引用本文： 許蕊鳳, 張鶴立, 郭馨卉, 金姬延, 梅雅男, 饒慧, 徐薇, 孫玉婷, 李葆華. 脊柱畸形矯形患者圍手術期營養狀況和營養支持現況研究. 華西醫學, 2021, 36(10): 1377-1381. doi: 10.7507/1002-0179.202108258 復制
脊柱畸形是指脊柱在冠狀位、矢狀位或軸向位發生偏移而導致脊柱形態異常，包括脊柱側凸畸形、后凸畸形和側凸加后凸畸形，其中以脊柱側凸最常見[1-2]。脊柱畸形常見于青少年，嚴重影響未成年人成長發育和成年后的社會家庭生活。目前，脊柱畸形發病率為2%～4%，其中10%的患者需要接受治療[3]。近年來，脊柱畸形手術率不斷增高，一項美國全國衛生服務研究結果顯示，脊柱畸形手術的年平均發生率從2005年的9.6/10萬增加到2015年－2018年的17.9/10萬[4]。我國脊柱畸形手術次數也逐年增高。脊柱畸形矯形手術難度較大，患者圍手術期常發生營養不良，發生率為28%～84%[5]。但營養狀況對脊柱畸形手術效果有重要影響，研究顯示，術前營養不良是脊柱手術后出院30 d內再次入院的獨立危險因素[6]。營養不良也是成人脊柱畸形手術不良結局的重要預測因素，作為一個可改變的風險因素，營養狀況可以潛在地改善成人脊柱畸形手術后的預后結果[7]。脊柱畸形矯形患者圍手術期的營養支持至關重要，但目前我國脊柱畸形患者的營養支持形式、劑量多樣，未基于患者營養風險狀況形成統一規范。因此，本研究調查了脊柱畸形矯形手術患者圍手術期營養狀況、營養支持情況，以及術后并發癥的發生情況，旨在為建立脊柱畸形患者圍手術期營養支持規范提供前期研究基礎。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2021年2月－8月，選取北京大學第三醫院骨科因脊柱畸形行脊柱矯形手術的住院患者39例。納入標準：① 依據脊柱外科學中脊柱畸形診斷標準[8]明確診斷為脊柱畸形，擬一次性可完成矯形手術；② 年齡≥10歲；③ 患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書；④ 意識清楚，患者或家屬能進行語言溝通。排除標準：① 急診手術；② 住院時間<24 h；③ 住院期間未能進行手術；④ 伴隨營養代謝性疾病。本研究經北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會審查通過（項目編號：M2020010）。
1.2 研究工具
課題小組通過查閱文獻及預調查，自設《脊柱畸形矯形患者圍手術期營養狀況和營養支持情況調查問卷》，由一般資料、營養相關資料及術后并發癥3個部分組成。
1.2.1 一般資料
自設問卷收集患者的性別、年齡、脊柱畸形類型等信息。
1.2.2 營養相關資料
① 營養風險指標：在入院24 h內、術后第1天、出院當天、出院1個月門診隨訪時，采用營養風險篩查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評估患者的營養風險。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會制定的以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具，被中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦作為我國住院患者營養風險的篩查工具[9]。NRS2002總評分為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分和年齡評分。NRS2002總評分≥3分者，有營養不良風險，需要進行營養支持；<3分者無營養不良風險，在其住院期間每周篩查1次。
② 營養指標：A. 體質量指數（body mass index，BMI）：在入院后第2天清晨赤腳測定身高和實際體重，盡可能空腹、著病房服。測定值身高精確到0.5 cm，體重精確到0.5 kg，計算出BMI（到小數點后1位），采用世界衛生組織的成人和兒童與青少年的評估標準[10-11]進行BMI的評定。B. 前白蛋白、血紅蛋白：在入院24 h內、術后第1天、出院當天進行檢測，通過患者住院期間血常規和生化檢測結果獲得。
③ 營養支持情況：住院期間給予營養支持的情況，包括營養支持形式（腸內或腸外營養）、營養制劑、營養支持天數、營養支持干預例次（將給予1例患者1 d的營養干預計為1例次）、每日能量攝入量、每日目標攝入量等。圍手術期患者的目標需要能量為104.5～125.4 kJ/（kg·d）[12]。
1.2.3 術后營養相關并發癥資料
自設調查表記錄患者住院期間及出院后1個月內術后并發癥情況，包括低蛋白血癥、切口感染、切口愈合延遲等。
1.3 資料收集
在2個骨科病房各由1名經過本課題組統一培訓的資料收集專員護士負責資料收集、問卷調查和知情同意書的簽署事宜。在患者入院當天，患者及家屬簽署知情同意書；住院期間及出院后，資料收集專員通過對患者及家屬問詢、評估、醫院信息系統查詢完成問卷的填寫，當場填寫當場收回。1名資料收集質量監督員每2周對總體資料收集情況及質量進行1次抽查監督，以保證資料信息的完整性和準確性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料用例數和/或百分比表示，正態分布連續性變量以均數±標準差表示。采用單因素重復測量方差分析對不同時間點的前白蛋白和血紅蛋白進行比較，采用事后檢驗比較兩兩時間點之間的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入39例脊柱畸形矯形患者，年齡11～76歲，平均（28.10±22.17）歲；其余資料見表1。
表1
脊柱畸形患者一般資料（n=39）
2.2 營養相關資料
2.2.1 營養風險
患者入院第1天、術后第1天、出院時及術后1個月，有營養不良風險（NRS2002評分≥3分）的比例均為46.2%（18/39）。
2.2.2 營養指標
39例患者入院后第2天測量的BMI為14.88～28.73 kg/m2，平均（20.48±4.41）kg/m2，其中消瘦（包括重度消瘦、中度消瘦及消瘦）7例（17.9%），正常狀態24例（61.5%），超重3例（7.7%），肥胖5例（12.8%）。
患者前白蛋白和血紅蛋白在不同時點（入院第1天、術后第1天和出院時）間的差異均有統計學意義（P<0.001）。術后第1天和出院時的前白蛋白、血紅蛋白分別與入院第1天時比較，差異均有統計學意義（P<0.01）；術后第1天和出院時比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
脊柱畸形患者營養生化指標（n=39，
）
2.2.3 營養支持情況
患者住院時長7～84 d，平均8 d，其中接受的營養支持天數為（4.54±1.35） d，總營養支持例次數為174例次，其中96.0%為腸外營養。患者平均每日能量攝入量為（1966.89±1229.49）kJ，每日目標攝入量為（5713.70±1392.90）kJ，每日營養干預的能量攝入占每日目標攝入量平均為 34.41%，營養干預達到患者目標攝入量 50% 的比例僅為 35.06%。患者營養支持形式及營養制劑見表3。
表3
脊柱畸形患者營養支持形式及營養制劑情況（n=174）
2.3 術后營養相關并發癥
住院期間患者術后發生營養相關并發癥2例（5.1%），其中1例為術后第7天出現切口感染，給予清創、抗炎處理，持續26 d后治愈；1例為術后第2天出現低蛋白血癥，連續1次/d輸注白蛋白20 g處理，持續6 d后低蛋白血癥消失；其余37例（94.8%）患者在住院期間未發生營養相關并發癥。出院后1個月內患者均未發生營養相關并發癥。
3 討論
3.1 脊柱畸形矯形手術患者營養狀況不容樂觀
本研究中61.5%的脊柱畸形患者術前BMI為正常狀態，但患者在住院期間和出院后，有營養不良風險的比例均為46.2%，可見患者整體營養不良風險高，需對患者加強早期的篩查和干預。雖然患者均接受了一定營養干預，但其前白蛋白和血紅蛋白在術后第1天和出院時均較入院第1天下降，提示患者的營養狀況下降，且出院時與術后第1天相比仍未有改善。可見，脊柱畸形患者在術前、術后和出院后整體的營養狀況相對較差，嚴重影響術后的恢復和兒童患者的成長發育。對于脊柱畸形且行矯形手術的患者，我們應重視并加強營養干預。
3.2 脊柱畸形矯形手術患者接受的營養途徑和營養制劑較單一
本研究中39例脊柱畸形患者共進行174例次營養干預，營養形式以腸外營養為主（96.0%）。我國脊柱手術的花費本身較高，三級甲等醫院平均為10萬元[13]，腸外營養會加大患者的經濟負擔。現有研究顯示，腸內營養優于腸外營養，腸內營養的長遠期效果遠遠高于腸外營養，可抑制炎癥、提高免疫功能和促進胃腸功能恢復[14]；腸內營養可以改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，防止細菌易位的發生，在同樣能量和氮水平的治療下，應用腸內營養患者體重的增長優于腸外營養[15]。因此目前臨床上更推薦腸內營養。在未來的營養干預中，可以在加大腸內營養供給的基礎上聯合腸外營養，研究顯示，其對患者有積極的影響[16]。
本研究結果顯示，患者的營養制劑來源多為單一營養素輸入，本研究中 29.3% 的營養支持中采用脂肪乳+氨基酸+葡萄糖三者分別單一輸入，25.9% 的營養干預中僅給予葡萄糖單一輸入。單一營養素的輸入不僅對患者的營養干預效果一般，患者對營養素的吸收效果也較差，國際腸外營養干預推薦多種營養素混合輸入，可提高營養利用率和吸收率[17]。但脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液作為“全合一”的腸外營養制劑在臨床中的使用率較低，僅為 2.9%。同時，單一營養制劑的輸注忽略了維生素的補充，研究發現母親缺乏維生素 D 的飲食是增加后代后凸畸形的因素，且脊柱手術患者都出現一定程度的維生素 D 缺乏癥，與年齡、性別和營養狀況（白蛋白濃度）無關[18-19]。可見維生素 D 在脊柱畸形形成和后期恢復中都有嚴重影響，應加大重視，保證患者維生素 D 的攝入。
3.3 脊柱畸形矯形手術患者能量的攝入有待提高
我國《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》推薦，患者口服和管飼仍達不到50%的營養目標，則啟動腸外營養[12]。本研究中，脊柱畸形患者營養干預每日能量攝入量為（1966.89±1229.49）kJ，但計算患者每日目標攝入量為（5713.70±1392.90）kJ，每日營養干預的能量攝入占每日目標攝入量比例平均為34.41%，整體干預攝入量較少。本研究中患者接受脊柱手術加速康復外科管理，可以減少禁食時間，術后早期進食[20]，但患者在術后經口進食較少，且多為流質或半流質飲食，患者營養狀況依舊呈現下降趨勢。本研究中營養干預達到患者目標攝入量50%的比例僅為35.06%，對于進食流質和高熱量需求的患者而言，達到目標攝入量50%的比例過低，無法滿足患者自身疾病營養需求，患者營養狀況將逐漸變差。未來應提高患者營養攝入，積極應對脊柱矯形手術患者的高代謝、高能量需求，保證機體能量正平衡。
綜上所述，目前，我院脊柱畸形矯形手術患者的營養狀況有待改善，臨床營養干預以腸外營養為主，營養制劑多為單一輸入，患者營養狀況和臨床支持效果有待提高。未來臨床護理人員應重視并加大營養干預及研究，提供規范化、科學的營養干預途徑、營養制劑、營養評估等相關指導，以有效改善患者營養狀況，保證患者長遠期預后。
脊柱畸形是指脊柱在冠狀位、矢狀位或軸向位發生偏移而導致脊柱形態異常，包括脊柱側凸畸形、后凸畸形和側凸加后凸畸形，其中以脊柱側凸最常見[1-2]。脊柱畸形常見于青少年，嚴重影響未成年人成長發育和成年后的社會家庭生活。目前，脊柱畸形發病率為2%～4%，其中10%的患者需要接受治療[3]。近年來，脊柱畸形手術率不斷增高，一項美國全國衛生服務研究結果顯示，脊柱畸形手術的年平均發生率從2005年的9.6/10萬增加到2015年－2018年的17.9/10萬[4]。我國脊柱畸形手術次數也逐年增高。脊柱畸形矯形手術難度較大，患者圍手術期常發生營養不良，發生率為28%～84%[5]。但營養狀況對脊柱畸形手術效果有重要影響，研究顯示，術前營養不良是脊柱手術后出院30 d內再次入院的獨立危險因素[6]。營養不良也是成人脊柱畸形手術不良結局的重要預測因素，作為一個可改變的風險因素，營養狀況可以潛在地改善成人脊柱畸形手術后的預后結果[7]。脊柱畸形矯形患者圍手術期的營養支持至關重要，但目前我國脊柱畸形患者的營養支持形式、劑量多樣，未基于患者營養風險狀況形成統一規范。因此，本研究調查了脊柱畸形矯形手術患者圍手術期營養狀況、營養支持情況，以及術后并發癥的發生情況，旨在為建立脊柱畸形患者圍手術期營養支持規范提供前期研究基礎。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2021年2月－8月，選取北京大學第三醫院骨科因脊柱畸形行脊柱矯形手術的住院患者39例。納入標準：① 依據脊柱外科學中脊柱畸形診斷標準[8]明確診斷為脊柱畸形，擬一次性可完成矯形手術；② 年齡≥10歲；③ 患者及家屬同意參加本研究并簽署知情同意書；④ 意識清楚，患者或家屬能進行語言溝通。排除標準：① 急診手術；② 住院時間<24 h；③ 住院期間未能進行手術；④ 伴隨營養代謝性疾病。本研究經北京大學第三醫院醫學科學研究倫理委員會審查通過（項目編號：M2020010）。
1.2 研究工具
課題小組通過查閱文獻及預調查，自設《脊柱畸形矯形患者圍手術期營養狀況和營養支持情況調查問卷》，由一般資料、營養相關資料及術后并發癥3個部分組成。
1.2.1 一般資料
自設問卷收集患者的性別、年齡、脊柱畸形類型等信息。
1.2.2 營養相關資料
① 營養風險指標：在入院24 h內、術后第1天、出院當天、出院1個月門診隨訪時，采用營養風險篩查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002）評估患者的營養風險。NRS2002是歐洲腸外腸內營養學會制定的以循證醫學為基礎的營養風險篩查工具，被中華醫學會腸外腸內營養學分會推薦作為我國住院患者營養風險的篩查工具[9]。NRS2002總評分為3項評分相加，即疾病嚴重程度評分、營養狀況受損評分和年齡評分。NRS2002總評分≥3分者，有營養不良風險，需要進行營養支持；<3分者無營養不良風險，在其住院期間每周篩查1次。
② 營養指標：A. 體質量指數（body mass index，BMI）：在入院后第2天清晨赤腳測定身高和實際體重，盡可能空腹、著病房服。測定值身高精確到0.5 cm，體重精確到0.5 kg，計算出BMI（到小數點后1位），采用世界衛生組織的成人和兒童與青少年的評估標準[10-11]進行BMI的評定。B. 前白蛋白、血紅蛋白：在入院24 h內、術后第1天、出院當天進行檢測，通過患者住院期間血常規和生化檢測結果獲得。
③ 營養支持情況：住院期間給予營養支持的情況，包括營養支持形式（腸內或腸外營養）、營養制劑、營養支持天數、營養支持干預例次（將給予1例患者1 d的營養干預計為1例次）、每日能量攝入量、每日目標攝入量等。圍手術期患者的目標需要能量為104.5～125.4 kJ/（kg·d）[12]。
1.2.3 術后營養相關并發癥資料
自設調查表記錄患者住院期間及出院后1個月內術后并發癥情況，包括低蛋白血癥、切口感染、切口愈合延遲等。
1.3 資料收集
在2個骨科病房各由1名經過本課題組統一培訓的資料收集專員護士負責資料收集、問卷調查和知情同意書的簽署事宜。在患者入院當天，患者及家屬簽署知情同意書；住院期間及出院后，資料收集專員通過對患者及家屬問詢、評估、醫院信息系統查詢完成問卷的填寫，當場填寫當場收回。1名資料收集質量監督員每2周對總體資料收集情況及質量進行1次抽查監督，以保證資料信息的完整性和準確性。
1.4 統計學方法
采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析。計數資料用例數和/或百分比表示，正態分布連續性變量以均數±標準差表示。采用單因素重復測量方差分析對不同時間點的前白蛋白和血紅蛋白進行比較，采用事后檢驗比較兩兩時間點之間的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入39例脊柱畸形矯形患者，年齡11～76歲，平均（28.10±22.17）歲；其余資料見表1。
表1
脊柱畸形患者一般資料（n=39）
2.2 營養相關資料
2.2.1 營養風險
患者入院第1天、術后第1天、出院時及術后1個月，有營養不良風險（NRS2002評分≥3分）的比例均為46.2%（18/39）。
2.2.2 營養指標
39例患者入院后第2天測量的BMI為14.88～28.73 kg/m2，平均（20.48±4.41）kg/m2，其中消瘦（包括重度消瘦、中度消瘦及消瘦）7例（17.9%），正常狀態24例（61.5%），超重3例（7.7%），肥胖5例（12.8%）。
患者前白蛋白和血紅蛋白在不同時點（入院第1天、術后第1天和出院時）間的差異均有統計學意義（P<0.001）。術后第1天和出院時的前白蛋白、血紅蛋白分別與入院第1天時比較，差異均有統計學意義（P<0.01）；術后第1天和出院時比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
脊柱畸形患者營養生化指標（n=39，）
2.2.3 營養支持情況
患者住院時長7～84 d，平均8 d，其中接受的營養支持天數為（4.54±1.35） d，總營養支持例次數為174例次，其中96.0%為腸外營養。患者平均每日能量攝入量為（1966.89±1229.49）kJ，每日目標攝入量為（5713.70±1392.90）kJ，每日營養干預的能量攝入占每日目標攝入量平均為 34.41%，營養干預達到患者目標攝入量 50% 的比例僅為 35.06%。患者營養支持形式及營養制劑見表3。
表3
脊柱畸形患者營養支持形式及營養制劑情況（n=174）
2.3 術后營養相關并發癥
住院期間患者術后發生營養相關并發癥2例（5.1%），其中1例為術后第7天出現切口感染，給予清創、抗炎處理，持續26 d后治愈；1例為術后第2天出現低蛋白血癥，連續1次/d輸注白蛋白20 g處理，持續6 d后低蛋白血癥消失；其余37例（94.8%）患者在住院期間未發生營養相關并發癥。出院后1個月內患者均未發生營養相關并發癥。
3 討論
3.1 脊柱畸形矯形手術患者營養狀況不容樂觀
本研究中61.5%的脊柱畸形患者術前BMI為正常狀態，但患者在住院期間和出院后，有營養不良風險的比例均為46.2%，可見患者整體營養不良風險高，需對患者加強早期的篩查和干預。雖然患者均接受了一定營養干預，但其前白蛋白和血紅蛋白在術后第1天和出院時均較入院第1天下降，提示患者的營養狀況下降，且出院時與術后第1天相比仍未有改善。可見，脊柱畸形患者在術前、術后和出院后整體的營養狀況相對較差，嚴重影響術后的恢復和兒童患者的成長發育。對于脊柱畸形且行矯形手術的患者，我們應重視并加強營養干預。
3.2 脊柱畸形矯形手術患者接受的營養途徑和營養制劑較單一
本研究中39例脊柱畸形患者共進行174例次營養干預，營養形式以腸外營養為主（96.0%）。我國脊柱手術的花費本身較高，三級甲等醫院平均為10萬元[13]，腸外營養會加大患者的經濟負擔。現有研究顯示，腸內營養優于腸外營養，腸內營養的長遠期效果遠遠高于腸外營養，可抑制炎癥、提高免疫功能和促進胃腸功能恢復[14]；腸內營養可以改善和維持腸道黏膜細胞結構與功能的完整性，防止細菌易位的發生，在同樣能量和氮水平的治療下，應用腸內營養患者體重的增長優于腸外營養[15]。因此目前臨床上更推薦腸內營養。在未來的營養干預中，可以在加大腸內營養供給的基礎上聯合腸外營養，研究顯示，其對患者有積極的影響[16]。
本研究結果顯示，患者的營養制劑來源多為單一營養素輸入，本研究中 29.3% 的營養支持中采用脂肪乳+氨基酸+葡萄糖三者分別單一輸入，25.9% 的營養干預中僅給予葡萄糖單一輸入。單一營養素的輸入不僅對患者的營養干預效果一般，患者對營養素的吸收效果也較差，國際腸外營養干預推薦多種營養素混合輸入，可提高營養利用率和吸收率[17]。但脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液作為“全合一”的腸外營養制劑在臨床中的使用率較低，僅為 2.9%。同時，單一營養制劑的輸注忽略了維生素的補充，研究發現母親缺乏維生素 D 的飲食是增加后代后凸畸形的因素，且脊柱手術患者都出現一定程度的維生素 D 缺乏癥，與年齡、性別和營養狀況（白蛋白濃度）無關[18-19]。可見維生素 D 在脊柱畸形形成和后期恢復中都有嚴重影響，應加大重視，保證患者維生素 D 的攝入。
3.3 脊柱畸形矯形手術患者能量的攝入有待提高
我國《加速康復外科圍術期營養支持中國專家共識（2019版）》推薦，患者口服和管飼仍達不到50%的營養目標，則啟動腸外營養[12]。本研究中，脊柱畸形患者營養干預每日能量攝入量為（1966.89±1229.49）kJ，但計算患者每日目標攝入量為（5713.70±1392.90）kJ，每日營養干預的能量攝入占每日目標攝入量比例平均為34.41%，整體干預攝入量較少。本研究中患者接受脊柱手術加速康復外科管理，可以減少禁食時間，術后早期進食[20]，但患者在術后經口進食較少，且多為流質或半流質飲食，患者營養狀況依舊呈現下降趨勢。本研究中營養干預達到患者目標攝入量50%的比例僅為35.06%，對于進食流質和高熱量需求的患者而言，達到目標攝入量50%的比例過低，無法滿足患者自身疾病營養需求，患者營養狀況將逐漸變差。未來應提高患者營養攝入，積極應對脊柱矯形手術患者的高代謝、高能量需求，保證機體能量正平衡。
綜上所述，目前，我院脊柱畸形矯形手術患者的營養狀況有待改善，臨床營養干預以腸外營養為主，營養制劑多為單一輸入，患者營養狀況和臨床支持效果有待提高。未來臨床護理人員應重視并加大營養干預及研究，提供規范化、科學的營養干預途徑、營養制劑、營養評估等相關指導，以有效改善患者營養狀況，保證患者長遠期預后。
