酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）是表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變的非小細胞肺癌患者的標準治療。EGFR 復合突變或合并其他癌基因、抑癌基因突變，或者合并其他驅動基因突變的 EGFR 突變患者 TKI 治療的療效及預后比單純 EGFR 突變患者更差。該文對相關研究進行綜述，致力于為這類患者的臨床治療過程提供參考。總體而言，應在診斷及治療過程中盡可能準確及動態地關聯分子改變與臨床特征，靈活合理選擇聯合治療策略來改善患者的生存及預后。
引用本文： 梁詩萌, 李曉玉, 王永生. EGFR 共突變對非小細胞肺癌患者酪氨酸激酶抑制劑療效影響的研究進展. 華西醫學, 2022, 37(1): 108-115. doi: 10.7507/1002-0179.202111057 復制
肺癌是世界范圍內最常見以及死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中約 85% 為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變是 NSCLC 最常見的驅動突變，在亞洲患者中占比高達 60%[1]。靶向 EGFR 的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療近年來已經成為進展期 EGFR 突變 NSCLC 患者的標準治療方式。然而，仍有部分患者表現出原發性或繼發性治療抵抗。隨著基因測序技術的進步，越來越多的患者被檢測到可能合并多種其他類型的突變，這種突變的多樣性可能與靶向治療療效差異有關。目前已有多項研究表明 EGFR 突變 NSCLC 可合并有其他突變，包括抑癌基因或癌基因突變、其他驅動基因突變以及自身復合突變等[2]。關于 EGFR 共突變患者的預后及 TKI 療效的研究有限，多為小樣本回顧性研究。因此，本文針對 EGFR 共突變患者的流行病學特征、臨床病理特征及對于 TKI 治療的反應進行綜述，以探討患者的治療模式、影響患者靶向治療的可能因素及未來的治療方向。
1 EGFR 復合突變
EGFR 與配體結合后可轉導對細胞增殖、分化和侵襲至關重要的信號，EGFR 突變后該受體及下游信號通路被持續激活導致腫瘤發生[3]。EGFR 突變中最常見的是被稱為經典突變或敏感突變的 19 號外顯子缺失（19del）和 21 號外顯子 L858R 點突變，占全部 EGFR 突變的 90%[4]。
大約 10% 的 EGFR 突變患者表現為罕見突變或復合突變[5]。罕見突變包括 G719X 點突變（占 3.1%）、S768I 點突變（占 1.1%）、L861Q 點突變（占 0.9%）等[6]。復合突變又稱復雜突變，是指在一個腫瘤標本中存在 2 種及以上不同類型的 EGFR 突變。Keam 等[7]的研究中，16 例經典+罕見型復合突變組患者吉非替尼或厄洛替尼治療后的無進展生存時間（progression-free survival，PFS）為 8.1 個月，緩解率為 68.8%；269 例單純經典突變患者 PFS 為 11.9 個月，緩解率為 74.5%，該研究中單純經典突變患者第 1 代 EGFR-TKI 的療效優于經典+罕見型突變患者。Xu 等[8]研究發現，與經典+罕見型突變相比，經典+經典型突變患者對 EGFR-TKI 顯示出更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（71.4% vs. 55.6%），盡管兩者 PFS 相近（9.53 vs. 9.79 個月），但總生存期（overall survival，OS）更長（23.33 vs. 21.06 個月），盡管該研究沒有單獨比較兩組差異有無統計學意義，但對經典+經典型突變患者相比經典+罕見型突變患者第 1 代 EGFR-TKI 療效及預后的優越性有一定提示意義。Wu 等[9]的研究中，13 例采用第 1 代 EGFR-TKI 治療的 G719X/L858R/19del+E709X 復合突變患者中，9 例經典+E709X 突變患者比 4 例罕見+E709X 突變患者中位 PFS 更長（8.6 vs. 7.3 個月，無 P 值），ORR 更高（77.8% vs. 50.0%，無 P 值）。Baek 等[10]的研究中，經典+罕見型患者吉非替尼/厄洛替尼治療后 PFS 為 7.4 個月，OS 為 17.9 個月，優于單純 18 外顯子罕見突變（PFS 為 1.3 個月，OS 為 6.3 個月）或 20 外顯子罕見突變（PFS 為 2.6 個月，OS 為 9.4 個月）患者。Chiu 等[11]的研究中，G719X+L861Q 組和 G719X+S768I 組患者第 1 代 EGFR-TKI 治療后的 ORR 分別為 88.9% 和 50.0%，優于單純 G719X、L861Q 及 S768I 突變患者的 ORR（36.8%、39.6% 和 33.3%），且復合突變組（G719X+L861Q/S768I）PFS 比單純突變組（G719X、L861Q 或 S768I）也更長（11.9 vs. 6.5 個月）。由此可見第 1 代 EGFR-TKI 對于合并其他突變的 G719X、L861Q 或 S768I 復合突變患者比單純罕見突變患者的療效更好。Hayashi 等[12]的研究中，10 例合并罕見突變的共突變患者接受了吉非替尼或阿法替尼治療，吉非替尼治療的 ORR 為 85.7%（6/7），阿法替尼治療的 ORR 為 33.3%（1/3）。該研究中，包含罕見突變的復合突變患者中吉非替尼治療的療效似乎比阿法替尼更好，但由于病例數有限，難以得出明確的結論。Yang 等[13]的研究探究了單純罕見突變和罕見+罕見（+經典）復合突變患者阿法替尼的療效，初治組中復合突變患者阿法替尼治療的疾病進展時間（time to treatment failure，TTF）更長，ORR 更高（復合突變組 TTF 為 14.7 個月，ORR 為 77.1%，而 G719X、罕見突變組 TTF 為 10.8 個月，ORR 為 60.0%，未計算 P 值），經治組結果類似。該研究中阿法替尼對于罕見+罕見型復合突變患者的療效似乎優于單純罕見突變患者。Tan 等[14]的研究中，經典+罕見突變組成的復合突變患者阿法替尼相比第 1 代 EGFR-TKI 的 ORR 更高（100.0% vs. 54.5%，P=0.017），PFS 更長（無法評估 vs. 13.6 個月，P=0.032）。此外，還有一些關于奧希替尼治療的病例報告[15-16]。Cai 等[15]的研究中一例基因檢測顯示 G719X+S768I 突變的術后復發的女性腺癌患者，接受奧希替尼治達到部分緩解，治療時間達 31 個月。Yang 等[16]的一則病例報告中，一例全身多處轉移的 EGFR H773L/V774M/TP53 共突變的 NSCLC 患者一線使用吉非替尼+貝伐珠單抗的 PFS 為 10 個月，二線使用奧希替尼聯合貝伐珠單抗的 PFS 為 12 個月，該患者表現為對奧西替尼治療敏感。文獻中 EGFR 復合突變患者 TKI 療效[7-16]見表1。
表1
EGFR 復合突變患者 TKI 療效
2 EGFR/抑癌基因共突變
抑癌基因腫瘤蛋白 P53 基因（tumor protein P53，TP53）編碼的 P53 蛋白在細胞凋亡、分化、衰老等多個過程中發揮重要作用[17]。TP53 突變的 NSCLC 患者與野生型患者相比預后更差[18]。
EGFR 突變患者容易合并 TP53 突變，該比例約為 30%[19]。張乾坤等[20]的研究納入了 44 例 EGFR/TP53 共突變患者和 56 例單純 EGFR 突變患者一線使用第 1 代 EGFR-TKI，結果顯示，共突變患者較單純 EGFR 突變患者 PFS 更短（3 vs. 13 個月，P<0.001），ORR 和疾病控制率（disease control rate，DCR）更低（ORR：22.7% vs. 42.9%，P=0.035；DCR：68.2% vs. 89.3%，P=0.009），提示 EGFR/TP53 共突變患者相比單純突變患者接受第 1 代 EGFR-TKI 治療的療效更差。Iwama 等[21]的研究比較了 EGFR/TP53 共突變患者和單純 EGFR 突變患者阿法替尼的療效，結果顯示共突變患者的 PFS 更短（10.3 vs. 15.1 個月，P=0.01）。此外，Yang 等[22]對奧希替尼耐藥患者再活檢發現 TP53 突變的比例達 77.8%（7/9），PFS 短于 3 個月的患者此比例更高（83.3%，5/6），提示 TP53 突變可能與 EGFR 突變患者對奧希替尼耐藥有關。然而還有少量研究并未發現合并 TP53 突變對 TKI 療效的影響[23-24]。Rachiglio 等[23]的研究中 EGFR/TP53 共突變患者一線 EGFR-TKI 治療（第 1 代或第 2 代）的 PFS 及 OS 差異無統計學意義（PFS：12.3 vs. 9.9 個月，P=0.36；OS：18.9 vs. 23.0 個月，P=0.19）。Cheng 等[24]的研究中，有無合并 TP53 突變的患者使用第 2 代 EGFR-TKI 治療的 PFS（P=0.16）和 OS（P=0.24）差異無統計學意義，但該研究中合并 TP53 突變的患者使用第 1 代 EGFR-TKI 有 OS 更短的趨勢（21 vs. 40 個月，P=0.05）。綜合上述研究可見，對于 EGFR 突變患者，合并 TP53 突變是 EGFR-TKI 療效及預后的不良影響因素，在研究時對第 1、2 代 EGFR-TKI 單獨研究，可能得出更一致的結論。進一步地，有研究對依據是否可能保留蛋白原有功能將 TP53 突變分為破壞性突變和非破壞性突變[25]。Molina-Vila 等[26]的研究中，一組為 26 例 EGFR/非破壞性 TP53 突變患者，另一組為 24 例 EGFR/TP53 破壞性突變患者和 143 例單純 EGFR 突變患者，結果顯示合并非破壞性共突變患者的 OS 明顯更短（17.8 vs. 28.4 個月，P=0.04），EGFR/非破壞性 TP53 突變的預后比單純 EGFR 突變或 EGFR/TP53 破壞性突變患者的預后更差，但該研究并未直接比較 EGFR/非破壞性 TP53 突變患者和 EGFR/破壞性 TP53 突變患者的預后；此外，患者有接受厄洛替尼和化學治療（化療）2 種治療方式，而該研究并未直接比較患者的 TKI 療效。Labbe 等[27]提供了另一種分類方式，該研究比較了 24 例 EGFR/TP53 突變型患者和 36 例 EGFR/TP53 野生型患者接受第 1 代 EGFR-TKI 治療的療效，結果顯示兩組患者在 ORR 和 PFS 上差異無統計學意義（ORR：54% vs. 67%，P=0.42；PFS：10.0 vs. 16.8 個月，P=0.06）。而合并 TP53 錯義突變患者單獨與野生型患者比較，PFS 更短且具有統計學意義（P=0.04）。文獻中 EGFR/TP53 共突變患者 TKI 療效[20-21, 23-24, 27]見表2。
表2
EGFR/TP53 共突變患者 TKI 療效
3 EGFR/癌基因共突變
癌基因磷脂酰肌醇激酶-3 催化亞單位 α 基因（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）編碼磷脂酰肌醇 3-激酶的催化亞基 α，其大部分突變發生在該基因的第 9 外顯子（E545K）和第 20 外顯子（H1047R），能夠激活蛋白激酶 B 通路促進腫瘤細胞的生長[28]。2%～5% 的 NSCLC 患者會有 PIK3CA 的突變[29]，這類患者的 PFS 更短，預后更差[30]。但也有研究報道 PIK3CA 突變并不會顯著影響患者的 OS[31]。
PIK3CA 突變常與 EGFR 等驅動突變共同發生，合并 PIK3CA 突變是 EGFR 突變患者生存的不良預后因素。Eng 等[32]的研究結果顯示，共突變患者和單純 EGFR 突變患者相比 OS 更短（18.0 vs. 33.3 個月，P=0.006），而 EGFR-TKI 治療的 ORR 差異無統計學意義（62% vs. 83%，P=0.8）。Qiu 等[33]的研究中納入了 21 例 EGFR/PIK3CA 共突變患者接受 EGFR-TKI 治療，絕大多數患者接受的是第 1 代 EGFR-TKI，另外各有 1 例患者分別接受第 2 代、第 3 代 EGFR-TKI，該研究結果顯示，共突變患者比單純 EGFR 突變患者的 ORR 更低，TTP 和 OS 更短（ORR：36.7% vs. 61.9%，P=0.044；TTP：7.8 vs. 10.9 個月，P=0.001；OS：20.6 vs. 32.4 個月，P<0.001）。李向敏等[34]報道了一則病例報告，一例 EGFR 19del/PIK3CA 共突變的中年女性腺癌患者對化療、靶向治療均不敏感，患者在接受培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗方案化療、吉非替尼+貝伐珠單抗+局部放射治療以及吉非替尼+依維莫司三線治療方案后均未能實現對病灶的控制。Martín 等[35]報道了 4 例 EGFR/PIK3CA 共突變患者，有 1 例患者阿法替尼、多西他賽+taselisib（PIK3CA 抑制劑）治療后均達到部分緩解，其余 3 例患者分別表現為對阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼的耐藥。但也有研究結果顯示 PIK3CA 突變可能與肺腺癌患者對 EGFR-TKI 的原發性耐藥無關，該研究中 6 例使用第 1 代 EGFR-TKI 治療的共突變患者與 266 例單純 EGFR 突變患者相比，其在 PFS（P=0.401）和 ORR（P=0.476）上差異無統計學意義[36]。該研究結論與前述研究結論不一致可能是由于小樣本回顧性研究的局限性造成的，也可能是由于合并突變自身也具有異質性造成的。文獻中 EGFR/PIK3CA 共突變患者 TKI 療效[32-36]見表3。
表3
EGFR/PIK3CA 共突變患者 TKI 療效
4 EGFR/其他驅動基因共突變
4.1 EGFR/間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）共突變
ALK 基因編碼的蛋白在胚胎神經系統的發育中發揮重要作用，1%～10% 的 NSCLC 患者會有 ALK 重排[37]。ALK 重排中最常見的是與棘皮微管相關蛋白 4 基因（echinoderm microtubule-associated protein-like 4，EML4）發生融合（EML4-ALK），激活下游途徑促進腫瘤的發生。既往研究認為 EGFR 突變和 ALK 融合在 NSCLC 患者中的發生是互斥的[38]。但隨著研究的深入，兩者共存的現象在越來越多的患者中被發現，其在多病灶的患者中發生率更高[39]。
在 2010 年－2011 年開始出現關于 EGFR/ALK 共突變患者中使用第 1 代 EGFR-TKI 吉非替尼或厄洛替尼的病例報告。Popat 等[40]報道了一例 EGFR/ALK 共突變的術后復發的老年女性腺癌患者，采用厄洛替尼治療 25 個月后達到了正電子發射計算機斷層顯像/CT 顯示的完全代謝緩解，這提示厄洛替尼在共突變患者中的有效性。Yang 等[41]的研究中有 10 例 EGFR/ALK 共突變患者接受了一線的 EGFR-TKI 治療，ORR 達 80%，PFS 為 11.2 個月，其中吉非替尼、厄洛替尼及阿法替尼治療的 ORR 分別為 100%（3/3）、80%（4/5）、50%（1/2），3 例后線克唑替尼治療的患者 ORR 為 33.3%，PFS 不到 3 個月。Lou 等[42]的研究結果與 Yang 等[41]類似，一線 EGFR-TKI 的療效明顯優于后線克唑替尼。然而也有患者表現為對 EGFR-TKI 的不敏感。Tiseo 等[43]報道了一例肋骨寡轉移中年男性腺鱗癌患者，一線化療后行肺部及骨病灶手術治療，術后 3 個月患者肺部、骨及肝臟進展，厄洛替尼治療無效；對患者的手術切除的淋巴結標本檢測發現 EGFR 突變合并 EML4-ALK 融合，作者認為合并 ALK 融合可能是該患者對厄洛替尼耐藥的潛在機制。Won 等[44]探究了在 EGFR/ALK 共突變患者中 ALK-TKI 的療效，該研究共 10 例患者使用了 TKI 進行治療，其中 3 例一線使用吉非替尼，6 例一線使用克唑替尼，1 例一線使用色瑞替尼，結果顯示，使用吉非替尼的 3 例患者有 1 例 PFS 為 6 個月，另外 2 例表現為耐藥；而使用克唑替尼和色瑞替尼的患者達到了 87.5% 的 ORR，患者的病灶還在持續消退中，最長的 PFS 在 43 個月以上。該研究中共突變患者 ALK-TKI 優于吉非替尼治療的療效。此外，Sahnane 等[45]的研究中 2 例共突變患者雖然對一線厄洛替尼治療的反應不同，但后線克唑替尼治療均有效。然而，Sweis 等[46]的研究中有患者表現為對厄洛替尼及克唑替尼治療均無效，該研究中 3 例接受厄洛替尼和克唑替尼治療的患者中，1 例患者分別在接受厄洛替尼治療 2 個月、克唑替尼治療 1 個月后均出現了進展；1 例患者接受克唑替尼治療后肺部病灶縮小，但骨轉移灶明顯進展，而厄洛替尼治療 2 個月就出現了進展。上述研究結果不一致有部分可能是由于各個研究中使用的 TKI 治療線數不一致造成的。但總的來說，在 EGFR 突變合并 ALK 融合的患者中，對于優先選擇 EGFR-TKI 還是 ALK-TKI 目前暫無定論。但已有的研究仍為我們提供了一些治療思路，例如 Yang 等[41]的研究中發現對克唑替尼耐藥的患者具有較高的 EGFR 磷酸化，反之，對 EGFR-TKI 耐藥的患者表現出較高的 ALK 磷酸化水平。因而可以在 TKI 治療耐藥后通過檢測磷酸化水平決定患者后線治療方案。此外對患者的基因檢測結果進行個體化分析，如比較突變豐度等，也可為 TKI 的選擇提供一定的參考意義。文獻中 EGFR/ALK 共突變患者 TKI 療效[40-41, 44-47]見表4。
表4
EGFR/ALK 共突變患者 TKI 療效匯總
4.2 EGFR/c-ros 原癌基因 1（c-ros oncogene 1，ROS1）共突變
ROS1 編碼的蛋白目前是一個沒有已知配體的孤兒受體酪氨酸激酶，在人類中的生物學作用尚未明確[48]。ROS1 通過與其他基因如Ⅱ型穿膜蛋白基因、磷酸鈉協同轉運蛋白基因等發生融合持續激活酪氨酸激酶區及下游信號通路，進而引起腫瘤的發生。2% 左右的肺腺癌患者會發生 ROS1 重排，這類患者常表現為不吸煙、年輕、腺癌患者[49]。
關于 EGFR/ROS1 重排患者的 TKI 療效的研究很少，多為病例報告，且患者常會合并如 TP53、ALK 等其他突變[50-51]。Ju 等[51]報道了一例肺腺癌骨轉移的中年女性患者，一線化療無效，基因檢測提示患者同時存在 EGFR 突變、KRAS 突變、ROS1 融合。該患者表現為對克唑替尼耐藥，二線使用埃克替尼后 1 個月后即表現為部分緩解，之后病灶穩定持續治療了 8 個月。Wiesweg 等[52]的研究中，5 例 EGFR/ROS1 重排的患者，3 例一線使用阿法替尼的 TTF 分別為 12.8、8.0、3.0 個月，2 例二線使用厄洛替尼治療的 TTP 分別為 10.8、10.0 個月，提示第 1、2 代 EGFR-TKI 在 EGFR/ROS1 共突變患者中可能均有效。Lambros 等[53]的研究中有 10 例 EGFR/ROS1 共突變的患者一線接受了 EGFR-TKI 治療，ORR 為 60%，其中 4 例患者進展后二線使用了克唑替尼，ORR 為 50%。依據上述研究結果，似乎推薦 EGFR-TKI 作為 EGFR 和 ROS1 雙重改變患者的一線治療、克唑替尼作為 EGFR-TKI 進展后的二線治療是合理的。但 Mao 等[54]的研究中納入了 3 例 EGFR/ROS1 共突變患者，第 1 例 19del/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI 和克唑替尼治療的 PFS 分別為 1.1、7.0 個月，OS 為 15.4 個月；第 2 例 19del/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI 和克唑替尼治療的 PFS 分別 2.0、23.0 個月，OS 為 35.0 個月；第 3 例 L858R/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI、克唑替尼治療的 PFS 分別 7.6、2.0 個月，OS 為 24.0 個月。3 例患者中 2 例表現為對克唑替尼治療更敏感，1 例表現為對 EGFR-TKI 更敏感，似乎與前述研究的推論有所矛盾。目前已有的研究結果中，EGFR-TKI 或克唑替尼在不同患者中的療效并不一致。因而，要回答這個問題需要更深入的基礎研究。同時，臨床治療過程中選擇相應的藥物治療后應密切關注患者的治療反應，及時復查，一旦患者出現耐藥，應立即再次活檢了解耐藥原因同時準備調整治療方案。文獻中 EGFR/ROS1 共突變患者 TKI 療效[52, 54]見表5。
表5
EGFR/ROS1 共突變患者 TKI 療效匯總
5 結語
隨著測序平臺和技術的進步，以及臨床診療過程中基因檢測的廣泛應用，越來越多合并共突變的 EGFR 突變患者被發現。這類患者的預后較經典的突變患者往往更差，且 TKI 治療的效果更差。這部分患者目前缺乏大型的前瞻性臨床研究，多為病例報道或是回顧性的小樣本研究。由于 EGFR 突變與其他驅動分子改變同時存在的患者比例很低，行臨床試驗來比較不同治療策略的難度較大。收集相關的病例報告和病例系列并加以分析總結，是針對這些少見患者管理的一個有價值的方法。因此，結合既往的研究報道，我們總結了以下的治療策略，以供在臨床復雜的治療場景中作為綜合治療的參考：① 治療前更加系統準確的分子診斷手段。例如，使用涵蓋更廣泛的基因檢測組合，采用血液配對檢測打破標本活檢的局限性。由前述可知，EGFR 突變本身具有異質性，患者合并的共突變也可能具有異質性，因而要明確患者的具體突變位置、突變類型、突變豐度等，以期選擇最可能使患者受益的靶點及靶向藥物。② 在治療過程中進行實時基因組的評估，重視再次活檢，動態監測新出現的分子改變以及關鍵突變的突變等位基因頻率改變等，盡可能明確與將臨床改變相關聯的患者的分子特征。③ 在治療上，靈活合理選擇治療策略，盡管目前大部分相關報道多集中于單用 TKI 治療，但在臨床中仍可嘗試與化療、抗血管靶向治療以及其他小分子靶向藥物聯合使用。④ 通過進行更加靈活的臨床試驗設計以解決 EGFR 突變型 NSCLC 患者基因組的復雜性和異質性可能是最佳選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肺癌是世界范圍內最常見以及死亡率最高的惡性腫瘤之一，其中約 85% 為非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）。表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因突變是 NSCLC 最常見的驅動突變，在亞洲患者中占比高達 60%[1]。靶向 EGFR 的酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治療近年來已經成為進展期 EGFR 突變 NSCLC 患者的標準治療方式。然而，仍有部分患者表現出原發性或繼發性治療抵抗。隨著基因測序技術的進步，越來越多的患者被檢測到可能合并多種其他類型的突變，這種突變的多樣性可能與靶向治療療效差異有關。目前已有多項研究表明 EGFR 突變 NSCLC 可合并有其他突變，包括抑癌基因或癌基因突變、其他驅動基因突變以及自身復合突變等[2]。關于 EGFR 共突變患者的預后及 TKI 療效的研究有限，多為小樣本回顧性研究。因此，本文針對 EGFR 共突變患者的流行病學特征、臨床病理特征及對于 TKI 治療的反應進行綜述，以探討患者的治療模式、影響患者靶向治療的可能因素及未來的治療方向。
1 EGFR 復合突變
EGFR 與配體結合后可轉導對細胞增殖、分化和侵襲至關重要的信號，EGFR 突變后該受體及下游信號通路被持續激活導致腫瘤發生[3]。EGFR 突變中最常見的是被稱為經典突變或敏感突變的 19 號外顯子缺失（19del）和 21 號外顯子 L858R 點突變，占全部 EGFR 突變的 90%[4]。
大約 10% 的 EGFR 突變患者表現為罕見突變或復合突變[5]。罕見突變包括 G719X 點突變（占 3.1%）、S768I 點突變（占 1.1%）、L861Q 點突變（占 0.9%）等[6]。復合突變又稱復雜突變，是指在一個腫瘤標本中存在 2 種及以上不同類型的 EGFR 突變。Keam 等[7]的研究中，16 例經典+罕見型復合突變組患者吉非替尼或厄洛替尼治療后的無進展生存時間（progression-free survival，PFS）為 8.1 個月，緩解率為 68.8%；269 例單純經典突變患者 PFS 為 11.9 個月，緩解率為 74.5%，該研究中單純經典突變患者第 1 代 EGFR-TKI 的療效優于經典+罕見型突變患者。Xu 等[8]研究發現，與經典+罕見型突變相比，經典+經典型突變患者對 EGFR-TKI 顯示出更高的客觀緩解率（objective response rate，ORR）（71.4% vs. 55.6%），盡管兩者 PFS 相近（9.53 vs. 9.79 個月），但總生存期（overall survival，OS）更長（23.33 vs. 21.06 個月），盡管該研究沒有單獨比較兩組差異有無統計學意義，但對經典+經典型突變患者相比經典+罕見型突變患者第 1 代 EGFR-TKI 療效及預后的優越性有一定提示意義。Wu 等[9]的研究中，13 例采用第 1 代 EGFR-TKI 治療的 G719X/L858R/19del+E709X 復合突變患者中，9 例經典+E709X 突變患者比 4 例罕見+E709X 突變患者中位 PFS 更長（8.6 vs. 7.3 個月，無 P 值），ORR 更高（77.8% vs. 50.0%，無 P 值）。Baek 等[10]的研究中，經典+罕見型患者吉非替尼/厄洛替尼治療后 PFS 為 7.4 個月，OS 為 17.9 個月，優于單純 18 外顯子罕見突變（PFS 為 1.3 個月，OS 為 6.3 個月）或 20 外顯子罕見突變（PFS 為 2.6 個月，OS 為 9.4 個月）患者。Chiu 等[11]的研究中，G719X+L861Q 組和 G719X+S768I 組患者第 1 代 EGFR-TKI 治療后的 ORR 分別為 88.9% 和 50.0%，優于單純 G719X、L861Q 及 S768I 突變患者的 ORR（36.8%、39.6% 和 33.3%），且復合突變組（G719X+L861Q/S768I）PFS 比單純突變組（G719X、L861Q 或 S768I）也更長（11.9 vs. 6.5 個月）。由此可見第 1 代 EGFR-TKI 對于合并其他突變的 G719X、L861Q 或 S768I 復合突變患者比單純罕見突變患者的療效更好。Hayashi 等[12]的研究中，10 例合并罕見突變的共突變患者接受了吉非替尼或阿法替尼治療，吉非替尼治療的 ORR 為 85.7%（6/7），阿法替尼治療的 ORR 為 33.3%（1/3）。該研究中，包含罕見突變的復合突變患者中吉非替尼治療的療效似乎比阿法替尼更好，但由于病例數有限，難以得出明確的結論。Yang 等[13]的研究探究了單純罕見突變和罕見+罕見（+經典）復合突變患者阿法替尼的療效，初治組中復合突變患者阿法替尼治療的疾病進展時間（time to treatment failure，TTF）更長，ORR 更高（復合突變組 TTF 為 14.7 個月，ORR 為 77.1%，而 G719X、罕見突變組 TTF 為 10.8 個月，ORR 為 60.0%，未計算 P 值），經治組結果類似。該研究中阿法替尼對于罕見+罕見型復合突變患者的療效似乎優于單純罕見突變患者。Tan 等[14]的研究中，經典+罕見突變組成的復合突變患者阿法替尼相比第 1 代 EGFR-TKI 的 ORR 更高（100.0% vs. 54.5%，P=0.017），PFS 更長（無法評估 vs. 13.6 個月，P=0.032）。此外，還有一些關于奧希替尼治療的病例報告[15-16]。Cai 等[15]的研究中一例基因檢測顯示 G719X+S768I 突變的術后復發的女性腺癌患者，接受奧希替尼治達到部分緩解，治療時間達 31 個月。Yang 等[16]的一則病例報告中，一例全身多處轉移的 EGFR H773L/V774M/TP53 共突變的 NSCLC 患者一線使用吉非替尼+貝伐珠單抗的 PFS 為 10 個月，二線使用奧希替尼聯合貝伐珠單抗的 PFS 為 12 個月，該患者表現為對奧西替尼治療敏感。文獻中 EGFR 復合突變患者 TKI 療效[7-16]見表1。
表1
EGFR 復合突變患者 TKI 療效
2 EGFR/抑癌基因共突變
抑癌基因腫瘤蛋白 P53 基因（tumor protein P53，TP53）編碼的 P53 蛋白在細胞凋亡、分化、衰老等多個過程中發揮重要作用[17]。TP53 突變的 NSCLC 患者與野生型患者相比預后更差[18]。
EGFR 突變患者容易合并 TP53 突變，該比例約為 30%[19]。張乾坤等[20]的研究納入了 44 例 EGFR/TP53 共突變患者和 56 例單純 EGFR 突變患者一線使用第 1 代 EGFR-TKI，結果顯示，共突變患者較單純 EGFR 突變患者 PFS 更短（3 vs. 13 個月，P<0.001），ORR 和疾病控制率（disease control rate，DCR）更低（ORR：22.7% vs. 42.9%，P=0.035；DCR：68.2% vs. 89.3%，P=0.009），提示 EGFR/TP53 共突變患者相比單純突變患者接受第 1 代 EGFR-TKI 治療的療效更差。Iwama 等[21]的研究比較了 EGFR/TP53 共突變患者和單純 EGFR 突變患者阿法替尼的療效，結果顯示共突變患者的 PFS 更短（10.3 vs. 15.1 個月，P=0.01）。此外，Yang 等[22]對奧希替尼耐藥患者再活檢發現 TP53 突變的比例達 77.8%（7/9），PFS 短于 3 個月的患者此比例更高（83.3%，5/6），提示 TP53 突變可能與 EGFR 突變患者對奧希替尼耐藥有關。然而還有少量研究并未發現合并 TP53 突變對 TKI 療效的影響[23-24]。Rachiglio 等[23]的研究中 EGFR/TP53 共突變患者一線 EGFR-TKI 治療（第 1 代或第 2 代）的 PFS 及 OS 差異無統計學意義（PFS：12.3 vs. 9.9 個月，P=0.36；OS：18.9 vs. 23.0 個月，P=0.19）。Cheng 等[24]的研究中，有無合并 TP53 突變的患者使用第 2 代 EGFR-TKI 治療的 PFS（P=0.16）和 OS（P=0.24）差異無統計學意義，但該研究中合并 TP53 突變的患者使用第 1 代 EGFR-TKI 有 OS 更短的趨勢（21 vs. 40 個月，P=0.05）。綜合上述研究可見，對于 EGFR 突變患者，合并 TP53 突變是 EGFR-TKI 療效及預后的不良影響因素，在研究時對第 1、2 代 EGFR-TKI 單獨研究，可能得出更一致的結論。進一步地，有研究對依據是否可能保留蛋白原有功能將 TP53 突變分為破壞性突變和非破壞性突變[25]。Molina-Vila 等[26]的研究中，一組為 26 例 EGFR/非破壞性 TP53 突變患者，另一組為 24 例 EGFR/TP53 破壞性突變患者和 143 例單純 EGFR 突變患者，結果顯示合并非破壞性共突變患者的 OS 明顯更短（17.8 vs. 28.4 個月，P=0.04），EGFR/非破壞性 TP53 突變的預后比單純 EGFR 突變或 EGFR/TP53 破壞性突變患者的預后更差，但該研究并未直接比較 EGFR/非破壞性 TP53 突變患者和 EGFR/破壞性 TP53 突變患者的預后；此外，患者有接受厄洛替尼和化學治療（化療）2 種治療方式，而該研究并未直接比較患者的 TKI 療效。Labbe 等[27]提供了另一種分類方式，該研究比較了 24 例 EGFR/TP53 突變型患者和 36 例 EGFR/TP53 野生型患者接受第 1 代 EGFR-TKI 治療的療效，結果顯示兩組患者在 ORR 和 PFS 上差異無統計學意義（ORR：54% vs. 67%，P=0.42；PFS：10.0 vs. 16.8 個月，P=0.06）。而合并 TP53 錯義突變患者單獨與野生型患者比較，PFS 更短且具有統計學意義（P=0.04）。文獻中 EGFR/TP53 共突變患者 TKI 療效[20-21, 23-24, 27]見表2。
表2
EGFR/TP53 共突變患者 TKI 療效
3 EGFR/癌基因共突變
癌基因磷脂酰肌醇激酶-3 催化亞單位 α 基因（phosphatidylinositol-4,5-bisphosphate 3-kinase catalytic subunit alpha，PIK3CA）編碼磷脂酰肌醇 3-激酶的催化亞基 α，其大部分突變發生在該基因的第 9 外顯子（E545K）和第 20 外顯子（H1047R），能夠激活蛋白激酶 B 通路促進腫瘤細胞的生長[28]。2%～5% 的 NSCLC 患者會有 PIK3CA 的突變[29]，這類患者的 PFS 更短，預后更差[30]。但也有研究報道 PIK3CA 突變并不會顯著影響患者的 OS[31]。
PIK3CA 突變常與 EGFR 等驅動突變共同發生，合并 PIK3CA 突變是 EGFR 突變患者生存的不良預后因素。Eng 等[32]的研究結果顯示，共突變患者和單純 EGFR 突變患者相比 OS 更短（18.0 vs. 33.3 個月，P=0.006），而 EGFR-TKI 治療的 ORR 差異無統計學意義（62% vs. 83%，P=0.8）。Qiu 等[33]的研究中納入了 21 例 EGFR/PIK3CA 共突變患者接受 EGFR-TKI 治療，絕大多數患者接受的是第 1 代 EGFR-TKI，另外各有 1 例患者分別接受第 2 代、第 3 代 EGFR-TKI，該研究結果顯示，共突變患者比單純 EGFR 突變患者的 ORR 更低，TTP 和 OS 更短（ORR：36.7% vs. 61.9%，P=0.044；TTP：7.8 vs. 10.9 個月，P=0.001；OS：20.6 vs. 32.4 個月，P<0.001）。李向敏等[34]報道了一則病例報告，一例 EGFR 19del/PIK3CA 共突變的中年女性腺癌患者對化療、靶向治療均不敏感，患者在接受培美曲塞+順鉑+貝伐珠單抗方案化療、吉非替尼+貝伐珠單抗+局部放射治療以及吉非替尼+依維莫司三線治療方案后均未能實現對病灶的控制。Martín 等[35]報道了 4 例 EGFR/PIK3CA 共突變患者，有 1 例患者阿法替尼、多西他賽+taselisib（PIK3CA 抑制劑）治療后均達到部分緩解，其余 3 例患者分別表現為對阿法替尼、厄洛替尼或吉非替尼的耐藥。但也有研究結果顯示 PIK3CA 突變可能與肺腺癌患者對 EGFR-TKI 的原發性耐藥無關，該研究中 6 例使用第 1 代 EGFR-TKI 治療的共突變患者與 266 例單純 EGFR 突變患者相比，其在 PFS（P=0.401）和 ORR（P=0.476）上差異無統計學意義[36]。該研究結論與前述研究結論不一致可能是由于小樣本回顧性研究的局限性造成的，也可能是由于合并突變自身也具有異質性造成的。文獻中 EGFR/PIK3CA 共突變患者 TKI 療效[32-36]見表3。
表3
EGFR/PIK3CA 共突變患者 TKI 療效
4 EGFR/其他驅動基因共突變
4.1 EGFR/間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）共突變
ALK 基因編碼的蛋白在胚胎神經系統的發育中發揮重要作用，1%～10% 的 NSCLC 患者會有 ALK 重排[37]。ALK 重排中最常見的是與棘皮微管相關蛋白 4 基因（echinoderm microtubule-associated protein-like 4，EML4）發生融合（EML4-ALK），激活下游途徑促進腫瘤的發生。既往研究認為 EGFR 突變和 ALK 融合在 NSCLC 患者中的發生是互斥的[38]。但隨著研究的深入，兩者共存的現象在越來越多的患者中被發現，其在多病灶的患者中發生率更高[39]。
在 2010 年－2011 年開始出現關于 EGFR/ALK 共突變患者中使用第 1 代 EGFR-TKI 吉非替尼或厄洛替尼的病例報告。Popat 等[40]報道了一例 EGFR/ALK 共突變的術后復發的老年女性腺癌患者，采用厄洛替尼治療 25 個月后達到了正電子發射計算機斷層顯像/CT 顯示的完全代謝緩解，這提示厄洛替尼在共突變患者中的有效性。Yang 等[41]的研究中有 10 例 EGFR/ALK 共突變患者接受了一線的 EGFR-TKI 治療，ORR 達 80%，PFS 為 11.2 個月，其中吉非替尼、厄洛替尼及阿法替尼治療的 ORR 分別為 100%（3/3）、80%（4/5）、50%（1/2），3 例后線克唑替尼治療的患者 ORR 為 33.3%，PFS 不到 3 個月。Lou 等[42]的研究結果與 Yang 等[41]類似，一線 EGFR-TKI 的療效明顯優于后線克唑替尼。然而也有患者表現為對 EGFR-TKI 的不敏感。Tiseo 等[43]報道了一例肋骨寡轉移中年男性腺鱗癌患者，一線化療后行肺部及骨病灶手術治療，術后 3 個月患者肺部、骨及肝臟進展，厄洛替尼治療無效；對患者的手術切除的淋巴結標本檢測發現 EGFR 突變合并 EML4-ALK 融合，作者認為合并 ALK 融合可能是該患者對厄洛替尼耐藥的潛在機制。Won 等[44]探究了在 EGFR/ALK 共突變患者中 ALK-TKI 的療效，該研究共 10 例患者使用了 TKI 進行治療，其中 3 例一線使用吉非替尼，6 例一線使用克唑替尼，1 例一線使用色瑞替尼，結果顯示，使用吉非替尼的 3 例患者有 1 例 PFS 為 6 個月，另外 2 例表現為耐藥；而使用克唑替尼和色瑞替尼的患者達到了 87.5% 的 ORR，患者的病灶還在持續消退中，最長的 PFS 在 43 個月以上。該研究中共突變患者 ALK-TKI 優于吉非替尼治療的療效。此外，Sahnane 等[45]的研究中 2 例共突變患者雖然對一線厄洛替尼治療的反應不同，但后線克唑替尼治療均有效。然而，Sweis 等[46]的研究中有患者表現為對厄洛替尼及克唑替尼治療均無效，該研究中 3 例接受厄洛替尼和克唑替尼治療的患者中，1 例患者分別在接受厄洛替尼治療 2 個月、克唑替尼治療 1 個月后均出現了進展；1 例患者接受克唑替尼治療后肺部病灶縮小，但骨轉移灶明顯進展，而厄洛替尼治療 2 個月就出現了進展。上述研究結果不一致有部分可能是由于各個研究中使用的 TKI 治療線數不一致造成的。但總的來說，在 EGFR 突變合并 ALK 融合的患者中，對于優先選擇 EGFR-TKI 還是 ALK-TKI 目前暫無定論。但已有的研究仍為我們提供了一些治療思路，例如 Yang 等[41]的研究中發現對克唑替尼耐藥的患者具有較高的 EGFR 磷酸化，反之，對 EGFR-TKI 耐藥的患者表現出較高的 ALK 磷酸化水平。因而可以在 TKI 治療耐藥后通過檢測磷酸化水平決定患者后線治療方案。此外對患者的基因檢測結果進行個體化分析，如比較突變豐度等，也可為 TKI 的選擇提供一定的參考意義。文獻中 EGFR/ALK 共突變患者 TKI 療效[40-41, 44-47]見表4。
表4
EGFR/ALK 共突變患者 TKI 療效匯總
4.2 EGFR/c-ros 原癌基因 1（c-ros oncogene 1，ROS1）共突變
ROS1 編碼的蛋白目前是一個沒有已知配體的孤兒受體酪氨酸激酶，在人類中的生物學作用尚未明確[48]。ROS1 通過與其他基因如Ⅱ型穿膜蛋白基因、磷酸鈉協同轉運蛋白基因等發生融合持續激活酪氨酸激酶區及下游信號通路，進而引起腫瘤的發生。2% 左右的肺腺癌患者會發生 ROS1 重排，這類患者常表現為不吸煙、年輕、腺癌患者[49]。
關于 EGFR/ROS1 重排患者的 TKI 療效的研究很少，多為病例報告，且患者常會合并如 TP53、ALK 等其他突變[50-51]。Ju 等[51]報道了一例肺腺癌骨轉移的中年女性患者，一線化療無效，基因檢測提示患者同時存在 EGFR 突變、KRAS 突變、ROS1 融合。該患者表現為對克唑替尼耐藥，二線使用埃克替尼后 1 個月后即表現為部分緩解，之后病灶穩定持續治療了 8 個月。Wiesweg 等[52]的研究中，5 例 EGFR/ROS1 重排的患者，3 例一線使用阿法替尼的 TTF 分別為 12.8、8.0、3.0 個月，2 例二線使用厄洛替尼治療的 TTP 分別為 10.8、10.0 個月，提示第 1、2 代 EGFR-TKI 在 EGFR/ROS1 共突變患者中可能均有效。Lambros 等[53]的研究中有 10 例 EGFR/ROS1 共突變的患者一線接受了 EGFR-TKI 治療，ORR 為 60%，其中 4 例患者進展后二線使用了克唑替尼，ORR 為 50%。依據上述研究結果，似乎推薦 EGFR-TKI 作為 EGFR 和 ROS1 雙重改變患者的一線治療、克唑替尼作為 EGFR-TKI 進展后的二線治療是合理的。但 Mao 等[54]的研究中納入了 3 例 EGFR/ROS1 共突變患者，第 1 例 19del/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI 和克唑替尼治療的 PFS 分別為 1.1、7.0 個月，OS 為 15.4 個月；第 2 例 19del/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI 和克唑替尼治療的 PFS 分別 2.0、23.0 個月，OS 為 35.0 個月；第 3 例 L858R/ROS1 患者第 1 代 EGFR-TKI、克唑替尼治療的 PFS 分別 7.6、2.0 個月，OS 為 24.0 個月。3 例患者中 2 例表現為對克唑替尼治療更敏感，1 例表現為對 EGFR-TKI 更敏感，似乎與前述研究的推論有所矛盾。目前已有的研究結果中，EGFR-TKI 或克唑替尼在不同患者中的療效并不一致。因而，要回答這個問題需要更深入的基礎研究。同時，臨床治療過程中選擇相應的藥物治療后應密切關注患者的治療反應，及時復查，一旦患者出現耐藥，應立即再次活檢了解耐藥原因同時準備調整治療方案。文獻中 EGFR/ROS1 共突變患者 TKI 療效[52, 54]見表5。
表5
EGFR/ROS1 共突變患者 TKI 療效匯總
5 結語
隨著測序平臺和技術的進步，以及臨床診療過程中基因檢測的廣泛應用，越來越多合并共突變的 EGFR 突變患者被發現。這類患者的預后較經典的突變患者往往更差，且 TKI 治療的效果更差。這部分患者目前缺乏大型的前瞻性臨床研究，多為病例報道或是回顧性的小樣本研究。由于 EGFR 突變與其他驅動分子改變同時存在的患者比例很低，行臨床試驗來比較不同治療策略的難度較大。收集相關的病例報告和病例系列并加以分析總結，是針對這些少見患者管理的一個有價值的方法。因此，結合既往的研究報道，我們總結了以下的治療策略，以供在臨床復雜的治療場景中作為綜合治療的參考：① 治療前更加系統準確的分子診斷手段。例如，使用涵蓋更廣泛的基因檢測組合，采用血液配對檢測打破標本活檢的局限性。由前述可知，EGFR 突變本身具有異質性，患者合并的共突變也可能具有異質性，因而要明確患者的具體突變位置、突變類型、突變豐度等，以期選擇最可能使患者受益的靶點及靶向藥物。② 在治療過程中進行實時基因組的評估，重視再次活檢，動態監測新出現的分子改變以及關鍵突變的突變等位基因頻率改變等，盡可能明確與將臨床改變相關聯的患者的分子特征。③ 在治療上，靈活合理選擇治療策略，盡管目前大部分相關報道多集中于單用 TKI 治療，但在臨床中仍可嘗試與化療、抗血管靶向治療以及其他小分子靶向藥物聯合使用。④ 通過進行更加靈活的臨床試驗設計以解決 EGFR 突變型 NSCLC 患者基因組的復雜性和異質性可能是最佳選擇。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
