視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）指在刺激視網膜后于顱蓋或皮質記錄的經由視覺通路傳導的電信號，是目前神經科及眼科在疾病診療過程中常用的檢查技術。近年來，術中 VEP 監測在視覺通路附近手術中對視覺的保護作用愈發受到人們的關注。該文總結了近年來術中 VEP 監測的相關麻醉學和儀器發展、監護技術及應用創新等方面的經驗、問題，并對未來的研究方向提出了建議，旨在為術中 VEP 監測的臨床應用及研究提供一定參考。
引用本文： 熊子瑜, 石長斌. 術中視覺誘發電位監測在視覺通路手術中的作用. 華西醫學, 2022, 37(2): 301-305. doi: 10.7507/1002-0179.202002141 復制
視覺通路附近病變的手術治療常對視覺功能構成很大威脅，許多患者術后伴隨不同程度的視覺功能受損，進而影響生活質量[1]。故術中對視覺功能的監測保護顯得愈發迫切及重要。術中視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）監測被首次報道后，學者們普遍認為該監測不能被準確記錄[1-2]。但隨著麻醉學技術及記錄儀器的不斷完善及發展，術中 VEP 監測重新進入了科學家的視野。目前，國內外越來越多的研究顯示，術中 VEP 可以被穩定、重復地記錄并監測，通過比較術前術后的視覺功能，術中 VEP 監測在視覺通路手術中體現出對患者視覺功能保駕護航的積極意義[3-5]。最近也有學者將術中 VEP 監測同其他新興技術，如神經學習網絡、顱底高頻噴射系統等聯合應用，以期更好地保護視覺功能[6-7]。術中 VEP 監測作為可在術中提供視覺功能監護的技術手段，可提高患者生存質量，具有潛在的社會效益[8]，故本文對術中 VEP 監測在視覺通路手術中的發展、應用現狀加以總結、討論，并對術中 VEP 監測的問題提出一些建議。
1 術中 VEP 監測的原理
VEP 在神經科學的發展中有著舉足輕重的地位，它是指利用圖像或閃光刺激視網膜，在顱蓋或皮質記錄到的經由視覺通路傳導的電信號，可用于檢查視覺通路功能的完整性，通常臨床應用的刺激模式包括圖形翻轉、圖形給/撤及閃光刺激[9]。其中閃光刺激模式可以經由閉合眼瞼進行檢查，非常適合不能配合的患者，為術中 VEP 監測的常用模式。VEP 所產生的波形由置于顱蓋或視覺皮質區的電極收集，通常記錄為 N75（N1）、P100、N145（N2），它們是 3 個在刺激發出后約 75、100 及 145 ms 處記錄的波谷或波峰，其出現的時間稱為其對應的潛伏期[10]。VEP 的波幅通常規定為相鄰 N75（N1）與 P100 之間的高度差，潛伏期和波幅的改變通常可以反映出視覺功能異常，在這 3 個記錄點中 N75（N1）為首先出現的波谷，P100 為最高大的波峰，其在患者間及患者雙眼內的變異率均最小且時間疲勞性較低，所以通常以 N75（N1）或 P100 的潛伏期及波幅作為結果解讀的重點[9]。在正常人中，N75（N1）及 P100 的潛伏期通常分別約為 75、100 ms，波幅通常以記錄到的第 1 個波幅為基準，當術中潛伏期延長或波幅明顯減低超過 50%時，即認為視覺功能受到影響[8]。VEP 已廣泛應用于神經病學及眼科學疾病的診斷，如眼外傷、視神經炎、多發性硬化、視覺通路的腫瘤等[11]。綜上，VEP 檢查技術成熟，且對于視神經損傷具有較高的靈敏度，使其為術中視覺功能保駕護航成為可能。
2 術中 VEP 監測的發展
2.1 麻醉學的發展
過去對術中 VEP 的監測顯示，靜吸復合麻醉對術中 VEP 影響很大，導致無法穩定監測[1]。全靜脈麻醉出現后，雖然術中 VEP 監測質量有所提升，但仍不穩定[2]。Sasaki 等[3]在原有全靜脈麻醉基礎上進行了改進，誘導時不再使用任何肌肉松弛藥，并規范了麻醉藥劑量。Chung 等[12]在術中增加了腦電監護，監護值維持在 40～60，以確保基礎的神經興奮。Uribe 等[13]發現接受全靜脈麻醉的患者較平衡靜吸復合麻醉患者術中 VEP 振幅更高，潛伏期更短，進一步肯定了全靜脈麻醉在術中 VEP 監測中的積極作用。至此術中 VEP 監測時的全靜脈麻醉方案基本成形，并在此后的研究中被廣泛應用[6, 8]。
2.2 監測儀器的發展
既往常見的刺激器種類主要有角膜接觸鏡式與風鏡式兩類，前者易發生角膜相關并發癥，后者易出現光軸偏移[14-15]。Sasaki 等[3]率先進行了改進，將紅色發光二極管嵌入柔軟的硅膠盤中，墊置于閉合眼瞼上，同時記錄視網膜電位以確保在安全光強范圍內產生有效刺激。Toyama 等[16]在光源后添加黑色背景將光強范圍進一步縮小，同時在記錄導線上包裹鋁箔，減弱了術中背景噪音。Yoshino 等[17]將 Sasaki 等[3]設計的刺激器在進行皮瓣翻轉手術時應用，有效避免了光軸偏移。Soffin 等[18]發明了新型面罩刺激器，其更加柔軟，更能保護患者的雙眼。Gutzwiller 等[19]將紅光刺激改為白光，以增加視覺通路覆蓋率。隨著刺激器不斷改進，閃光刺激的有效性得到了保障，而收集器一般采用盤式電極或針式電極。
3 術中 VEP 監測在視覺通路手術中的研究現狀
3.1 連續性監測
既往術中 VEP 監測均采取間斷性監測，術中每 1～5 分鐘記錄 1 次，有相對滯后性[4]。王新法等[5]在枕葉病變患者中于距狀裂附近的腦皮質區域進行連續記錄，80.6%的患者可記錄到清晰、可重復的波形，作者認為這是一種能夠提供實時連續視覺功能監測的可靠方法，并能幫助進行手術決策。但此種方式應用范圍較為局限，首先其僅適用于枕葉病變開顱手術患者，且通常只能記錄一側皮質區 VEP 波形，無法與對側形成有效對照；其次，在其他部位病變患者中應用破壞性大，不宜使用；最后，目前針對連續性 VEP 監測的波形、變異程度、生理及病理變化等探究較少，故目前針對實時連續監測缺乏有效解決方法，還需要進一步研究。
3.2 監測方式的進步
過去進行術中 VEP 監測時，多在視網膜電圖的 on 反應時期記錄數據，而近年來 off 反應時期的 VEP 數據愈發受到關注，off 反應時期的 VEP 數據在光刺激終止后記錄，on 反應時期則是在刺激后立即記錄，而現有研究已顯示 off 反應時期的 VEP 數據可作為監測工具，且比 on 反應時期的數據可提供更穩定的波形[20]。目前國內外探究術中 VEP 監測穩定性時多從麻醉學角度或儀器角度出發，而改變記錄數據時期的提出在國際上屬創新之舉，為術中 VEP 監測穩定性的探究提供了新的方向[21]。
Qiao 等[6]使用深度學習算法來構建自動 VEP 監測分類系統，這是神經網絡算法首次應用于術中 VEP 監測，其中卷積神經網絡和遞歸神經網絡相結合的模型具有較高的準確度，達 87.4%，且預測 VEP 不變、升高和降低的靈敏度分別為 92.6%、78.9%和 83.7%，特異度分別為 80.5%、93.3%和 100.0%。此外，電生理技師通常同時進行多種電生理監測，目前的監測手段不能為電生理技師提供有效及時的報警機制，而 Qiao 等[6]開發的深度學習模型使電生理技師的工作強度大大降低，同時保證了監測的準確性，且這種神經網絡算法可對術中 VEP 的變化進行預測，克服了監測的相對滯后性，使得電生理技師及術者更加“耳聰目明”，實現對視覺通路的有效保護，在實時監測難以實現的條件下，這種方法無疑使患者受益，并且為解決實時監測問題提供了新的思路。
Houlden 等[22]在術中 VEP 記錄期間發現應用嚴格的抑制窗口設置可阻止瞬態高振幅偽像，提高記錄質量，并減少 VEP 所需的重復刺激次數，同時提出在存在低振幅腦電信號時，VEP 比在高振幅腦電信號存在時重現性更高。這提示我們術中 VEP 監測的可重復性受到爭議也許與監測條件有關，若高振幅腦電信號可被及時偵測并抑制，便可提高監測質量，目前術中應用的腦電信號監測手段多為腦電雙頻譜指數監測，以指示麻醉深度，而對腦電信號的振幅反應較少，如何進一步改進腦電圖監測儀器及相關的麻醉配合可能是未來研究探索的方向[23]。
3.3 監測預警方式的進步
Luo 等[24]首次提出了術中 VEP 監測的兩步驟方式預警，第 1 步：如果觀察到 N1 的波峰變化超過 50%，首先排除記錄的技術因素，再排除麻醉因素，若兩者均沒有問題，則對術者進行提醒；第 2 步：進行后續的 VEP 監測，若其波幅未達到預警標準則排除警告，應用該方式發現16.7%的患眼出現了 VEP 喪失，其在術后也出現了新的視覺功能損害，作者認為利用該方式預警是可靠有效的。Gutzwiller 等[19]使用白光刺激進行術中 VEP 監測，并將警報標準更改為 P100 的振幅可再降低 20%及以上，66.7%的患者術中觸發警報且術后發生視覺功能改變，因此該警報標準能夠更敏感地發現視覺功能惡化。
3.4 與其他輔助手段結合應用
Kurozumi 等[25]將術中 VEP 監測與電磁導航技術結合，發現在精確電磁導航下可以不影響記錄質量地進行 VEP 監測，且刺激器與收集器之間的距離為 20～25 cm 時 VEP 監測的噪聲最小，89.47%的患者獲得了穩定監測，術后無新發視覺功能障礙。Saito 等[26]提出可在術中監測 VEP 時于術野內進行直接電刺激以提高對視輻射完整性的保護功能，但目前樣本量較小，仍需進一步研究支持。Shahar 等[27]在清醒開顱手術中將彌散張量成像、術中 B 型超聲與術中 VEP 監測結合用于后視覺通路的保護中，術中 B 型超聲與術中 VEP 監測可糾正術中彌散張量成像導航隨體位及手術操作的偏移，76.9%的患者具有典型的 VEP 波形，但僅當距視輻射 10 mm 范圍內時這些波形才能被記錄，因此，術中 VEP 監測在保持后部視覺通路的功能完整性方面可能價值有限。
3.5 對術后患者視覺功能的預測作用
Qerama 等[28]在 1 例腦室內腦膜瘤手術中應用 VEP 監測，術中 P100 有明顯且持續的潛伏期延長及振幅下降，在手術結束時完全恢復，術后該患者出現左下象限偏盲，但在 3 個月后完全康復，作者認為術中 VEP 的變化可預測可逆的偏盲。Nishimura 等[29]在 160 只（98%）受檢眼中獲得了穩定的術中 VEP 監測數據，在 26 只眼中觀察到短暫的 VEP 降低，術后無 1 例出現視覺功能惡化。綜上，術中 VEP 監測可預測術后視覺功能，當 VEP 波形出現暫時性降低并恢復時，往往提示患者的視覺功能不會受到影響，但是以上 2 項研究并沒有對其他 VEP 變化情況進行討論。
Feng 等[8]對術中 VEP 監測在視覺功能預測方面作了更加細致深入的研究，在 7 例 VEP 波幅或潛伏期暫時惡化并隨后恢復的患者中，有 3 例術后視力惡化，4 例 VEP 波幅或潛伏期惡化但未恢復的患者中，1 例視力惡化，2 例視野受損，作者認為術中 VEP 變化與術后視野變化之間存在直接相關性，通常術中 VEP 惡化提示術后視野的缺損將更加嚴重，這也提示術中 VEP 監測在視力保護方面可能具有一定局限性，并且視力與視野的傳導通路也許存在差異。
Kikuta 等[30]在床突旁動脈瘤患者中進行術中 VEP 監測，其中 23 例切除了前床突并進行了直接夾閉術，術后 2 周時 6 例患者視力下降，14 例視野惡化，術后 6 個月復查時，視力下降者仍未恢復，視野惡化者有 10 例恢復正常，視力及視野惡化各包括 2 例術中 VEP 監測異常，在未切除前床突的患者中沒有相關發現，這項研究表明術后視力下降與前床突切除密切相關，并且術中 VEP 監測可對此提出預警，雖然術后視野的損失與前床突切除及開顱夾閉術相關，但術中 VEP 監測并不能充分地對此進行預測。這一結論和其他 VEP 變化與視野變化聯系更緊密的結論不同，后者認為 VEP 變化更能預測視力的變化情況[8, 30]。綜上，術中 VEP 監測與視力和視野預后的關系還需要臨床多中心、大樣本的數據支持，這也是目前術中 VEP 監測研究需要突破的窘境。
4 小結與展望
目前針對術中 VEP 監測的科學研究仍在繼續，國內外針對術中 VEP 監測的特點對麻醉手段、監測設備、監測方法的改進也沒有停止。術中 VEP 監測可以實現穩定監測，并且對在視覺通路附近的病變手術中保護視覺功能的完整性具有潛在益處。術中 VEP 監測在術中所發現的波形變化可以為術者在術中的操作及臨時手術方案的改變提供可靠的依據，也可為預測術后視覺功能的轉歸提供一定的依據。國際上已經出現將術中 VEP 監測同其他輔助手段聯合應用的案例，這也是術中 VEP 監測發展的方向之一，即為術者提供更為精確的病變信息，并保護患者視覺功能，提高患者術后的生存質量，發揮一定的社會效益。當然，術中 VEP 監測的研究也面臨著一些問題，首先，總體上來說國際上對術中 VEP 監測的穩定性及可重復性還存在爭議，目前的研究多依靠單中心、小樣本數據，其可靠性、實驗的可重復性均缺少臨床多中心及大樣本的研究支持。未來可以聯系多個單位共同研究，綜合數據進行分析，并且應當推動更多的學科參與進來，如麻醉科可幫助明確進行術中 VEP 監測時最適的麻醉藥物及劑量，機械設計學可幫助進一步改良刺激器及收集器以達到更穩定的數據記錄效果等，這樣以來推動對術中 VEP 監測穩定性及可重復性的論證，可以使更多的患者受益。其次，現有的非破壞性監測手段只限于間斷性監測，監測者觀察到的電生理變化具有一定的滯后性，往往 VEP 波形異常時破壞就已經發生，這就要求我們積極探索實時監測的實現方法，目前神經網絡技術與術中 VEP 監測結合以對其波形變化作出預判可能是實時監測難題的新的解決思路。未來，針對儀器的連續刺激進行更深入的探索，并明確更安全的連續刺激方案來實現實時監測也是重要的研究方向。最后，術中 VEP 監測與視力及視野功能的具體關系近年來也受到廣泛關注，但目前爭論較大，未能得出具體結論，亦是未來探索的方向之一。總體來說，術中 VEP 監測具有積極的臨床意義，值得進一步深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
視覺通路附近病變的手術治療常對視覺功能構成很大威脅，許多患者術后伴隨不同程度的視覺功能受損，進而影響生活質量[1]。故術中對視覺功能的監測保護顯得愈發迫切及重要。術中視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）監測被首次報道后，學者們普遍認為該監測不能被準確記錄[1-2]。但隨著麻醉學技術及記錄儀器的不斷完善及發展，術中 VEP 監測重新進入了科學家的視野。目前，國內外越來越多的研究顯示，術中 VEP 可以被穩定、重復地記錄并監測，通過比較術前術后的視覺功能，術中 VEP 監測在視覺通路手術中體現出對患者視覺功能保駕護航的積極意義[3-5]。最近也有學者將術中 VEP 監測同其他新興技術，如神經學習網絡、顱底高頻噴射系統等聯合應用，以期更好地保護視覺功能[6-7]。術中 VEP 監測作為可在術中提供視覺功能監護的技術手段，可提高患者生存質量，具有潛在的社會效益[8]，故本文對術中 VEP 監測在視覺通路手術中的發展、應用現狀加以總結、討論，并對術中 VEP 監測的問題提出一些建議。
1 術中 VEP 監測的原理
VEP 在神經科學的發展中有著舉足輕重的地位，它是指利用圖像或閃光刺激視網膜，在顱蓋或皮質記錄到的經由視覺通路傳導的電信號，可用于檢查視覺通路功能的完整性，通常臨床應用的刺激模式包括圖形翻轉、圖形給/撤及閃光刺激[9]。其中閃光刺激模式可以經由閉合眼瞼進行檢查，非常適合不能配合的患者，為術中 VEP 監測的常用模式。VEP 所產生的波形由置于顱蓋或視覺皮質區的電極收集，通常記錄為 N75（N1）、P100、N145（N2），它們是 3 個在刺激發出后約 75、100 及 145 ms 處記錄的波谷或波峰，其出現的時間稱為其對應的潛伏期[10]。VEP 的波幅通常規定為相鄰 N75（N1）與 P100 之間的高度差，潛伏期和波幅的改變通常可以反映出視覺功能異常，在這 3 個記錄點中 N75（N1）為首先出現的波谷，P100 為最高大的波峰，其在患者間及患者雙眼內的變異率均最小且時間疲勞性較低，所以通常以 N75（N1）或 P100 的潛伏期及波幅作為結果解讀的重點[9]。在正常人中，N75（N1）及 P100 的潛伏期通常分別約為 75、100 ms，波幅通常以記錄到的第 1 個波幅為基準，當術中潛伏期延長或波幅明顯減低超過 50%時，即認為視覺功能受到影響[8]。VEP 已廣泛應用于神經病學及眼科學疾病的診斷，如眼外傷、視神經炎、多發性硬化、視覺通路的腫瘤等[11]。綜上，VEP 檢查技術成熟，且對于視神經損傷具有較高的靈敏度，使其為術中視覺功能保駕護航成為可能。
2 術中 VEP 監測的發展
2.1 麻醉學的發展
過去對術中 VEP 的監測顯示，靜吸復合麻醉對術中 VEP 影響很大，導致無法穩定監測[1]。全靜脈麻醉出現后，雖然術中 VEP 監測質量有所提升，但仍不穩定[2]。Sasaki 等[3]在原有全靜脈麻醉基礎上進行了改進，誘導時不再使用任何肌肉松弛藥，并規范了麻醉藥劑量。Chung 等[12]在術中增加了腦電監護，監護值維持在 40～60，以確保基礎的神經興奮。Uribe 等[13]發現接受全靜脈麻醉的患者較平衡靜吸復合麻醉患者術中 VEP 振幅更高，潛伏期更短，進一步肯定了全靜脈麻醉在術中 VEP 監測中的積極作用。至此術中 VEP 監測時的全靜脈麻醉方案基本成形，并在此后的研究中被廣泛應用[6, 8]。
2.2 監測儀器的發展
既往常見的刺激器種類主要有角膜接觸鏡式與風鏡式兩類，前者易發生角膜相關并發癥，后者易出現光軸偏移[14-15]。Sasaki 等[3]率先進行了改進，將紅色發光二極管嵌入柔軟的硅膠盤中，墊置于閉合眼瞼上，同時記錄視網膜電位以確保在安全光強范圍內產生有效刺激。Toyama 等[16]在光源后添加黑色背景將光強范圍進一步縮小，同時在記錄導線上包裹鋁箔，減弱了術中背景噪音。Yoshino 等[17]將 Sasaki 等[3]設計的刺激器在進行皮瓣翻轉手術時應用，有效避免了光軸偏移。Soffin 等[18]發明了新型面罩刺激器，其更加柔軟，更能保護患者的雙眼。Gutzwiller 等[19]將紅光刺激改為白光，以增加視覺通路覆蓋率。隨著刺激器不斷改進，閃光刺激的有效性得到了保障，而收集器一般采用盤式電極或針式電極。
3 術中 VEP 監測在視覺通路手術中的研究現狀
3.1 連續性監測
既往術中 VEP 監測均采取間斷性監測，術中每 1～5 分鐘記錄 1 次，有相對滯后性[4]。王新法等[5]在枕葉病變患者中于距狀裂附近的腦皮質區域進行連續記錄，80.6%的患者可記錄到清晰、可重復的波形，作者認為這是一種能夠提供實時連續視覺功能監測的可靠方法，并能幫助進行手術決策。但此種方式應用范圍較為局限，首先其僅適用于枕葉病變開顱手術患者，且通常只能記錄一側皮質區 VEP 波形，無法與對側形成有效對照；其次，在其他部位病變患者中應用破壞性大，不宜使用；最后，目前針對連續性 VEP 監測的波形、變異程度、生理及病理變化等探究較少，故目前針對實時連續監測缺乏有效解決方法，還需要進一步研究。
3.2 監測方式的進步
過去進行術中 VEP 監測時，多在視網膜電圖的 on 反應時期記錄數據，而近年來 off 反應時期的 VEP 數據愈發受到關注，off 反應時期的 VEP 數據在光刺激終止后記錄，on 反應時期則是在刺激后立即記錄，而現有研究已顯示 off 反應時期的 VEP 數據可作為監測工具，且比 on 反應時期的數據可提供更穩定的波形[20]。目前國內外探究術中 VEP 監測穩定性時多從麻醉學角度或儀器角度出發，而改變記錄數據時期的提出在國際上屬創新之舉，為術中 VEP 監測穩定性的探究提供了新的方向[21]。
Qiao 等[6]使用深度學習算法來構建自動 VEP 監測分類系統，這是神經網絡算法首次應用于術中 VEP 監測，其中卷積神經網絡和遞歸神經網絡相結合的模型具有較高的準確度，達 87.4%，且預測 VEP 不變、升高和降低的靈敏度分別為 92.6%、78.9%和 83.7%，特異度分別為 80.5%、93.3%和 100.0%。此外，電生理技師通常同時進行多種電生理監測，目前的監測手段不能為電生理技師提供有效及時的報警機制，而 Qiao 等[6]開發的深度學習模型使電生理技師的工作強度大大降低，同時保證了監測的準確性，且這種神經網絡算法可對術中 VEP 的變化進行預測，克服了監測的相對滯后性，使得電生理技師及術者更加“耳聰目明”，實現對視覺通路的有效保護，在實時監測難以實現的條件下，這種方法無疑使患者受益，并且為解決實時監測問題提供了新的思路。
Houlden 等[22]在術中 VEP 記錄期間發現應用嚴格的抑制窗口設置可阻止瞬態高振幅偽像，提高記錄質量，并減少 VEP 所需的重復刺激次數，同時提出在存在低振幅腦電信號時，VEP 比在高振幅腦電信號存在時重現性更高。這提示我們術中 VEP 監測的可重復性受到爭議也許與監測條件有關，若高振幅腦電信號可被及時偵測并抑制，便可提高監測質量，目前術中應用的腦電信號監測手段多為腦電雙頻譜指數監測，以指示麻醉深度，而對腦電信號的振幅反應較少，如何進一步改進腦電圖監測儀器及相關的麻醉配合可能是未來研究探索的方向[23]。
3.3 監測預警方式的進步
Luo 等[24]首次提出了術中 VEP 監測的兩步驟方式預警，第 1 步：如果觀察到 N1 的波峰變化超過 50%，首先排除記錄的技術因素，再排除麻醉因素，若兩者均沒有問題，則對術者進行提醒；第 2 步：進行后續的 VEP 監測，若其波幅未達到預警標準則排除警告，應用該方式發現16.7%的患眼出現了 VEP 喪失，其在術后也出現了新的視覺功能損害，作者認為利用該方式預警是可靠有效的。Gutzwiller 等[19]使用白光刺激進行術中 VEP 監測，并將警報標準更改為 P100 的振幅可再降低 20%及以上，66.7%的患者術中觸發警報且術后發生視覺功能改變，因此該警報標準能夠更敏感地發現視覺功能惡化。
3.4 與其他輔助手段結合應用
Kurozumi 等[25]將術中 VEP 監測與電磁導航技術結合，發現在精確電磁導航下可以不影響記錄質量地進行 VEP 監測，且刺激器與收集器之間的距離為 20～25 cm 時 VEP 監測的噪聲最小，89.47%的患者獲得了穩定監測，術后無新發視覺功能障礙。Saito 等[26]提出可在術中監測 VEP 時于術野內進行直接電刺激以提高對視輻射完整性的保護功能，但目前樣本量較小，仍需進一步研究支持。Shahar 等[27]在清醒開顱手術中將彌散張量成像、術中 B 型超聲與術中 VEP 監測結合用于后視覺通路的保護中，術中 B 型超聲與術中 VEP 監測可糾正術中彌散張量成像導航隨體位及手術操作的偏移，76.9%的患者具有典型的 VEP 波形，但僅當距視輻射 10 mm 范圍內時這些波形才能被記錄，因此，術中 VEP 監測在保持后部視覺通路的功能完整性方面可能價值有限。
3.5 對術后患者視覺功能的預測作用
Qerama 等[28]在 1 例腦室內腦膜瘤手術中應用 VEP 監測，術中 P100 有明顯且持續的潛伏期延長及振幅下降，在手術結束時完全恢復，術后該患者出現左下象限偏盲，但在 3 個月后完全康復，作者認為術中 VEP 的變化可預測可逆的偏盲。Nishimura 等[29]在 160 只（98%）受檢眼中獲得了穩定的術中 VEP 監測數據，在 26 只眼中觀察到短暫的 VEP 降低，術后無 1 例出現視覺功能惡化。綜上，術中 VEP 監測可預測術后視覺功能，當 VEP 波形出現暫時性降低并恢復時，往往提示患者的視覺功能不會受到影響，但是以上 2 項研究并沒有對其他 VEP 變化情況進行討論。
Feng 等[8]對術中 VEP 監測在視覺功能預測方面作了更加細致深入的研究，在 7 例 VEP 波幅或潛伏期暫時惡化并隨后恢復的患者中，有 3 例術后視力惡化，4 例 VEP 波幅或潛伏期惡化但未恢復的患者中，1 例視力惡化，2 例視野受損，作者認為術中 VEP 變化與術后視野變化之間存在直接相關性，通常術中 VEP 惡化提示術后視野的缺損將更加嚴重，這也提示術中 VEP 監測在視力保護方面可能具有一定局限性，并且視力與視野的傳導通路也許存在差異。
Kikuta 等[30]在床突旁動脈瘤患者中進行術中 VEP 監測，其中 23 例切除了前床突并進行了直接夾閉術，術后 2 周時 6 例患者視力下降，14 例視野惡化，術后 6 個月復查時，視力下降者仍未恢復，視野惡化者有 10 例恢復正常，視力及視野惡化各包括 2 例術中 VEP 監測異常，在未切除前床突的患者中沒有相關發現，這項研究表明術后視力下降與前床突切除密切相關，并且術中 VEP 監測可對此提出預警，雖然術后視野的損失與前床突切除及開顱夾閉術相關，但術中 VEP 監測并不能充分地對此進行預測。這一結論和其他 VEP 變化與視野變化聯系更緊密的結論不同，后者認為 VEP 變化更能預測視力的變化情況[8, 30]。綜上，術中 VEP 監測與視力和視野預后的關系還需要臨床多中心、大樣本的數據支持，這也是目前術中 VEP 監測研究需要突破的窘境。
4 小結與展望
目前針對術中 VEP 監測的科學研究仍在繼續，國內外針對術中 VEP 監測的特點對麻醉手段、監測設備、監測方法的改進也沒有停止。術中 VEP 監測可以實現穩定監測，并且對在視覺通路附近的病變手術中保護視覺功能的完整性具有潛在益處。術中 VEP 監測在術中所發現的波形變化可以為術者在術中的操作及臨時手術方案的改變提供可靠的依據，也可為預測術后視覺功能的轉歸提供一定的依據。國際上已經出現將術中 VEP 監測同其他輔助手段聯合應用的案例，這也是術中 VEP 監測發展的方向之一，即為術者提供更為精確的病變信息，并保護患者視覺功能，提高患者術后的生存質量，發揮一定的社會效益。當然，術中 VEP 監測的研究也面臨著一些問題，首先，總體上來說國際上對術中 VEP 監測的穩定性及可重復性還存在爭議，目前的研究多依靠單中心、小樣本數據，其可靠性、實驗的可重復性均缺少臨床多中心及大樣本的研究支持。未來可以聯系多個單位共同研究，綜合數據進行分析，并且應當推動更多的學科參與進來，如麻醉科可幫助明確進行術中 VEP 監測時最適的麻醉藥物及劑量，機械設計學可幫助進一步改良刺激器及收集器以達到更穩定的數據記錄效果等，這樣以來推動對術中 VEP 監測穩定性及可重復性的論證，可以使更多的患者受益。其次，現有的非破壞性監測手段只限于間斷性監測，監測者觀察到的電生理變化具有一定的滯后性，往往 VEP 波形異常時破壞就已經發生，這就要求我們積極探索實時監測的實現方法，目前神經網絡技術與術中 VEP 監測結合以對其波形變化作出預判可能是實時監測難題的新的解決思路。未來，針對儀器的連續刺激進行更深入的探索，并明確更安全的連續刺激方案來實現實時監測也是重要的研究方向。最后，術中 VEP 監測與視力及視野功能的具體關系近年來也受到廣泛關注，但目前爭論較大，未能得出具體結論，亦是未來探索的方向之一。總體來說，術中 VEP 監測具有積極的臨床意義，值得進一步深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。