5 μg/kg 右美托咪定能更好地減輕兒童日間手術過程中的應激反應、術后躁動及疼痛，提高日間手術圍手術期舒適度[18]。
2.2.3 術前訪談
研究表明以患者為中心的術前訪談可以減少術前焦慮，改善手術恢復、傷口愈合及患者滿意度[19]。而且術前心理干預也能夠減輕兒童的焦慮程度及他們與父母的分離焦慮[20]。因此，術前應該作好患者的術前宣教以及咨詢工作，改善患者的日間手術體驗，同時宣教對象不應僅限于患者本身，對其家屬或者監護人的宣教也是至關重要的一環。
3 麻醉方式的選擇
理想的麻醉技術應具備起效快、清醒恢復快、能提供最佳手術操作條件及沒有或僅有最小副作用等特點。此外，合理的麻醉方式可以促進患者早期進食和離床活動，從而使患者盡快恢復至正常生理狀態并達到離院標準。麻醉方法的選擇應綜合患者術前病理生理狀況及術式進行綜合分析并制定個體化方案。
全身麻醉是目前日間手術的主要選擇。起效快且蘇醒快的短效麻醉藥如丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于日間手術的麻醉。鎮痛藥物可以選擇芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼，同時中短效非去極化肌肉松弛藥也是日間手術麻醉的理想用藥選擇。例如，直腸肛門疾病的手術時間相對較短，故應選用米庫氯銨等短效非去極化肌肉松弛藥物來維持肛門括約肌良好的松弛狀態以便于手術操作[21]。麻醉深度監測、肌肉松弛情況監測及靶控輸注技術在全身麻醉管理中的合理應用，有利于日間手術患者術畢快速蘇醒。此外，圍手術期通氣管理也尤為重要。研究顯示，腹腔鏡手術患者采取肺保護通氣策略，可增強氧合功能，減輕機體氧化應激水平，采用肺保護性通氣策略的機械通氣患者離床活動時間、住院時間短于常規機械通氣患者，表明肺保護性通氣策略對全身麻醉腹腔鏡手術患者術后康復有利[22]。在日間手術期間，應使用肺保護性通氣策略以減少術后肺部并發癥，減少住院時長，其主要措施包括低潮氣量（6～8 mL/kg 預測體重）、呼氣末正壓通氣以及手法肺復張[6]。
隨著超聲技術的引入，周圍神經阻滯已成為很多手術的麻醉選擇。周圍神經阻滯除了強大的鎮痛作用外，還可以減少圍手術期應激反應、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及阿片類藥物使用量，從而達到加速康復和及早離院的目的。也有回顧性研究顯示，周圍神經阻滯麻醉下行骨科和整形外科手術，術后 12～24 h 會出現疼痛程度突然增強的現象，稱為反彈性疼痛（rebound pain），且這種反彈性疼痛的發生率相對較高，同時年齡小、女性、骨科手術以及圍手術期未靜脈注射地塞米松是反彈性疼痛風險增加的相關因素，盡管反彈性疼痛發生率較高，但絕大多數患者對圍手術期疼痛管理感到滿意，并在術后隨訪時已恢復日常活動[23]。Abdallah 等[24]的研究表明，在日間手術環境下進行乳腺腫塊切除時，采用全身麻醉和多節段椎旁神經阻滯聯合的患者滿意度高，康復質量高，從麻醉恢復室出院速度快，超聲引導的區域麻醉可提供良好的術后疼痛控制，同時將恢復階段持續使用麻醉藥物的負面影響最小化，提示全身麻醉聯合區域麻醉對于改善日間手術患者的康復情況和滿意度有著巨大的優勢。而關于椎管內麻醉，尤其是蛛網膜下腔麻醉，雖然起效快、效果確切，但其可能引起的術后頭痛、低血壓和尿潴留也被認為是術后當天出院失敗的常見原因[25]。實施蛛網膜下腔阻滯的另一個問題是患者有可能長期運動無力，特別是使用長效局部麻醉藥時（如布比卡因），這會導致活動和出院延遲，因此其并不適用于日間手術麻醉。
4 麻醉后恢復
4.1 疼痛管理
術前評估時應采集患者相關信息，包括是否有精神科相關合并癥、合并用藥、慢性疼痛史、藥物濫用史以及既往的術后疼痛治療方案的效果，這有益于指導圍手術期疼痛管理方案的制訂。為加速日間手術患者康復，減少住院時間，建議采用多模式鎮痛方案。多模式鎮痛是指將多種類型鎮痛藥物及技術聯合應用于圍手術期鎮痛，旨在減少術后疼痛、減少阿片類藥物使用和相關不良反應以及減少住院時長和圍手術期護理費用，以達到促進患者高質量恢復的目的。多模式鎮痛技術運用更少量的阿片類藥物，聯合非阿片類藥物，如非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、環氧化酶-2 抑制劑、局部麻醉藥、糖皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2 腎上腺素能激動劑等，在術后鎮痛的同時減少阿片類藥物副作用，便于患者早期活動和康復，其中右美托咪定不僅能有效鎮痛，減少阿片藥物用量，還可減少術后譫妄的發生，尤其是在兒科人群中[26]。盡管術后鎮痛方法良好，但仍有患者在家里會有疼痛經歷而導致恢復延遲，因此緩解出院后疼痛尤其重要。出院后，對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥或選擇性環氧化酶-2 抑制劑應定期或 24 h 規律使用。在需要時優先使用阿片類藥物（如羥考酮和曲馬多）作為搶救性鎮痛藥，而不與對乙酰氨基酚聯合使用。患者還應接受減輕術后疼痛的非藥物治療方法，如冰敷、手術肢體抬高及聽音樂等[27]。術后還需及時使用疼痛評估工具，包括視覺模擬量表、數字或語言評分量表、Wong-Baker 面部表情量表等進行疼痛評估，有助于確定鎮痛效果[28]。由于日間手術操作復雜程度不同，患者的術后鎮痛需求也有差別，因此應為患者制定個體化多模式鎮痛方法，及時了解疼痛治療效果并及時作出相應調整。
4.2 惡心嘔吐的防治
PONV 是日間手術術后常見的并發癥，會增加術后誤吸的風險，此外還有可能增加腹內壓，從而影響腹部手術切口愈合及誘發迷走神經興奮，導致心動過緩、低血壓，延緩患者出院，降低患者滿意度，因此避免日間手術的 PONV 尤為重要。成人 PONV 影響因素包括女性、PONV 病史或暈動癥、非吸煙者、年齡<50 歲，另外某些類型的手術也可能增加 PONV 風險，包括腹腔鏡手術、減重手術、婦科手術及膽囊切除術；而兒童 PONV 的危險因素與成人不同，接受扁桃體切除術和眼部手術的 3 歲以上兒童或青春期后期女性患 PONV 的風險更高[29]。為減少 PONV 的發生，對于成年人，共識建議對有 1 或 2 個危險因素的患者實施多模式 PONV 預防，在圍手術期減少阿片類藥物的使用，術中盡量使用區域麻醉，優先使用丙泊酚誘導和維持麻醉，避免使用揮發性麻醉藥，日間手術患者需保持充分水合；對于兒童的預防，當風險極低且手術持續<30 min 時，可以避免使用止吐藥預防；在中高危兒童中使用多模式預防，建議使用 5-羥色胺 3 受體拮抗劑聯合地塞米松作為一線干預措施[29]。當發生 PONV 時，應及時囑咐患者將頭偏向一側，不能配合的患者可以調整為側臥位，時刻保證呼吸道的通暢，利用負壓吸引協助患者清理口腔內的痰液和嘔吐物。患者惡心嘔吐劇烈時，可以適當調整體位如墊高頭部或半坐臥位，同時 5-羥色胺 3 受體拮抗劑是目前 PONV 防治的一線用藥，且副作用較輕，不良反應也較少。除藥物治療外，還可采用非藥物治療，包括經皮穴位電刺激、穴位按壓、穴位敷貼及針刺等方法，其中經皮穴位電刺激療法具有容易操作、感染較少及無創等優點，且具有鎮靜、鎮痛、促進胃腸蠕動及預防 PONV 等作用，可替代藥物療法來防治 PONV，與抗嘔吐藥物相比還減少了頭暈、乏力、便秘等并發癥的發生[30]。此外，國外也有學者采用嚼口香糖和聽音樂的方法來治療 PONV，結果表明這些方法對緩解 PONV 有效[31-32]，但由于相關研究較少，臨床證據不充分，尚不建議在臨床上廣泛應用。
4.3 離院標準
麻醉恢復是指從手術麻醉結束直到患者完全恢復至術前生理心理狀態的過程，可分 3 個階段：① 恢復早期，即麻醉結束至患者從麻醉中蘇醒的時期，這一階段是麻醉后并發癥的高發期，患者需平臥并嚴密監護；② 恢復中期，即患者清醒后至達到出院標準的時期，如果患者在手術室即達到恢復中期，則稱為快通道；③ 恢復晚期，即患者出院后至完全恢復的時期，穩定的生命體征、足夠的疼痛和 PONV 控制、獨立站立行走是確保患者安全出院的基本要求，進食進水以及排尿或排氣不是必需的，但在患者離開醫院前應結合這些要求綜合考慮能否出院[33]。
評價患者早期恢復可先用麻醉后恢復評分即改良 Aldrete 評分，該評分系統包括活動、呼吸、循環、意識和血氧飽和度，當達到了改良 Aldrete 評分標準后，再采用麻醉后出院評分，以判定患者能否離院，總分為 10 分，≥9 分者方可離院[6]。區域阻滯患者的離院標準原則上與全身麻醉相同，但其離院時間遠短于全身麻醉，無需等麻醉作用完全消退，只需滿足離院標準，并保護好受阻滯的肢體即可。而全脊髓麻醉患者離院前必須確保感覺、運動和交感神經阻滯已經完全消退，判斷的標準為肛周感覺、跖反射和大踇趾本體感覺恢復。
4.4 術后隨訪
術后隨訪需對患者進行及時有效的評估，是對離院后患者康復情況的補充，對評估日間手術患者康復的效率和質量有著重要意義。患者離院后 24 h 內應進行術后隨訪，如患者有需要，應延長隨訪時間[34]。但手術麻醉后的隨訪仍沒有一致的指南或標準，有幾種工具和技術可用于評估恢復，如紙質或網絡的調查問卷、遠程醫療和電話隨訪，最重要的是有必要確定何時及多長時間進行隨訪評估，是否應包括基線測量以及僅隨訪評級是否足夠[35]。
5 小結
保證患者的安全是日間手術開展的基礎，也是核心要求，因此日間手術臨床路徑的建立以及圍手術期的各項醫療管理（尤其是麻醉管理）均應以患者安全為核心，同時兼顧個體化及醫療舒適性。加速康復外科技術的普及，微創手術不斷取代傳統手術，以及麻醉藥物和技術的日新月異，使得日間手術的安全性及質量、患者滿意度均不斷提升。隨著醫護工作者的不斷探索，日間手術的流程及管理會更加清晰化、合理化，進而造福廣大患者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術具有周轉效率快、患者滿意度高、醫療費用少、院內感染率低等特點，是目前國內外大力發展的新型手術管理模式。歐美發達國家的日間手術從 20 世紀 80 年代就得以迅猛發展，而我國在 2001 年才開始發展日間手術并逐漸擴大規模，并在 2015 年正式加入了國際日間手術聯盟[1]。目前，微創手術和麻醉技術的迅速發展，使得越來越多的手術得以通過日間手術的模式實施。日間手術的開展能夠明顯縮短患者住院天數、節省醫療資源，但我國的日間手術仍缺乏標準的全流程管理，醫療質量與安全存在隱患，只有推行安全、合理、規范的日間手術圍手術期麻醉管理措施，才能保證日間手術安全順利開展。國內越來越多的醫院開始開展日間手術，日間手術的適用范圍也逐漸擴寬，這些都對日間手術相關麻醉醫師提出了挑戰。因此，對于日間手術相關麻醉醫師，作好患者術前評估，選擇適宜的麻醉方法，加強患者術后恢復期的管理，掌握患者離院標準，進行及時有效的術后隨訪尤為重要。故本文對近幾年國內外日間手術麻醉管理的新理念和新進展作一綜述，旨在為日間手術的麻醉管理提供參考。
1 日間手術的概念
日間手術這一概念最早由英國兒科醫生 Nicoll 提出，20 世紀 80 年代開始，歐美國家的日間手術發展迅速，目前這些發達國家部分醫院的日間手術占擇期手術比例達 80%，是外科手術的主要方式，而我國的日間手術起步較晚，截至 2016 年底，全國日間手術占擇期手術比例僅為 11%[1]。在 1995 年創始之初，國際日間手術協會對日間手術的定義首先排除了門診手術，將日間手術定義為傳統意義上需要住院治療實施但無需在醫院過夜即可完成的手術或操作，但國際日間手術協會和包括美國在內的很多國家后來又根據現實情況提出了折衷方案，即對于在出院前需要整夜留院觀察治療的部分患者，稱為日間手術的延期恢復患者，但治療時間不超過 23 h，又稱“23 h 手術”（23 h stay）[2]。中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為患者入院、手術和出院在一個工作日（24 h）內完成的手術，不含門診手術，但特殊患者可在 48 h 內延時出院[3]。
2 麻醉前準備
2.1 麻醉前評估
日間手術患者一般手術當天到院，麻醉醫師與患者接觸時間短，難以在短時間內作出全面準確的評估，故需設立專門的術前麻醉評估門診，避免因評估不完善而導致手術延期或取消，減少圍手術期不良事件的發生。要想妥善處理好術前和術中的銜接問題，就必須重視術前評估的重要性。研究表明，術前在評估門診對患者進行準確的風險評估可降低圍手術期病死率[4]。同時，術前麻醉評估門診還可有效減少手術取消率[5]。
在術前麻醉評估中，明確術前風險分級是為日間患者提供最佳圍手術期護理的重要組成部分。首先，患者需了解手術及術后康復護理計劃，并對日間手術知情同意。我們通常選擇美國麻醉醫師協會分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者行日間手術，但隨著醫療技術的提高，美國麻醉醫師協會分級為Ⅲ級的患者在并存疾病穩定 3 個月以上時，經過嚴格評估及準備，亦可接受日間手術[6]。
此外，在術前麻醉評估中，對于合并肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）或慢性阻塞性肺疾病的患者，需尤其謹慎。全球病態肥胖的發病率持續增加，雖然肥胖本身不會增加心血管風險，但會顯著增加術中和術后呼吸并發癥的風險[7]。因此，麻醉醫師必須能夠確定哪些患者可以進行日間手術，了解病態肥胖的麻醉并發癥，確保這些患者在圍手術期能夠較好地耐受。Moon 等[8]認為在患者病情得到優化的前提下，體質量指數<40 kg/m2 的患者可以安全地接受日間手術，而超級肥胖患者（體質量指數≥50 kg/m2）應該謹慎選擇，而體質量指數在 40～50 kg/m2 之間的患者則建議評估 OSA 等因素后綜合考慮；同時提出局部或區域阻滯麻醉并輔以少量鎮靜藥對于行日間手術的肥胖患者可能是最佳的麻醉方式。而對于 OSA 患者，日間手術的適用性仍存在爭議。關于日間手術的共識聲明指出，對于確診 OSA 的患者，在其合并癥得到較好控制的前提下，如果能夠在術后使用持續氣道正壓裝置，可以考慮進行日間手術；根據 STOP-Bang 問卷調查等篩查工具診斷為 OSA 的患者，在其合并癥得到較好控制的前提下，如果術后疼痛可以主要通過非阿片類鎮痛技術來控制，可以考慮進行日間手術；而合并癥未能較好控制的 OSA 患者可能不適合日間手術[9]。同時，美國麻醉醫師協會 2006 年發布的 OSA 外科患者管理實踐指南建議不宜以日間手術的形式進行上腹部手術和氣道手術[10]。另外，合并慢性阻塞性肺疾病已被發現會使日間手術相關并發癥發生率和病死率增加近 2 倍，且慢性阻塞性肺疾病患者術后再插管和肺炎的發生率更高[11]，故為了減少術后呼吸系統并發癥的發生，術前評估時麻醉醫師應重點篩查此類患者，仔細記錄病史，關注患者癥狀的嚴重程度和發作頻率、肺功能容量的限制程度以及藥物使用史，而術前肺功能測試在整個圍手術期患者管理方面有一定的作用。對于麻醉評估時篩查出有明顯癥狀的患者應推遲手術，并且應使用抗生素、類固醇、白三烯受體拮抗劑和β2 受體激動劑等藥物改善病情[12]。
2.2 麻醉前干預與優化
2.2.1 術前禁食禁水
術前按規定時間禁食禁水能夠降低手術患者圍手術期反流誤吸風險。美國麻醉醫師協會的指南建議行擇期手術患者在手術 2 h 前飲用透明液體（水、茶、咖啡、無果肉果汁）[13]。有研究顯示，術前 2 h 飲用碳水化合物飲料可顯著降低胰島素抵抗，改善術后不適，尤其是行腹腔鏡膽囊切除術的患者[14]，并且在腹腔鏡膽囊切除術中縮短禁食時間還可降低患者體內 C 反應蛋白濃度[15]。與透明液體的非線性排空方式不同，固體食物為直線式排空，所以固體食物排空時間更長。因此，術前固體食物的禁食時間應不少于 6 h，對于兒童患者，目前的術前禁食禁水指南建議透明液體、母乳和固體的禁食間隔分別為 2、4 和 6 h[16]。目的是最大限度地降低胃內容物的反流誤吸風險，同時防止不必要的長時間禁水，因為與成人相比，幼兒的代謝率更高，糖原儲存量更少，較長時間的禁水可能會增加圍手術期不良反應，如低血糖、代謝酸中毒、脫水及心血管功能不穩定等[16]。而英國小兒全身麻醉透明液體禁食共識聲明指出，在全身麻醉前 1 h 鼓勵患兒飲用透明液體是安全的，不會增加肺吸入風險且使患兒更加舒適[17]，日間手術可以參考借鑒該做法。
2.2.2 術前用藥
由于日間手術要求 24 h 內出入院，因此原則上不需要術前用藥，但對于局部麻醉和區域阻滯的患者，通常可適當選用短效苯二氮?類藥物及抗交感神經類藥物，既可以為患者提供滿意的鎮靜效果又不會影響出院時間。有研究表明術前應用 0.5 μg/kg 右美托咪定能更好地減輕兒童日間手術過程中的應激反應、術后躁動及疼痛，提高日間手術圍手術期舒適度[18]。
2.2.3 術前訪談
研究表明以患者為中心的術前訪談可以減少術前焦慮，改善手術恢復、傷口愈合及患者滿意度[19]。而且術前心理干預也能夠減輕兒童的焦慮程度及他們與父母的分離焦慮[20]。因此，術前應該作好患者的術前宣教以及咨詢工作，改善患者的日間手術體驗，同時宣教對象不應僅限于患者本身，對其家屬或者監護人的宣教也是至關重要的一環。
3 麻醉方式的選擇
理想的麻醉技術應具備起效快、清醒恢復快、能提供最佳手術操作條件及沒有或僅有最小副作用等特點。此外，合理的麻醉方式可以促進患者早期進食和離床活動，從而使患者盡快恢復至正常生理狀態并達到離院標準。麻醉方法的選擇應綜合患者術前病理生理狀況及術式進行綜合分析并制定個體化方案。
全身麻醉是目前日間手術的主要選擇。起效快且蘇醒快的短效麻醉藥如丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于日間手術的麻醉。鎮痛藥物可以選擇芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼，同時中短效非去極化肌肉松弛藥也是日間手術麻醉的理想用藥選擇。例如，直腸肛門疾病的手術時間相對較短，故應選用米庫氯銨等短效非去極化肌肉松弛藥物來維持肛門括約肌良好的松弛狀態以便于手術操作[21]。麻醉深度監測、肌肉松弛情況監測及靶控輸注技術在全身麻醉管理中的合理應用，有利于日間手術患者術畢快速蘇醒。此外，圍手術期通氣管理也尤為重要。研究顯示，腹腔鏡手術患者采取肺保護通氣策略，可增強氧合功能，減輕機體氧化應激水平，采用肺保護性通氣策略的機械通氣患者離床活動時間、住院時間短于常規機械通氣患者，表明肺保護性通氣策略對全身麻醉腹腔鏡手術患者術后康復有利[22]。在日間手術期間，應使用肺保護性通氣策略以減少術后肺部并發癥，減少住院時長，其主要措施包括低潮氣量（6～8 mL/kg 預測體重）、呼氣末正壓通氣以及手法肺復張[6]。
隨著超聲技術的引入，周圍神經阻滯已成為很多手術的麻醉選擇。周圍神經阻滯除了強大的鎮痛作用外，還可以減少圍手術期應激反應、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）及阿片類藥物使用量，從而達到加速康復和及早離院的目的。也有回顧性研究顯示，周圍神經阻滯麻醉下行骨科和整形外科手術，術后 12～24 h 會出現疼痛程度突然增強的現象，稱為反彈性疼痛（rebound pain），且這種反彈性疼痛的發生率相對較高，同時年齡小、女性、骨科手術以及圍手術期未靜脈注射地塞米松是反彈性疼痛風險增加的相關因素，盡管反彈性疼痛發生率較高，但絕大多數患者對圍手術期疼痛管理感到滿意，并在術后隨訪時已恢復日常活動[23]。Abdallah 等[24]的研究表明，在日間手術環境下進行乳腺腫塊切除時，采用全身麻醉和多節段椎旁神經阻滯聯合的患者滿意度高，康復質量高，從麻醉恢復室出院速度快，超聲引導的區域麻醉可提供良好的術后疼痛控制，同時將恢復階段持續使用麻醉藥物的負面影響最小化，提示全身麻醉聯合區域麻醉對于改善日間手術患者的康復情況和滿意度有著巨大的優勢。而關于椎管內麻醉，尤其是蛛網膜下腔麻醉，雖然起效快、效果確切，但其可能引起的術后頭痛、低血壓和尿潴留也被認為是術后當天出院失敗的常見原因[25]。實施蛛網膜下腔阻滯的另一個問題是患者有可能長期運動無力，特別是使用長效局部麻醉藥時（如布比卡因），這會導致活動和出院延遲，因此其并不適用于日間手術麻醉。
4 麻醉后恢復
4.1 疼痛管理
術前評估時應采集患者相關信息，包括是否有精神科相關合并癥、合并用藥、慢性疼痛史、藥物濫用史以及既往的術后疼痛治療方案的效果，這有益于指導圍手術期疼痛管理方案的制訂。為加速日間手術患者康復，減少住院時間，建議采用多模式鎮痛方案。多模式鎮痛是指將多種類型鎮痛藥物及技術聯合應用于圍手術期鎮痛，旨在減少術后疼痛、減少阿片類藥物使用和相關不良反應以及減少住院時長和圍手術期護理費用，以達到促進患者高質量恢復的目的。多模式鎮痛技術運用更少量的阿片類藥物，聯合非阿片類藥物，如非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚、環氧化酶-2 抑制劑、局部麻醉藥、糖皮質激素、N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑、α2 腎上腺素能激動劑等，在術后鎮痛的同時減少阿片類藥物副作用，便于患者早期活動和康復，其中右美托咪定不僅能有效鎮痛，減少阿片藥物用量，還可減少術后譫妄的發生，尤其是在兒科人群中[26]。盡管術后鎮痛方法良好，但仍有患者在家里會有疼痛經歷而導致恢復延遲，因此緩解出院后疼痛尤其重要。出院后，對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥或選擇性環氧化酶-2 抑制劑應定期或 24 h 規律使用。在需要時優先使用阿片類藥物（如羥考酮和曲馬多）作為搶救性鎮痛藥，而不與對乙酰氨基酚聯合使用。患者還應接受減輕術后疼痛的非藥物治療方法，如冰敷、手術肢體抬高及聽音樂等[27]。術后還需及時使用疼痛評估工具，包括視覺模擬量表、數字或語言評分量表、Wong-Baker 面部表情量表等進行疼痛評估，有助于確定鎮痛效果[28]。由于日間手術操作復雜程度不同，患者的術后鎮痛需求也有差別，因此應為患者制定個體化多模式鎮痛方法，及時了解疼痛治療效果并及時作出相應調整。
4.2 惡心嘔吐的防治
PONV 是日間手術術后常見的并發癥，會增加術后誤吸的風險，此外還有可能增加腹內壓，從而影響腹部手術切口愈合及誘發迷走神經興奮，導致心動過緩、低血壓，延緩患者出院，降低患者滿意度，因此避免日間手術的 PONV 尤為重要。成人 PONV 影響因素包括女性、PONV 病史或暈動癥、非吸煙者、年齡<50 歲，另外某些類型的手術也可能增加 PONV 風險，包括腹腔鏡手術、減重手術、婦科手術及膽囊切除術；而兒童 PONV 的危險因素與成人不同，接受扁桃體切除術和眼部手術的 3 歲以上兒童或青春期后期女性患 PONV 的風險更高[29]。為減少 PONV 的發生，對于成年人，共識建議對有 1 或 2 個危險因素的患者實施多模式 PONV 預防，在圍手術期減少阿片類藥物的使用，術中盡量使用區域麻醉，優先使用丙泊酚誘導和維持麻醉，避免使用揮發性麻醉藥，日間手術患者需保持充分水合；對于兒童的預防，當風險極低且手術持續<30 min 時，可以避免使用止吐藥預防；在中高危兒童中使用多模式預防，建議使用 5-羥色胺 3 受體拮抗劑聯合地塞米松作為一線干預措施[29]。當發生 PONV 時，應及時囑咐患者將頭偏向一側，不能配合的患者可以調整為側臥位，時刻保證呼吸道的通暢，利用負壓吸引協助患者清理口腔內的痰液和嘔吐物。患者惡心嘔吐劇烈時，可以適當調整體位如墊高頭部或半坐臥位，同時 5-羥色胺 3 受體拮抗劑是目前 PONV 防治的一線用藥，且副作用較輕，不良反應也較少。除藥物治療外，還可采用非藥物治療，包括經皮穴位電刺激、穴位按壓、穴位敷貼及針刺等方法，其中經皮穴位電刺激療法具有容易操作、感染較少及無創等優點，且具有鎮靜、鎮痛、促進胃腸蠕動及預防 PONV 等作用，可替代藥物療法來防治 PONV，與抗嘔吐藥物相比還減少了頭暈、乏力、便秘等并發癥的發生[30]。此外，國外也有學者采用嚼口香糖和聽音樂的方法來治療 PONV，結果表明這些方法對緩解 PONV 有效[31-32]，但由于相關研究較少，臨床證據不充分，尚不建議在臨床上廣泛應用。
4.3 離院標準
麻醉恢復是指從手術麻醉結束直到患者完全恢復至術前生理心理狀態的過程，可分 3 個階段：① 恢復早期，即麻醉結束至患者從麻醉中蘇醒的時期，這一階段是麻醉后并發癥的高發期，患者需平臥并嚴密監護；② 恢復中期，即患者清醒后至達到出院標準的時期，如果患者在手術室即達到恢復中期，則稱為快通道；③ 恢復晚期，即患者出院后至完全恢復的時期，穩定的生命體征、足夠的疼痛和 PONV 控制、獨立站立行走是確保患者安全出院的基本要求，進食進水以及排尿或排氣不是必需的，但在患者離開醫院前應結合這些要求綜合考慮能否出院[33]。
評價患者早期恢復可先用麻醉后恢復評分即改良 Aldrete 評分，該評分系統包括活動、呼吸、循環、意識和血氧飽和度，當達到了改良 Aldrete 評分標準后，再采用麻醉后出院評分，以判定患者能否離院，總分為 10 分，≥9 分者方可離院[6]。區域阻滯患者的離院標準原則上與全身麻醉相同，但其離院時間遠短于全身麻醉，無需等麻醉作用完全消退，只需滿足離院標準，并保護好受阻滯的肢體即可。而全脊髓麻醉患者離院前必須確保感覺、運動和交感神經阻滯已經完全消退，判斷的標準為肛周感覺、跖反射和大踇趾本體感覺恢復。
4.4 術后隨訪
術后隨訪需對患者進行及時有效的評估，是對離院后患者康復情況的補充，對評估日間手術患者康復的效率和質量有著重要意義。患者離院后 24 h 內應進行術后隨訪，如患者有需要，應延長隨訪時間[34]。但手術麻醉后的隨訪仍沒有一致的指南或標準，有幾種工具和技術可用于評估恢復，如紙質或網絡的調查問卷、遠程醫療和電話隨訪，最重要的是有必要確定何時及多長時間進行隨訪評估，是否應包括基線測量以及僅隨訪評級是否足夠[35]。
5 小結
保證患者的安全是日間手術開展的基礎，也是核心要求，因此日間手術臨床路徑的建立以及圍手術期的各項醫療管理（尤其是麻醉管理）均應以患者安全為核心，同時兼顧個體化及醫療舒適性。加速康復外科技術的普及，微創手術不斷取代傳統手術，以及麻醉藥物和技術的日新月異，使得日間手術的安全性及質量、患者滿意度均不斷提升。隨著醫護工作者的不斷探索，日間手術的流程及管理會更加清晰化、合理化，進而造福廣大患者。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。