骨肉瘤作為兒童及青少年最常見的原發性惡性骨腫瘤，具有惡性程度高、易發生轉移以及預后不良等特點。骨肉瘤的復發、轉移及多藥耐藥是目前限制骨肉瘤治療效果及生存率的主要問題，其中肺轉移常是骨肉瘤遠處轉移的主要靶點器官。近年來，人們關注到骨肉瘤發生發展的信號通路并深入研究其機制，多種相關信號通路被不斷闡明，目前對于骨肉瘤及肺轉移相關信號通路仍缺乏系統性、多方位的探究總結。該文通過闡述骨肉瘤相關信號通路及骨肉瘤肺轉移的聯系，探尋靶向治療骨肉瘤的新方向。
引用本文： 陳儉, 李野, 謝克恭. 骨肉瘤肺轉移相關信號通路研究進展. 華西醫學, 2022, 37(2): 306-312. doi: 10.7507/1002-0179.202010134 復制
最常見的原發性惡性骨腫瘤主要為骨肉瘤、軟骨肉瘤和尤因腫瘤，其中骨肉瘤也被稱為成骨肉瘤，是最常見的惡性骨腫瘤[1]。骨肉瘤是最好發在兒童、青少年和年輕的成年人的惡性骨腫瘤，骨肉瘤主要發生于肢體長骨的干骺端，常見于股骨遠端（43%）、脛骨近端（23%）以及肱骨近端（10%），15%～20%的患者在就診時就已發現臨床可檢測的腫瘤遠處轉移病灶，其中超過 85%的遠處轉移病灶發生在肺部，肺轉移是骨肉瘤遠處轉移最常見的轉移部位[2]。目前，臨床上外科手術加輔助放射化學治療已成為骨肉瘤治療的標準模式[3]。在過去的 40 年間，骨肉瘤患者的 5 年總體生存率穩定保持在 60%～75%[4]。遺憾的是，30%～40%的骨肉瘤患者與肺轉移和腫瘤復發相關，其預后明顯不良，5 年總生存率約僅為 20%[5]。所以，骨肉瘤高度肺部轉移率成為目前治療骨肉瘤，進一步提高骨肉瘤患者預后及生存率的嚴峻挑戰。因此，人們迫切需要探明新的骨肉瘤生物標志物，并開發新穎、具有特異性的分子靶向治療方法，以改善骨肉瘤患者的生存率[6]。本文通過對骨肉瘤及肺轉移相關信號通路研究進展進行綜述，以為治療骨肉瘤，改善患者預后，提高總體生存率提供思路及尋找新的治療方案。
1 Hippo 信號通路
Hippo 信號通路具有調節器官大小、維持細胞增殖凋亡的動態平衡等功能，此通路如發生異常，將導致細胞過度增殖或凋亡不足、器官過度增生最終導致腫瘤的發生發展[7]。Hippo 通路不僅可以通過提高癌細胞的增殖活性促進癌癥的發生和發展，而且還通過建立適當的免疫抑制的腫瘤微環境而使腫瘤得以進一步的演變[8]。Hippo 通路的失調可導致細胞生長失控并發生惡性轉化，哺乳動物 Hippo 通路轉錄激活因子 Yes 相關蛋白（yes-associated protein，YAP）和轉錄共激活因子 PDZ 結合基序（transcriptional co-activator with PDZ-binding motif，TAZ）是 Hippo 通路下游的主要效應子[9]。研究發現，YAP 和 TAZ 在多種人類癌癥中被高度激活，并與患者預后不良相關，此外 YAP 和 TAZ 在癌癥細胞的高表達也可以預測到其治療效果和癌癥復發的發生[10]。此通路的失調尤其是 YAP 或 TAZ 癌蛋白常在骨肉瘤中高表達，這表明 Hippo 通路在骨肉瘤發生發展中存在一定的聯系[11-12]。Luu 等[13]通過收集并分析 16 例骨肉瘤患者的血清生化指標并使用 Allred 評分法觀察到的 TAZ 和 YAP 陽性骨肉瘤的比例分別為 56%和 64%，這與 Fullenkamp 等[14]和 Bouvier 等[15]在相關人骨肉瘤研究中的 TAZ 和 YAP 聯合表達總量的 60%和細胞核表達量的 67%相似，并認為 Hippo 參與到骨肉瘤的發生發展進程中。Bouvier 等[15]還在骨肉瘤預后相關研究中發現 YAP 和 TAZ 可以作為骨肉瘤預后指標并可進一步成為未來骨肉瘤的治療靶點。Maurizi 等[16]則通過在小鼠骨肉瘤模型中抑制 Sox2 的活性來觀測骨肉瘤的增殖情況，發現 Sox2 是小鼠腫瘤模型中骨肉瘤開始或發展所必需的，從而認為 YAP 作為 Sox2 的基因靶點對于骨肉瘤細胞的存活和增殖至關重要。不同的是，Zhou 等[17]則通過使用端錨聚合酶 1（tankyrase1，TANK1）轉染到骨肉瘤細胞中來抑制 Hippo 通路的 YAP 表達，發現 TANK1 轉染骨肉瘤可以通過 Hippo 通路的 YAP 來抑制骨肉瘤細胞的增殖、遷移和侵襲并可延緩骨肉瘤的進程。Hippo 通路參與到骨肉瘤的發生發展中，尤其以 YAP 和 TAZ 的高表達與骨肉瘤呈現正相關性，下調 YAP 和 TAZ 表達可抑制骨肉瘤細胞的增殖、遷移。
2 磷脂酰肌醇激酶-3（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，AKT）/雷帕霉素靶蛋白（rapamycin target protein，mTOR）信號通路
PI3K/AKT/mTOR 信號通路主要核心成分是 PI3K、AKT 和 mTOR，PI3K 通路過度表達常被認為是癌癥的獨特標志[18]。在 PI3K 通路中，PI3K 首先將磷脂酰肌醇 4,5-二磷酸磷酸化為磷脂酰肌醇（3,4,5）-三磷酸（PIP3），然后 PIP3 與細胞膜上的 AKT 相互作用并激活 AKT[19]。其次，AKT 激活產生結節性硬化癥復合物的磷酸化并隨后激活 Ras 同源物（ras homolog enriched in brain，Rheb），Rheb 的激活則引起蛋白復合物 mTOR 的激活，最終完成 PI3K/AKT/mTOR 信號通路[20]。研究表明，抑癌基因 PTEN 可通過激活 PIP3 的去磷酸化產生對 PI3K 通路產生負性調節作用，從而拮抗 PI3K 通路的激活，當 PTEN 被抑制，PI3K 通路激活并導致腫瘤發生[21]。AKT 在各種類型的癌癥中經常出現失調控狀態，并且常與腫瘤的侵襲性相關[22]。mTOR 在 PI3K/AKT 途徑通路中充當下游效應子，常在人類癌癥中呈現過表達狀態[23]。在對骨肉瘤基因組學和信號通路分析研究中發現，骨肉瘤標本中 PI3K/AKT 通路異常表達，對 Tp53/Rb1 基因剔除的骨肉瘤小鼠模型的進行全外顯子組測序，在鼠和人腫瘤細胞中均觀察到 PTEN 基因異常表達[24]，這為 PI3K/mTOR 通路在骨肉瘤中失調狀態的存在提供了令人信服的證據。Keremu 等[25]也通過對 18 例骨肉瘤樣本進行分子細胞學分析發現神經膜蛋白 2（neurensin-2，NRSN2）在骨肉瘤中高表達以及細胞中磷酸化 AKT 和磷酸化 mTOR 與血清 NRSN2 的含量呈正相關，最終發現 NRSN2 可調節骨肉瘤中的 PI3K/AKT 通路從而促進骨肉瘤細胞增殖和生長。也有研究發現印記基因 TSSC3 可以抑制骨肉瘤的受體酪氨酸激酶肉瘤病毒蛋白（non-receptor tyrosine kinase sarcoma virus protein，Src），Src 的分子活性從而調控通路 PI3K/AKT/mTOR 的活化[26]。Zhao 等[27]在骨肉瘤機制的研究中發現印跡基因 TSSC3 可通過失活 Src 來介導調控的 PI3K/AKT/mTOR 通路來誘導骨肉瘤自噬，從而抑制骨肉瘤的腫瘤發生發展。Li 等[28]在實驗中證實了阿地溴銨可抑制骨肉瘤細胞增殖以及 PI3K/AKT 通路活性，他們認為阿地溴銨類藥物可以通過調節 PI3K/AKT 信號通路來抑制骨肉瘤細胞的增殖生長。上述研究均表明骨肉瘤的發生發展與 PI3K/AKT 信號通路的激活呈現明顯相關性，下調 PI3K/AKT 通路的活性可抑制骨肉瘤的增殖。
3 Notch 信號通路
Notch 信號通路主要由 Notch 配體、Notch 受體、細胞內效應分子及相關酶等組成[29]。哺乳動物表達 4 種不同的 Notch 受體如 Notch1-4、Notch1 和 Notch2 在人的生長發育過程中廣泛表達，Notch3 在血管平滑肌和表皮細胞中含量較高，而 Notch4 則在內皮細胞中高表達[30]。Notch 配體也分為 5 種，分別為經典的膜蛋白配體 Jagged1（JAG1）、Jagged2（JAG1）、Delta-like 1（DLL1）、Delta-like 3（DLL3）和 Delta-like 4（DLL4）。配體 JAG1 可調節腫瘤細胞增殖、分化和腫瘤周圍血管生成，JAG1 高表達常常昭示著腫瘤的淋巴結轉移和預后不良。DLL4 也可以調節腫瘤周圍血管生成并成為腫瘤遠處轉移的獨立指標，DLL4 的表達與血管內皮生長因子的表達呈正相關[31]。在 Notch 經典細胞信號通路中，細胞內活化型 Notch（notch intracellular domain，NICD）遷移到細胞核中，通過轉錄與免疫球蛋白區域的信號序列結合蛋白 J 結合，介導共阻抑制物的置換和主謀蛋白的募集，從而控制靶基因 MAML1-3 轉錄表達[32]。Notch 在癌癥中最典型的致癌功能就是啟動并支持腫瘤細胞生長增殖的基因程序的高度表達[30]。研究顯示，Notch 信號通路在多數癌癥中呈現高表達狀態[31，33-35]。關于骨肉瘤中 Notch 通路的研究也引起了相當研究者的強烈的興趣，相關研究表明 Notch 信號通路的功能障礙或 Notch 配體的異常表達可能會阻止細胞的分化并導致癌變轉化[36-37]。目前已發現在骨肉瘤中 Notch1 受體、JAG1 配體以及 Notch 目標轉錄因子 HES 1 和 HEY 2 活性上調，通過使用γ-分泌酶抑制劑抑制激活 Notch 蛋白水解切割，可以降低骨肉瘤細胞的增殖活性，并且抑制 Notch 通路還可以降低骨肉瘤裸鼠載體中的腫瘤發展[38]，在骨肉瘤 143B 和 MG63 細胞中，檢測出 Notch 配體 DLL1、JAG1 和 JAG2 以及 Notch 受體 Notch1、Notch2 和 Notch3 的呈現高表達狀態[39]，這與上述的相關研究相照應。為了探明骨肉瘤細胞增殖減少的原因，Engin 等[40]在骨肉瘤發生機制中發現，因為 Notch 通路的抑制可下調周期啟動子和上調 p21 表達并阻滯細胞分裂 G1 期的進展，從而抑制了細胞的增殖。在小鼠誘導骨腫瘤形成實驗中，在細胞內 Notch 區域分子的表達受限誘導了骨腫瘤的形成，并可表現出侵襲性骨肉瘤典型的組織病理學特征[41]。除了發現 Notch 通路異常與骨肉瘤發生機制相聯系外，Mu 等[42]發現 Notch 通路在骨肉瘤小鼠骨骼肌中過度激活，會導致小鼠肌肉萎縮和纖維化，并可引導小鼠癌癥惡病質的發生。所以 Notch 通路不僅參與到骨肉瘤的發生、發展機制當中，還可能進一步引導骨肉瘤惡病質的出現，導致預后不良。
4 Wnt 信號通路
Wnt 信號通路與上述通路相似，均與動物的生長發育過程有關，這些信號傳導通路均有的共性是每一個通路在人類進化中都是保守的，并且在各自在細胞生命活動中廣泛分布[43]。Wnt 通路在胚胎發生過程中最活躍，通過參與細胞分化和遷移促進新生物的形成，而且常常高度激活在許多腫瘤和各種疾病的發展過程中[44]。1982 年，Wnt 家族的第 1 個成員是在乳腺腫瘤小鼠模型中作為原癌基因被發現[45]。異常的 Wnt 通路已被證實與許多不同類型的癌癥相關聯，包括消化道腫瘤、白血病、黑色素瘤以及乳腺癌等癌性疾病[46]。在經典的 Wnt 通路傳導過程中，Wnt 配體的缺失導致β-連環蛋白（β-catenin）被糖原合成激酶-3β磷酸化并由β-轉導重復相容蛋白泛素化后被蛋白酶降解，在缺乏β-catenin 蛋白的情況下，相關因子會激活來抑制靶基因，促進分泌 Wnt 配體（如 Wnt3a 和 Wnt1）與 FZD 受體和 LRP 受體結合，從而激活 Wnt/β-Catenin 經典通路。Wnt 經典通路的激活導致了β-catenin 在細胞質中不斷積累，然后轉移到細胞核中，在細胞核中，β-catenin 取代果蠅蛋白/分裂蛋白轉導素樣增強子復合物并募集組蛋白，與淋巴增強因子和 T 細胞因子形成活性蛋白復合物，并在這種轉錄轉換過程中參與多個細胞生命過程[46]。在骨肉瘤與 Wnt/β-catenin 通路相關系的研究中，Fang 等[47]通過對 5 種人類骨肉瘤細胞進行蛋白質印跡實驗發現，5 種人骨肉瘤細胞中內源性活性β-catenin 蛋白含量均明顯升高，其中以骨肉瘤 143B 細胞系顯示出最高蛋白含量，并運用 Wnt/β-catenin 通路的小分子抑制劑 PRI-724 作用于 143B 骨肉瘤細胞，最終表明 PRI-724 抑制了骨肉瘤細胞的增殖、遷移和侵襲能力，這表明 Wnt/β-catenin 通路參與到骨肉瘤細胞生命進程中。同樣的，Chang 等[48]通過檢測骨肉瘤患者的β-catenin 的信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）含量并運用重樓皂苷治療骨肉瘤小鼠模型，研究結果表明人骨肉瘤組織和癌旁組織中β-catenin 的 mRNA 表達水平顯著升高并證明重樓皂苷可通過導致 Wnt/β-catenin 通路的失活抑制骨肉瘤的生存。Jiang 等[49]對 88 例骨肉瘤患者進行 Wnt6 基因及蛋白檢測，發現 Wnt6 的 mRNA、蛋白質在患者中呈現高表達狀態，Wnt6 蛋白檢測的特異性和敏感性分別為 88.4%和 77.8%，其含量水平與腫瘤的分型、預后相關，他們認為 Wnt6 是骨肉瘤的獨立診斷和判斷預后生物標志物。研究表明經典 Wnt 信號途徑在骨肉瘤細胞的異常活化，并其在致瘤性及組織轉移性中發揮了至關重要的作用[50]。Wnt/β-catenin 通路已被多方證明確實參與到參與到骨肉瘤細胞生命進程中并與骨肉瘤的發生發展相關。
5 骨肉瘤肺轉移相關的信號通路
腫瘤轉移是一個十分復雜的過程，其始于腫瘤細胞從原發腫瘤中分離出來并進入血液循環內，腫瘤細胞最終停滯在遠處器官的毛細血管床中，并通過血管壁遷入組織實質中，導致在遠處部位產生轉移性腫瘤病灶[51]。據流行病學分析顯示肺是癌癥轉移灶的第二常見部位，惡性腫瘤的遠處轉移中有 20%～54%的會發生肺轉移[52-53]。肺作為骨肉瘤最常見的遠處轉移靶器官，骨肉瘤患者常在早期診斷時就已經可以發現肺部轉移病灶。在骨肉瘤局限于原發部位的情況下，常規治療骨肉瘤的治愈率接近 70%，然而當骨肉瘤患者伴有遠處轉移性病灶的存活率仍然令人失望，患者在被診斷遠處轉移后 5 年生存率僅 20%，在死亡的患者中，肺轉移是骨肉瘤相關死亡率的主要原因[54]。進一步探究骨肉瘤患者肺部轉移的分子機制，研制骨肉瘤靶向藥物是目前改善骨肉瘤肺轉移生存率以及提高進一步骨肉瘤治愈率的主要方向。
在相關骨肉瘤信號通路研究中，Luu 等[13]在對 16 例骨肉瘤患者進行 Hippo 通路蛋白進行檢測是發現，當絲/蘇氨酸激酶受體（sma and mad homologue，Smad）蛋白 2 和 YAP 聯合評價骨肉瘤患者肺轉移時間和總生存時間在統計學上有顯著差異，結果表明 Smad2 和 YAP 水平較低的骨肉瘤患者肺轉移時間較晚，總體生存期較長。有研究發現骨肉瘤的惡性生長和轉移擴散的信號傳導級聯 Sp1/FOXC1/HOTTIP/LATS2/YAP/β-catenin 途徑，該通路激活了對轉移至關重要的 YAP /β-catenin 信號，從而促進了腫瘤的惡化及肺轉移[55]。也有研究則通過進行骨肉瘤小鼠體內肺轉移實驗發現整合素αvβ3 和αvβ5 被鑒定為骨肉瘤細胞中 Hippo 通路的負調控因子，靶向αvβ3 和αvβ5 對肺轉移的抑制作用比對原發性腫瘤的抑制作用要明顯，骨肉瘤小鼠肺轉移灶的平均數量比載體治療的小鼠解剖的肺中低 2.2 倍，證明整合素αvβ3 和αvβ5 通過調控 Hippo 通路抑制骨肉瘤的肺轉移[56]。陳善明等[57]在探討整合素αvβ3 及αvβ5 與骨肉瘤肺轉移發生相關性的研究中通過檢測骨肉瘤有無肺轉移患者的整合素αvβ3 和αvβ5 水平發現，存在肺轉移組患者陽性率為 68.8%和 81.3%，遠高于非轉移組 22.2%和 34.0%，并認為整合素αvβ3 及αvβ5 有助于骨肉瘤肺轉移的診斷及預后。隋吉生等[58]則通過構建骨肉瘤小鼠肺轉移模型，整合素αvβ3 在肺轉移病灶中濃聚，提示整合素αvβ3 與骨肉瘤肺轉移呈現明顯相關性。以上實驗表明，不管是從骨肉瘤肺轉移病例還是構建骨肉瘤肺轉移模型，均可檢測出作為 Hippo 通路的 Smad2 和 YAP 以及整合素αvβ3 和αvβ5 水平明顯升高，提示 Hippo 通路在骨肉瘤肺轉移中參與到重要的調控環節中來。研究表明 PI3K 和 AKT 的活化可以激活 NF-κB 通路而促進人骨肉瘤細胞的遷移[59]。Sabile 等[60]在骨肉瘤中發現細胞周期相關蛋白-1（cell cycle associated protein-1，Caprin-1）與細胞外基質蛋白互相作用可促進骨肉瘤細胞發生遷移，并可通過激活 AKT 和細胞外調節蛋白激酶 1/2 來抑制細胞凋亡，昭示了蛋白 Caprin-1 在骨肉瘤轉移過程中通過 PI3K/AKT 通路發揮著重要作用。Ma 等[61]通過抑制 AKT/mTOR 通路處理后發現，骨肉瘤的遷移過程細胞也被受到了抑制，并發現基因 CREB1 可以通過激活 AKT/mTOR 通路促進骨肉瘤細胞的遷移和轉移。相反的，Zhao 等[27]發現印記基因 TSSC3 過表達可通過失活 Src 介導的 PI3K/AKT/mTOR 途徑誘導骨肉瘤細胞自噬，細胞自噬有助于體內抑制 TSSC3 誘導的肺轉移。以上述研究發現，上調 PI3K/AKT/mTOR 通路將提高骨肉瘤肺轉移，而抑制 PI3K/AKT/mTOR 通路則會下調骨肉瘤發生肺轉移，這預示著 PI3K/AKT/mTOR 通路與骨肉瘤肺轉移具有明顯相關性。Hughes[62]研究表明與正常的人成骨細胞和非轉移性骨肉瘤細胞系相比，轉移性骨肉瘤細胞系具有更高水平的 Notch 1、Notch 2、配體 DLL1 和 Notch 誘導基因 Hes1 表達量，使用小分子的γ-分泌酶抑制劑阻斷 Notch 激活時細胞侵襲轉移性就被抑制，并在骨肉瘤肺轉移的小鼠移植模型中，阻斷 Hes1 表達和 Notch 信號消除了骨肉瘤肺轉移表型。Tang 等[63]在對 70 例骨肉瘤患者標本進行檢測發現，Notch3 的表達率為 68.57%（48/70）并在 17 例骨肉瘤肺轉移患者中有 12 例（70.59%）骨肉瘤細胞中表達 Notch3，同時，他們為了探究 Notch3 的升高是否與肺轉移存在特異性，分別構建敲除 Notch3 基因和對照組骨肉瘤小鼠載體，研究發現對照組小鼠的肺轉移率為 100%（8/8），敲除 Notch3 組為 50%（4/8），并發現敲除 Notch3 基因組的小鼠的肺轉移灶數目明顯減少。這項研究表明 Notch3 的表達促進骨肉瘤的侵襲轉移，且通過 Notch 通路下游效應因子 Hes1 調控骨肉瘤細胞的侵襲轉移。Jin 等[64]發現 miR-135b 在骨肉瘤患者的原發性腫瘤和骨肉瘤細胞系中顯著增加，并與相應的原發性腫瘤組織標本相比，骨肉瘤肺轉移的腫瘤組織中 miR-135b 的表達顯著增加，并進行了一系列體外研究，研究表明 miR-135b 的過表達可同時激活 Notch 和 Wnt/β-Catenin 信號通路以及促進骨肉瘤細胞的干細胞特性并與骨肉瘤的復發、肺轉移相關。有研究發現 Notch 通路和 Wnt/β-Catenin 通路共同參與到骨肉瘤肺轉移的機制中，令人遺憾的是，Liu 等[65]未對 Notch 通路還是 Wnt/β-Catenin 通路主導肺轉移的進程未作進一步深入探索。目前認為 PI3K/AKT 信號通路可通過促進 β-catenin 的核轉移而促進 Wnt/β-catenin 信號通路活化。劉廣臣[66]在小鼠體內成瘤實驗中驗證趨化因子 CXCL6 與其受體 CXCR2 可通過調控 PI3K/AKT 與 β-catenin 通路而參與了小鼠骨肉瘤肺轉移。梁爽[67]在對 15 例骨肉瘤肺轉移組織行免疫組化染色中發現有 13 例（86.3%）的 β-Catenin 呈現陽性，并認為 β-catenin 與骨肉瘤肺轉移等有密切相關性。Nomura 等[68]在研究中發現，轉移性肺骨肉瘤細胞系出現 β-catenin 表達及下游的高度激活，并使用 β-catenin 抑制劑 Tegavivint 可抑制骨肉瘤肺轉移的發生。Rubin 等[69]則從反向思路出發，在骨肉瘤肺轉移模型中通過應用 Wnt 抑制因子 1（wnt inhibitory factor 1，WIF 1）下調 Wnt 通路的作用，發現 WIF 1 可抑制體內瘤細胞的生長和肺轉移的形成，這一結果反向表明了 Wnt 通路在參與到骨肉瘤肺轉移的調節作用。再者，Lin 等[70]通過運用 Wnt 通路抑制劑 Dickkopf-3 蛋白來抑制 Wnt 通路信號轉導，成功抑制了骨肉瘤小鼠的腫瘤生長以及肺轉移的發生。上述研究表明 Wnt 通路在骨肉瘤肺轉移中呈現高表達狀態，抑制 Wnt 通路的活性將可抑制骨肉瘤發生發展及骨肉瘤肺轉移。
6 總結與展望
目前對于骨肉瘤發生發展相關信號通路研究正在不斷的被人類所探明，無論是 Hippo 信號通路、PI3K/AKT/mTOR 信號通路、Notch 信號通路還是 Wnt 信號通路均有相關研究表明其參與到骨肉瘤的發生發展中來。骨肉瘤的發生發展機制是一個復雜的信號網絡，除了上述的 4 種信號通路，還有許多相關通路未在文中闡明，這有待更深一步的歸納總結。在骨肉瘤信號通路中，究竟是一條或多條通路參與調節機制尚未得更好的論證，單通路還是多通路聯合主導調節更是需要我們進一步的研究。但毫無疑問的是，對于骨肉瘤發生發展機制的深入研究將會引領我們打開其中奧秘的大門。
骨肉瘤發生肺轉移是所有人所不想預見的，但骨肉瘤細胞的高度活躍性及高度肺轉移性導致了它早期即可轉移到遠處組織，并會導致一系列惡病質癥狀的發生，并將進一步影響腫瘤患者的預后以及生存率。骨肉瘤肺轉移仍然是目前治愈骨肉瘤、提患者生存率的一大難關，這需要研究工作者更加深入的剖析其中的信號通路，解開其中機制，研制出新的更為準確的靶向藥物應用于骨肉瘤患者，挽救其生命。目前更多的研究只停留在對骨肉瘤的發生機制層面中來，對于骨肉瘤肺轉移以及腫瘤復發層面的研究尚不完善，探明其中的機制是我們下一步研究的重點。通過抑制或改變其中信號通路的傳導途徑來調控骨肉瘤的進展，為骨肉瘤的靶向治療尋求準確的靶點提供理論依據，為治愈骨肉瘤提供新的方向，開發有效的靶向抗癌藥物。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
最常見的原發性惡性骨腫瘤主要為骨肉瘤、軟骨肉瘤和尤因腫瘤，其中骨肉瘤也被稱為成骨肉瘤，是最常見的惡性骨腫瘤[1]。骨肉瘤是最好發在兒童、青少年和年輕的成年人的惡性骨腫瘤，骨肉瘤主要發生于肢體長骨的干骺端，常見于股骨遠端（43%）、脛骨近端（23%）以及肱骨近端（10%），15%～20%的患者在就診時就已發現臨床可檢測的腫瘤遠處轉移病灶，其中超過 85%的遠處轉移病灶發生在肺部，肺轉移是骨肉瘤遠處轉移最常見的轉移部位[2]。目前，臨床上外科手術加輔助放射化學治療已成為骨肉瘤治療的標準模式[3]。在過去的 40 年間，骨肉瘤患者的 5 年總體生存率穩定保持在 60%～75%[4]。遺憾的是，30%～40%的骨肉瘤患者與肺轉移和腫瘤復發相關，其預后明顯不良，5 年總生存率約僅為 20%[5]。所以，骨肉瘤高度肺部轉移率成為目前治療骨肉瘤，進一步提高骨肉瘤患者預后及生存率的嚴峻挑戰。因此，人們迫切需要探明新的骨肉瘤生物標志物，并開發新穎、具有特異性的分子靶向治療方法，以改善骨肉瘤患者的生存率[6]。本文通過對骨肉瘤及肺轉移相關信號通路研究進展進行綜述，以為治療骨肉瘤，改善患者預后，提高總體生存率提供思路及尋找新的治療方案。
1 Hippo 信號通路
Hippo 信號通路具有調節器官大小、維持細胞增殖凋亡的動態平衡等功能，此通路如發生異常，將導致細胞過度增殖或凋亡不足、器官過度增生最終導致腫瘤的發生發展[7]。Hippo 通路不僅可以通過提高癌細胞的增殖活性促進癌癥的發生和發展，而且還通過建立適當的免疫抑制的腫瘤微環境而使腫瘤得以進一步的演變[8]。Hippo 通路的失調可導致細胞生長失控并發生惡性轉化，哺乳動物 Hippo 通路轉錄激活因子 Yes 相關蛋白（yes-associated protein，YAP）和轉錄共激活因子 PDZ 結合基序（transcriptional co-activator with PDZ-binding motif，TAZ）是 Hippo 通路下游的主要效應子[9]。研究發現，YAP 和 TAZ 在多種人類癌癥中被高度激活，并與患者預后不良相關，此外 YAP 和 TAZ 在癌癥細胞的高表達也可以預測到其治療效果和癌癥復發的發生[10]。此通路的失調尤其是 YAP 或 TAZ 癌蛋白常在骨肉瘤中高表達，這表明 Hippo 通路在骨肉瘤發生發展中存在一定的聯系[11-12]。Luu 等[13]通過收集并分析 16 例骨肉瘤患者的血清生化指標并使用 Allred 評分法觀察到的 TAZ 和 YAP 陽性骨肉瘤的比例分別為 56%和 64%，這與 Fullenkamp 等[14]和 Bouvier 等[15]在相關人骨肉瘤研究中的 TAZ 和 YAP 聯合表達總量的 60%和細胞核表達量的 67%相似，并認為 Hippo 參與到骨肉瘤的發生發展進程中。Bouvier 等[15]還在骨肉瘤預后相關研究中發現 YAP 和 TAZ 可以作為骨肉瘤預后指標并可進一步成為未來骨肉瘤的治療靶點。Maurizi 等[16]則通過在小鼠骨肉瘤模型中抑制 Sox2 的活性來觀測骨肉瘤的增殖情況，發現 Sox2 是小鼠腫瘤模型中骨肉瘤開始或發展所必需的，從而認為 YAP 作為 Sox2 的基因靶點對于骨肉瘤細胞的存活和增殖至關重要。不同的是，Zhou 等[17]則通過使用端錨聚合酶 1（tankyrase1，TANK1）轉染到骨肉瘤細胞中來抑制 Hippo 通路的 YAP 表達，發現 TANK1 轉染骨肉瘤可以通過 Hippo 通路的 YAP 來抑制骨肉瘤細胞的增殖、遷移和侵襲并可延緩骨肉瘤的進程。Hippo 通路參與到骨肉瘤的發生發展中，尤其以 YAP 和 TAZ 的高表達與骨肉瘤呈現正相關性，下調 YAP 和 TAZ 表達可抑制骨肉瘤細胞的增殖、遷移。
2 磷脂酰肌醇激酶-3（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，AKT）/雷帕霉素靶蛋白（rapamycin target protein，mTOR）信號通路
PI3K/AKT/mTOR 信號通路主要核心成分是 PI3K、AKT 和 mTOR，PI3K 通路過度表達常被認為是癌癥的獨特標志[18]。在 PI3K 通路中，PI3K 首先將磷脂酰肌醇 4,5-二磷酸磷酸化為磷脂酰肌醇（3,4,5）-三磷酸（PIP3），然后 PIP3 與細胞膜上的 AKT 相互作用并激活 AKT[19]。其次，AKT 激活產生結節性硬化癥復合物的磷酸化并隨后激活 Ras 同源物（ras homolog enriched in brain，Rheb），Rheb 的激活則引起蛋白復合物 mTOR 的激活，最終完成 PI3K/AKT/mTOR 信號通路[20]。研究表明，抑癌基因 PTEN 可通過激活 PIP3 的去磷酸化產生對 PI3K 通路產生負性調節作用，從而拮抗 PI3K 通路的激活，當 PTEN 被抑制，PI3K 通路激活并導致腫瘤發生[21]。AKT 在各種類型的癌癥中經常出現失調控狀態，并且常與腫瘤的侵襲性相關[22]。mTOR 在 PI3K/AKT 途徑通路中充當下游效應子，常在人類癌癥中呈現過表達狀態[23]。在對骨肉瘤基因組學和信號通路分析研究中發現，骨肉瘤標本中 PI3K/AKT 通路異常表達，對 Tp53/Rb1 基因剔除的骨肉瘤小鼠模型的進行全外顯子組測序，在鼠和人腫瘤細胞中均觀察到 PTEN 基因異常表達[24]，這為 PI3K/mTOR 通路在骨肉瘤中失調狀態的存在提供了令人信服的證據。Keremu 等[25]也通過對 18 例骨肉瘤樣本進行分子細胞學分析發現神經膜蛋白 2（neurensin-2，NRSN2）在骨肉瘤中高表達以及細胞中磷酸化 AKT 和磷酸化 mTOR 與血清 NRSN2 的含量呈正相關，最終發現 NRSN2 可調節骨肉瘤中的 PI3K/AKT 通路從而促進骨肉瘤細胞增殖和生長。也有研究發現印記基因 TSSC3 可以抑制骨肉瘤的受體酪氨酸激酶肉瘤病毒蛋白（non-receptor tyrosine kinase sarcoma virus protein，Src），Src 的分子活性從而調控通路 PI3K/AKT/mTOR 的活化[26]。Zhao 等[27]在骨肉瘤機制的研究中發現印跡基因 TSSC3 可通過失活 Src 來介導調控的 PI3K/AKT/mTOR 通路來誘導骨肉瘤自噬，從而抑制骨肉瘤的腫瘤發生發展。Li 等[28]在實驗中證實了阿地溴銨可抑制骨肉瘤細胞增殖以及 PI3K/AKT 通路活性，他們認為阿地溴銨類藥物可以通過調節 PI3K/AKT 信號通路來抑制骨肉瘤細胞的增殖生長。上述研究均表明骨肉瘤的發生發展與 PI3K/AKT 信號通路的激活呈現明顯相關性，下調 PI3K/AKT 通路的活性可抑制骨肉瘤的增殖。
3 Notch 信號通路
Notch 信號通路主要由 Notch 配體、Notch 受體、細胞內效應分子及相關酶等組成[29]。哺乳動物表達 4 種不同的 Notch 受體如 Notch1-4、Notch1 和 Notch2 在人的生長發育過程中廣泛表達，Notch3 在血管平滑肌和表皮細胞中含量較高，而 Notch4 則在內皮細胞中高表達[30]。Notch 配體也分為 5 種，分別為經典的膜蛋白配體 Jagged1（JAG1）、Jagged2（JAG1）、Delta-like 1（DLL1）、Delta-like 3（DLL3）和 Delta-like 4（DLL4）。配體 JAG1 可調節腫瘤細胞增殖、分化和腫瘤周圍血管生成，JAG1 高表達常常昭示著腫瘤的淋巴結轉移和預后不良。DLL4 也可以調節腫瘤周圍血管生成并成為腫瘤遠處轉移的獨立指標，DLL4 的表達與血管內皮生長因子的表達呈正相關[31]。在 Notch 經典細胞信號通路中，細胞內活化型 Notch（notch intracellular domain，NICD）遷移到細胞核中，通過轉錄與免疫球蛋白區域的信號序列結合蛋白 J 結合，介導共阻抑制物的置換和主謀蛋白的募集，從而控制靶基因 MAML1-3 轉錄表達[32]。Notch 在癌癥中最典型的致癌功能就是啟動并支持腫瘤細胞生長增殖的基因程序的高度表達[30]。研究顯示，Notch 信號通路在多數癌癥中呈現高表達狀態[31，33-35]。關于骨肉瘤中 Notch 通路的研究也引起了相當研究者的強烈的興趣，相關研究表明 Notch 信號通路的功能障礙或 Notch 配體的異常表達可能會阻止細胞的分化并導致癌變轉化[36-37]。目前已發現在骨肉瘤中 Notch1 受體、JAG1 配體以及 Notch 目標轉錄因子 HES 1 和 HEY 2 活性上調，通過使用γ-分泌酶抑制劑抑制激活 Notch 蛋白水解切割，可以降低骨肉瘤細胞的增殖活性，并且抑制 Notch 通路還可以降低骨肉瘤裸鼠載體中的腫瘤發展[38]，在骨肉瘤 143B 和 MG63 細胞中，檢測出 Notch 配體 DLL1、JAG1 和 JAG2 以及 Notch 受體 Notch1、Notch2 和 Notch3 的呈現高表達狀態[39]，這與上述的相關研究相照應。為了探明骨肉瘤細胞增殖減少的原因，Engin 等[40]在骨肉瘤發生機制中發現，因為 Notch 通路的抑制可下調周期啟動子和上調 p21 表達并阻滯細胞分裂 G1 期的進展，從而抑制了細胞的增殖。在小鼠誘導骨腫瘤形成實驗中，在細胞內 Notch 區域分子的表達受限誘導了骨腫瘤的形成，并可表現出侵襲性骨肉瘤典型的組織病理學特征[41]。除了發現 Notch 通路異常與骨肉瘤發生機制相聯系外，Mu 等[42]發現 Notch 通路在骨肉瘤小鼠骨骼肌中過度激活，會導致小鼠肌肉萎縮和纖維化，并可引導小鼠癌癥惡病質的發生。所以 Notch 通路不僅參與到骨肉瘤的發生、發展機制當中，還可能進一步引導骨肉瘤惡病質的出現，導致預后不良。
4 Wnt 信號通路
Wnt 信號通路與上述通路相似，均與動物的生長發育過程有關，這些信號傳導通路均有的共性是每一個通路在人類進化中都是保守的，并且在各自在細胞生命活動中廣泛分布[43]。Wnt 通路在胚胎發生過程中最活躍，通過參與細胞分化和遷移促進新生物的形成，而且常常高度激活在許多腫瘤和各種疾病的發展過程中[44]。1982 年，Wnt 家族的第 1 個成員是在乳腺腫瘤小鼠模型中作為原癌基因被發現[45]。異常的 Wnt 通路已被證實與許多不同類型的癌癥相關聯，包括消化道腫瘤、白血病、黑色素瘤以及乳腺癌等癌性疾病[46]。在經典的 Wnt 通路傳導過程中，Wnt 配體的缺失導致β-連環蛋白（β-catenin）被糖原合成激酶-3β磷酸化并由β-轉導重復相容蛋白泛素化后被蛋白酶降解，在缺乏β-catenin 蛋白的情況下，相關因子會激活來抑制靶基因，促進分泌 Wnt 配體（如 Wnt3a 和 Wnt1）與 FZD 受體和 LRP 受體結合，從而激活 Wnt/β-Catenin 經典通路。Wnt 經典通路的激活導致了β-catenin 在細胞質中不斷積累，然后轉移到細胞核中，在細胞核中，β-catenin 取代果蠅蛋白/分裂蛋白轉導素樣增強子復合物并募集組蛋白，與淋巴增強因子和 T 細胞因子形成活性蛋白復合物，并在這種轉錄轉換過程中參與多個細胞生命過程[46]。在骨肉瘤與 Wnt/β-catenin 通路相關系的研究中，Fang 等[47]通過對 5 種人類骨肉瘤細胞進行蛋白質印跡實驗發現，5 種人骨肉瘤細胞中內源性活性β-catenin 蛋白含量均明顯升高，其中以骨肉瘤 143B 細胞系顯示出最高蛋白含量，并運用 Wnt/β-catenin 通路的小分子抑制劑 PRI-724 作用于 143B 骨肉瘤細胞，最終表明 PRI-724 抑制了骨肉瘤細胞的增殖、遷移和侵襲能力，這表明 Wnt/β-catenin 通路參與到骨肉瘤細胞生命進程中。同樣的，Chang 等[48]通過檢測骨肉瘤患者的β-catenin 的信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）含量并運用重樓皂苷治療骨肉瘤小鼠模型，研究結果表明人骨肉瘤組織和癌旁組織中β-catenin 的 mRNA 表達水平顯著升高并證明重樓皂苷可通過導致 Wnt/β-catenin 通路的失活抑制骨肉瘤的生存。Jiang 等[49]對 88 例骨肉瘤患者進行 Wnt6 基因及蛋白檢測，發現 Wnt6 的 mRNA、蛋白質在患者中呈現高表達狀態，Wnt6 蛋白檢測的特異性和敏感性分別為 88.4%和 77.8%，其含量水平與腫瘤的分型、預后相關，他們認為 Wnt6 是骨肉瘤的獨立診斷和判斷預后生物標志物。研究表明經典 Wnt 信號途徑在骨肉瘤細胞的異常活化，并其在致瘤性及組織轉移性中發揮了至關重要的作用[50]。Wnt/β-catenin 通路已被多方證明確實參與到參與到骨肉瘤細胞生命進程中并與骨肉瘤的發生發展相關。
5 骨肉瘤肺轉移相關的信號通路
腫瘤轉移是一個十分復雜的過程，其始于腫瘤細胞從原發腫瘤中分離出來并進入血液循環內，腫瘤細胞最終停滯在遠處器官的毛細血管床中，并通過血管壁遷入組織實質中，導致在遠處部位產生轉移性腫瘤病灶[51]。據流行病學分析顯示肺是癌癥轉移灶的第二常見部位，惡性腫瘤的遠處轉移中有 20%～54%的會發生肺轉移[52-53]。肺作為骨肉瘤最常見的遠處轉移靶器官，骨肉瘤患者常在早期診斷時就已經可以發現肺部轉移病灶。在骨肉瘤局限于原發部位的情況下，常規治療骨肉瘤的治愈率接近 70%，然而當骨肉瘤患者伴有遠處轉移性病灶的存活率仍然令人失望，患者在被診斷遠處轉移后 5 年生存率僅 20%，在死亡的患者中，肺轉移是骨肉瘤相關死亡率的主要原因[54]。進一步探究骨肉瘤患者肺部轉移的分子機制，研制骨肉瘤靶向藥物是目前改善骨肉瘤肺轉移生存率以及提高進一步骨肉瘤治愈率的主要方向。
在相關骨肉瘤信號通路研究中，Luu 等[13]在對 16 例骨肉瘤患者進行 Hippo 通路蛋白進行檢測是發現，當絲/蘇氨酸激酶受體（sma and mad homologue，Smad）蛋白 2 和 YAP 聯合評價骨肉瘤患者肺轉移時間和總生存時間在統計學上有顯著差異，結果表明 Smad2 和 YAP 水平較低的骨肉瘤患者肺轉移時間較晚，總體生存期較長。有研究發現骨肉瘤的惡性生長和轉移擴散的信號傳導級聯 Sp1/FOXC1/HOTTIP/LATS2/YAP/β-catenin 途徑，該通路激活了對轉移至關重要的 YAP /β-catenin 信號，從而促進了腫瘤的惡化及肺轉移[55]。也有研究則通過進行骨肉瘤小鼠體內肺轉移實驗發現整合素αvβ3 和αvβ5 被鑒定為骨肉瘤細胞中 Hippo 通路的負調控因子，靶向αvβ3 和αvβ5 對肺轉移的抑制作用比對原發性腫瘤的抑制作用要明顯，骨肉瘤小鼠肺轉移灶的平均數量比載體治療的小鼠解剖的肺中低 2.2 倍，證明整合素αvβ3 和αvβ5 通過調控 Hippo 通路抑制骨肉瘤的肺轉移[56]。陳善明等[57]在探討整合素αvβ3 及αvβ5 與骨肉瘤肺轉移發生相關性的研究中通過檢測骨肉瘤有無肺轉移患者的整合素αvβ3 和αvβ5 水平發現，存在肺轉移組患者陽性率為 68.8%和 81.3%，遠高于非轉移組 22.2%和 34.0%，并認為整合素αvβ3 及αvβ5 有助于骨肉瘤肺轉移的診斷及預后。隋吉生等[58]則通過構建骨肉瘤小鼠肺轉移模型，整合素αvβ3 在肺轉移病灶中濃聚，提示整合素αvβ3 與骨肉瘤肺轉移呈現明顯相關性。以上實驗表明，不管是從骨肉瘤肺轉移病例還是構建骨肉瘤肺轉移模型，均可檢測出作為 Hippo 通路的 Smad2 和 YAP 以及整合素αvβ3 和αvβ5 水平明顯升高，提示 Hippo 通路在骨肉瘤肺轉移中參與到重要的調控環節中來。研究表明 PI3K 和 AKT 的活化可以激活 NF-κB 通路而促進人骨肉瘤細胞的遷移[59]。Sabile 等[60]在骨肉瘤中發現細胞周期相關蛋白-1（cell cycle associated protein-1，Caprin-1）與細胞外基質蛋白互相作用可促進骨肉瘤細胞發生遷移，并可通過激活 AKT 和細胞外調節蛋白激酶 1/2 來抑制細胞凋亡，昭示了蛋白 Caprin-1 在骨肉瘤轉移過程中通過 PI3K/AKT 通路發揮著重要作用。Ma 等[61]通過抑制 AKT/mTOR 通路處理后發現，骨肉瘤的遷移過程細胞也被受到了抑制，并發現基因 CREB1 可以通過激活 AKT/mTOR 通路促進骨肉瘤細胞的遷移和轉移。相反的，Zhao 等[27]發現印記基因 TSSC3 過表達可通過失活 Src 介導的 PI3K/AKT/mTOR 途徑誘導骨肉瘤細胞自噬，細胞自噬有助于體內抑制 TSSC3 誘導的肺轉移。以上述研究發現，上調 PI3K/AKT/mTOR 通路將提高骨肉瘤肺轉移，而抑制 PI3K/AKT/mTOR 通路則會下調骨肉瘤發生肺轉移，這預示著 PI3K/AKT/mTOR 通路與骨肉瘤肺轉移具有明顯相關性。Hughes[62]研究表明與正常的人成骨細胞和非轉移性骨肉瘤細胞系相比，轉移性骨肉瘤細胞系具有更高水平的 Notch 1、Notch 2、配體 DLL1 和 Notch 誘導基因 Hes1 表達量，使用小分子的γ-分泌酶抑制劑阻斷 Notch 激活時細胞侵襲轉移性就被抑制，并在骨肉瘤肺轉移的小鼠移植模型中，阻斷 Hes1 表達和 Notch 信號消除了骨肉瘤肺轉移表型。Tang 等[63]在對 70 例骨肉瘤患者標本進行檢測發現，Notch3 的表達率為 68.57%（48/70）并在 17 例骨肉瘤肺轉移患者中有 12 例（70.59%）骨肉瘤細胞中表達 Notch3，同時，他們為了探究 Notch3 的升高是否與肺轉移存在特異性，分別構建敲除 Notch3 基因和對照組骨肉瘤小鼠載體，研究發現對照組小鼠的肺轉移率為 100%（8/8），敲除 Notch3 組為 50%（4/8），并發現敲除 Notch3 基因組的小鼠的肺轉移灶數目明顯減少。這項研究表明 Notch3 的表達促進骨肉瘤的侵襲轉移，且通過 Notch 通路下游效應因子 Hes1 調控骨肉瘤細胞的侵襲轉移。Jin 等[64]發現 miR-135b 在骨肉瘤患者的原發性腫瘤和骨肉瘤細胞系中顯著增加，并與相應的原發性腫瘤組織標本相比，骨肉瘤肺轉移的腫瘤組織中 miR-135b 的表達顯著增加，并進行了一系列體外研究，研究表明 miR-135b 的過表達可同時激活 Notch 和 Wnt/β-Catenin 信號通路以及促進骨肉瘤細胞的干細胞特性并與骨肉瘤的復發、肺轉移相關。有研究發現 Notch 通路和 Wnt/β-Catenin 通路共同參與到骨肉瘤肺轉移的機制中，令人遺憾的是，Liu 等[65]未對 Notch 通路還是 Wnt/β-Catenin 通路主導肺轉移的進程未作進一步深入探索。目前認為 PI3K/AKT 信號通路可通過促進 β-catenin 的核轉移而促進 Wnt/β-catenin 信號通路活化。劉廣臣[66]在小鼠體內成瘤實驗中驗證趨化因子 CXCL6 與其受體 CXCR2 可通過調控 PI3K/AKT 與 β-catenin 通路而參與了小鼠骨肉瘤肺轉移。梁爽[67]在對 15 例骨肉瘤肺轉移組織行免疫組化染色中發現有 13 例（86.3%）的 β-Catenin 呈現陽性，并認為 β-catenin 與骨肉瘤肺轉移等有密切相關性。Nomura 等[68]在研究中發現，轉移性肺骨肉瘤細胞系出現 β-catenin 表達及下游的高度激活，并使用 β-catenin 抑制劑 Tegavivint 可抑制骨肉瘤肺轉移的發生。Rubin 等[69]則從反向思路出發，在骨肉瘤肺轉移模型中通過應用 Wnt 抑制因子 1（wnt inhibitory factor 1，WIF 1）下調 Wnt 通路的作用，發現 WIF 1 可抑制體內瘤細胞的生長和肺轉移的形成，這一結果反向表明了 Wnt 通路在參與到骨肉瘤肺轉移的調節作用。再者，Lin 等[70]通過運用 Wnt 通路抑制劑 Dickkopf-3 蛋白來抑制 Wnt 通路信號轉導，成功抑制了骨肉瘤小鼠的腫瘤生長以及肺轉移的發生。上述研究表明 Wnt 通路在骨肉瘤肺轉移中呈現高表達狀態，抑制 Wnt 通路的活性將可抑制骨肉瘤發生發展及骨肉瘤肺轉移。
6 總結與展望
目前對于骨肉瘤發生發展相關信號通路研究正在不斷的被人類所探明，無論是 Hippo 信號通路、PI3K/AKT/mTOR 信號通路、Notch 信號通路還是 Wnt 信號通路均有相關研究表明其參與到骨肉瘤的發生發展中來。骨肉瘤的發生發展機制是一個復雜的信號網絡，除了上述的 4 種信號通路，還有許多相關通路未在文中闡明，這有待更深一步的歸納總結。在骨肉瘤信號通路中，究竟是一條或多條通路參與調節機制尚未得更好的論證，單通路還是多通路聯合主導調節更是需要我們進一步的研究。但毫無疑問的是，對于骨肉瘤發生發展機制的深入研究將會引領我們打開其中奧秘的大門。
骨肉瘤發生肺轉移是所有人所不想預見的，但骨肉瘤細胞的高度活躍性及高度肺轉移性導致了它早期即可轉移到遠處組織，并會導致一系列惡病質癥狀的發生，并將進一步影響腫瘤患者的預后以及生存率。骨肉瘤肺轉移仍然是目前治愈骨肉瘤、提患者生存率的一大難關，這需要研究工作者更加深入的剖析其中的信號通路，解開其中機制，研制出新的更為準確的靶向藥物應用于骨肉瘤患者，挽救其生命。目前更多的研究只停留在對骨肉瘤的發生機制層面中來，對于骨肉瘤肺轉移以及腫瘤復發層面的研究尚不完善，探明其中的機制是我們下一步研究的重點。通過抑制或改變其中信號通路的傳導途徑來調控骨肉瘤的進展，為骨肉瘤的靶向治療尋求準確的靶點提供理論依據，為治愈骨肉瘤提供新的方向，開發有效的靶向抗癌藥物。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。