病例介紹　患者，女，37 歲，因“胚胎移植后 36⁺² 周，入院待產”于 2018 年 6 月 18 日就診于四川大學華西第二醫院。患者于 2017 年 10 月 29 日成功移植 2 枚孕囊，移植后 20 余日行超聲檢查提示宮內雙孕囊（雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎）。患者孕周 15⁺¹ 周于四川大學華西第二醫院定期產檢，期間患者無妊娠相關并發癥，甲狀腺功能、肝腎功能未見異常。患者否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病病史。

入院體格檢查：體溫 36.7°C，脈搏 97 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 111/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脊柱四肢檢查無特殊。患者入院當天行一般術前檢查，血液檢查、尿液檢查結果未見異常；心電圖示竇性心律不齊，正常心電圖；超聲心動圖示心臟各房室瓣膜未見異常，左心室收縮功能正常。經超聲頸后透明帶掃描核實患者孕周為 36⁺⁶ 周，擬行擇期剖宮產術。次日患者轉入手術室，入手術室生命體征基線為 118/76 mm Hg，心率為 91 次/min，隨即行腰硬聯合麻醉，待雙側麻醉阻滯平面達到第 4 胸椎平面后，開始手術。期間間斷推注去氧腎上腺素維持收縮壓在 100 mm Hg 以上。手術過程順利，娩出1 名健康男嬰和 1 名健康女嬰。臍帶鉗夾后對患者常規予子宮肌層注射麥角新堿 0.2 mg，并聯合靜脈緩慢滴注縮宮素 10 U，以誘導子宮收縮，防止出血。麥角新堿給藥 30 min 后，患者發生低血壓，血壓為 80/50 mm Hg，此時估計出血 300 mL，予以靜脈緩慢推注去氧腎上腺素 0.1 mg，并同時適當加快液體輸入以糾正低血壓。4 min 后，患者訴突發枕部劇烈疼痛，此時血壓顯著上升至 163/104 mm Hg，心率 88 次/min。患者頭痛很快發展到枕部和雙側顳部。結合患者妊娠期無高血壓病史，尿蛋白陰性，既往病史及體格檢查均無特殊，考慮可能是因為圍產期聯合應用了去氧腎上腺素和麥角新堿 2 種縮血管藥物而發生了可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。遂立即通過墨菲斯輸液管靜脈滴注硝酸甘油 50 μg，并持續泵注硝酸甘油 0.02～0.05 mg/（kg·h）。予以硝酸甘油 45 min 后，患者血壓降至 136/88 mm Hg，頭痛部分緩解。手術結束后患者立即行頭部 CT 檢查，未見腦出血征象，尿蛋白定性檢測為陰性。隨即患者轉入產科病房，予床旁心電監護，其血壓波動在 120～140/75～85 mm Hg 之間，心率波動在 60～70 次/min 之間，2 h 后患者自訴頭痛完全緩解。術后隨訪 3 d，患者恢復良好，無頭痛發作，無神經系統異常癥狀，順利出院。

討論　RCVS 最早于 1988 年由 Call 等^[1]首次報道，并由 Calabrese 等^[2]在 2007 年進一步歸納總結了這一綜合征，并正式提出該術語，其主要表現為可逆性腦血管痙攣而導致的雷擊樣疼痛。該疾病多發于 20～50 歲，成年女性發病率高于男性^[2-3]。

RCVS 的主要危險因素包括妊娠、血管活性藥物及免疫抑制劑的使用、腎上腺素瘤等，還有一些其他因素如頭部創傷后及手術后、頸動脈或椎動脈夾層等也可導致 RCVS^[3]。就圍產期的 RCVS 患者而言，2/3 患者的 RCVS 發生在產后 1 周以內，且血管活性藥物的應用在疾病發生發展中起到了重要作用，約一半的患者具有血管活性藥物的使用史，正如本例患者一樣，特別是在擬交感神經藥物與麥角胺或麥角胺衍生物聯合應用時，更可能誘發 RCVS，此外合并子癇前期或子癇的產婦也更容易發生 RCVS^[3-6]。RCVS 發作時常有誘發因素，包括運動、勞累、情緒激動、沐浴、Valsalva 動作、咳嗽等^[7]。目前 RCVS 的發病機制尚不明確，大多學者認為多種因素引起腦血管張力失調從而導致大腦動脈痙攣是其主要的發病機制^[3]。RCVS 最主要的臨床表現為頭痛，其性質多為雷擊樣、爆炸樣、撕裂樣等，疼痛部位位于枕部、頂部，或呈彌漫性。劇烈疼痛可在數秒至1 min 內達至高峰，并可有一些伴隨癥狀，如畏光畏聲、惡心嘔吐、癲癇發作等，以及因疼痛導致的血壓一過性升高。劇烈的頭痛多在隨后的 1～3 h 緩解，但也可能反復發作^[3-4]，期間可伴隨輕微的頭痛，大腦動脈痙攣狀態大多也會在 3 個月內完全恢復，RCVS 大多呈自限性，但也有部分患者會遺留永久性的神經系統功能缺失癥狀，如偏癱偏盲，出現此類癥狀則提示腦血管痙攣狀態未得到有效緩解導致已發生卒中^[5]。

影像學檢查是診斷 RCVS 的常用輔助檢查。雖然數字減影血管造影被認為是診斷的金標準，具有較高的靈敏度及分辨率，但因其為侵入性操作，應用受到限制；磁共振血管成像/CT 血管成像是首選的檢查手段，其典型表現為顱內動脈多發階段性收縮，呈串珠樣改變^[7-8]，但腦血管痙攣始于遠端向近端主干發展，故疾病早期磁共振血管成像/CT 血管成像因其對遠端血管分辨率較低，結果也可能正常。頭部 CT 平掃可發現 RCVS 伴隨的神經系統征象，如腦水腫、蛛網膜下腔出血和腦梗死等，但對血管形態分辨率低，疾病早期多為陰性結果^[9]。經顱多普勒超聲操作簡單，且設備方便獲取，可反映收縮血管引起的血流速度改變，監測血管收縮的嚴重程度，雖然會因多方面因素影響其準確率，但也可作為一種床旁的快速篩查及連續監測腦血管動態變化的方式。

然而，除數字減影血管造影外，幾乎所有的影像學檢查對 RCVS 的陽性結果都有一定的滯后，而早期診斷 RCVS、及時緩解腦血管痙攣狀態對減少卒中并發癥尤為重要。如在本例患者的診治過程中，我們及時對患者頭痛癥狀進行了對癥處理，防止了病情進一步加重，并在手術結束后立即進行了頭部 CT 檢查排除了卒中等嚴重的顱內病變。我們認為在產婦這類存在多種高危因素的群體中，如果存在雷擊樣頭痛等典型臨床癥狀并排除了其他疾病，則應該考慮診斷 RCVS 并開始治療。對于 RCVS 的治療，目前尚無明確的治療指南。首先應去除誘發因素，對癥治療如控制疼痛、防止癲癇發作等^[3]。鈣通道阻滯劑是目前治療的一線用藥，如尼莫地平可快速減輕頭痛程度，其主要機制是緩解了 RCVS 患者的腦血管痙攣，但能否降低腦卒中的發生率，目前還缺少大規模的隨機對照試驗進一步驗證。米力農同樣也具有舒張血管平滑肌的作用，也有報道可有效緩解 RCVS 引起的頭痛^[10]。硫酸鎂可緩解妊高癥導致的小動脈痙攣以控制血壓，當 RCVS 合并妊高癥時，硫酸鎂也可作為一種治療手段^[8]。而本例患者應用的硝酸甘油是臨床中常用的降壓藥物，其藥理機制是與血管平滑肌細胞的巰基結合，釋放一氧化氮，一氧化氮介導血管平滑肌舒張^[11]。對本例患者予以硝酸甘油 2 h 后，其嚴重的頭痛得到了緩解，停用硝酸甘油后頭痛無復發，因此我們認為硝酸甘油可能是緩解 RCVS 嚴重頭痛的一種選擇。但硝酸甘油和鈣通道阻滯劑均可降低血壓，可能增加發生腦梗死的風險，因此用藥期間應監測血壓，而血管活性藥物的使用可能會誘發 RCVS，糾正低血壓時也應謹慎使用，去甲腎上腺素可用于蛛網膜下腔出血導致血管痙攣的患者以維持足夠的平均動脈壓，可能也可用于糾正 RCVS 治療期間的低血壓。此外，也可考慮應用對兒茶酚胺有允許作用的糖皮質激素予以糾正低血壓。另一方面硝酸甘油和鈣通道阻滯劑同樣可以舒張子宮平滑肌，抑制子宮收縮止血^[11-12]，因此還應注意有無引發產后出血。

綜上所述，RCVS 雖多呈良性自限性，但也應警惕卒中的發生，不良的預后多與嚴重的卒中相關。妊娠狀態和圍產期血管活性藥物的應用是 RCVS 最常見的危險因素，尤其是在擬交感神經藥物與麥角胺或麥角胺衍生物聯合應用時，一旦發生劇烈頭痛，應考慮是否發生 RCVS。RCVS 的管理主要在于早期識別、及時干預，可應用鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等可緩解血管痙攣狀態的藥物，避免持續的腦血管痙攣而導致神經系統并發癥。而對于既往存在 RCVS 的患者，圍手術期應謹慎應用血管活性藥物，并盡量避免可能的誘發因素，如疼痛、焦慮、緊張等。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，37 歲，因“胚胎移植后 36⁺² 周，入院待產”于 2018 年 6 月 18 日就診于四川大學華西第二醫院。患者于 2017 年 10 月 29 日成功移植 2 枚孕囊，移植后 20 余日行超聲檢查提示宮內雙孕囊（雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎）。患者孕周 15⁺¹ 周于四川大學華西第二醫院定期產檢，期間患者無妊娠相關并發癥，甲狀腺功能、肝腎功能未見異常。患者否認肝炎、結核等傳染病史，否認高血壓、糖尿病等慢性基礎疾病病史。

入院體格檢查：體溫 36.7°C，脈搏 97 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 111/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），脊柱四肢檢查無特殊。患者入院當天行一般術前檢查，血液檢查、尿液檢查結果未見異常；心電圖示竇性心律不齊，正常心電圖；超聲心動圖示心臟各房室瓣膜未見異常，左心室收縮功能正常。經超聲頸后透明帶掃描核實患者孕周為 36⁺⁶ 周，擬行擇期剖宮產術。次日患者轉入手術室，入手術室生命體征基線為 118/76 mm Hg，心率為 91 次/min，隨即行腰硬聯合麻醉，待雙側麻醉阻滯平面達到第 4 胸椎平面后，開始手術。期間間斷推注去氧腎上腺素維持收縮壓在 100 mm Hg 以上。手術過程順利，娩出1 名健康男嬰和 1 名健康女嬰。臍帶鉗夾后對患者常規予子宮肌層注射麥角新堿 0.2 mg，并聯合靜脈緩慢滴注縮宮素 10 U，以誘導子宮收縮，防止出血。麥角新堿給藥 30 min 后，患者發生低血壓，血壓為 80/50 mm Hg，此時估計出血 300 mL，予以靜脈緩慢推注去氧腎上腺素 0.1 mg，并同時適當加快液體輸入以糾正低血壓。4 min 后，患者訴突發枕部劇烈疼痛，此時血壓顯著上升至 163/104 mm Hg，心率 88 次/min。患者頭痛很快發展到枕部和雙側顳部。結合患者妊娠期無高血壓病史，尿蛋白陰性，既往病史及體格檢查均無特殊，考慮可能是因為圍產期聯合應用了去氧腎上腺素和麥角新堿 2 種縮血管藥物而發生了可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）。遂立即通過墨菲斯輸液管靜脈滴注硝酸甘油 50 μg，并持續泵注硝酸甘油 0.02～0.05 mg/（kg·h）。予以硝酸甘油 45 min 后，患者血壓降至 136/88 mm Hg，頭痛部分緩解。手術結束后患者立即行頭部 CT 檢查，未見腦出血征象，尿蛋白定性檢測為陰性。隨即患者轉入產科病房，予床旁心電監護，其血壓波動在 120～140/75～85 mm Hg 之間，心率波動在 60～70 次/min 之間，2 h 后患者自訴頭痛完全緩解。術后隨訪 3 d，患者恢復良好，無頭痛發作，無神經系統異常癥狀，順利出院。

討論　RCVS 最早于 1988 年由 Call 等^[1]首次報道，并由 Calabrese 等^[2]在 2007 年進一步歸納總結了這一綜合征，并正式提出該術語，其主要表現為可逆性腦血管痙攣而導致的雷擊樣疼痛。該疾病多發于 20～50 歲，成年女性發病率高于男性^[2-3]。

RCVS 的主要危險因素包括妊娠、血管活性藥物及免疫抑制劑的使用、腎上腺素瘤等，還有一些其他因素如頭部創傷后及手術后、頸動脈或椎動脈夾層等也可導致 RCVS^[3]。就圍產期的 RCVS 患者而言，2/3 患者的 RCVS 發生在產后 1 周以內，且血管活性藥物的應用在疾病發生發展中起到了重要作用，約一半的患者具有血管活性藥物的使用史，正如本例患者一樣，特別是在擬交感神經藥物與麥角胺或麥角胺衍生物聯合應用時，更可能誘發 RCVS，此外合并子癇前期或子癇的產婦也更容易發生 RCVS^[3-6]。RCVS 發作時常有誘發因素，包括運動、勞累、情緒激動、沐浴、Valsalva 動作、咳嗽等^[7]。目前 RCVS 的發病機制尚不明確，大多學者認為多種因素引起腦血管張力失調從而導致大腦動脈痙攣是其主要的發病機制^[3]。RCVS 最主要的臨床表現為頭痛，其性質多為雷擊樣、爆炸樣、撕裂樣等，疼痛部位位于枕部、頂部，或呈彌漫性。劇烈疼痛可在數秒至1 min 內達至高峰，并可有一些伴隨癥狀，如畏光畏聲、惡心嘔吐、癲癇發作等，以及因疼痛導致的血壓一過性升高。劇烈的頭痛多在隨后的 1～3 h 緩解，但也可能反復發作^[3-4]，期間可伴隨輕微的頭痛，大腦動脈痙攣狀態大多也會在 3 個月內完全恢復，RCVS 大多呈自限性，但也有部分患者會遺留永久性的神經系統功能缺失癥狀，如偏癱偏盲，出現此類癥狀則提示腦血管痙攣狀態未得到有效緩解導致已發生卒中^[5]。

影像學檢查是診斷 RCVS 的常用輔助檢查。雖然數字減影血管造影被認為是診斷的金標準，具有較高的靈敏度及分辨率，但因其為侵入性操作，應用受到限制；磁共振血管成像/CT 血管成像是首選的檢查手段，其典型表現為顱內動脈多發階段性收縮，呈串珠樣改變^[7-8]，但腦血管痙攣始于遠端向近端主干發展，故疾病早期磁共振血管成像/CT 血管成像因其對遠端血管分辨率較低，結果也可能正常。頭部 CT 平掃可發現 RCVS 伴隨的神經系統征象，如腦水腫、蛛網膜下腔出血和腦梗死等，但對血管形態分辨率低，疾病早期多為陰性結果^[9]。經顱多普勒超聲操作簡單，且設備方便獲取，可反映收縮血管引起的血流速度改變，監測血管收縮的嚴重程度，雖然會因多方面因素影響其準確率，但也可作為一種床旁的快速篩查及連續監測腦血管動態變化的方式。

然而，除數字減影血管造影外，幾乎所有的影像學檢查對 RCVS 的陽性結果都有一定的滯后，而早期診斷 RCVS、及時緩解腦血管痙攣狀態對減少卒中并發癥尤為重要。如在本例患者的診治過程中，我們及時對患者頭痛癥狀進行了對癥處理，防止了病情進一步加重，并在手術結束后立即進行了頭部 CT 檢查排除了卒中等嚴重的顱內病變。我們認為在產婦這類存在多種高危因素的群體中，如果存在雷擊樣頭痛等典型臨床癥狀并排除了其他疾病，則應該考慮診斷 RCVS 并開始治療。對于 RCVS 的治療，目前尚無明確的治療指南。首先應去除誘發因素，對癥治療如控制疼痛、防止癲癇發作等^[3]。鈣通道阻滯劑是目前治療的一線用藥，如尼莫地平可快速減輕頭痛程度，其主要機制是緩解了 RCVS 患者的腦血管痙攣，但能否降低腦卒中的發生率，目前還缺少大規模的隨機對照試驗進一步驗證。米力農同樣也具有舒張血管平滑肌的作用，也有報道可有效緩解 RCVS 引起的頭痛^[10]。硫酸鎂可緩解妊高癥導致的小動脈痙攣以控制血壓，當 RCVS 合并妊高癥時，硫酸鎂也可作為一種治療手段^[8]。而本例患者應用的硝酸甘油是臨床中常用的降壓藥物，其藥理機制是與血管平滑肌細胞的巰基結合，釋放一氧化氮，一氧化氮介導血管平滑肌舒張^[11]。對本例患者予以硝酸甘油 2 h 后，其嚴重的頭痛得到了緩解，停用硝酸甘油后頭痛無復發，因此我們認為硝酸甘油可能是緩解 RCVS 嚴重頭痛的一種選擇。但硝酸甘油和鈣通道阻滯劑均可降低血壓，可能增加發生腦梗死的風險，因此用藥期間應監測血壓，而血管活性藥物的使用可能會誘發 RCVS，糾正低血壓時也應謹慎使用，去甲腎上腺素可用于蛛網膜下腔出血導致血管痙攣的患者以維持足夠的平均動脈壓，可能也可用于糾正 RCVS 治療期間的低血壓。此外，也可考慮應用對兒茶酚胺有允許作用的糖皮質激素予以糾正低血壓。另一方面硝酸甘油和鈣通道阻滯劑同樣可以舒張子宮平滑肌，抑制子宮收縮止血^[11-12]，因此還應注意有無引發產后出血。

綜上所述，RCVS 雖多呈良性自限性，但也應警惕卒中的發生，不良的預后多與嚴重的卒中相關。妊娠狀態和圍產期血管活性藥物的應用是 RCVS 最常見的危險因素，尤其是在擬交感神經藥物與麥角胺或麥角胺衍生物聯合應用時，一旦發生劇烈頭痛，應考慮是否發生 RCVS。RCVS 的管理主要在于早期識別、及時干預，可應用鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等可緩解血管痙攣狀態的藥物，避免持續的腦血管痙攣而導致神經系統并發癥。而對于既往存在 RCVS 的患者，圍手術期應謹慎應用血管活性藥物，并盡量避免可能的誘發因素，如疼痛、焦慮、緊張等。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。