引用本文： 姚巡, 柴樺, 米多吉. 疫情期間本科臨床醫學來華留學生線上實習效果分析. 華西醫學, 2022, 37(1): 102-107. doi: 10.7507/1002-0179.202111109 復制
自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，教育部要求各地教育系統做好新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作，將廣大師生的生命安全和身體健康放在首位[1]。按照“停課不停教、停課不停學”的總體要求，四川大學華西臨床醫學院/華西醫院（以下簡稱“我院”）及時制定一系列針對疫情防控期間的線上教學實施方案，其中包括實習教學和考核[2]。醫學實習必須要有實踐操作，但在疫情期間留學生無法返校的情況下，如何開展實習是很多中國醫學院校面臨的難題。一些醫學院校直接暫停了實踐類教學，一些醫學院校選擇允許留學生在其本國選擇醫院實習[3]。我院在 2005 年－2015 年間也允許留學生自由選擇在我院實習或回國實習。但多年實踐經驗顯示，留學生回國實習管理極其困難，留學生生源國醫院資質、實習計劃、實習過程和實習考核等均不易核實。同時，來華留學生臨床醫學本科教育相關認證標準規定實習必須在附屬醫院完成。基于以上 2 點原因，為保證留學生順利畢業，我院在 2020 年－2021 年疫情期間為我院留學生開設了線上實習。將臨床實習調整為線上教學，對留學生和帶習教師來說都是全新的挑戰，具體教什么、怎么教、怎么學、怎么管理在全球范圍內都還缺乏參考[4-7]。本研究總結了我院在線上實習教學方面的初步嘗試，并收集了師生對線上實習教學的反饋意見，旨在進一步做好疫情期間的在線實習教學，并為以后“互聯網+”“智能+”背景下的常規實踐教學提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究以我院 2014 級 85 名本科臨床醫學專業六年制來華留學生和 2019 年 11 月－2020 年 5 月涉及實習輪轉的 10 個科室的相關帶習教師為研究對象。留學生生源主要來自南亞地區，被分成 12 組進入科室實習，每組 6～8 人。
1.2 研究方法
本研究采用實名問卷調查法，結合電話溝通和面對面訪談的形式。調查問卷共 2 套，一套由科室帶習教師填寫，一套由實習留學生填寫。教師問卷以調查科室在入科宣教、考勤、實習教學、作業和出科考核方面的安排為主，學生問卷則調查學生對這些安排的喜好和效果反饋（采用 Likert 5 級量表），2 份問卷均涉及師生對線上實習教學的總體反饋和評價。問卷設計以選擇題為主，包括單選和多選，均為必答題，以確保提交答卷的完整性。問卷以在線形式發放和回收。
2 結果
本調查向實習科室發放問卷 10 份，向留學生發放問卷 85 份，回收率為 100%，均為有效問卷。
2.1 入科宣教
所有科室均開展了線上的入科宣教（表1），內容主要為科室介紹（100.0%）、實習計劃與安排（90.0%）和出科考核辦法（90.0%）等。留學生希望在入科宣教中獲得的信息主要為科室介紹（77.6%）、實習計劃與安排（75.3%）以及出科考核辦法（70.6%）等。在入科宣教時，8 個科室使用了圖文資料，4 個科室使用語音溝通、發送視頻資料及教師在線直播，2 個科室采用提前錄制宣教視頻在入科當天向實習生推送的方式。
表1
科室提供的和學生希望的入科宣教內容對比
2.2 考勤
對于留學生的線上實習考勤，4 個科室堅持每日 1 次或每周≥5 次，4 個科室每周<5 次，2 個科室未進行單獨考勤（結合教學進行）。5 個科室采用線上打卡；4 個科室根據學生提交的作業或聽課情況來判斷考勤；1 個科室結合實習教學內容設計考題，通過讓學生答題完成考勤簽到。
2.3 教學
2.3.1 師生投入情況線上線下對比
8 個科室安排實踐教學專職教學崗教師獨立完成留學生線上實習教學，2 個科室還安排教學主任、醫療組長和住院醫師參與。與線下實習相比，4 個科室帶習教師反映線上帶習增加了工作量，3 個科室反映線上帶習減少了工作量，3 個科室反映工作量無明顯變化。有 50.6% 的學生認為自己花在學習上的時間增加了，27.1% 的學生認為學習時間無明顯變化，22.4% 的學生認為學習時間減少了。從帶習教師對學生學習積極性的判斷來看，6 個科室認為學生學習積極性無明顯變化，3 個科室認為積極性有下降，只有 1 個科室認為學生學習積極性與線下實習相比有提高。見表2。
表2
線上實習與線下實習相比師生投入情況對比
2.3.2 線上溝通方式
留學生反饋帶習教師使用的線上溝通方式從多到少依次為圖文資料、視頻資料、在線直播、課程錄播及語音信息，按留學生對這些溝通方式的接受度評分從高到低依次為在線直播、課程錄播、圖文資料、視頻資料及語音信息。見表3。
表3
學生反饋教師使用的線上溝通方式和學生接受度（n=85）
2.3.3 線上教學方式
有半數或半數以上科室采用的線上教學方式為普通病案討論、基于問題的學習（problem-based learning，PBL）和讀圖訓練（病理、影像、心電圖等），較少科室用到手術直播、教師扮演標準化病人（standard patient，SP）模擬在線問診、翻轉課堂，而在中國學生在線課程中用到的“讓學生購買或自制臨床技能操作材料包并指導學生練習”及“組織學生對患者進行線上視頻問診”在留學生實習中無科室采用。留學生對各類在線教學方式的評分從高到低依次為普通病案討論、PBL、讀圖訓練（病理、影像、心電圖等）、手術直播、教師扮演 SP 模擬在線問診、讓學生購買或自制臨床技能操作材料包并指導學生練習、組織學生對患者進行線上視頻問診以及翻轉課堂。見表4。
表4
科室采用的線上教學方式及學生對的接受度評分
2.3.4 線上教學工具及功能
科室使用在線教學工具的情況如表5，大多數科室采用微信進行即時交流、信息/資料發布、考勤和作業的布置，5 個科室采用騰訊會議進行直播，6 個科室采用問卷星進行考核。
表5
線上教學工具的科室使用情況（n=10，個）
2.3.5 線上實習過程中遇到的主要困難
所有帶習教師都反映了實踐操作難以完成這一困難，其次反映較多的是學生的依從性問題，見表6。留學生認為困難集中體現在無法感受真實的臨床環境（68.2%）、難以完成臨床技能操作（48.2%）、無法與患者直接溝通（47.1%）等，有 23.5% 的學生認為沒有遇到任何困難，見表7。
表6
教師反映的主要困難［n=10，人（%）］
表7
學生反映的主要困難［n=85，人（%）］
2.4 作業及考核
2.4.1 作業和考核辦法
科室采用的線上作業和出科考核辦法按采用科室數從多到少依次為在線考試、撰寫綜述、撰寫技能學習報告、提交技能操作視頻、繪制常見病診治思維導圖及病案分析報告，按留學生的評分從高到低依次為繪制常見病診治思維導圖、在線循證臨床實踐、在線考試、撰寫技能學習報告、提交技能操作視頻及撰寫綜述。見表8。
表8
科室采用的作業和考核方法和學生的接受度
2.4.2 師生對作業及考核任務的態度與評價
7 個科室認為留學生提交的作業及考核任務符合或高于預期。5 個科室做到了對每份作業及試卷的點評和反饋，4 個科室表示有時會點評和反饋，1 個科室沒有對學生的作業進行反饋。59 名（69.4%）學生認為自己認真完成了學習任務，26 名（30.6%）學生認為作業完成情況一般。
2.5 線上實習教學的總體評價
2.5.1 科室對線上實習的總體評價
9 個科室對線上實習教學效果感到滿意；1 個科室不滿意，認為線上實習中師生互動性不能滿足要求。所有科室都認為在線實習教學只能部分達到教學目標。對于是否會將線上實習教學經驗運用到線下教學，4 個科室表示會，5 個科室表示可能會，1 個科室表示不會。
帶習教師認為線上教學質量的影響因素及其影響程度評分為留學生自學能力［（4.20±0.79）分］、帶習教師英語溝通能力［（4.20±0.79）分］、留學生學習主動性和積極性［（4.10±0.74）分］及實踐操作局限性［（4.00±0.82）分］，而留學生語言能力、時差等因素則被認為影響較小。
2.5.2 留學生對線上實習的總體評價
78 名（91.8%）學生認為在線實習達到或部分達到了學習預期，7 名（8.2%）學生認為不達預期。學生總體滿意度為：16 人（18.8%）非常滿意，59 人（69.4%）滿意，9 人（10.6%）不滿意，1 人（1.2%）非常不滿意。不滿意理由主要為無法進入真實臨床環境、不能跟患者直接接觸交流及無法完成實踐操作 3 個方面。
關于在線實習的優勢，66 名（77.6%）學生認為靈活的實習時間有利于自己騰出更多的時間和精力備考本國的醫師資格考試，48 名（56.5%）學生認為可以隨時在線提出問題，42 名（49.4%）學生認為在線實習教學中提供的學習資料有助于復習，41 名（48.2 %）學生認為線上實習使小組學習和討論的機會增加了，1 名（1.2%）學生認為在線實習能通過充分討論逐個解決疑問。
3 討論
3.1 入科宣教
科室介紹、實習計劃與安排、出科考核辦法以及防疫注意事項是大部分科室重點介紹的內容，也是實習留學生最希望獲得的入科培訓信息。在師生無法直接見面的情況下，帶習教師對入科宣教的重視程度越高，越有利于增強實習的儀式感，營造良好的學習氛圍。
3.2 實習考勤
按計劃參與學習是對實習生最基本的要求，因此考勤在學院對實習生的考核規定里，不占得分比例，只做扣分項。線上實習的特殊性，導致部分科室不清楚如何對實習生進行有效的線上考勤，這使得一些科室暫時中止了常規考勤或者讓考勤監督流于形式。部分科室針對線上考勤采取了答題簽到的方法，通過每日一題，要求同學在線答題并寫出分析意見，以考促學。帶習教師還會提供參考文獻，引導相關問題的多維度討論，再圍繞相關知識點進行專項講授，加深記憶。這種線上考勤的方式非常新穎，對留學生的實習有實質性幫助，值得推廣和借鑒。對留學生的線上實習考勤應考慮與教學內容深度結合，從注重形式轉向對學生學習產生積極幫助。
3.3 實習教學
3.3.1 帶習教師及留學生相關情況
我院自 2015 年起設立“實踐教學專職教學崗”，崗位人員是在各科室從事臨床實踐教學工作的專職教師，其核心職責是切實做到使 4 類學員（實習生、住院醫師、研究生、進修生）“入科有人管、過程有人教、出科有考核”，醫院每年投入數千萬經費，保證其待遇不低于同科室醫療組長待遇[8]。線下實習時，實習生入科后被分到各醫療組，由醫療組帶領實習生查房和分管患者，而小講課、教學查房和技能訓練等教學內容，都由專職教學崗集中組織。在線上實習中，留學生帶教工作相對集中到實踐教學專職教學崗，但帶習教師在回答工作量變化這一問題上無明顯增加或減少，這與線上實習部分教學內容如查房和技能訓練的開展受限有一定的關系。
線上實習并不意味著學習量的降低，相反，線上實習多在教師的指導下采用任務型的教學形式，因而對學生的自學能力和紀律性有了更高要求，所以超過一半的留學生認為自己花費在學習上的時間增加了。
30% 的科室認為留學生的學習積極性不高，這是值得引起重視的比例。留學生由于基礎相對薄弱，學習習慣相對散漫，因而在轉為線上實習后，很可能由于缺乏教師緊密的監督和指導而放松對自己的要求，因此，科室更需要對這一部分學生予以足夠的關注，同時注意改進教學方式和考核方法，特別不能讓留學生產生線上實習就是混實習這類的想法。
3.3.2 線上溝通方式
在帶習教師與留學生的線上溝通方式中，圖文和視頻資料的使用率較高，因時差和網絡原因，在線直播和課程錄播的使用率相對較低。但調查結果顯示，學生更希望采用在線直播和課程錄播。有少量帶習教師使用語音信息帶教，這是留學生最不喜歡的溝通方式。
線上實習限制了師生之間的面對面溝通，圖文、視頻或語音這種單向傳輸方式缺乏互動性，使得師生在主觀上容易產生疏離感，教師無法根據學生學習狀態或疑問及時調整帶教內容和方式。在互聯網高度普及的時代，圖文視頻資料的獲取相對較易，留學生更希望帶習教師結合臨床實際工作經驗進行教學，然后有針對性地提出問題并獲得教師及時解答。帶習教師應適當根據實習小組生源國時差和網絡狀況調整學習計劃，增加在線直播和討論比例，在發放資料時注意對優質線上學習資料的甄選，并結合實際臨床工作經驗對資料進行整合加工，避免對線上資料的直接搬運。
3.3.3 線上教學方式
普通病案討論、PBL 和讀圖訓練（病理、影像、心電圖等）是帶習教師使用頻率比較集中的線上實習授課方法，也是留學生偏愛的授課方式。有的教師充分利用數據庫資源，如使用《新英格蘭醫學雜志》上的多媒體案例，學生可在指示下逐步操作，學生學習興趣有一定提升。
查房和技能訓練的實操性很強，線上實習雖然無法讓實習生親自參與到實際操作中，但少數科室仍積極探索新的教學手段，盡量滿足學生實習需求。比如有帶習教師在得到患者允許的情況下，讓學生加入騰訊會議或通過手機直播的形式觀摩手術情況；有教師使用頭戴式攝像機進行查房和手術直播，除解放雙手和節省人力外，也便于帶習教師在線講授及進行相關操作。在留學生無法接觸到患者的情況下，有帶習教師扮演 SP 讓學生以視頻或語音形式模擬在線問診。由于多數留學生使用中文與患者交流存在困難，常需教師或翻譯機/軟件輔助，因而他們更傾向于與教師進行英文模擬互動訓練。
沒有科室像中國學生實習一樣組織留學生與患者進行在線互動、讓學生購買自制臨床技能操作材料包并指導其練習，但從留學生反饋看，他們對這些方法非常期待。但限于語言問題和留學生生源國所處購物環境不如國內方便，這些方法在留學生中開展尚存在困難。
3.3.4 線上教學工具及功能
微信群是本屆留學生在線實習過程中最重要的即時交流平臺和信息/資料的發布平臺，也是帶習教師對實習生進行考勤監督的主要工具；騰訊會議是主要的在線直播平臺；作業和考核則大部分使用了問卷星、郵件和微信完成。總體來說，限于網絡環境，我們在課堂上運用的一些用于臨床技能訓練的虛擬技術沒有很好地運用在在線實習教學中。我們在后續的線上實習中，結合這些困難，要求各實習科室像在線課程一樣，使用超星學習通等在線平臺發布錄播視頻、考勤、發布在線作業、隨堂測驗等，效果尚可。
3.3.5 線上實習過程中遇到的主要困難
線上實習的最大難題是無法體驗真實臨床環境、實踐操作難以完成。這些困難難以徹底解決，科室使用頭戴攝像機直播、讓學生提交操作視頻等方式，在一定程度上營造了真實臨床環境，彌補了一些學生實踐操作方面的不足，后續應加強探索信息技術支撐下的虛擬仿真在線上實習中的應用。
3.4 作業與考核
作業與考核上，科室多采取非標準化答案試題，部分科室結合留學生所在國的相關學習和考試資料出題，為留學生回國參加本國行醫執照考試做準備。常見的作業與考核形式包括，在考試當日公布考試題目，題序和選項隨機，讓學生在規定時間內完成作答；鼓勵學生自行查找資料，讓學生就自己感興趣的內容提供一篇開放性綜述；結合在線學習資源，圍繞臨床技能的適應證、禁忌證、用品準備、操作步驟、注意事項、臨床應用等某一個或幾個方面提出問題，讓實習生獨立完成臨床技能學習報告；線上技能培訓后讓學生提交技能考核視頻作業；引導學生針對常見病的診斷及治療繪制思維導圖；開展小組病案討論，讓學生完成病案分析等。
留學生接受度最高的考核方式是“針對常見病的診斷及治療繪制思維導圖”，但目前只有 30% 的科室采用；其次是“線上循證臨床實踐”，目前沒有科室采用；再次是“線上考試”，這是使用科室最多的考核辦法。留學生接受度最低的是“撰寫綜述”，目前 60% 的科室都采用了這種方式對留學生進行考核，僅次于線上考試。
線上實習時由于帶習教師與學生不能進行日常接觸，作業和考核是教師監督和評價學生學習情況的重要手段，因此科室應特別注意對作業和考核情況的反饋，對學生提交的作業要進行單獨點評，如遇抄襲或雷同的作業要予以制止，針對比較集中的問題可以考慮再次開展小講課，做到及時糾正和鞏固。
綜上所述，盡管與進入科室實習相比，線上實習有著明顯且難以克服的劣勢，但大多數師生對線上實習的總體評價是基本滿意的。對留學生來說，線上實習的靈活性為其準備本國醫師資格考試提供了更多時間精力。由于缺乏日常面對面交流，線上實習對師生間的英語溝通、對實習生自我約束和紀律性都提出了更高要求。當前，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球仍未得到有效控制，針對留學生的線上實習教學可能在一段時期內會持續存在。教育部高等教育司吳巖司長說，“互聯網+”“智能+”的在線教學已成為世界高等教育重要發展方向，我們不可能，也不應該退回到疫情發生之前的教與學狀態[9]。因此，臨床科室和教學管理部門應共同努力，密切關注留學生的線上實習情況，鼓勵創新，充分利用信息技術，建設在線教學國際平臺，加強“智能”實踐教學探索，在實踐中摸索新穎獨特且師生評價較好的教學模式，對線下常規實習，也可能有一定借鑒意義[2, 10]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
自新型冠狀病毒肺炎疫情暴發以來，教育部要求各地教育系統做好新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作，將廣大師生的生命安全和身體健康放在首位[1]。按照“停課不停教、停課不停學”的總體要求，四川大學華西臨床醫學院/華西醫院（以下簡稱“我院”）及時制定一系列針對疫情防控期間的線上教學實施方案，其中包括實習教學和考核[2]。醫學實習必須要有實踐操作，但在疫情期間留學生無法返校的情況下，如何開展實習是很多中國醫學院校面臨的難題。一些醫學院校直接暫停了實踐類教學，一些醫學院校選擇允許留學生在其本國選擇醫院實習[3]。我院在 2005 年－2015 年間也允許留學生自由選擇在我院實習或回國實習。但多年實踐經驗顯示，留學生回國實習管理極其困難，留學生生源國醫院資質、實習計劃、實習過程和實習考核等均不易核實。同時，來華留學生臨床醫學本科教育相關認證標準規定實習必須在附屬醫院完成。基于以上 2 點原因，為保證留學生順利畢業，我院在 2020 年－2021 年疫情期間為我院留學生開設了線上實習。將臨床實習調整為線上教學，對留學生和帶習教師來說都是全新的挑戰，具體教什么、怎么教、怎么學、怎么管理在全球范圍內都還缺乏參考[4-7]。本研究總結了我院在線上實習教學方面的初步嘗試，并收集了師生對線上實習教學的反饋意見，旨在進一步做好疫情期間的在線實習教學，并為以后“互聯網+”“智能+”背景下的常規實踐教學提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本研究以我院 2014 級 85 名本科臨床醫學專業六年制來華留學生和 2019 年 11 月－2020 年 5 月涉及實習輪轉的 10 個科室的相關帶習教師為研究對象。留學生生源主要來自南亞地區，被分成 12 組進入科室實習，每組 6～8 人。
1.2 研究方法
本研究采用實名問卷調查法，結合電話溝通和面對面訪談的形式。調查問卷共 2 套，一套由科室帶習教師填寫，一套由實習留學生填寫。教師問卷以調查科室在入科宣教、考勤、實習教學、作業和出科考核方面的安排為主，學生問卷則調查學生對這些安排的喜好和效果反饋（采用 Likert 5 級量表），2 份問卷均涉及師生對線上實習教學的總體反饋和評價。問卷設計以選擇題為主，包括單選和多選，均為必答題，以確保提交答卷的完整性。問卷以在線形式發放和回收。
2 結果
本調查向實習科室發放問卷 10 份，向留學生發放問卷 85 份，回收率為 100%，均為有效問卷。
2.1 入科宣教
所有科室均開展了線上的入科宣教（表1），內容主要為科室介紹（100.0%）、實習計劃與安排（90.0%）和出科考核辦法（90.0%）等。留學生希望在入科宣教中獲得的信息主要為科室介紹（77.6%）、實習計劃與安排（75.3%）以及出科考核辦法（70.6%）等。在入科宣教時，8 個科室使用了圖文資料，4 個科室使用語音溝通、發送視頻資料及教師在線直播，2 個科室采用提前錄制宣教視頻在入科當天向實習生推送的方式。
表1
科室提供的和學生希望的入科宣教內容對比
2.2 考勤
對于留學生的線上實習考勤，4 個科室堅持每日 1 次或每周≥5 次，4 個科室每周<5 次，2 個科室未進行單獨考勤（結合教學進行）。5 個科室采用線上打卡；4 個科室根據學生提交的作業或聽課情況來判斷考勤；1 個科室結合實習教學內容設計考題，通過讓學生答題完成考勤簽到。
2.3 教學
2.3.1 師生投入情況線上線下對比
8 個科室安排實踐教學專職教學崗教師獨立完成留學生線上實習教學，2 個科室還安排教學主任、醫療組長和住院醫師參與。與線下實習相比，4 個科室帶習教師反映線上帶習增加了工作量，3 個科室反映線上帶習減少了工作量，3 個科室反映工作量無明顯變化。有 50.6% 的學生認為自己花在學習上的時間增加了，27.1% 的學生認為學習時間無明顯變化，22.4% 的學生認為學習時間減少了。從帶習教師對學生學習積極性的判斷來看，6 個科室認為學生學習積極性無明顯變化，3 個科室認為積極性有下降，只有 1 個科室認為學生學習積極性與線下實習相比有提高。見表2。
表2
線上實習與線下實習相比師生投入情況對比
2.3.2 線上溝通方式
留學生反饋帶習教師使用的線上溝通方式從多到少依次為圖文資料、視頻資料、在線直播、課程錄播及語音信息，按留學生對這些溝通方式的接受度評分從高到低依次為在線直播、課程錄播、圖文資料、視頻資料及語音信息。見表3。
表3
學生反饋教師使用的線上溝通方式和學生接受度（n=85）
2.3.3 線上教學方式
有半數或半數以上科室采用的線上教學方式為普通病案討論、基于問題的學習（problem-based learning，PBL）和讀圖訓練（病理、影像、心電圖等），較少科室用到手術直播、教師扮演標準化病人（standard patient，SP）模擬在線問診、翻轉課堂，而在中國學生在線課程中用到的“讓學生購買或自制臨床技能操作材料包并指導學生練習”及“組織學生對患者進行線上視頻問診”在留學生實習中無科室采用。留學生對各類在線教學方式的評分從高到低依次為普通病案討論、PBL、讀圖訓練（病理、影像、心電圖等）、手術直播、教師扮演 SP 模擬在線問診、讓學生購買或自制臨床技能操作材料包并指導學生練習、組織學生對患者進行線上視頻問診以及翻轉課堂。見表4。
表4
科室采用的線上教學方式及學生對的接受度評分
2.3.4 線上教學工具及功能
科室使用在線教學工具的情況如表5，大多數科室采用微信進行即時交流、信息/資料發布、考勤和作業的布置，5 個科室采用騰訊會議進行直播，6 個科室采用問卷星進行考核。
表5
線上教學工具的科室使用情況（n=10，個）
2.3.5 線上實習過程中遇到的主要困難
所有帶習教師都反映了實踐操作難以完成這一困難，其次反映較多的是學生的依從性問題，見表6。留學生認為困難集中體現在無法感受真實的臨床環境（68.2%）、難以完成臨床技能操作（48.2%）、無法與患者直接溝通（47.1%）等，有 23.5% 的學生認為沒有遇到任何困難，見表7。
表6
教師反映的主要困難［n=10，人（%）］
表7
學生反映的主要困難［n=85，人（%）］
2.4 作業及考核
2.4.1 作業和考核辦法
科室采用的線上作業和出科考核辦法按采用科室數從多到少依次為在線考試、撰寫綜述、撰寫技能學習報告、提交技能操作視頻、繪制常見病診治思維導圖及病案分析報告，按留學生的評分從高到低依次為繪制常見病診治思維導圖、在線循證臨床實踐、在線考試、撰寫技能學習報告、提交技能操作視頻及撰寫綜述。見表8。
表8
科室采用的作業和考核方法和學生的接受度
2.4.2 師生對作業及考核任務的態度與評價
7 個科室認為留學生提交的作業及考核任務符合或高于預期。5 個科室做到了對每份作業及試卷的點評和反饋，4 個科室表示有時會點評和反饋，1 個科室沒有對學生的作業進行反饋。59 名（69.4%）學生認為自己認真完成了學習任務，26 名（30.6%）學生認為作業完成情況一般。
2.5 線上實習教學的總體評價
2.5.1 科室對線上實習的總體評價
9 個科室對線上實習教學效果感到滿意；1 個科室不滿意，認為線上實習中師生互動性不能滿足要求。所有科室都認為在線實習教學只能部分達到教學目標。對于是否會將線上實習教學經驗運用到線下教學，4 個科室表示會，5 個科室表示可能會，1 個科室表示不會。
帶習教師認為線上教學質量的影響因素及其影響程度評分為留學生自學能力［（4.20±0.79）分］、帶習教師英語溝通能力［（4.20±0.79）分］、留學生學習主動性和積極性［（4.10±0.74）分］及實踐操作局限性［（4.00±0.82）分］，而留學生語言能力、時差等因素則被認為影響較小。
2.5.2 留學生對線上實習的總體評價
78 名（91.8%）學生認為在線實習達到或部分達到了學習預期，7 名（8.2%）學生認為不達預期。學生總體滿意度為：16 人（18.8%）非常滿意，59 人（69.4%）滿意，9 人（10.6%）不滿意，1 人（1.2%）非常不滿意。不滿意理由主要為無法進入真實臨床環境、不能跟患者直接接觸交流及無法完成實踐操作 3 個方面。
關于在線實習的優勢，66 名（77.6%）學生認為靈活的實習時間有利于自己騰出更多的時間和精力備考本國的醫師資格考試，48 名（56.5%）學生認為可以隨時在線提出問題，42 名（49.4%）學生認為在線實習教學中提供的學習資料有助于復習，41 名（48.2 %）學生認為線上實習使小組學習和討論的機會增加了，1 名（1.2%）學生認為在線實習能通過充分討論逐個解決疑問。
3 討論
3.1 入科宣教
科室介紹、實習計劃與安排、出科考核辦法以及防疫注意事項是大部分科室重點介紹的內容，也是實習留學生最希望獲得的入科培訓信息。在師生無法直接見面的情況下，帶習教師對入科宣教的重視程度越高，越有利于增強實習的儀式感，營造良好的學習氛圍。
3.2 實習考勤
按計劃參與學習是對實習生最基本的要求，因此考勤在學院對實習生的考核規定里，不占得分比例，只做扣分項。線上實習的特殊性，導致部分科室不清楚如何對實習生進行有效的線上考勤，這使得一些科室暫時中止了常規考勤或者讓考勤監督流于形式。部分科室針對線上考勤采取了答題簽到的方法，通過每日一題，要求同學在線答題并寫出分析意見，以考促學。帶習教師還會提供參考文獻，引導相關問題的多維度討論，再圍繞相關知識點進行專項講授，加深記憶。這種線上考勤的方式非常新穎，對留學生的實習有實質性幫助，值得推廣和借鑒。對留學生的線上實習考勤應考慮與教學內容深度結合，從注重形式轉向對學生學習產生積極幫助。
3.3 實習教學
3.3.1 帶習教師及留學生相關情況
我院自 2015 年起設立“實踐教學專職教學崗”，崗位人員是在各科室從事臨床實踐教學工作的專職教師，其核心職責是切實做到使 4 類學員（實習生、住院醫師、研究生、進修生）“入科有人管、過程有人教、出科有考核”，醫院每年投入數千萬經費，保證其待遇不低于同科室醫療組長待遇[8]。線下實習時，實習生入科后被分到各醫療組，由醫療組帶領實習生查房和分管患者，而小講課、教學查房和技能訓練等教學內容，都由專職教學崗集中組織。在線上實習中，留學生帶教工作相對集中到實踐教學專職教學崗，但帶習教師在回答工作量變化這一問題上無明顯增加或減少，這與線上實習部分教學內容如查房和技能訓練的開展受限有一定的關系。
線上實習并不意味著學習量的降低，相反，線上實習多在教師的指導下采用任務型的教學形式，因而對學生的自學能力和紀律性有了更高要求，所以超過一半的留學生認為自己花費在學習上的時間增加了。
30% 的科室認為留學生的學習積極性不高，這是值得引起重視的比例。留學生由于基礎相對薄弱，學習習慣相對散漫，因而在轉為線上實習后，很可能由于缺乏教師緊密的監督和指導而放松對自己的要求，因此，科室更需要對這一部分學生予以足夠的關注，同時注意改進教學方式和考核方法，特別不能讓留學生產生線上實習就是混實習這類的想法。
3.3.2 線上溝通方式
在帶習教師與留學生的線上溝通方式中，圖文和視頻資料的使用率較高，因時差和網絡原因，在線直播和課程錄播的使用率相對較低。但調查結果顯示，學生更希望采用在線直播和課程錄播。有少量帶習教師使用語音信息帶教，這是留學生最不喜歡的溝通方式。
線上實習限制了師生之間的面對面溝通，圖文、視頻或語音這種單向傳輸方式缺乏互動性，使得師生在主觀上容易產生疏離感，教師無法根據學生學習狀態或疑問及時調整帶教內容和方式。在互聯網高度普及的時代，圖文視頻資料的獲取相對較易，留學生更希望帶習教師結合臨床實際工作經驗進行教學，然后有針對性地提出問題并獲得教師及時解答。帶習教師應適當根據實習小組生源國時差和網絡狀況調整學習計劃，增加在線直播和討論比例，在發放資料時注意對優質線上學習資料的甄選，并結合實際臨床工作經驗對資料進行整合加工，避免對線上資料的直接搬運。
3.3.3 線上教學方式
普通病案討論、PBL 和讀圖訓練（病理、影像、心電圖等）是帶習教師使用頻率比較集中的線上實習授課方法，也是留學生偏愛的授課方式。有的教師充分利用數據庫資源，如使用《新英格蘭醫學雜志》上的多媒體案例，學生可在指示下逐步操作，學生學習興趣有一定提升。
查房和技能訓練的實操性很強，線上實習雖然無法讓實習生親自參與到實際操作中，但少數科室仍積極探索新的教學手段，盡量滿足學生實習需求。比如有帶習教師在得到患者允許的情況下，讓學生加入騰訊會議或通過手機直播的形式觀摩手術情況；有教師使用頭戴式攝像機進行查房和手術直播，除解放雙手和節省人力外，也便于帶習教師在線講授及進行相關操作。在留學生無法接觸到患者的情況下，有帶習教師扮演 SP 讓學生以視頻或語音形式模擬在線問診。由于多數留學生使用中文與患者交流存在困難，常需教師或翻譯機/軟件輔助，因而他們更傾向于與教師進行英文模擬互動訓練。
沒有科室像中國學生實習一樣組織留學生與患者進行在線互動、讓學生購買自制臨床技能操作材料包并指導其練習，但從留學生反饋看，他們對這些方法非常期待。但限于語言問題和留學生生源國所處購物環境不如國內方便，這些方法在留學生中開展尚存在困難。
3.3.4 線上教學工具及功能
微信群是本屆留學生在線實習過程中最重要的即時交流平臺和信息/資料的發布平臺，也是帶習教師對實習生進行考勤監督的主要工具；騰訊會議是主要的在線直播平臺；作業和考核則大部分使用了問卷星、郵件和微信完成。總體來說，限于網絡環境，我們在課堂上運用的一些用于臨床技能訓練的虛擬技術沒有很好地運用在在線實習教學中。我們在后續的線上實習中，結合這些困難，要求各實習科室像在線課程一樣，使用超星學習通等在線平臺發布錄播視頻、考勤、發布在線作業、隨堂測驗等，效果尚可。
3.3.5 線上實習過程中遇到的主要困難
線上實習的最大難題是無法體驗真實臨床環境、實踐操作難以完成。這些困難難以徹底解決，科室使用頭戴攝像機直播、讓學生提交操作視頻等方式，在一定程度上營造了真實臨床環境，彌補了一些學生實踐操作方面的不足，后續應加強探索信息技術支撐下的虛擬仿真在線上實習中的應用。
3.4 作業與考核
作業與考核上，科室多采取非標準化答案試題，部分科室結合留學生所在國的相關學習和考試資料出題，為留學生回國參加本國行醫執照考試做準備。常見的作業與考核形式包括，在考試當日公布考試題目，題序和選項隨機，讓學生在規定時間內完成作答；鼓勵學生自行查找資料，讓學生就自己感興趣的內容提供一篇開放性綜述；結合在線學習資源，圍繞臨床技能的適應證、禁忌證、用品準備、操作步驟、注意事項、臨床應用等某一個或幾個方面提出問題，讓實習生獨立完成臨床技能學習報告；線上技能培訓后讓學生提交技能考核視頻作業；引導學生針對常見病的診斷及治療繪制思維導圖；開展小組病案討論，讓學生完成病案分析等。
留學生接受度最高的考核方式是“針對常見病的診斷及治療繪制思維導圖”，但目前只有 30% 的科室采用；其次是“線上循證臨床實踐”，目前沒有科室采用；再次是“線上考試”，這是使用科室最多的考核辦法。留學生接受度最低的是“撰寫綜述”，目前 60% 的科室都采用了這種方式對留學生進行考核，僅次于線上考試。
線上實習時由于帶習教師與學生不能進行日常接觸，作業和考核是教師監督和評價學生學習情況的重要手段，因此科室應特別注意對作業和考核情況的反饋，對學生提交的作業要進行單獨點評，如遇抄襲或雷同的作業要予以制止，針對比較集中的問題可以考慮再次開展小講課，做到及時糾正和鞏固。
綜上所述，盡管與進入科室實習相比，線上實習有著明顯且難以克服的劣勢，但大多數師生對線上實習的總體評價是基本滿意的。對留學生來說，線上實習的靈活性為其準備本國醫師資格考試提供了更多時間精力。由于缺乏日常面對面交流，線上實習對師生間的英語溝通、對實習生自我約束和紀律性都提出了更高要求。當前，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球仍未得到有效控制，針對留學生的線上實習教學可能在一段時期內會持續存在。教育部高等教育司吳巖司長說，“互聯網+”“智能+”的在線教學已成為世界高等教育重要發展方向，我們不可能，也不應該退回到疫情發生之前的教與學狀態[9]。因此，臨床科室和教學管理部門應共同努力，密切關注留學生的線上實習情況，鼓勵創新，充分利用信息技術，建設在線教學國際平臺，加強“智能”實踐教學探索，在實踐中摸索新穎獨特且師生評價較好的教學模式，對線下常規實習，也可能有一定借鑒意義[2, 10]。
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