近年來，國產機器人輔助全膝關節置換術的報道逐漸增加，針對圍手術期可能出現的問題，四川大學華西醫院通過建立多學科團隊、術前充分評估、術中精準操作、全程優化管理（切口管理、疼痛管理、功能鍛煉及隨訪管理）等措施，結合臨床實際情況，探索并制定了國產機器人輔助全膝關節置換術圍手術期的管理方案，以期促進患者康復。該文對上述方案進行介紹，旨在為國產機器人輔助全膝關節置換術圍手術期的管理優化提供參考。
引用本文： 廖霞, 周宗科, 寧寧, 陳佳麗, 石小軍, 曾偉南, 李曄, 王立群, 屈俊宏. 國產機器人輔助全膝關節置換術圍手術期管理的華西方案. 華西醫學, 2021, 36(10): 1414-1418. doi: 10.7507/1002-0179.202108236 復制
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各類中晚期膝關節疾病的有效方法之一[1]，但術后隨訪顯示仍有6.67%～25%的患者對手術不滿意[2]，療效不理想的原因主要包括常規手術操作的技術限制導致計劃誤差、假體位置不良和關節不穩等[3]。為改善手術效果，我國自主研發的骨圣元化TKA輔助系統于2019年問世，該系統為半主動操作型機器人。與傳統TKA相比，國產機器人輔助TKA能夠提高截骨精準度，使假體安放位置、角度以及下肢力線精準度大大提高，讓患者獲得較好的療效[4]。盡管國產機器人輔助TKA有諸多優點，但現有文獻[5]及四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）的臨床實踐表明，因醫生操作不熟練以及術中需在患者骨性結構上置入固定釘、安裝股骨和脛骨示蹤器等因素，目前機器人輔助TKA相比傳統手術時間更長，同時術中進行股骨和脛骨定位使得手術切口范圍增大，可能導致患者感染風險增加。此外，機器人輔助TKA尚未大面積推廣，部分患者對此類新技術接受度一般，易產生焦慮、懷疑等負面情緒，可能影響術后康復。針對上述可能出現的問題，我院骨科團隊探索并制定了國產機器人輔助TKA圍手術期管理的華西方案，以促進患者術后快速康復。本文對該方案進行介紹，旨在為國產機器人輔助TKA圍手術期的管理優化提供參考。
1 國產機器人輔助系統的結構組成及工作原理
1.1 結構組成
骨圣元化TKA輔助系統的硬件主要由3部分組成：機械臂系統、導航儀系統和主控臺車系統；機械臂系統包括自由度機械臂、殼體、腳踏開關、控制面板、手術電動工具和連接線纜；導航儀系統包括光學跟蹤相機、相機支架、顯示器、連接線纜；主控臺車系統包括顯示器、電腦主機、殼體、連接線纜[6-8]。軟件部分根據國內醫生習慣，優化了人機交互策略，嵌入了完全自主研發的術中安全保護策略算法，可以有效防止術中誤傷患者韌帶、血管等重要組織，從而進一步保證了手術的安全性和精準度[9]。
1.2 工作原理
術前首先對患者的CT圖像進行自動分割，分別生成股骨和脛骨三維模型，模擬假體植入并進行手術規劃。手術過程中，醫生在患者骨性結構上置入固定釘，安裝股骨和脛骨示蹤器，通過精準高效的注冊算法將示蹤器和導航儀互動所得的參數與術前的骨模型進行校正和配準，完成坐標系轉換，然后通過術中規劃功能，進一步由醫生根據患者的實際病況對截骨規劃進行微調，基于術前規劃、機器人系統在術中輔助完成精確截骨和假體安放[10-12]。
2 國產機器人輔助TKA圍手術期管理的華西方案
2.1 組建多學科管理團隊
國產機器人輔助TKA的圍手術期管理涉及多個學科，因此構建多學科管理團隊尤為重要。團隊成員包括來自骨科、營養科、麻醉科、康復科和藥劑科等的醫生或護士，他們發揮自身優勢，緊密協作，以減少患者的術后并發癥和促進其快速康復。團隊成員的具體工作包括：① 骨科主管醫生，即精準手術的實施者，主要工作任務包括患者全身重要器官功能評估、術中進行精準的手術操作、合理放置引流管、術后開具鎮痛和抗血栓治療、檢視患者是否達到出院標準和辦理出院等，是國產機器人輔助TKA實施的關鍵；② 麻醉醫生，主要工作任務包括術前麻醉評估、優化患者健康狀態、術中選擇合適的麻醉方法、麻醉藥物及麻醉深度監測、術后實施區域阻滯鎮痛等；③ 骨科責任護士，主要工作任務包括圍手術期評估、營養篩查、疼痛評估和康復指導等，同時參與醫生早查房，及時了解患者治療和康復動態，將患者情況向上級醫生匯報，保障醫護間、醫患間溝通渠道暢通；④ 其他相關人員，營養師參與患者術前營養風險評估和圍手術期營養干預，心理咨詢師進行心理干預并協助其他成員制定及執行術后康復計劃，臨床藥劑師監督并指導預防性抗生素和鎮痛藥物等的合理用藥。
2.2 術前準確、充分評估
2.2.1 解剖學評估
術前除常規影像學檢查外，需額外對患者踝關節、膝關節和髖關節進行CT掃描，目的是通過數字化三維計算機生成清晰、直觀的三維解剖學圖像，以便術前進行討論，制定精準且具有針對性的手術方案，然后在計算機可視環境下模擬并設計假體的術前預植入，完成下肢生物力線虛擬測量，最后對模擬的手術進行效果分析，確定最佳的手術方案，方案需滿足解剖及生物力學要求，以提高假體植入后的穩定性及使用壽命[13]。此外，利用虛擬現實交互可視化系統來模擬手術，設計最優的手術路線，預判術中可能出現的情況，準備相應的應對措施，降低手術風險。同時，在患者檢查前需做好多部位影像學檢查的相關解釋工作，提高家屬及患者的依從性，取得患者的配合。
2.2.2 生理學評估
生理學評估的重點是對多個重要臟器進行評估，包括心血管風險評估、肺功能評估和營養狀況評估等。需注意的是，低蛋白血癥是導致切口延遲愈合、感染風險增加和術后住院時間延長的獨立危險因素[14]。因此，術前應重視患者的營養管理。基于此，患者入院后使用由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具—營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002）[15]，該工具適用于住院患者進行營養風險篩查，可根據評估結果進行不同的處理：① 對不存在營養風險的患者入院后由責任護士對其進行飲食指導及健康教育，每日每千克體重進食1～1.5 g蛋白質，蛋白質來源以豆制品、肉、魚、肝和雞蛋等優質蛋白為主；② 存在營養風險的患者由營養小組護士協助主管醫生請營養科醫生會診進行專科營養狀況評估，制定出個體化的治療方案，對于食欲欠佳者可使用胃腸動力藥及助消化藥，同時使用飲食攝入調查表追蹤治療效果，并進行動態的評估及反饋。
2.2.3 心理學評估
擬行國產機器人輔助TKA的患者對新事物和新技術的不確定性可能會增加其術前的焦慮、恐懼和應激反應，從而影響睡眠、飲食和康復[16]。因此，在患者入院當天使用華西心晴指數量表[17]對患者的心理狀態進行評估。若高危，則立即復核評估結果的準確性和客觀性。對于復核確認高危的患者，立即通知醫生于床旁進行負面情緒疏導，并請心理科醫生會診協助評估和干預。同時，在術前談話時由主管醫生為患者及家屬詳細講解手術過程及機器人輔助TKA的優勢，從而消除其顧慮，并安排新入院患者與成功手術且恢復良好的患者進行溝通和交流，在一定程度上消除患者緊張、恐懼和焦慮等心理應激。
2.3 術中精準操作
2.3.1 術中精細化操作
手術過程中，結合術前討論并定制的個體化手術方案，醫生分別在股骨和脛骨植入固定釘，安裝股骨和脛骨示蹤器，通過精準高效的注冊算法，將示蹤器和導航儀互動所得的參數與術前的骨模型進行校正和配準，完成坐標系轉換[17]，然后通過術中規劃功能，進一步根據實際情況對截骨規劃進行微調。最后，醫生手握機械臂末端的擺鋸，在機械臂輔助下完成截骨操作。截骨過程中，在導航儀系統和機械臂的配合下，擺鋸的運動范圍限制在預定安全范圍之內，既可以防止對韌帶、血管和神經等組織的損傷，也可以有效避免截骨量過多，提高手術的精準度和安全性，最大限度避免醫源性失誤，有助于患者快速康復。
2.3.2 醫護規范化培訓
盡管臨床研究顯示機器人輔助TKA在精準手術規劃和降低手術操作誤差等方面具備優勢，但實際操作中仍存在手術時間延長的情況[18]，這在一定程度上阻礙了機器人輔助手術的推廣應用。針對上述問題，我院對醫護人員進行定期培訓，通過軟件培訓、模擬操作和案例分析等，讓醫護人員熟悉操作界面和操作流程，選取典型案例進行分組討論，各組分別模擬手術方案并進行虛擬操作，組織相互學習、點評和分享經驗，在學習中不斷提升和適應操作習慣，提高機器人輔助TKA的手術操作熟練程度和降低誤操作概率。
2.4 全程優化管理
2.4.1 切口管理
研究表明，手術時間和手術創傷是影響切口愈合的重要因素[19]，因此國產機器人輔助TKA更應重視傷口的管理。此外，肥胖和糖尿病也是創傷骨折患者術后切口愈合不良的危險因素[18]。鑒于此，術前患者需控制體重，對于體質量指數大于28 kg/m2的患者，圍手術期應減少碳水化合物、糖類和油脂的攝入，進食優質蛋白和蔬菜；糖尿病患者在圍手術期應控制血糖小于11.0 mmol/L；術后還應密切關注切口情況，定期換藥更換敷料。
2.4.2 疼痛管理
TKA患者術后通常都會經歷非常劇烈的疼痛[20]，而國產機器人輔助TKA患者在術中需在骨性結構上置入固定釘、安裝股骨和脛骨示蹤器，術后疼痛將比傳統TKA患者更甚，而疼痛可引起康復活動延遲，導致膝關節活動受限、局部骨質疏松和靜脈血栓形成等，直接影響手術效果。因此，圍手術期疼痛管理至關重要。我院采用預防性鎮痛、多模式鎮痛和個體化鎮痛三大圍手術期疼痛管理原則。患者于術前3 d開始口服塞來昔布進行超前鎮痛，對于磺胺類藥物過敏或心血管疾病風險高危的患者，采用對乙酰氨基酚鎮痛，以增加患者術中和術后對手術刺激所致疼痛的耐受閾值，達到預防性鎮痛的作用。同時根據患者睡眠情況單獨或聯合予以地西泮或阿普唑侖等口服助眠藥，幫助其睡眠，減少焦慮誘發的疼痛閾值降低。而關于術中疼痛管理，目前對國產機器人輔助TKA患者常規采用全身麻醉，選擇“雞尾酒”關節周圍浸潤鎮痛，所用藥物以羅哌卡因為主，同時加入腎上腺素以延長鎮痛時間和促進血管收縮。術后疼痛管理包括預防性鎮痛和術后疼痛治療2部分，首先采取預防性鎮痛，若術后疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）得分≥3分，則立刻轉為疼痛治療。術后常規以傷口冰敷24 h，以減輕局部炎性反應。對于VAS得分在1～3分的輕度疼痛患者，可單獨使用非甾體抗炎藥或環氧合酶抑制劑鎮痛；對于VAS得分在4～6分的中度疼痛患者，可在上述藥物的基礎上加用口服阿片類藥物；對于VAS得分為7～10分的暴發性疼痛患者，可在上述藥物基礎上加用阿片類藥物肌內注射，包括嗎啡或哌替啶。術后48～72 h為傷口炎性腫脹的高發期，若在此期間患者因傷口周圍腫脹引起劇烈疼痛，可外敷六合丹減輕腫脹。
2.4.3 康復鍛煉
圍手術期康復鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術后疼痛和并發癥，縮短術后恢復時間，減少住院時間及費用[14, 21]。
① 術前康復鍛煉：術前指導患者進行直腿抬高和股四頭肌等長收縮訓練，以增加肌肉力量。直腿抬高的方法為患者仰臥位，一側下肢自然屈髖、屈膝或者伸直，訓練側下肢伸直，足背伸，讓腳尖朝向自己，在膝關節伸直狀態下抬起下肢距離床面15～20 cm，維持該位置10～15 s，然后緩慢放下，每小時進行10～20次。股四頭肌等長收縮訓練方法為患者平臥于床面，用力繃緊大腿前側肌肉群，踝關節做背伸運動，膝關節用力向下壓，保持5 s，再緩慢放松，每小時進行10～20次。
② 術后康復鍛煉：患者麻醉清醒后即可開始術后康復鍛煉，以預防深靜脈血栓形成。康復鍛煉主要以踝泵運動為主，患者平臥于床上，大腿放松，然后緩慢地盡最大角度做踝關節背伸動作，即向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持l0 s左右，之后再向下做踝關節跖屈動作，讓腳尖向下，保持10 s左右，循環反復地屈伸踝關節。術后第1天以伸直鍛煉為主，包括踝泵運動、直腿抬高運動和股四頭肌等長收縮訓練。術后第2天開始進行屈膝鍛煉，主要包括仰臥位屈膝鍛煉和坐位膝關節屈膝鍛煉。仰臥位屈膝鍛煉的方法為患者仰臥位，勾起腳尖，抬高患側下肢，盡量抬高后，雙手十指交叉抱住大腿中間，雙手拉大腿盡量靠近腹部，同時向下彎曲膝關節，達到最大忍耐限度后維持5 s，再緩慢伸直膝關節。坐位膝關節屈膝鍛煉的方法為患者坐于床沿或椅子上，大腿平放于床面，雙手可握住床緣，保持身體中立位，跖屈踝關節并繃緊，最大限度屈曲膝關節后維持5 s，再緩慢伸直膝關節，休息5 s后重復，每小時進行10～20次。若患者肌力較差，可將健側足跟放于患側足踝前方，健側緩慢下壓使膝關節盡量屈曲。
2.4.4 隨訪管理
積極、專業的出院后隨訪管理可以增強醫患溝通，保障醫療質量，有利于患者功能康復[22-23]。針對機器人輔助TKA患者的隨訪管理，我院骨科組建了包括骨科醫生、隨訪護士、康復師和傷口治療師等在內的多學科隨訪團隊，為患者建立了專門的健康檔案，由專人負責健康檔案及數據管理。通過線上電話、微信隨訪和線下隨訪門診復診的方式，及時了解患者出院后的康復情況，重點對患者心理狀況、身體狀態（營養、傷口恢復、疼痛范圍和程度）、力線和康復效果等方面進行評估并記錄，根據評估結果制定專門的護理康復計劃，針對異常指標及時提供合理的進一步治療，同時歸納總結患者易發生的心理或生理問題及其時間點，對圍手術期管理方案不斷優化改進，提高患者滿意度。
3 小結
總之，與傳統TKA相比，國產機器人輔助TKA顯示出較為滿意的早期臨床療效，其手術的精準度相比傳統TKA具有優勢[4]。然而，目前國產機器人輔助TKA尚未大規模推廣，其仍然可能存在手術時間變長、刀口暴露增加、術后疼痛感加強和學習時間增多等弊端，而規范化的管理舉措有助于更好地解決這類問題。我院針對國產機器人輔助TKA的圍手術期管理方案還在不斷發展與優化，目前我院國產機器人輔助TKA患者數量相對較少，隨訪統計時間也相對較短，管理方案仍存在改善的空間。相信隨著現代醫療技術的不斷發展和機器人輔助手術的逐步成熟，針對國產機器人輔助TKA的管理方案會不斷發展，能更好地滿足廣大患者的健康需求。
利益沖突聲明：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是治療各類中晚期膝關節疾病的有效方法之一[1]，但術后隨訪顯示仍有6.67%～25%的患者對手術不滿意[2]，療效不理想的原因主要包括常規手術操作的技術限制導致計劃誤差、假體位置不良和關節不穩等[3]。為改善手術效果，我國自主研發的骨圣元化TKA輔助系統于2019年問世，該系統為半主動操作型機器人。與傳統TKA相比，國產機器人輔助TKA能夠提高截骨精準度，使假體安放位置、角度以及下肢力線精準度大大提高，讓患者獲得較好的療效[4]。盡管國產機器人輔助TKA有諸多優點，但現有文獻[5]及四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）的臨床實踐表明，因醫生操作不熟練以及術中需在患者骨性結構上置入固定釘、安裝股骨和脛骨示蹤器等因素，目前機器人輔助TKA相比傳統手術時間更長，同時術中進行股骨和脛骨定位使得手術切口范圍增大，可能導致患者感染風險增加。此外，機器人輔助TKA尚未大面積推廣，部分患者對此類新技術接受度一般，易產生焦慮、懷疑等負面情緒，可能影響術后康復。針對上述可能出現的問題，我院骨科團隊探索并制定了國產機器人輔助TKA圍手術期管理的華西方案，以促進患者術后快速康復。本文對該方案進行介紹，旨在為國產機器人輔助TKA圍手術期的管理優化提供參考。
1 國產機器人輔助系統的結構組成及工作原理
1.1 結構組成
骨圣元化TKA輔助系統的硬件主要由3部分組成：機械臂系統、導航儀系統和主控臺車系統；機械臂系統包括自由度機械臂、殼體、腳踏開關、控制面板、手術電動工具和連接線纜；導航儀系統包括光學跟蹤相機、相機支架、顯示器、連接線纜；主控臺車系統包括顯示器、電腦主機、殼體、連接線纜[6-8]。軟件部分根據國內醫生習慣，優化了人機交互策略，嵌入了完全自主研發的術中安全保護策略算法，可以有效防止術中誤傷患者韌帶、血管等重要組織，從而進一步保證了手術的安全性和精準度[9]。
1.2 工作原理
術前首先對患者的CT圖像進行自動分割，分別生成股骨和脛骨三維模型，模擬假體植入并進行手術規劃。手術過程中，醫生在患者骨性結構上置入固定釘，安裝股骨和脛骨示蹤器，通過精準高效的注冊算法將示蹤器和導航儀互動所得的參數與術前的骨模型進行校正和配準，完成坐標系轉換，然后通過術中規劃功能，進一步由醫生根據患者的實際病況對截骨規劃進行微調，基于術前規劃、機器人系統在術中輔助完成精確截骨和假體安放[10-12]。
2 國產機器人輔助TKA圍手術期管理的華西方案
2.1 組建多學科管理團隊
國產機器人輔助TKA的圍手術期管理涉及多個學科，因此構建多學科管理團隊尤為重要。團隊成員包括來自骨科、營養科、麻醉科、康復科和藥劑科等的醫生或護士，他們發揮自身優勢，緊密協作，以減少患者的術后并發癥和促進其快速康復。團隊成員的具體工作包括：① 骨科主管醫生，即精準手術的實施者，主要工作任務包括患者全身重要器官功能評估、術中進行精準的手術操作、合理放置引流管、術后開具鎮痛和抗血栓治療、檢視患者是否達到出院標準和辦理出院等，是國產機器人輔助TKA實施的關鍵；② 麻醉醫生，主要工作任務包括術前麻醉評估、優化患者健康狀態、術中選擇合適的麻醉方法、麻醉藥物及麻醉深度監測、術后實施區域阻滯鎮痛等；③ 骨科責任護士，主要工作任務包括圍手術期評估、營養篩查、疼痛評估和康復指導等，同時參與醫生早查房，及時了解患者治療和康復動態，將患者情況向上級醫生匯報，保障醫護間、醫患間溝通渠道暢通；④ 其他相關人員，營養師參與患者術前營養風險評估和圍手術期營養干預，心理咨詢師進行心理干預并協助其他成員制定及執行術后康復計劃，臨床藥劑師監督并指導預防性抗生素和鎮痛藥物等的合理用藥。
2.2 術前準確、充分評估
2.2.1 解剖學評估
術前除常規影像學檢查外，需額外對患者踝關節、膝關節和髖關節進行CT掃描，目的是通過數字化三維計算機生成清晰、直觀的三維解剖學圖像，以便術前進行討論，制定精準且具有針對性的手術方案，然后在計算機可視環境下模擬并設計假體的術前預植入，完成下肢生物力線虛擬測量，最后對模擬的手術進行效果分析，確定最佳的手術方案，方案需滿足解剖及生物力學要求，以提高假體植入后的穩定性及使用壽命[13]。此外，利用虛擬現實交互可視化系統來模擬手術，設計最優的手術路線，預判術中可能出現的情況，準備相應的應對措施，降低手術風險。同時，在患者檢查前需做好多部位影像學檢查的相關解釋工作，提高家屬及患者的依從性，取得患者的配合。
2.2.2 生理學評估
生理學評估的重點是對多個重要臟器進行評估，包括心血管風險評估、肺功能評估和營養狀況評估等。需注意的是，低蛋白血癥是導致切口延遲愈合、感染風險增加和術后住院時間延長的獨立危險因素[14]。因此，術前應重視患者的營養管理。基于此，患者入院后使用由歐洲腸外與腸內營養學會開發的營養風險篩查工具—營養風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002）[15]，該工具適用于住院患者進行營養風險篩查，可根據評估結果進行不同的處理：① 對不存在營養風險的患者入院后由責任護士對其進行飲食指導及健康教育，每日每千克體重進食1～1.5 g蛋白質，蛋白質來源以豆制品、肉、魚、肝和雞蛋等優質蛋白為主；② 存在營養風險的患者由營養小組護士協助主管醫生請營養科醫生會診進行專科營養狀況評估，制定出個體化的治療方案，對于食欲欠佳者可使用胃腸動力藥及助消化藥，同時使用飲食攝入調查表追蹤治療效果，并進行動態的評估及反饋。
2.2.3 心理學評估
擬行國產機器人輔助TKA的患者對新事物和新技術的不確定性可能會增加其術前的焦慮、恐懼和應激反應，從而影響睡眠、飲食和康復[16]。因此，在患者入院當天使用華西心晴指數量表[17]對患者的心理狀態進行評估。若高危，則立即復核評估結果的準確性和客觀性。對于復核確認高危的患者，立即通知醫生于床旁進行負面情緒疏導，并請心理科醫生會診協助評估和干預。同時，在術前談話時由主管醫生為患者及家屬詳細講解手術過程及機器人輔助TKA的優勢，從而消除其顧慮，并安排新入院患者與成功手術且恢復良好的患者進行溝通和交流，在一定程度上消除患者緊張、恐懼和焦慮等心理應激。
2.3 術中精準操作
2.3.1 術中精細化操作
手術過程中，結合術前討論并定制的個體化手術方案，醫生分別在股骨和脛骨植入固定釘，安裝股骨和脛骨示蹤器，通過精準高效的注冊算法，將示蹤器和導航儀互動所得的參數與術前的骨模型進行校正和配準，完成坐標系轉換[17]，然后通過術中規劃功能，進一步根據實際情況對截骨規劃進行微調。最后，醫生手握機械臂末端的擺鋸，在機械臂輔助下完成截骨操作。截骨過程中，在導航儀系統和機械臂的配合下，擺鋸的運動范圍限制在預定安全范圍之內，既可以防止對韌帶、血管和神經等組織的損傷，也可以有效避免截骨量過多，提高手術的精準度和安全性，最大限度避免醫源性失誤，有助于患者快速康復。
2.3.2 醫護規范化培訓
盡管臨床研究顯示機器人輔助TKA在精準手術規劃和降低手術操作誤差等方面具備優勢，但實際操作中仍存在手術時間延長的情況[18]，這在一定程度上阻礙了機器人輔助手術的推廣應用。針對上述問題，我院對醫護人員進行定期培訓，通過軟件培訓、模擬操作和案例分析等，讓醫護人員熟悉操作界面和操作流程，選取典型案例進行分組討論，各組分別模擬手術方案并進行虛擬操作，組織相互學習、點評和分享經驗，在學習中不斷提升和適應操作習慣，提高機器人輔助TKA的手術操作熟練程度和降低誤操作概率。
2.4 全程優化管理
2.4.1 切口管理
研究表明，手術時間和手術創傷是影響切口愈合的重要因素[19]，因此國產機器人輔助TKA更應重視傷口的管理。此外，肥胖和糖尿病也是創傷骨折患者術后切口愈合不良的危險因素[18]。鑒于此，術前患者需控制體重，對于體質量指數大于28 kg/m2的患者，圍手術期應減少碳水化合物、糖類和油脂的攝入，進食優質蛋白和蔬菜；糖尿病患者在圍手術期應控制血糖小于11.0 mmol/L；術后還應密切關注切口情況，定期換藥更換敷料。
2.4.2 疼痛管理
TKA患者術后通常都會經歷非常劇烈的疼痛[20]，而國產機器人輔助TKA患者在術中需在骨性結構上置入固定釘、安裝股骨和脛骨示蹤器，術后疼痛將比傳統TKA患者更甚，而疼痛可引起康復活動延遲，導致膝關節活動受限、局部骨質疏松和靜脈血栓形成等，直接影響手術效果。因此，圍手術期疼痛管理至關重要。我院采用預防性鎮痛、多模式鎮痛和個體化鎮痛三大圍手術期疼痛管理原則。患者于術前3 d開始口服塞來昔布進行超前鎮痛，對于磺胺類藥物過敏或心血管疾病風險高危的患者，采用對乙酰氨基酚鎮痛，以增加患者術中和術后對手術刺激所致疼痛的耐受閾值，達到預防性鎮痛的作用。同時根據患者睡眠情況單獨或聯合予以地西泮或阿普唑侖等口服助眠藥，幫助其睡眠，減少焦慮誘發的疼痛閾值降低。而關于術中疼痛管理，目前對國產機器人輔助TKA患者常規采用全身麻醉，選擇“雞尾酒”關節周圍浸潤鎮痛，所用藥物以羅哌卡因為主，同時加入腎上腺素以延長鎮痛時間和促進血管收縮。術后疼痛管理包括預防性鎮痛和術后疼痛治療2部分，首先采取預防性鎮痛，若術后疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）得分≥3分，則立刻轉為疼痛治療。術后常規以傷口冰敷24 h，以減輕局部炎性反應。對于VAS得分在1～3分的輕度疼痛患者，可單獨使用非甾體抗炎藥或環氧合酶抑制劑鎮痛；對于VAS得分在4～6分的中度疼痛患者，可在上述藥物的基礎上加用口服阿片類藥物；對于VAS得分為7～10分的暴發性疼痛患者，可在上述藥物基礎上加用阿片類藥物肌內注射，包括嗎啡或哌替啶。術后48～72 h為傷口炎性腫脹的高發期，若在此期間患者因傷口周圍腫脹引起劇烈疼痛，可外敷六合丹減輕腫脹。
2.4.3 康復鍛煉
圍手術期康復鍛煉可以增加肌肉力量，減輕術后疼痛和并發癥，縮短術后恢復時間，減少住院時間及費用[14, 21]。
① 術前康復鍛煉：術前指導患者進行直腿抬高和股四頭肌等長收縮訓練，以增加肌肉力量。直腿抬高的方法為患者仰臥位，一側下肢自然屈髖、屈膝或者伸直，訓練側下肢伸直，足背伸，讓腳尖朝向自己，在膝關節伸直狀態下抬起下肢距離床面15～20 cm，維持該位置10～15 s，然后緩慢放下，每小時進行10～20次。股四頭肌等長收縮訓練方法為患者平臥于床面，用力繃緊大腿前側肌肉群，踝關節做背伸運動，膝關節用力向下壓，保持5 s，再緩慢放松，每小時進行10～20次。
② 術后康復鍛煉：患者麻醉清醒后即可開始術后康復鍛煉，以預防深靜脈血栓形成。康復鍛煉主要以踝泵運動為主，患者平臥于床上，大腿放松，然后緩慢地盡最大角度做踝關節背伸動作，即向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持l0 s左右，之后再向下做踝關節跖屈動作，讓腳尖向下，保持10 s左右，循環反復地屈伸踝關節。術后第1天以伸直鍛煉為主，包括踝泵運動、直腿抬高運動和股四頭肌等長收縮訓練。術后第2天開始進行屈膝鍛煉，主要包括仰臥位屈膝鍛煉和坐位膝關節屈膝鍛煉。仰臥位屈膝鍛煉的方法為患者仰臥位，勾起腳尖，抬高患側下肢，盡量抬高后，雙手十指交叉抱住大腿中間，雙手拉大腿盡量靠近腹部，同時向下彎曲膝關節，達到最大忍耐限度后維持5 s，再緩慢伸直膝關節。坐位膝關節屈膝鍛煉的方法為患者坐于床沿或椅子上，大腿平放于床面，雙手可握住床緣，保持身體中立位，跖屈踝關節并繃緊，最大限度屈曲膝關節后維持5 s，再緩慢伸直膝關節，休息5 s后重復，每小時進行10～20次。若患者肌力較差，可將健側足跟放于患側足踝前方，健側緩慢下壓使膝關節盡量屈曲。
2.4.4 隨訪管理
積極、專業的出院后隨訪管理可以增強醫患溝通，保障醫療質量，有利于患者功能康復[22-23]。針對機器人輔助TKA患者的隨訪管理，我院骨科組建了包括骨科醫生、隨訪護士、康復師和傷口治療師等在內的多學科隨訪團隊，為患者建立了專門的健康檔案，由專人負責健康檔案及數據管理。通過線上電話、微信隨訪和線下隨訪門診復診的方式，及時了解患者出院后的康復情況，重點對患者心理狀況、身體狀態（營養、傷口恢復、疼痛范圍和程度）、力線和康復效果等方面進行評估并記錄，根據評估結果制定專門的護理康復計劃，針對異常指標及時提供合理的進一步治療，同時歸納總結患者易發生的心理或生理問題及其時間點，對圍手術期管理方案不斷優化改進，提高患者滿意度。
3 小結
總之，與傳統TKA相比，國產機器人輔助TKA顯示出較為滿意的早期臨床療效，其手術的精準度相比傳統TKA具有優勢[4]。然而，目前國產機器人輔助TKA尚未大規模推廣，其仍然可能存在手術時間變長、刀口暴露增加、術后疼痛感加強和學習時間增多等弊端，而規范化的管理舉措有助于更好地解決這類問題。我院針對國產機器人輔助TKA的圍手術期管理方案還在不斷發展與優化，目前我院國產機器人輔助TKA患者數量相對較少，隨訪統計時間也相對較短，管理方案仍存在改善的空間。相信隨著現代醫療技術的不斷發展和機器人輔助手術的逐步成熟，針對國產機器人輔助TKA的管理方案會不斷發展，能更好地滿足廣大患者的健康需求。
利益沖突聲明：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。