隨著加速康復外科理念相關實踐的不斷深入，頸椎病患者對術后康復有了更高的期許和要求。為了改善頸椎病患者的康復狀況，同時提高患者滿意度，四川大學華西醫院骨科團隊制訂了基于加速康復外科理念的頸椎前路手術患者術后早期下床活動方案。該文從頸椎前路手術患者術后早期下床活動的定義、背景、可行性、意義、具體內容等方面對此方案進行介紹，旨在為今后的臨床實踐提供一定經驗和借鑒。
引用本文： 王雅磊, 陳佳麗, 寧寧, 王貝宇, 劉浩, 袁秀蓉, 李佩芳, 李曄. 基于加速康復外科理念的頸椎前路手術患者術后早期下床活動的華西方案. 華西醫學, 2021, 36(10): 1419-1423. doi: 10.7507/1002-0179.202103051 復制
隨著人們生活水平的提高和工作方式的改變，頸椎病的發病率逐年增高且呈年輕化趨勢[1]。如今頸椎前路手術是頸椎外傷和頸椎退行性改變的主流治療方法，但頸部解剖結構復雜，術后并發癥會對患者的康復進程造成不良影響[2-3]。近年來，術后早期下床活動作為術后康復的重要舉措，已在骨科、胃腸外科和婦產科等得到實踐[4-5]。目前國內外對于術后早期下床活動的定義及相關標準尚未統一，2019年《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》推薦患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。與傳統術后長期臥床相比，早期下床活動在住院時間、并發癥發生率和患者滿意度等方面都頗具優勢[4]。基于此，為了改善頸椎病患者的康復狀況，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）骨科團隊基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，立足臨床實際，探索并制訂了頸椎前路手術患者術后早期下床活動的特色方案。本文對此方案進行介紹，旨在為今后的臨床實踐提供一定經驗和借鑒。
1 定義
1.1 ERAS
ERAS已在外科圍手術期管理中得到了廣泛的應用，其理念是采取一系列有循證依據的綜合性措施對患者實施圍手術期干預，包括多模式鎮痛、術后早期進食進水和控制輸液等，其中術后早期下床活動是ERAS的關鍵措施之一[4]。
1.2 術后早期下床活動
近年來，早期下床活動作為術后康復的重要舉措已在骨科、胃腸外科和婦產科等得到實踐[4]。目前國內外對于“術后早期下床活動”的定義及相關標準尚未統一，可將其理解為患者術后在身體狀態允許的情況下盡早離床，進行活動。2019年，《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》推薦患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。
2 背景
2.1 ERAS理念的深入
由于頸部組織結構復雜，患者病情多樣，在傳統護理模式中，患者平均臥床時間較長。近年來，ERAS理念逐漸應用于脊柱外科頸椎手術，但目前仍處于起步階段。接受頸椎前路手術的患者術前多有乏力感和踩棉感，甚至有行走不穩和肌肉萎縮等表現，術后早期下床活動的順利實踐能為患者及家屬對術后療效的改善提供更加直觀且迅速的體驗，增加康復信心，同時良好的行走能力是人體日常活動的基礎，術后早期下床活動為患者盡早回歸正常的工作和生活環境創造了條件，可實現真正意義上的加速患者康復進程。
2.2 緩解術后不良反應的需求
接受頸椎前路手術的患者術后早期易發生軸性癥狀、上呼吸梗阻和尿潴留等不良反應，且術后患者長期臥床，無法自主活動，舒適感較差，容易產生緊張焦慮的情緒，上述情況都會降低其飲食、睡眠質量，而術后盡早開始背部肌肉鍛煉能夠緩解軸性癥狀[7]。同時，早期下床活動有利于促進患者肺部呼吸運動，促進氣道內分泌物排出，可降低其發生上呼吸道梗阻的風險[8]。臨床實踐中，由于術中麻醉及臥床體位，患者術后順利排尿有較大困難，下肢運動能夠促進膀胱收縮功能的恢復，減輕尿潴留的不適體驗，大多數患者對于早期下床活動有積極的實踐意愿。
2.3 術后早期下床活動的可行性
隨著骨科內植物材質的更新和設計的優化，其與機體相容性更好，在椎間隙內壓配緊密，固定強度足夠，不易發生手術節段塌陷或活動度減小等并發癥[9]。同時，前路手術可直接減壓，恢復椎間隙高度及頸椎生理曲度，實現術后頸部即刻穩定，患者早期下床活動的安全性從內植物及機體穩定性方面得以保障[10]。此外，患者麻醉清醒返回病房后即佩戴頸托并搖高床頭，讓其盡早適應體位改變，同時進行雙下肢股四頭肌康復訓練，恢復雙下肢肌肉力量，可為下床活動提供肌力保障。因此，加速康復的綜合措施為患者術后早期下床活動提供了全面保障，多模式的鎮痛方案減輕了患者術后疼痛和不適，全程的營養干預為患者術后早期下床活動提供了能量支持，早期拔除引流管和尿管能夠減輕患者的心理負擔，減少下床活動的不便因素，這些都為頸椎前路手術患者術后早期下床活動奠定了基礎。
2.4 術后早期下床活動的意義
術后早期下床活動能夠改善患者肺部功能、恢復肌肉力量、促進腸蠕動等，加快其術后各項生理功能恢復，縮短住院時間[11]。護士向患者及其家屬講解下床活動的意義、注意事項等并全程指導、協助，突出護士在專業領域的主導作用，在此過程中能夠促進護患溝通，加深患者及家屬對護理工作的理解，有助于提高患者的滿意度，改善就醫體驗。而活動方案的有效實施還有賴于多學科團隊，在此過程中不同學科的專業知識互相交流融合和團隊結構進一步優化是豐富護理人員前沿知識和理論、合理配置人力資源的重要手段。此外，術后早期下床活動方案的建立、完善和實施對于豐富頸椎前路手術患者加速康復實踐、完善其診療康復體系都有積極意義。
3 頸椎前路手術患者術后早期下床活動的華西方案
以提供精準醫療服務為導向[12]，華西醫院骨科團隊制訂了頸椎前路手術患者術后早期下床活動的特色方案，主要包括組建多學科團隊、術前準備、術中全方位管理、精準的疼痛控制、全面營養支持、全程心理疏導、術后早期下床活動、出院指導及隨訪。
3.1 組建多學科團隊
華西醫院頸椎前路患者術后早期下床活動方案的制定和實施有賴于多個學科專業人員共同努力，不同學科知識的融合和專業技能的配合可以更科學有效地指導早期活動的開展。同時，多學科團隊成員各司其職、分工協作，能在很大程度上緩解護士工作繁忙和人力資源有限導致的活動方案實施不暢的問題[13]。華西醫院骨科多學科團隊成員及分工：① 主管醫生，負責并管理患者的救治工作，包括手術方案的制定、手術的實施及統籌安排術后鎮痛、管路留置等各項綜合措施；② 主管護士，負責術前宣教相關知識和落實功能鍛煉，協調醫患、醫護溝通，全面、持續地評估患者身心狀況，是患者術后下床活動的主要參與者和指導者；③ 心理專科護士，負責患者術前及術后的心理調試工作，依據患者情況針對性進行心理疏導，緩解手術帶來的緊張、焦慮情緒及可能存在的對早期下床活動的擔憂；④ 隨訪護士，建立隨訪檔案，開展定期隨訪，做好指導教育、延續護理工作；⑤ 康復師，根據患者疾病狀況，制定并落實個體化的康復方案；⑥ 營養師，實時評估患者營養風險，進行全程營養干預。
3.2 術前準備
3.2.1 優化健康教育
頸椎病患者對于頸椎手術能否順利完成、術后神經及肢體功能恢復情況常常心存擔憂，且術后早期下床活動打破了人們認為術后要臥床休養以恢復元氣的傳統觀念。術前針對性開展健康教育能夠緩解患者和家屬的擔憂和疑慮，促進下床活動的順利進行。華西醫院骨科制定了以下健康教育方案：① 教育的內容，即針對術后早期下床活動，介紹其目的、意義、預計時間、擬定方式、活動過程中可能遇到的不良反應（頭暈、惡心、跌倒等）及對應的處理措施，同時明確患者及家屬的康復需求，進行有效溝通，根據患者的個人情況幫助其樹立客觀正確的康復期望；② 教育的方式，即除了常規的口頭宣教之外，主管護士及康復師使用脊柱外科設計制作的頸椎前路患者健康教育手冊及視頻，清晰直觀地傳達知識及訓練要點，同時使用支具直接操作演示，同時制作并在病房內張貼宣教二維碼，引導患者及家屬隨時隨地進行學習；③ 教育的對象，即將術后早期下床活動的主體和輔助者均作為教育的對象，患者、家屬及脊柱外科的護理人員都有必要接受相關教育，知曉注意事項，熟練掌握流程。
3.2.2 術前功能訓練
術前1～3 d，由主管護士至床旁向患者及家屬講授相關訓練的知識及方法，配合實物操作及教學視頻等，指導結束后由患者及家屬復述或進行重復演練，最終確保其能熟練、正確掌握。具體訓練方法包括：① 氣管推移訓練，適用于行人工頸椎間盤融合術的患者，患者平躺，頸部呈略伸位，囑患者用食指及中指置于甲狀軟骨邊緣兩側，緩慢搖晃幾次，將甲狀軟骨向左側推移，開始時溫和用力，循序漸進，一般5次/min，至少保持5 min，推移過頸部中線1 cm[14]；② “米”字操訓練，適用于行人工頸椎間盤置換術的患者，取站立位或坐位，頸部依次行前屈、后伸、右偏轉、左偏轉、右旋轉及左旋轉動作，動作幅度以不影響自體舒適的最大限度為宜，每次3～5個循環，3～5次/d[15]；③ 有效咳嗽排痰，患者上身前傾，深吸氣后屏氣，口唇微張，收縮腹肌，內收腹壁，然后稍用力咳嗽，待氣體或痰液沖出即停止咳嗽，縮唇呼吸，同時指導患者家屬輔助拍背叩擊的方法；④ 頸部支具佩戴訓練，患者取平臥位，區分頸托前后片，先佩戴后片使其上緣靠近枕骨，下緣靠近雙肩，后佩戴前片使其上凹槽托住下頜，貼兩側魔術貼緊密結合頸托前后片，最后檢查松緊度以患者自感舒適不緊繃、憋氣為宜；⑤ 體位轉移訓練，患者妥善佩戴頸托后雙手護頸，行軸線翻身后身體側臥，右臂支撐頸部左臂屈曲撐床，雙下肢緩慢放于床下，起身后呈端坐位。
3.3 術中全方位管理
3.3.1 優化麻醉方案
首先嚴格控制麻醉藥用量，單節段/間隙頸椎手術麻醉用藥計劃約1 h，麻醉時需與手術醫生溝通核實，使用高效短程麻醉藥物，有利于患者早期復蘇。另外通過使用專用頸椎頭架、標準化氣管導管、濾芯、二氧化碳監測管等頭頸部周圍麻醉器械，杜絕術中頭、額、鼻尖、下頜等部位皮膚軟組織壓傷等。通過以上措施為術后早期下床活動打下基礎。
3.3.2 優化術中操作
使用頸椎前路手術術中智能電動體位調節裝置，實現術中充分減壓后有效模擬并重塑頸椎曲度。術前頸椎專用定位薄膜精確定位，制定切口位置，減小手術創口。采用肌筋膜和包膜顯露的方法，充分保護肌肉完整性，減少肌肉層術后滲液滲血。術中使用流體明膠、明膠海綿和腎水棉片等材料，行椎管內聯合止血，確保直視下椎管內無出血。嚴格控制手術操作時間，對小于等于三節段的頸椎前路手術，若手術時間計劃在3 h內，排除患者其他合并癥，推薦不安置尿管。根據術中顯露、減壓、固定方面的指標評估是否達標，術中盡可能不安置頸部血漿引流管。術中、麻醉蘇醒及術后嚴格控制血壓，杜絕血壓顯著波動等，以提高患者早期下床的安全性。
3.4 精準的疼痛控制
術前、術后每日2次使用視覺模擬評分法進行疼痛評估，及時了解患者疼痛狀況及變化情況。術后冰敷患者頸部以減輕局部疼痛腫脹，行霧化吸入以促進氣道內分泌物排出，同時根據患者個體情況使用鎮痛藥物，不推薦使用鎮痛泵，患者清醒后頭痛、惡心的不良反應會大大減少。實現全方位多模式鎮痛，緩解頸部切口疼痛，降低患者的吞咽不適感。
3.5 全面營養支持
患者入院當天及術后24 h進行營養篩查。術前常規指導患者以高蛋白飲食為主，并適當攝入膳食纖維及脂肪，白蛋白低于35 g/L且食欲差者予以特定的營養餐或腸內營養制劑。根據患者手術臺次分別給予高蛋白、碳水化合物、不含膳食纖維的營養粉制劑。術后返回病房飲水無嗆咳、嘔吐，2 h后即可進食特定營養粉，及早進食進水促進患者身體各項機能恢復，隨后予普通飲食，以高蛋白為主。
3.6 全程心理疏導
術前、術后在安靜、舒適的環境中一對一與患者展開積極有效的溝通，及時發現患者焦慮、恐懼等情緒并給予正向的心理疏導。幫助患者正確看待頸椎病及早期下床活動，向其介紹成功案例，增加診療康復的信心。耐心傾聽患者的訴說，適時給予反饋，充分表達醫護人員的鼓勵和關心。同時指導患者家屬予以正向的陪伴和關懷。
3.7 術后早期下床活動
3.7.1 下床活動前評估
頸椎手術后早期下床活動可能會讓患者產生一定心理壓力，出現疼痛加劇和恐懼活動等表現，為了保證患者的安全和下床活動的順利進行，在活動前對患者生理、心理狀態及活動環境進行評估很有必要，具體如下：① 生理狀態評估，即A. 術后并發癥，關注患者的意識狀態、生命體征和相關實驗室檢查，確保患者神志清楚，警惕術后譫妄、血腫、惡心嘔吐等早期并發癥的發生；B. 肌力，采用徒手肌力檢查法，評定標準參照Lovett 6級肌力分級，患者上下肢肌力均達4級或以上則具備下床活動的條件；C. 其他，包括手術部位疼痛情況、軸性癥狀、引流管固定是否穩妥、傷口敷料有無滲血滲液等。② 心理狀態評估，即詢問患者的下床意愿、對于下床活動存在的擔憂、最希望的協助者等。③ 活動環境評估，范圍包括病室內、衛生間、病房走廊，保證溫度適宜、地面清潔干燥、無障礙物。
3.7.2 術后下床活動時間
首次下床活動的時間參考患者手術排程及機體恢復情況：① 第1、2臺手術結束返回病房3 h后，評估患者情況允許即可開始下床活動；② 第3、4臺手術結束返回病房12 h后，評估患者情況允許即可開始下床活動；③ 患者術后返回病房若臥床無法順利排尿，有強烈的下床需求，評估情況允許也可開始下床活動。
3.7.3 下床活動的方式
術后下床活動的主要形式包括床邊坐起、床邊站立、床椅轉移及平地行走[16]。患者術后返回病房清醒后即佩戴頸托搖高床頭30～60°，呈高臥位，讓其開始適應體位變化。下床活動從讓患者嘗試雙手撐床獨立在床邊坐起開始，保持坐位3～5 min。之后讓患者在床旁站立或踮腳，持續3～5 min。如果患者耐受不佳或無法直接行走，可以讓其在床邊座椅稍坐休息3～5 min，若情況良好，則開始平地行走。需要注意的是，為患者整理好衣物、妥善固定引流管并準備好防滑鞋等是其下床活動順利進行的必要準備。在整個下床活動過程中，主管醫生、主管護士、護理人員及患者家屬都是重要的參與者，應密切關注患者的狀況，一旦患者有頭暈、心悸、無力等情況，則立即停止活動，臥床休息，采取對應處理措施。
3.7.4 下床活動的頻率和強度
遵循“量力而行，循序漸進”的原則[17-18]。首次下床行走順利的患者至少步行5 m；首次下床行走后第1天至少步行2次，每次至少10 m；首次下床行走后第2天，至少步行3次，每次至少15 m。行走活動中，若患者狀況良好，有積極的行走意愿，可個體化進行鍛煉，適當增加行走距離。
3.7.5 術后早期下床活動的評價指標
下床活動后對患者疼痛、肢體功能、情緒等狀況的評估以及住院時間、住院費用等衛生經濟學指標的分析可以作為活動效果評價的有效、科學依據[19]。具體內容如下：① 量表評估，即A. 疼痛評估表[20]，采用視覺模擬評分法進行評估，滿分10分，分數越高表示疼痛越嚴重；B. 頸椎功能障礙指數量表[21]，包含疼痛、生活、抬物、閱讀、頭痛、注意力等10個方面，每項分值0～5分，分數越高表示頸部神經功能障礙越嚴重；C. 頸椎神經功能評分[22]，使用日本骨科協會評估治療分數進行評估，包括上下肢運動功能、上下肢感覺、軀干感覺、膀胱功能4個部分，每項分值0～17分，總分越高表示神經功能越正常；D. 狀態-特質焦慮量表[23]，包含40項自評條目，前20項用于評定當前或最近一段時間內的焦慮、緊張等情緒體驗，后20項用于評定習慣性、常有的焦慮體驗，采用1～4級記分，分數越高表示焦慮程度越高；E. 匹茲堡睡眠質量指數量表[24]，包含19項自評條目（第18條不計分）和5個他評條目（不計分），歸納為睡眠質量、睡眠效率等7個維度，每項條目分值0～3分，總分越高表示睡眠質量越差；F. 健康調查量表36[25]，包含36項條目，歸納為生理功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康等不同維度，各維度得分的總和為綜合得分，得分越高表示機體狀態越好。② 臨床指標評估，包括術后首次排氣時間、直立不耐受發生頻率、并發癥種類及例數、影像學檢查和患者滿意度等。③ 衛生經濟學指標評估，包括平均住院日、術后住院天數和住院費用等。
3.8 出院指導及隨訪
出院當天主管護士至床旁以書面形式向患者及家屬講授出院后用藥、飲食、功能鍛煉及復查等相關事項，并提前告知隨訪護士會于出院后第1、3個月時與患者聯系，了解其康復情況，如果存在康復問題或相關需求，會予以針對性解答。
4 結語
綜上所述，術后早期下床活動作為頸椎前路手術患者加速康復管理模式的重要組成部分，對于緩解患者術后不良反應、縮短住院時間和節省住院費用等均有積極意義，是以患者為中心的診治理念的切實體現[26]。相信隨著現代醫療技術的進步和加速康復理念的發展，頸椎前路手術患者術后早期下床活動的方案能夠實現活動時間明確、強度量化、臨床療效顯著和內容更加科學規范，為頸椎前路手術患者帶來更加滿意的康復結局。
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著人們生活水平的提高和工作方式的改變，頸椎病的發病率逐年增高且呈年輕化趨勢[1]。如今頸椎前路手術是頸椎外傷和頸椎退行性改變的主流治療方法，但頸部解剖結構復雜，術后并發癥會對患者的康復進程造成不良影響[2-3]。近年來，術后早期下床活動作為術后康復的重要舉措，已在骨科、胃腸外科和婦產科等得到實踐[4-5]。目前國內外對于術后早期下床活動的定義及相關標準尚未統一，2019年《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》推薦患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。與傳統術后長期臥床相比，早期下床活動在住院時間、并發癥發生率和患者滿意度等方面都頗具優勢[4]。基于此，為了改善頸椎病患者的康復狀況，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）骨科團隊基于加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，立足臨床實際，探索并制訂了頸椎前路手術患者術后早期下床活動的特色方案。本文對此方案進行介紹，旨在為今后的臨床實踐提供一定經驗和借鑒。
1 定義
1.1 ERAS
ERAS已在外科圍手術期管理中得到了廣泛的應用，其理念是采取一系列有循證依據的綜合性措施對患者實施圍手術期干預，包括多模式鎮痛、術后早期進食進水和控制輸液等，其中術后早期下床活動是ERAS的關鍵措施之一[4]。
1.2 術后早期下床活動
近年來，早期下床活動作為術后康復的重要舉措已在骨科、胃腸外科和婦產科等得到實踐[4]。目前國內外對于“術后早期下床活動”的定義及相關標準尚未統一，可將其理解為患者術后在身體狀態允許的情況下盡早離床，進行活動。2019年，《頸椎前路手術加速康復外科實施流程專家共識》推薦患者麻醉清醒后2 h即可下床[6]。
2 背景
2.1 ERAS理念的深入
由于頸部組織結構復雜，患者病情多樣，在傳統護理模式中，患者平均臥床時間較長。近年來，ERAS理念逐漸應用于脊柱外科頸椎手術，但目前仍處于起步階段。接受頸椎前路手術的患者術前多有乏力感和踩棉感，甚至有行走不穩和肌肉萎縮等表現，術后早期下床活動的順利實踐能為患者及家屬對術后療效的改善提供更加直觀且迅速的體驗，增加康復信心，同時良好的行走能力是人體日常活動的基礎，術后早期下床活動為患者盡早回歸正常的工作和生活環境創造了條件，可實現真正意義上的加速患者康復進程。
2.2 緩解術后不良反應的需求
接受頸椎前路手術的患者術后早期易發生軸性癥狀、上呼吸梗阻和尿潴留等不良反應，且術后患者長期臥床，無法自主活動，舒適感較差，容易產生緊張焦慮的情緒，上述情況都會降低其飲食、睡眠質量，而術后盡早開始背部肌肉鍛煉能夠緩解軸性癥狀[7]。同時，早期下床活動有利于促進患者肺部呼吸運動，促進氣道內分泌物排出，可降低其發生上呼吸道梗阻的風險[8]。臨床實踐中，由于術中麻醉及臥床體位，患者術后順利排尿有較大困難，下肢運動能夠促進膀胱收縮功能的恢復，減輕尿潴留的不適體驗，大多數患者對于早期下床活動有積極的實踐意愿。
2.3 術后早期下床活動的可行性
隨著骨科內植物材質的更新和設計的優化，其與機體相容性更好，在椎間隙內壓配緊密，固定強度足夠，不易發生手術節段塌陷或活動度減小等并發癥[9]。同時，前路手術可直接減壓，恢復椎間隙高度及頸椎生理曲度，實現術后頸部即刻穩定，患者早期下床活動的安全性從內植物及機體穩定性方面得以保障[10]。此外，患者麻醉清醒返回病房后即佩戴頸托并搖高床頭，讓其盡早適應體位改變，同時進行雙下肢股四頭肌康復訓練，恢復雙下肢肌肉力量，可為下床活動提供肌力保障。因此，加速康復的綜合措施為患者術后早期下床活動提供了全面保障，多模式的鎮痛方案減輕了患者術后疼痛和不適，全程的營養干預為患者術后早期下床活動提供了能量支持，早期拔除引流管和尿管能夠減輕患者的心理負擔，減少下床活動的不便因素，這些都為頸椎前路手術患者術后早期下床活動奠定了基礎。
2.4 術后早期下床活動的意義
術后早期下床活動能夠改善患者肺部功能、恢復肌肉力量、促進腸蠕動等，加快其術后各項生理功能恢復，縮短住院時間[11]。護士向患者及其家屬講解下床活動的意義、注意事項等并全程指導、協助，突出護士在專業領域的主導作用，在此過程中能夠促進護患溝通，加深患者及家屬對護理工作的理解，有助于提高患者的滿意度，改善就醫體驗。而活動方案的有效實施還有賴于多學科團隊，在此過程中不同學科的專業知識互相交流融合和團隊結構進一步優化是豐富護理人員前沿知識和理論、合理配置人力資源的重要手段。此外，術后早期下床活動方案的建立、完善和實施對于豐富頸椎前路手術患者加速康復實踐、完善其診療康復體系都有積極意義。
3 頸椎前路手術患者術后早期下床活動的華西方案
以提供精準醫療服務為導向[12]，華西醫院骨科團隊制訂了頸椎前路手術患者術后早期下床活動的特色方案，主要包括組建多學科團隊、術前準備、術中全方位管理、精準的疼痛控制、全面營養支持、全程心理疏導、術后早期下床活動、出院指導及隨訪。
3.1 組建多學科團隊
華西醫院頸椎前路患者術后早期下床活動方案的制定和實施有賴于多個學科專業人員共同努力，不同學科知識的融合和專業技能的配合可以更科學有效地指導早期活動的開展。同時，多學科團隊成員各司其職、分工協作，能在很大程度上緩解護士工作繁忙和人力資源有限導致的活動方案實施不暢的問題[13]。華西醫院骨科多學科團隊成員及分工：① 主管醫生，負責并管理患者的救治工作，包括手術方案的制定、手術的實施及統籌安排術后鎮痛、管路留置等各項綜合措施；② 主管護士，負責術前宣教相關知識和落實功能鍛煉，協調醫患、醫護溝通，全面、持續地評估患者身心狀況，是患者術后下床活動的主要參與者和指導者；③ 心理專科護士，負責患者術前及術后的心理調試工作，依據患者情況針對性進行心理疏導，緩解手術帶來的緊張、焦慮情緒及可能存在的對早期下床活動的擔憂；④ 隨訪護士，建立隨訪檔案，開展定期隨訪，做好指導教育、延續護理工作；⑤ 康復師，根據患者疾病狀況，制定并落實個體化的康復方案；⑥ 營養師，實時評估患者營養風險，進行全程營養干預。
3.2 術前準備
3.2.1 優化健康教育
頸椎病患者對于頸椎手術能否順利完成、術后神經及肢體功能恢復情況常常心存擔憂，且術后早期下床活動打破了人們認為術后要臥床休養以恢復元氣的傳統觀念。術前針對性開展健康教育能夠緩解患者和家屬的擔憂和疑慮，促進下床活動的順利進行。華西醫院骨科制定了以下健康教育方案：① 教育的內容，即針對術后早期下床活動，介紹其目的、意義、預計時間、擬定方式、活動過程中可能遇到的不良反應（頭暈、惡心、跌倒等）及對應的處理措施，同時明確患者及家屬的康復需求，進行有效溝通，根據患者的個人情況幫助其樹立客觀正確的康復期望；② 教育的方式，即除了常規的口頭宣教之外，主管護士及康復師使用脊柱外科設計制作的頸椎前路患者健康教育手冊及視頻，清晰直觀地傳達知識及訓練要點，同時使用支具直接操作演示，同時制作并在病房內張貼宣教二維碼，引導患者及家屬隨時隨地進行學習；③ 教育的對象，即將術后早期下床活動的主體和輔助者均作為教育的對象，患者、家屬及脊柱外科的護理人員都有必要接受相關教育，知曉注意事項，熟練掌握流程。
3.2.2 術前功能訓練
術前1～3 d，由主管護士至床旁向患者及家屬講授相關訓練的知識及方法，配合實物操作及教學視頻等，指導結束后由患者及家屬復述或進行重復演練，最終確保其能熟練、正確掌握。具體訓練方法包括：① 氣管推移訓練，適用于行人工頸椎間盤融合術的患者，患者平躺，頸部呈略伸位，囑患者用食指及中指置于甲狀軟骨邊緣兩側，緩慢搖晃幾次，將甲狀軟骨向左側推移，開始時溫和用力，循序漸進，一般5次/min，至少保持5 min，推移過頸部中線1 cm[14]；② “米”字操訓練，適用于行人工頸椎間盤置換術的患者，取站立位或坐位，頸部依次行前屈、后伸、右偏轉、左偏轉、右旋轉及左旋轉動作，動作幅度以不影響自體舒適的最大限度為宜，每次3～5個循環，3～5次/d[15]；③ 有效咳嗽排痰，患者上身前傾，深吸氣后屏氣，口唇微張，收縮腹肌，內收腹壁，然后稍用力咳嗽，待氣體或痰液沖出即停止咳嗽，縮唇呼吸，同時指導患者家屬輔助拍背叩擊的方法；④ 頸部支具佩戴訓練，患者取平臥位，區分頸托前后片，先佩戴后片使其上緣靠近枕骨，下緣靠近雙肩，后佩戴前片使其上凹槽托住下頜，貼兩側魔術貼緊密結合頸托前后片，最后檢查松緊度以患者自感舒適不緊繃、憋氣為宜；⑤ 體位轉移訓練，患者妥善佩戴頸托后雙手護頸，行軸線翻身后身體側臥，右臂支撐頸部左臂屈曲撐床，雙下肢緩慢放于床下，起身后呈端坐位。
3.3 術中全方位管理
3.3.1 優化麻醉方案
首先嚴格控制麻醉藥用量，單節段/間隙頸椎手術麻醉用藥計劃約1 h，麻醉時需與手術醫生溝通核實，使用高效短程麻醉藥物，有利于患者早期復蘇。另外通過使用專用頸椎頭架、標準化氣管導管、濾芯、二氧化碳監測管等頭頸部周圍麻醉器械，杜絕術中頭、額、鼻尖、下頜等部位皮膚軟組織壓傷等。通過以上措施為術后早期下床活動打下基礎。
3.3.2 優化術中操作
使用頸椎前路手術術中智能電動體位調節裝置，實現術中充分減壓后有效模擬并重塑頸椎曲度。術前頸椎專用定位薄膜精確定位，制定切口位置，減小手術創口。采用肌筋膜和包膜顯露的方法，充分保護肌肉完整性，減少肌肉層術后滲液滲血。術中使用流體明膠、明膠海綿和腎水棉片等材料，行椎管內聯合止血，確保直視下椎管內無出血。嚴格控制手術操作時間，對小于等于三節段的頸椎前路手術，若手術時間計劃在3 h內，排除患者其他合并癥，推薦不安置尿管。根據術中顯露、減壓、固定方面的指標評估是否達標，術中盡可能不安置頸部血漿引流管。術中、麻醉蘇醒及術后嚴格控制血壓，杜絕血壓顯著波動等，以提高患者早期下床的安全性。
3.4 精準的疼痛控制
術前、術后每日2次使用視覺模擬評分法進行疼痛評估，及時了解患者疼痛狀況及變化情況。術后冰敷患者頸部以減輕局部疼痛腫脹，行霧化吸入以促進氣道內分泌物排出，同時根據患者個體情況使用鎮痛藥物，不推薦使用鎮痛泵，患者清醒后頭痛、惡心的不良反應會大大減少。實現全方位多模式鎮痛，緩解頸部切口疼痛，降低患者的吞咽不適感。
3.5 全面營養支持
患者入院當天及術后24 h進行營養篩查。術前常規指導患者以高蛋白飲食為主，并適當攝入膳食纖維及脂肪，白蛋白低于35 g/L且食欲差者予以特定的營養餐或腸內營養制劑。根據患者手術臺次分別給予高蛋白、碳水化合物、不含膳食纖維的營養粉制劑。術后返回病房飲水無嗆咳、嘔吐，2 h后即可進食特定營養粉，及早進食進水促進患者身體各項機能恢復，隨后予普通飲食，以高蛋白為主。
3.6 全程心理疏導
術前、術后在安靜、舒適的環境中一對一與患者展開積極有效的溝通，及時發現患者焦慮、恐懼等情緒并給予正向的心理疏導。幫助患者正確看待頸椎病及早期下床活動，向其介紹成功案例，增加診療康復的信心。耐心傾聽患者的訴說，適時給予反饋，充分表達醫護人員的鼓勵和關心。同時指導患者家屬予以正向的陪伴和關懷。
3.7 術后早期下床活動
3.7.1 下床活動前評估
頸椎手術后早期下床活動可能會讓患者產生一定心理壓力，出現疼痛加劇和恐懼活動等表現，為了保證患者的安全和下床活動的順利進行，在活動前對患者生理、心理狀態及活動環境進行評估很有必要，具體如下：① 生理狀態評估，即A. 術后并發癥，關注患者的意識狀態、生命體征和相關實驗室檢查，確保患者神志清楚，警惕術后譫妄、血腫、惡心嘔吐等早期并發癥的發生；B. 肌力，采用徒手肌力檢查法，評定標準參照Lovett 6級肌力分級，患者上下肢肌力均達4級或以上則具備下床活動的條件；C. 其他，包括手術部位疼痛情況、軸性癥狀、引流管固定是否穩妥、傷口敷料有無滲血滲液等。② 心理狀態評估，即詢問患者的下床意愿、對于下床活動存在的擔憂、最希望的協助者等。③ 活動環境評估，范圍包括病室內、衛生間、病房走廊，保證溫度適宜、地面清潔干燥、無障礙物。
3.7.2 術后下床活動時間
首次下床活動的時間參考患者手術排程及機體恢復情況：① 第1、2臺手術結束返回病房3 h后，評估患者情況允許即可開始下床活動；② 第3、4臺手術結束返回病房12 h后，評估患者情況允許即可開始下床活動；③ 患者術后返回病房若臥床無法順利排尿，有強烈的下床需求，評估情況允許也可開始下床活動。
3.7.3 下床活動的方式
術后下床活動的主要形式包括床邊坐起、床邊站立、床椅轉移及平地行走[16]。患者術后返回病房清醒后即佩戴頸托搖高床頭30～60°，呈高臥位，讓其開始適應體位變化。下床活動從讓患者嘗試雙手撐床獨立在床邊坐起開始，保持坐位3～5 min。之后讓患者在床旁站立或踮腳，持續3～5 min。如果患者耐受不佳或無法直接行走，可以讓其在床邊座椅稍坐休息3～5 min，若情況良好，則開始平地行走。需要注意的是，為患者整理好衣物、妥善固定引流管并準備好防滑鞋等是其下床活動順利進行的必要準備。在整個下床活動過程中，主管醫生、主管護士、護理人員及患者家屬都是重要的參與者，應密切關注患者的狀況，一旦患者有頭暈、心悸、無力等情況，則立即停止活動，臥床休息，采取對應處理措施。
3.7.4 下床活動的頻率和強度
遵循“量力而行，循序漸進”的原則[17-18]。首次下床行走順利的患者至少步行5 m；首次下床行走后第1天至少步行2次，每次至少10 m；首次下床行走后第2天，至少步行3次，每次至少15 m。行走活動中，若患者狀況良好，有積極的行走意愿，可個體化進行鍛煉，適當增加行走距離。
3.7.5 術后早期下床活動的評價指標
下床活動后對患者疼痛、肢體功能、情緒等狀況的評估以及住院時間、住院費用等衛生經濟學指標的分析可以作為活動效果評價的有效、科學依據[19]。具體內容如下：① 量表評估，即A. 疼痛評估表[20]，采用視覺模擬評分法進行評估，滿分10分，分數越高表示疼痛越嚴重；B. 頸椎功能障礙指數量表[21]，包含疼痛、生活、抬物、閱讀、頭痛、注意力等10個方面，每項分值0～5分，分數越高表示頸部神經功能障礙越嚴重；C. 頸椎神經功能評分[22]，使用日本骨科協會評估治療分數進行評估，包括上下肢運動功能、上下肢感覺、軀干感覺、膀胱功能4個部分，每項分值0～17分，總分越高表示神經功能越正常；D. 狀態-特質焦慮量表[23]，包含40項自評條目，前20項用于評定當前或最近一段時間內的焦慮、緊張等情緒體驗，后20項用于評定習慣性、常有的焦慮體驗，采用1～4級記分，分數越高表示焦慮程度越高；E. 匹茲堡睡眠質量指數量表[24]，包含19項自評條目（第18條不計分）和5個他評條目（不計分），歸納為睡眠質量、睡眠效率等7個維度，每項條目分值0～3分，總分越高表示睡眠質量越差；F. 健康調查量表36[25]，包含36項條目，歸納為生理功能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能及精神健康等不同維度，各維度得分的總和為綜合得分，得分越高表示機體狀態越好。② 臨床指標評估，包括術后首次排氣時間、直立不耐受發生頻率、并發癥種類及例數、影像學檢查和患者滿意度等。③ 衛生經濟學指標評估，包括平均住院日、術后住院天數和住院費用等。
3.8 出院指導及隨訪
出院當天主管護士至床旁以書面形式向患者及家屬講授出院后用藥、飲食、功能鍛煉及復查等相關事項，并提前告知隨訪護士會于出院后第1、3個月時與患者聯系，了解其康復情況，如果存在康復問題或相關需求，會予以針對性解答。
4 結語
綜上所述，術后早期下床活動作為頸椎前路手術患者加速康復管理模式的重要組成部分，對于緩解患者術后不良反應、縮短住院時間和節省住院費用等均有積極意義，是以患者為中心的診治理念的切實體現[26]。相信隨著現代醫療技術的進步和加速康復理念的發展，頸椎前路手術患者術后早期下床活動的方案能夠實現活動時間明確、強度量化、臨床療效顯著和內容更加科學規范，為頸椎前路手術患者帶來更加滿意的康復結局。
利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。