針對我國醫養結合服務理論與實踐方面存在的不足，該文采取文獻內容分析和比較分析方法，梳理總結了美國商業化養老模式、英國全民稅收融資體制的養老模式、日本全民保障轉型和德國長期照護保險制度4種典型的醫養結合服務模式，對這4種模式從制度概況、服務原則、運營模式、籌資監管等方面進行系統比較分析，獲得我國醫養結合服務發展制度政策和實踐工作中的啟示：一是創新醫養結合服務理念，二是完善相關法律保障和配套措施，三是推進醫養結合服務項目的精細化管理，四是建立多方聯動機制，五是倡導社區養老模式。
引用本文： 楊婷婷, 李萌, 董四平. 典型國家醫養結合服務模式比較分析及其啟示. 華西醫學, 2021, 36(12): 1758-1763. doi: 10.7507/1002-0179.202109047 復制
西方發達國家對老年人的養老和醫療服務需求從20世紀開始進行探索，至今已建立了較為成熟的養老醫療服務體系[1]。醫養結合是在長期護理的基礎上發展起來的[2]，指通過醫療和養老融合的方式為老年人提供生活護理服務、健康管理服務和醫療護理服務的健康養老模式[3]。需要長期護理的老年人群體以失能老年人為主。隨著我國家庭結構小型化，人口老齡化加速發展，國家在面對老齡化引起的社會問題方面遇到了空前的挑戰。經過多年探索，我國在醫養結合相關研究與實踐方面雖取得一些成績，但也存在諸多問題，如產業發展不完整、服務形式較單一、服務提供主體短缺、資源分布欠平衡、資金保障體系單薄等。包世榮[4]對美國、英國、德國、日本4國醫養結合的產業發展模式進行了詳細的闡述，從中得出對我國醫養結合養老產業發展的啟示。本文選取美國、英國、德國、日本4國作為研究對象，梳理總結4種典型的醫養結合服務模式，對4種模式從制度概況、服務原則、運營模式、籌資監管等方面進行系統的比較分析，并總結其經驗、成績與教訓，以期為我國醫養結合服務發展的政策制定和實踐工作開展提供啟示和借鑒。
1 典型國家醫養結合服務模式比較分析
為了切實解決養老問題，美國、英國、日本、德國等國家最大程度地整合醫療資源和社會服務資源，頒布了相關法規政策、制定了服務對象資格準入制度、以政府主導為方向多方籌措資金來構建完善的養老服務體系。現以美國商業化養老模式、英國全民稅收融資體制的養老服務模式、日本全民保障轉型和德國社會保險模式為例，對上述4種典型國家醫養結合的養老服務模式進行比較與分析。
1.1 醫養結合服務的基本情況比較
美國為商業保險型養老模式，采用以老年人醫養全包照顧模式（Program of All-Inclusive Care for theElderly，PACE）為主流的社區養老模式[5-6]；英國為全民稅收融資體制養老模式，采用以“社區照料”為主的整合照護養老模式[7-9]；日本為全民保障轉型養老模式，采用以長期照護制度為依托的居家介護和設施介護[10-12]；德國為長期照護保險制度模式，采用以“居家照護”和“機構照護”為主的養老模式[13-14]。4種典型的醫養結合服務模式基本情況見表1。
表1
各國醫養結合服務基本情況
1.2 制度概況、服務原則比較
各國政府相繼出臺了應對人口老齡化的相關政策法律，根據各國的國情，形成了醫養結合的服務原則。美國、英國、日本和德國在醫養結合發展歷程中逐漸建章立制，完善相關的法律，確保具體行動的落實有法可依。美國醫療保險和社會福利方面的法規比較健全。英國作為高福利國家的代表，國民健康服務體系實行全民免費醫療體制，實現“人人享有初級衛生保健服務”。日本注重國民自立性，長期護理保險中規定被保險者和央地政府共同負擔費用，實施責任分擔制。德國同樣遵循國民自立原則，政府給予適當補貼，財源由雇主和雇員各承擔一半。見表2。
表2
各國長期照護保險制度和法律、醫養結合服務原則比較
1.3 養老服務運營模式比較
美國PACE中心組建的多學科專業人員團隊，能夠從醫療、護理、康復、心理健康、生活照顧等多個專業全方位地為老年群體提供一站式高質量的養老服務體系，體現了制度設計的完善。美國在高度自由的市場化體制下，通過引進多元化的社會資本，充分發揮完善的醫療保險體系優勢，為養老資源的整合、老年群體受益提供了保障[15-16]。英國以“社區照料”為主的“整合照料”模式，充分體現了對醫療資源整合利用的高度重視；雙向轉診制度的建立和社區衛生服務機構作用的強化，均極大程度地減少了患者去專科醫生和醫院就診的次數，較好地滿足了老年人的廣泛需求。日本構建的以居家養老為基礎、以機構養老為補充的養老體系以及對于護理人員分層次、分類別的大力培養，都成為老年人能夠享受到功能齊全、人性化、高質量的醫療養護綜合服務的必要條件。德國政府將財政資金與養老保險金進行有機結合，以居家養老和機構養老為主要服務模式[17-19]。各國醫養結合養老服務運營模式比較見表3。
表3
各國醫養結合養老服務運營模式比較
1.4 籌資和監管模式比較
美國、英國、日本和德國根據本國國情，在長期的探索和發展中形成了醫養結合養老模式完善的籌資、支付和監管體系。美國的商業化養老模式鼓勵多種形式的商業保險與社會力量參與進來，共同分擔資金風險與負債，資金的管理與使用方面也逐漸形成了精細化、完善化的體系[20]。日本與德國都側重資金多方共擔，以減少國家財政負擔。高福利國家的英國醫養結合服務的籌資主要來自于國家、地方的稅收，還有一部分源于使用者的自付費用，嚴格的資格審查條件為資金的合理有效使用起到了有效監管作用[21-23]。公共醫療覆蓋率較高的德國和日本，通過雇主和雇員共同繳納長期照護保險費用，在基本醫療保險的基礎上，擴大了社會健康保險的資金源和覆蓋面，確保了資金來源的穩定性。日本精細化的資金監管、完善化的管理方式、層次化的服務方式為老年人提供了人性化的服務。各國醫養結合服務籌資和監管模式比較見表4。
表4
各國醫養結合服務籌資和監管模式比較
1.5 優劣勢比較
美國、英國、日本和德國醫養結合服務模式的優劣勢如表5所示。4種模式都具有減輕政府財政壓力、節省財政經費的優勢。美國的PACE養老模式和英國的以“社區照料”為主的整合照護養老模式，非常重視社區在養老服務中的作用，對于我國醫養結合服務模式的未來實踐和發展具有指導作用。日本和德國多樣化的服務內容、較為透明的監管投訴渠道、多元化的護理教育、完善的護理分級培訓制度都為我國醫養結合的發展和完善的制度建設指明了方向。
表5
各國醫養結合服務優劣勢比較
2 對我國醫養結合服務的啟示
目前，我國的養老方式包括家庭養老、社區養老、機構養老等，這些養老方式普遍存在著醫養分離、有養無醫等問題。醫養分離、有養無醫現象為患病的老年人帶來了延誤診治、加重病情等隱患，同時也增加了家庭負擔，使醫院出現床位供需矛盾等。為應對老年人多層次的養老需求和越發嚴峻的養老形勢，我國醫養結合的創新型養老模式也逐漸運營和發展，北京、上海、重慶、青島、蘇州、杭州、長沙等城市積極探索，因地制宜開展醫養結合服務實踐，形成了“醫中有養”“養中有醫”“醫養合作”“社區輻射型”“家庭醫生嵌入式”“互聯網+”6種典型的醫養結合服務模式。但在實踐過程中這些模式仍然存在著多頭管理、職責劃分不清、配套政策不完善、機構發展不充分、專業人才匱乏等問題。為建立更加科學完善的養老服務體系，結合國外典型國家醫養結合的有益經驗和比較研究，本文對我國目前醫養結合提出以下建議。
2.1 創新醫養結合服務理念
縱觀我國的現實國情，由國家負擔醫養結合的全部費用是行不通的。美國、英國、日本和德國在探索與實踐過程中形成了“市場保障型責任共擔”“人人平等國家保障”“國民自立責任共擔”等理念。我們應該認識到醫養的連續性、統一性，即劃清醫療和護理的界限，對于不同階段的服務能夠有針對性、合理地予以提供，在醫療結束后護理照料服務能夠及時有序地繼續提供；同時在個人、國家、企業之間要明確責任，形成共擔的良好氛圍；社區與家庭之間要充分發揮互助作用，讓互助共濟的社會保障性質得以體現；充分保障老年人對于接受醫養結合服務的地點、內容、形式等方面的自由選擇權利。
2.2 完善相關法律保障和配套措施
首先，完善醫養結合法律法規。國外立法先行已成為社會保障的發展規律之一。為確保長期護理發展的目標性，德國制定的《長期護理保險法》和日本出臺的《介護保險法》中對于護理保險的相關細節都有明確規定和詳盡的實施細則。我國應該有步驟、按計劃、抓重點地配套出臺與醫養結合相關的法律法規，建議在法律條文中對醫養結合的服務內容、服務形式、保障對象、項目明細、收費標準、資金來源、待遇給付、護理人員資質、培訓考核等內容進行細致的界定與說明，從而明確參與者的義務與權利，關于醫療和養老資格準入、行業管理、機構規范等相關規定按照民政和衛生部門區分進行修訂。其次，借鑒國外較為成熟的長期護理保險體系，我國可以在基本醫療保險保障的基礎上，設置低標準、易實施、廣覆蓋的長期護理保險，從而有針對性地滿足老年群體的護理及保健需求。再次，建立起醫療服務監管機制，建議以政府為主導，設立多種組織機構對醫療服務質量實施全方位監管，有效保證醫療服務質量和安全。
2.3 推進養老服務項目的精細化
借鑒美國的 PACE 模式，準確調研、分析把握我國的老年醫療和護理需求，分層分類處理不同的醫養服務需求，逐漸建立起連續、有針對性、多層次的服務體系。按照我國的東中西部地區經濟差異，對老年人可支配的資源狀況、自我照料能力、身體健康狀況等情況進行調研后，因地制宜地給予設施設備、健康護理人員和醫療服務的配置。借鑒日本、德國醫養結合從業人員豐富、專業嫻熟、管理精細的經驗，要大力培養社區護理和老年護理人才，通過在高等教育中開設養老服務、老年護理、老年心理健康等專業學習課程，強化健康養老從業者專業知識教育培訓，提升服務的質量和可及性[24]。
2.4 建立多方聯動機制
醫養結合事業的發展需要在政府主導的基礎上，社會各方力量共同參與和支持。政策制定引導、資金籌措、行業監管等方面主要由政府發揮主導作用，社會力量可以更多地參與到建立機構、提供多元化的服務內容方面[25]。可通過拓寬市場化的融資渠道，鼓勵金融機構創新金融服務方式，加大產品開發力度，并且通過債券發行、融資租賃、機構上市等方式，廣泛提高金融的支持力度。在興辦養老機構方面，對于外資和各種社會力量，可以通過在投融資、財稅政策、準入門檻、用地審批等方面給予優惠政策，從而大力鼓勵多元化的社會力量進入醫養結合領域。同時，建議開拓多元化的長期護理服務的提供方，為了建立社會多方參與的聯動機制，除專業醫療護理人員外，可鼓勵慈善組織、社會團體等進行護理活動。
2.5 倡導社區養老模式
美國以“PACE”為主流的社區養老模式、英國以“社區照料”為主的整合照護養老模式以及日本以長期照護制度為依托的居家介護養老模式，都是經過多年的探索與實踐后建立的以“就地養老”為指導原則、人性化的以社區為基礎的護理養老模式，對我國醫養結合模式的發展具有借鑒意義。根據我國絕大多數老年人收入水平相對較低的實際情況，鑒于社區就地養老模式具有高成本效益比、有效性、普適性等優勢，有利于提高老年人幸福感、整體歸屬感和生活質量，選擇社區醫養結合養老方式更符合我國現階段國情。
3 結語
美國的商業化養老模式、英國全民稅收融資體制的養老模式、日本全民保障轉型和德國的長期照護保險制度各具特色，對我國的醫養結合服務模式能夠給予借鑒。結合上述典型國家醫養結合的有益經驗和比較分析，本文提出了5條建議，即我國可通過創新醫養結合服務理念、完善相關法律保障和配套措施、推進養老服務項目的精細化、建立多方聯動機制以及倡導社區養老模式等舉措構建醫養結合的長效機制和管理體制，期待取得較好的效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
西方發達國家對老年人的養老和醫療服務需求從20世紀開始進行探索，至今已建立了較為成熟的養老醫療服務體系[1]。醫養結合是在長期護理的基礎上發展起來的[2]，指通過醫療和養老融合的方式為老年人提供生活護理服務、健康管理服務和醫療護理服務的健康養老模式[3]。需要長期護理的老年人群體以失能老年人為主。隨著我國家庭結構小型化，人口老齡化加速發展，國家在面對老齡化引起的社會問題方面遇到了空前的挑戰。經過多年探索，我國在醫養結合相關研究與實踐方面雖取得一些成績，但也存在諸多問題，如產業發展不完整、服務形式較單一、服務提供主體短缺、資源分布欠平衡、資金保障體系單薄等。包世榮[4]對美國、英國、德國、日本4國醫養結合的產業發展模式進行了詳細的闡述，從中得出對我國醫養結合養老產業發展的啟示。本文選取美國、英國、德國、日本4國作為研究對象，梳理總結4種典型的醫養結合服務模式，對4種模式從制度概況、服務原則、運營模式、籌資監管等方面進行系統的比較分析，并總結其經驗、成績與教訓，以期為我國醫養結合服務發展的政策制定和實踐工作開展提供啟示和借鑒。
1 典型國家醫養結合服務模式比較分析
為了切實解決養老問題，美國、英國、日本、德國等國家最大程度地整合醫療資源和社會服務資源，頒布了相關法規政策、制定了服務對象資格準入制度、以政府主導為方向多方籌措資金來構建完善的養老服務體系。現以美國商業化養老模式、英國全民稅收融資體制的養老服務模式、日本全民保障轉型和德國社會保險模式為例，對上述4種典型國家醫養結合的養老服務模式進行比較與分析。
1.1 醫養結合服務的基本情況比較
美國為商業保險型養老模式，采用以老年人醫養全包照顧模式（Program of All-Inclusive Care for theElderly，PACE）為主流的社區養老模式[5-6]；英國為全民稅收融資體制養老模式，采用以“社區照料”為主的整合照護養老模式[7-9]；日本為全民保障轉型養老模式，采用以長期照護制度為依托的居家介護和設施介護[10-12]；德國為長期照護保險制度模式，采用以“居家照護”和“機構照護”為主的養老模式[13-14]。4種典型的醫養結合服務模式基本情況見表1。
表1
各國醫養結合服務基本情況
1.2 制度概況、服務原則比較
各國政府相繼出臺了應對人口老齡化的相關政策法律，根據各國的國情，形成了醫養結合的服務原則。美國、英國、日本和德國在醫養結合發展歷程中逐漸建章立制，完善相關的法律，確保具體行動的落實有法可依。美國醫療保險和社會福利方面的法規比較健全。英國作為高福利國家的代表，國民健康服務體系實行全民免費醫療體制，實現“人人享有初級衛生保健服務”。日本注重國民自立性，長期護理保險中規定被保險者和央地政府共同負擔費用，實施責任分擔制。德國同樣遵循國民自立原則，政府給予適當補貼，財源由雇主和雇員各承擔一半。見表2。
表2
各國長期照護保險制度和法律、醫養結合服務原則比較
1.3 養老服務運營模式比較
美國PACE中心組建的多學科專業人員團隊，能夠從醫療、護理、康復、心理健康、生活照顧等多個專業全方位地為老年群體提供一站式高質量的養老服務體系，體現了制度設計的完善。美國在高度自由的市場化體制下，通過引進多元化的社會資本，充分發揮完善的醫療保險體系優勢，為養老資源的整合、老年群體受益提供了保障[15-16]。英國以“社區照料”為主的“整合照料”模式，充分體現了對醫療資源整合利用的高度重視；雙向轉診制度的建立和社區衛生服務機構作用的強化，均極大程度地減少了患者去專科醫生和醫院就診的次數，較好地滿足了老年人的廣泛需求。日本構建的以居家養老為基礎、以機構養老為補充的養老體系以及對于護理人員分層次、分類別的大力培養，都成為老年人能夠享受到功能齊全、人性化、高質量的醫療養護綜合服務的必要條件。德國政府將財政資金與養老保險金進行有機結合，以居家養老和機構養老為主要服務模式[17-19]。各國醫養結合養老服務運營模式比較見表3。
表3
各國醫養結合養老服務運營模式比較
1.4 籌資和監管模式比較
美國、英國、日本和德國根據本國國情，在長期的探索和發展中形成了醫養結合養老模式完善的籌資、支付和監管體系。美國的商業化養老模式鼓勵多種形式的商業保險與社會力量參與進來，共同分擔資金風險與負債，資金的管理與使用方面也逐漸形成了精細化、完善化的體系[20]。日本與德國都側重資金多方共擔，以減少國家財政負擔。高福利國家的英國醫養結合服務的籌資主要來自于國家、地方的稅收，還有一部分源于使用者的自付費用，嚴格的資格審查條件為資金的合理有效使用起到了有效監管作用[21-23]。公共醫療覆蓋率較高的德國和日本，通過雇主和雇員共同繳納長期照護保險費用，在基本醫療保險的基礎上，擴大了社會健康保險的資金源和覆蓋面，確保了資金來源的穩定性。日本精細化的資金監管、完善化的管理方式、層次化的服務方式為老年人提供了人性化的服務。各國醫養結合服務籌資和監管模式比較見表4。
表4
各國醫養結合服務籌資和監管模式比較
1.5 優劣勢比較
美國、英國、日本和德國醫養結合服務模式的優劣勢如表5所示。4種模式都具有減輕政府財政壓力、節省財政經費的優勢。美國的PACE養老模式和英國的以“社區照料”為主的整合照護養老模式，非常重視社區在養老服務中的作用，對于我國醫養結合服務模式的未來實踐和發展具有指導作用。日本和德國多樣化的服務內容、較為透明的監管投訴渠道、多元化的護理教育、完善的護理分級培訓制度都為我國醫養結合的發展和完善的制度建設指明了方向。
表5
各國醫養結合服務優劣勢比較
2 對我國醫養結合服務的啟示
目前，我國的養老方式包括家庭養老、社區養老、機構養老等，這些養老方式普遍存在著醫養分離、有養無醫等問題。醫養分離、有養無醫現象為患病的老年人帶來了延誤診治、加重病情等隱患，同時也增加了家庭負擔，使醫院出現床位供需矛盾等。為應對老年人多層次的養老需求和越發嚴峻的養老形勢，我國醫養結合的創新型養老模式也逐漸運營和發展，北京、上海、重慶、青島、蘇州、杭州、長沙等城市積極探索，因地制宜開展醫養結合服務實踐，形成了“醫中有養”“養中有醫”“醫養合作”“社區輻射型”“家庭醫生嵌入式”“互聯網+”6種典型的醫養結合服務模式。但在實踐過程中這些模式仍然存在著多頭管理、職責劃分不清、配套政策不完善、機構發展不充分、專業人才匱乏等問題。為建立更加科學完善的養老服務體系，結合國外典型國家醫養結合的有益經驗和比較研究，本文對我國目前醫養結合提出以下建議。
2.1 創新醫養結合服務理念
縱觀我國的現實國情，由國家負擔醫養結合的全部費用是行不通的。美國、英國、日本和德國在探索與實踐過程中形成了“市場保障型責任共擔”“人人平等國家保障”“國民自立責任共擔”等理念。我們應該認識到醫養的連續性、統一性，即劃清醫療和護理的界限，對于不同階段的服務能夠有針對性、合理地予以提供，在醫療結束后護理照料服務能夠及時有序地繼續提供；同時在個人、國家、企業之間要明確責任，形成共擔的良好氛圍；社區與家庭之間要充分發揮互助作用，讓互助共濟的社會保障性質得以體現；充分保障老年人對于接受醫養結合服務的地點、內容、形式等方面的自由選擇權利。
2.2 完善相關法律保障和配套措施
首先，完善醫養結合法律法規。國外立法先行已成為社會保障的發展規律之一。為確保長期護理發展的目標性，德國制定的《長期護理保險法》和日本出臺的《介護保險法》中對于護理保險的相關細節都有明確規定和詳盡的實施細則。我國應該有步驟、按計劃、抓重點地配套出臺與醫養結合相關的法律法規，建議在法律條文中對醫養結合的服務內容、服務形式、保障對象、項目明細、收費標準、資金來源、待遇給付、護理人員資質、培訓考核等內容進行細致的界定與說明，從而明確參與者的義務與權利，關于醫療和養老資格準入、行業管理、機構規范等相關規定按照民政和衛生部門區分進行修訂。其次，借鑒國外較為成熟的長期護理保險體系，我國可以在基本醫療保險保障的基礎上，設置低標準、易實施、廣覆蓋的長期護理保險，從而有針對性地滿足老年群體的護理及保健需求。再次，建立起醫療服務監管機制，建議以政府為主導，設立多種組織機構對醫療服務質量實施全方位監管，有效保證醫療服務質量和安全。
2.3 推進養老服務項目的精細化
借鑒美國的 PACE 模式，準確調研、分析把握我國的老年醫療和護理需求，分層分類處理不同的醫養服務需求，逐漸建立起連續、有針對性、多層次的服務體系。按照我國的東中西部地區經濟差異，對老年人可支配的資源狀況、自我照料能力、身體健康狀況等情況進行調研后，因地制宜地給予設施設備、健康護理人員和醫療服務的配置。借鑒日本、德國醫養結合從業人員豐富、專業嫻熟、管理精細的經驗，要大力培養社區護理和老年護理人才，通過在高等教育中開設養老服務、老年護理、老年心理健康等專業學習課程，強化健康養老從業者專業知識教育培訓，提升服務的質量和可及性[24]。
2.4 建立多方聯動機制
醫養結合事業的發展需要在政府主導的基礎上，社會各方力量共同參與和支持。政策制定引導、資金籌措、行業監管等方面主要由政府發揮主導作用，社會力量可以更多地參與到建立機構、提供多元化的服務內容方面[25]。可通過拓寬市場化的融資渠道，鼓勵金融機構創新金融服務方式，加大產品開發力度，并且通過債券發行、融資租賃、機構上市等方式，廣泛提高金融的支持力度。在興辦養老機構方面，對于外資和各種社會力量，可以通過在投融資、財稅政策、準入門檻、用地審批等方面給予優惠政策，從而大力鼓勵多元化的社會力量進入醫養結合領域。同時，建議開拓多元化的長期護理服務的提供方，為了建立社會多方參與的聯動機制，除專業醫療護理人員外，可鼓勵慈善組織、社會團體等進行護理活動。
2.5 倡導社區養老模式
美國以“PACE”為主流的社區養老模式、英國以“社區照料”為主的整合照護養老模式以及日本以長期照護制度為依托的居家介護養老模式，都是經過多年的探索與實踐后建立的以“就地養老”為指導原則、人性化的以社區為基礎的護理養老模式，對我國醫養結合模式的發展具有借鑒意義。根據我國絕大多數老年人收入水平相對較低的實際情況，鑒于社區就地養老模式具有高成本效益比、有效性、普適性等優勢，有利于提高老年人幸福感、整體歸屬感和生活質量，選擇社區醫養結合養老方式更符合我國現階段國情。
3 結語
美國的商業化養老模式、英國全民稅收融資體制的養老模式、日本全民保障轉型和德國的長期照護保險制度各具特色，對我國的醫養結合服務模式能夠給予借鑒。結合上述典型國家醫養結合的有益經驗和比較分析，本文提出了5條建議，即我國可通過創新醫養結合服務理念、完善相關法律保障和配套措施、推進養老服務項目的精細化、建立多方聯動機制以及倡導社區養老模式等舉措構建醫養結合的長效機制和管理體制，期待取得較好的效果。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
