在積極應對老齡化的背景下，我國出臺了一系列醫養結合政策。該文旨在通過倡導聯盟框架理論，從政策信仰、外部事件和政策學習 3 個維度對我國醫養結合政策變遷過程進行分析。我國醫養結合政策子系統包括自上而下的層級推動和自下而上的吸納輻射 2 個聯盟；外部事件和政策學習引發了政策變遷，其中政策學習包括了聯盟內部的內生學習和聯盟之間的外生學習；兩大倡導聯盟相持不下的時候會出現政策僵局，政策協調人和專業論壇可以擺脫政策僵局；在我國醫養結合政策變遷的過程中，兩大倡導聯盟達成了一定的共識。建議通過強化醫養結合政策變遷中的外部因素、加強醫養結合政策變遷中的政策學習、充分利用醫養結合政策變遷中的信息資源來緩解醫養結合工作存在的問題，推進醫養結合工作高質量發展。
引用本文： 郭建銘, 楊威, 董四平, 郭淑巖. 倡導聯盟視角下我國醫養結合政策變遷研究. 華西醫學, 2021, 36(12): 1764-1769. doi: 10.7507/1002-0179.202109045 復制
為積極應對老齡化，推進醫療衛生與養老服務融合發展，2015 年《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》（以下簡稱《指導意見》）[1]發布，正式提出醫養結合服務模式；隨后從國家層面陸續發布了《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》[2]和《關于印發醫養結合機構管理指南(試行)的通知》[3]等政策文件推廣醫養結合模式，以期更好適應養老服務高質量發展要求，滿足老年人群日益增長的健康需求。當前我國結合工作尚存在醫養結合機構醫療保險制度運行不暢[4]、行業收費和管理標準缺失[5]、醫養結合機構之間及與上級機構之間信息溝通障礙以及養護人才缺乏[6]等諸多問題。這些問題在一定程度上與政策變遷密切相關。政策變遷是國家機關、公共組織或者其他組織依據社會實際情況的變動，因原有政策不適合，不能繼續適用而對原有政策進行修改或者重新出臺政策的過程，這一過程包括廢止當前政策、維持當前政策、修訂當前政策以及出臺全新政策等環節[7]。本文旨在運用倡導聯盟框架理論對我國醫養結合政策變遷過程進行分析，探討政策變遷的形成因素，為我國醫養結合政策和相關問題的改進提供理論支撐和政策建議。
1 倡導聯盟框架理論
倡導聯盟框架理論是由薩巴蒂爾等在 20 世紀 80 年代提出的，經過近 40 年的發展日漸完善[8-9]。倡導聯盟框架作為一種分析公共政策過程的理論工具，有效彌補了傳統的政策分析模型的不足，已經成為國際上公共政策研究的前沿與熱點之一[10-12]。近些年來，國內采用倡導聯盟框架理論進行政策分析的研究日益增多[13-14]。倡導聯盟框架理論認為，在不同的政策子系統里存在 2 個或以上的倡導聯盟，不同的倡導聯盟由擁有不同政策核心信仰的行動者組成。而政策變遷則是由倡導聯盟之間的內部競爭和外部事件共同影響的結果。倡導聯盟框架理論重視的因素包含以下幾方面：① 聯盟資源和策略制約政策執行效果。聯盟資源主要分為：制定政策決策的正式法定權威、民意、信息、可動員力量、財力資源和技能精湛的領導。② “政策信仰-政策取向的學習-政策變遷”是倡導聯盟框架的一條邏輯主線，表明不同政策信仰的倡導聯盟之間通過政策學習達成更多共識后發生政策變遷。政策學習包括了聯盟內部的政策學習和聯盟之間的政策學習。③ 政策協調人和專業論壇打破政策僵局。倡導聯盟框架要求研究的政策變遷過程至少 10 年，而且政策變遷中可能會遇到“政策僵局”，政策過程受到嚴重阻礙，在這種情境下，政策協調人和專業論壇將發揮妥協和折中的重要作用。
2 我國醫養結合政策的發展階段
2.1 萌芽階段（1949 年—2010 年）
自新中國成立至 21 世紀初的 60 多年歷史進程中，醫療衛生經歷了低水平福利性醫療保障制度階段，不均衡市場化產業衛生政策階段，民生型公益衛生政策階段[15]。養老服務也經歷了類似的發展階段：社會福利性養老政策階段，市場經濟條件下的新型養老政策階段，社會化養老政策階段[16]。1996 年《中華人民共和國老年人權益保障法》[17]出臺，提出國家建立健全養老保險和醫療保險制度；2000 年《中共中央國務院關于加強老齡工作的決定》[18]首次提出要建立生活、文化和醫療為一體的養老服務，逐漸出現醫養結合政策的萌芽。
2.2 起步階段（2011 年—2014 年）
自 2011 年開始，我國養老政策中逐漸出現醫養結合的雛形。2011 年《國務院辦公廳關于印發社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）的通知》[19]提出在機構養老層面上，重點推進供養型、養護型、醫護型養老設施建設。2013 年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》[20]要求在居家養老、社區養老和機構養老中都加入關于醫養結合的內容：上門為居家老年人提供助醫定制服務；加強社區養老服務設施與社區服務中心（服務站）及社區衛生設施的功能銜接；衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構，醫療機構要積極支持和發展養老服務。
2.3 發展階段（2015 年至今）
2015 年開始，我國陸續發布了醫養結合的相關政策，具體包括加強醫養結合頂層設計、優化醫養結合政策環境、財政支持、深化養老服務“放管服”改革、加強養老服務人才隊伍建設、養老服務業稅收優惠政策等 6 個方面內容。在加強醫養結合頂層設計方面，《指導意見》[1]提出建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制、支持養老機構開展醫療服務、推動醫療衛生服務延伸至社區和家庭、支持社會力量舉辦非營利性醫養結合機構、鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展等 5 項重點任務，明確了醫養結合工作的目標、內容和任務，全面部署進一步推進醫養結合工作。在優化醫養結合政策環境方面，2016 年《國家衛生計生委辦公廳關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》[21]明確了醫養結合的工作任務及負責單位。在財政支持方面，2018 年《國務院辦公廳關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》[22]將重大公共衛生服務中的醫養結合內容劃入基本公共衛生服務。這個時期的關鍵政策[1-2，22-32]見表1。
表1
醫養結合關鍵政策一覽表（2015 年至今）
3 基于倡導聯盟框架理論的醫養結合政策變遷分析
3.1 醫養結合政策倡導聯盟框架的構建
在政策子系統中，不同的政策信仰決定了不同的倡導聯盟。參考倡導聯盟理論框架在衛生政策領域應用經驗對我國醫養結合相關政策進行系統梳理[7-8，33]，可發現在醫養結合這個政策子系統中存在著以國家衛生健康委員會和民政部的部分官員、部分專家學者等組成的“自上而下的層級推動聯盟”和地方衛生健康委員會和民政廳的部分官員、部分專家學者等組成的“自下而上的吸納輻射聯盟”。在醫養結合政策子系統中，兩個聯盟依靠各自的政策信仰和資源，對于醫養結合政策的制定采取不同的策略，在遇到政策僵局時經過政策協調人的協調，最終完成政策的產出。這個過程會受到子系統外的外部事件所影響，并且政策的產出也會反作用于外部事件[12]。
兩大倡導聯盟都認為需要開展醫養結合工作，但是對如何開展存在明顯的分歧。自上而下的層級推動聯盟認為應該采取頂層規劃，利用政府權威制定醫養結合政策后進行政策層級推動。而自下而上的吸納輻射聯盟重視地方試點，認為應先進行試點后吸納經驗影響政策。
3.2 外部事件
根據倡導聯盟框架理論，主要外部事件包括：社會經濟條件的變化、公共輿論的變化、系統性統治聯盟的變化以及來自其他子系統的政策和影響。
社會經濟條件改善和老齡化不斷加劇提升了醫養結合的需求。由于人口預期壽命延長，人口生育率在較短時間內大幅度下降等因素導致我國人口老齡化超前于社會經濟發展水平，出現“未富先老”的社會現象。在這樣的背景下，老年人對醫療服務和養老服務的需求持續增加，醫養結合模式的出現順應了這種趨勢，是養老服務供給側改革的必然選擇[34]。
社會輿論的變化提升了醫養結合的需求。一方面我國養老基礎設施薄弱，缺乏專業的養老機構，服務隊伍缺乏專業應急演練和培訓，無法保證救治的有效性；另一方面老年人健康需求旺盛，專業醫療機構與養老機構物理距離相對較遠，無法第一時間做出應急反應，錯過最佳搶救時機。醫養結合機構的出現，可有效緩解上述矛盾，這也在一定程度上推動了醫養結合政策的變遷。
系統性統治聯盟的變化影響著不同倡導聯盟。在《“健康中國 2030”規劃綱要》[35]中，以習近平總書記為核心的黨中央堅持以人民為中心，把健康擺在優先發展的戰略地位，深刻地影響著兩大倡導聯盟。
其他子系統的變化促進了醫養結合政策的變遷。教育、醫療、住房是老百姓最為關注的三大民生問題。教育和住房政策變化給醫療領域帶來了示范性壓力[7]。
3.3 政策學習
政策學習使得倡導聯盟間達成更多共識，推動了政策變遷。政策學習可分為倡導聯盟內部的內生學習和倡導聯盟之間的外生學習，內生學習主要是主動地對政策進行細小的修補和常規性改革，外生學習主要是被動地對政策進行根本性的改變[8]。
相關文獻顯示，兩大倡導聯盟關注的內容主要體現在：醫養結合政策與中國老齡化社會的適應性、醫養結合的模式探討、民政與衛生系統協調問題等[36-37]。兩大聯盟竭盡所能尋找這些問題的答案，得出適合自身聯盟信仰的結論來增強本聯盟的政策信仰。
兩大倡導聯盟都對內部的分歧進行了內生學習，主要學習形式是商議和對話。如圍繞政策變遷中遇到的問題相關政府部門和專家學者進行了大量的調研工作[38-39]。隨著老齡化加重，兩大倡導聯盟都意識到了加快醫養結合政策落實的重要性，這在一定程度上推動了外生學習。聯盟間的外生學習會受到決策約束、感知過濾等因素影響，容易形成“政策僵局”。我國醫養結合政策變遷中政策僵局主要集中在 2011 年—2014 年之間，爭論的焦點在于民政與衛生系統職責分配[21]。
對我國醫養結合政策變遷過程分析可以發現 3 類政策協調人的存在：① 權威決策者。中共中央、國務院是決策醫養結合政策的最高機構。一方面權威決策者不允許政策僵局的長期存在，另一方面在以人民健康為中心的理念指導下，有些決策可通過權力的強制執行達成共識。② 專家學者。多數專家學者認為把兩大聯盟的機制結合起來才是政策變遷的方向。③ 部分一線行動者。包括長期工作在一線的養老服務提供者及相關工作人員，他們依靠自己長期在基層累積的經驗參與到兩大倡導聯盟之間，努力推進政策變遷。
相比政策協調人，倡導聯盟理論更強調專業論壇的作用。在我國醫養結合政策變遷過程中出現過多次影響力大的會議。如在 2015 年山東青島召開的全國醫養結合工作會議上，12 個單位進行了醫養結合的經驗交流[40]；在 2015 年國務院常務會議上，宣布決定推進醫療衛生與養老服務結合，更好保障老有所醫老有所養[41]。專業論壇為不同倡導聯盟的發聲提供了平臺，在這些平臺上大家分別展示自己的觀點，有利于取長補短，減少政策分歧，走出政策僵局。
4 政策建議
為進一步深入推進醫養結合工作，落實醫養結合政策，研究團隊結合倡導聯盟框架理論分析結果，提出如下建議：
4.1 強化醫養結合政策變遷中的外部因素
4.1.1 構建醫養結合政策信息平臺
建議政府通過打造一個公開、透明的醫養結合政策信息平臺讓每位公民都感受到政策變化紅利。一是建立醫養結合政策的官方政府網站。在該網站中實時更新醫養結合政策的實施情況、具體措施等，并且提供公民反應意見的窗口，讓公民在及時了解醫養結合政策的同時還可以實時反映自己的意見。二是通過電視、報紙等傳統媒體和微信、微博等新媒體，擴寬民眾獲取政策的途徑。信息平臺的建設在使公民的知情權得到保障的同時，還可集思廣益，不斷完善醫養結合政策。
4.1.2 擴展醫養結合政策線下交流渠道
一是組織醫養結合試點基地參觀活動。政府組織公民參觀當地的醫養結合基地，讓公民們模擬養老和醫療場景，包括如何繳納費用、養護老人的具體措施等。公民可以在過程中提出自己的疑問和建議，政府工作人員當場解答并且記錄意見反映到政策制定者。二是定期召開交流會，由醫養結合相關負責人解答公民的困惑和反饋公民的意見。線下實地體驗不僅能讓公民熟悉醫養結合的運行模式，而且有利于決策制定者們發現醫養結合機構運行中出現的問題。
4.2 加強醫養結合政策變遷中的政策學習
4.2.1 加強外生學習
一是建立醫養結合專家智庫。政策制定者在政策變遷過程中需要大量的、不斷更新的專業知識，組建一支由行業權威專家學者組成的隊伍，可以有效彌補專業知識的不足，當遇到兩大倡導聯盟策略不同時，智庫可以發揮專業論壇的功能。智庫中的專家還可通過開展相關學術研究發表研究成果的形式提高社會號召力。二是政府定期組織開展高水平的政策研討會。政府部門充當政策協調人的角色，定期開展醫養結合政策研討會，召集兩大聯盟的成員、專家，對醫養結合政策的相關信息進行收集、整理、研究和轉化，在此過程中綜合兩大倡導聯盟的意見，保持中立，發揮權威的優勢，盡量消除分歧，爭取達成共識。
4.2.2 加強內生學習
建議聯盟內部定期開展內部研討會，會上討論在醫養結合政策實施過程中出現的新問題、公民對政策的意見、國內外最新的研究成果等。聯盟內部對討論結果進行總結并且在外生學習中，提出代表所在聯盟的看法。
4.3 充分利用醫養結合政策變遷中的信息資源
4.3.1 構建統一的醫養結合信息系統
在大數據時代信息資源尤為珍貴，構建的醫養結合信息系統是民眾和政策制定者共同的需求。民眾可以利用統一的信息系統簡化繁瑣的醫養結合報銷和審核程序；政策制定者也能收集醫養結合實踐過程中醫療和養老信息，解決了醫養結合機構之間以及醫養結合機構與上級機構之間信息溝通存在障礙的問題，有利于掌握醫養結合政策實行過程的實時動態。
4.3.2 構建專業的醫養結合數據分析系統
建議通過專業的數據分析機構和監控平臺，對實際工作中的動態信息進行分析，并且對專業的數據分析人員進行醫養結合知識的相關培訓，使其明白具體數據中的實際含義，所提供的分析報告能讓決策者清晰地發現政策實施中存在的問題，并及時做出科學決策。
通過“強化外部因素”“加強政策學習”“利用信息資源”可以構建出一個強大的政策問題解決系統。如面對目前醫養結合行業、收費、管理標準缺失的問題，該問題可通過公民的線上或線下提出、醫養結合信息資源報告 2 種形式呈現，再通過兩大聯盟的內生和外生學習后給出“對經濟發展不同地區增加醫養結合試點”的具體解決政策，政策執行后可以通過政策執行前后的公民反饋和試點機構信息資料反饋 2 種形式判斷政策執行的效果，便于進一步的政策變遷，實現良性循環。
5 小結
本文運用倡導聯盟框架理論對我國醫養結合政策變遷進行了分析，發現我國醫養結合政策子系統中存在兩個倡導聯盟：自上而下的層級推動聯盟和自下而上的吸納輻射聯盟。無論是哪個聯盟都是把國民健康和養老需求放在首位，努力發揮自己作用，通過多種手段和方式推動醫養結合政策不斷完善。本文基于倡導聯盟框架理論提出進一步完善我國醫養結合政策的方法和建議，可為我國相關政策決策部門提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
為積極應對老齡化，推進醫療衛生與養老服務融合發展，2015 年《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合指導意見的通知》（以下簡稱《指導意見》）[1]發布，正式提出醫養結合服務模式；隨后從國家層面陸續發布了《國務院關于印發“十三五”國家老齡事業發展和養老體系建設規劃的通知》[2]和《關于印發醫養結合機構管理指南(試行)的通知》[3]等政策文件推廣醫養結合模式，以期更好適應養老服務高質量發展要求，滿足老年人群日益增長的健康需求。當前我國結合工作尚存在醫養結合機構醫療保險制度運行不暢[4]、行業收費和管理標準缺失[5]、醫養結合機構之間及與上級機構之間信息溝通障礙以及養護人才缺乏[6]等諸多問題。這些問題在一定程度上與政策變遷密切相關。政策變遷是國家機關、公共組織或者其他組織依據社會實際情況的變動，因原有政策不適合，不能繼續適用而對原有政策進行修改或者重新出臺政策的過程，這一過程包括廢止當前政策、維持當前政策、修訂當前政策以及出臺全新政策等環節[7]。本文旨在運用倡導聯盟框架理論對我國醫養結合政策變遷過程進行分析，探討政策變遷的形成因素，為我國醫養結合政策和相關問題的改進提供理論支撐和政策建議。
1 倡導聯盟框架理論
倡導聯盟框架理論是由薩巴蒂爾等在 20 世紀 80 年代提出的，經過近 40 年的發展日漸完善[8-9]。倡導聯盟框架作為一種分析公共政策過程的理論工具，有效彌補了傳統的政策分析模型的不足，已經成為國際上公共政策研究的前沿與熱點之一[10-12]。近些年來，國內采用倡導聯盟框架理論進行政策分析的研究日益增多[13-14]。倡導聯盟框架理論認為，在不同的政策子系統里存在 2 個或以上的倡導聯盟，不同的倡導聯盟由擁有不同政策核心信仰的行動者組成。而政策變遷則是由倡導聯盟之間的內部競爭和外部事件共同影響的結果。倡導聯盟框架理論重視的因素包含以下幾方面：① 聯盟資源和策略制約政策執行效果。聯盟資源主要分為：制定政策決策的正式法定權威、民意、信息、可動員力量、財力資源和技能精湛的領導。② “政策信仰-政策取向的學習-政策變遷”是倡導聯盟框架的一條邏輯主線，表明不同政策信仰的倡導聯盟之間通過政策學習達成更多共識后發生政策變遷。政策學習包括了聯盟內部的政策學習和聯盟之間的政策學習。③ 政策協調人和專業論壇打破政策僵局。倡導聯盟框架要求研究的政策變遷過程至少 10 年，而且政策變遷中可能會遇到“政策僵局”，政策過程受到嚴重阻礙，在這種情境下，政策協調人和專業論壇將發揮妥協和折中的重要作用。
2 我國醫養結合政策的發展階段
2.1 萌芽階段（1949 年—2010 年）
自新中國成立至 21 世紀初的 60 多年歷史進程中，醫療衛生經歷了低水平福利性醫療保障制度階段，不均衡市場化產業衛生政策階段，民生型公益衛生政策階段[15]。養老服務也經歷了類似的發展階段：社會福利性養老政策階段，市場經濟條件下的新型養老政策階段，社會化養老政策階段[16]。1996 年《中華人民共和國老年人權益保障法》[17]出臺，提出國家建立健全養老保險和醫療保險制度；2000 年《中共中央國務院關于加強老齡工作的決定》[18]首次提出要建立生活、文化和醫療為一體的養老服務，逐漸出現醫養結合政策的萌芽。
2.2 起步階段（2011 年—2014 年）
自 2011 年開始，我國養老政策中逐漸出現醫養結合的雛形。2011 年《國務院辦公廳關于印發社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）的通知》[19]提出在機構養老層面上，重點推進供養型、養護型、醫護型養老設施建設。2013 年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》[20]要求在居家養老、社區養老和機構養老中都加入關于醫養結合的內容：上門為居家老年人提供助醫定制服務；加強社區養老服務設施與社區服務中心（服務站）及社區衛生設施的功能銜接；衛生管理部門要支持有條件的養老機構設置醫療機構，醫療機構要積極支持和發展養老服務。
2.3 發展階段（2015 年至今）
2015 年開始，我國陸續發布了醫養結合的相關政策，具體包括加強醫養結合頂層設計、優化醫養結合政策環境、財政支持、深化養老服務“放管服”改革、加強養老服務人才隊伍建設、養老服務業稅收優惠政策等 6 個方面內容。在加強醫養結合頂層設計方面，《指導意見》[1]提出建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制、支持養老機構開展醫療服務、推動醫療衛生服務延伸至社區和家庭、支持社會力量舉辦非營利性醫養結合機構、鼓勵醫療衛生機構與養老服務融合發展等 5 項重點任務，明確了醫養結合工作的目標、內容和任務，全面部署進一步推進醫養結合工作。在優化醫養結合政策環境方面，2016 年《國家衛生計生委辦公廳關于印發醫養結合重點任務分工方案的通知》[21]明確了醫養結合的工作任務及負責單位。在財政支持方面，2018 年《國務院辦公廳關于印發醫療衛生領域中央與地方財政事權和支出責任劃分改革方案的通知》[22]將重大公共衛生服務中的醫養結合內容劃入基本公共衛生服務。這個時期的關鍵政策[1-2，22-32]見表1。
表1
醫養結合關鍵政策一覽表（2015 年至今）
3 基于倡導聯盟框架理論的醫養結合政策變遷分析
3.1 醫養結合政策倡導聯盟框架的構建
在政策子系統中，不同的政策信仰決定了不同的倡導聯盟。參考倡導聯盟理論框架在衛生政策領域應用經驗對我國醫養結合相關政策進行系統梳理[7-8，33]，可發現在醫養結合這個政策子系統中存在著以國家衛生健康委員會和民政部的部分官員、部分專家學者等組成的“自上而下的層級推動聯盟”和地方衛生健康委員會和民政廳的部分官員、部分專家學者等組成的“自下而上的吸納輻射聯盟”。在醫養結合政策子系統中，兩個聯盟依靠各自的政策信仰和資源，對于醫養結合政策的制定采取不同的策略，在遇到政策僵局時經過政策協調人的協調，最終完成政策的產出。這個過程會受到子系統外的外部事件所影響，并且政策的產出也會反作用于外部事件[12]。
兩大倡導聯盟都認為需要開展醫養結合工作，但是對如何開展存在明顯的分歧。自上而下的層級推動聯盟認為應該采取頂層規劃，利用政府權威制定醫養結合政策后進行政策層級推動。而自下而上的吸納輻射聯盟重視地方試點，認為應先進行試點后吸納經驗影響政策。
3.2 外部事件
根據倡導聯盟框架理論，主要外部事件包括：社會經濟條件的變化、公共輿論的變化、系統性統治聯盟的變化以及來自其他子系統的政策和影響。
社會經濟條件改善和老齡化不斷加劇提升了醫養結合的需求。由于人口預期壽命延長，人口生育率在較短時間內大幅度下降等因素導致我國人口老齡化超前于社會經濟發展水平，出現“未富先老”的社會現象。在這樣的背景下，老年人對醫療服務和養老服務的需求持續增加，醫養結合模式的出現順應了這種趨勢，是養老服務供給側改革的必然選擇[34]。
社會輿論的變化提升了醫養結合的需求。一方面我國養老基礎設施薄弱，缺乏專業的養老機構，服務隊伍缺乏專業應急演練和培訓，無法保證救治的有效性；另一方面老年人健康需求旺盛，專業醫療機構與養老機構物理距離相對較遠，無法第一時間做出應急反應，錯過最佳搶救時機。醫養結合機構的出現，可有效緩解上述矛盾，這也在一定程度上推動了醫養結合政策的變遷。
系統性統治聯盟的變化影響著不同倡導聯盟。在《“健康中國 2030”規劃綱要》[35]中，以習近平總書記為核心的黨中央堅持以人民為中心，把健康擺在優先發展的戰略地位，深刻地影響著兩大倡導聯盟。
其他子系統的變化促進了醫養結合政策的變遷。教育、醫療、住房是老百姓最為關注的三大民生問題。教育和住房政策變化給醫療領域帶來了示范性壓力[7]。
3.3 政策學習
政策學習使得倡導聯盟間達成更多共識，推動了政策變遷。政策學習可分為倡導聯盟內部的內生學習和倡導聯盟之間的外生學習，內生學習主要是主動地對政策進行細小的修補和常規性改革，外生學習主要是被動地對政策進行根本性的改變[8]。
相關文獻顯示，兩大倡導聯盟關注的內容主要體現在：醫養結合政策與中國老齡化社會的適應性、醫養結合的模式探討、民政與衛生系統協調問題等[36-37]。兩大聯盟竭盡所能尋找這些問題的答案，得出適合自身聯盟信仰的結論來增強本聯盟的政策信仰。
兩大倡導聯盟都對內部的分歧進行了內生學習，主要學習形式是商議和對話。如圍繞政策變遷中遇到的問題相關政府部門和專家學者進行了大量的調研工作[38-39]。隨著老齡化加重，兩大倡導聯盟都意識到了加快醫養結合政策落實的重要性，這在一定程度上推動了外生學習。聯盟間的外生學習會受到決策約束、感知過濾等因素影響，容易形成“政策僵局”。我國醫養結合政策變遷中政策僵局主要集中在 2011 年—2014 年之間，爭論的焦點在于民政與衛生系統職責分配[21]。
對我國醫養結合政策變遷過程分析可以發現 3 類政策協調人的存在：① 權威決策者。中共中央、國務院是決策醫養結合政策的最高機構。一方面權威決策者不允許政策僵局的長期存在，另一方面在以人民健康為中心的理念指導下，有些決策可通過權力的強制執行達成共識。② 專家學者。多數專家學者認為把兩大聯盟的機制結合起來才是政策變遷的方向。③ 部分一線行動者。包括長期工作在一線的養老服務提供者及相關工作人員，他們依靠自己長期在基層累積的經驗參與到兩大倡導聯盟之間，努力推進政策變遷。
相比政策協調人，倡導聯盟理論更強調專業論壇的作用。在我國醫養結合政策變遷過程中出現過多次影響力大的會議。如在 2015 年山東青島召開的全國醫養結合工作會議上，12 個單位進行了醫養結合的經驗交流[40]；在 2015 年國務院常務會議上，宣布決定推進醫療衛生與養老服務結合，更好保障老有所醫老有所養[41]。專業論壇為不同倡導聯盟的發聲提供了平臺，在這些平臺上大家分別展示自己的觀點，有利于取長補短，減少政策分歧，走出政策僵局。
4 政策建議
為進一步深入推進醫養結合工作，落實醫養結合政策，研究團隊結合倡導聯盟框架理論分析結果，提出如下建議：
4.1 強化醫養結合政策變遷中的外部因素
4.1.1 構建醫養結合政策信息平臺
建議政府通過打造一個公開、透明的醫養結合政策信息平臺讓每位公民都感受到政策變化紅利。一是建立醫養結合政策的官方政府網站。在該網站中實時更新醫養結合政策的實施情況、具體措施等，并且提供公民反應意見的窗口，讓公民在及時了解醫養結合政策的同時還可以實時反映自己的意見。二是通過電視、報紙等傳統媒體和微信、微博等新媒體，擴寬民眾獲取政策的途徑。信息平臺的建設在使公民的知情權得到保障的同時，還可集思廣益，不斷完善醫養結合政策。
4.1.2 擴展醫養結合政策線下交流渠道
一是組織醫養結合試點基地參觀活動。政府組織公民參觀當地的醫養結合基地，讓公民們模擬養老和醫療場景，包括如何繳納費用、養護老人的具體措施等。公民可以在過程中提出自己的疑問和建議，政府工作人員當場解答并且記錄意見反映到政策制定者。二是定期召開交流會，由醫養結合相關負責人解答公民的困惑和反饋公民的意見。線下實地體驗不僅能讓公民熟悉醫養結合的運行模式，而且有利于決策制定者們發現醫養結合機構運行中出現的問題。
4.2 加強醫養結合政策變遷中的政策學習
4.2.1 加強外生學習
一是建立醫養結合專家智庫。政策制定者在政策變遷過程中需要大量的、不斷更新的專業知識，組建一支由行業權威專家學者組成的隊伍，可以有效彌補專業知識的不足，當遇到兩大倡導聯盟策略不同時，智庫可以發揮專業論壇的功能。智庫中的專家還可通過開展相關學術研究發表研究成果的形式提高社會號召力。二是政府定期組織開展高水平的政策研討會。政府部門充當政策協調人的角色，定期開展醫養結合政策研討會，召集兩大聯盟的成員、專家，對醫養結合政策的相關信息進行收集、整理、研究和轉化，在此過程中綜合兩大倡導聯盟的意見，保持中立，發揮權威的優勢，盡量消除分歧，爭取達成共識。
4.2.2 加強內生學習
建議聯盟內部定期開展內部研討會，會上討論在醫養結合政策實施過程中出現的新問題、公民對政策的意見、國內外最新的研究成果等。聯盟內部對討論結果進行總結并且在外生學習中，提出代表所在聯盟的看法。
4.3 充分利用醫養結合政策變遷中的信息資源
4.3.1 構建統一的醫養結合信息系統
在大數據時代信息資源尤為珍貴，構建的醫養結合信息系統是民眾和政策制定者共同的需求。民眾可以利用統一的信息系統簡化繁瑣的醫養結合報銷和審核程序；政策制定者也能收集醫養結合實踐過程中醫療和養老信息，解決了醫養結合機構之間以及醫養結合機構與上級機構之間信息溝通存在障礙的問題，有利于掌握醫養結合政策實行過程的實時動態。
4.3.2 構建專業的醫養結合數據分析系統
建議通過專業的數據分析機構和監控平臺，對實際工作中的動態信息進行分析，并且對專業的數據分析人員進行醫養結合知識的相關培訓，使其明白具體數據中的實際含義，所提供的分析報告能讓決策者清晰地發現政策實施中存在的問題，并及時做出科學決策。
通過“強化外部因素”“加強政策學習”“利用信息資源”可以構建出一個強大的政策問題解決系統。如面對目前醫養結合行業、收費、管理標準缺失的問題，該問題可通過公民的線上或線下提出、醫養結合信息資源報告 2 種形式呈現，再通過兩大聯盟的內生和外生學習后給出“對經濟發展不同地區增加醫養結合試點”的具體解決政策，政策執行后可以通過政策執行前后的公民反饋和試點機構信息資料反饋 2 種形式判斷政策執行的效果，便于進一步的政策變遷，實現良性循環。
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本文運用倡導聯盟框架理論對我國醫養結合政策變遷進行了分析，發現我國醫養結合政策子系統中存在兩個倡導聯盟：自上而下的層級推動聯盟和自下而上的吸納輻射聯盟。無論是哪個聯盟都是把國民健康和養老需求放在首位，努力發揮自己作用，通過多種手段和方式推動醫養結合政策不斷完善。本文基于倡導聯盟框架理論提出進一步完善我國醫養結合政策的方法和建議，可為我國相關政策決策部門提供參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
