引用本文： 周玉蘭, 袁德超, 吳超, 林旭, 李濤, 李英, 曾健, 周歡. 超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療不同臨床分期凍結肩. 華西醫學, 2021, 36(12): 1679-1685. doi: 10.7507/1002-0179.202108056 復制
原發性粘連性肩關節囊炎又稱凍結肩，好發于 50 歲左右，是骨科常見病，發病率高，其發病原因不明確，病理上主要表現為關節囊及肩袖間隙的炎癥和纖維化，影像上主要表現為喙肱韌帶短縮和增厚，關節囊攣縮增厚，關節容積減小[1-3]。無論是非手術治療和手術治療，都是以改善患者的疼痛和運動為目的[4]。隨著肌骨超聲的快速發展，越來越多的學者采用超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療凍結肩并取得良好的臨床療效[5-6]。本研究在此基礎上，擬對接受超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張療法的不同臨床分期凍結肩患者的臨床療效進行回顧性分析，以探討該方法用于不同臨床分期凍結肩患者的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2020 年 1 月—2021 年 1 月在自貢市第四人民醫院診斷為凍結肩患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 經臨床診斷為凍結肩的患者，且為單側發病；② 超聲評估患者關節囊厚度、肩袖間隙回聲進一步證實凍結肩診斷；③ 患者自愿接受超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療。排除標準（滿足其一）：① 肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩關節不穩等肩關節疾病；② 肩部手術史，鎖骨遠端骨折、肱骨近端骨折、頸肩部炎癥等疾病；③ 凝血功能障礙、腫瘤等；④ 失訪患者，資料不完整。本研究通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，批件號：2020倫審（016）號。治療前與患方簽署知情同意書。
1.2 儀器與方法
采用彩色多普勒高頻超聲診斷儀（型號：Philips HD-15，荷蘭皇家飛利浦公司），探頭頻率 5～12 MHz。患者取仰臥位，將患側上肢盡量伸直外展，探頭置入腋窩下顯示盂肱關節下關節囊，在腋窩處橫切時顯示肱骨頭與外科頸交界處測得盂肱關節囊厚度，測量 3 次后取均值。同理測得健側肩關節囊厚度。再取側臥位，常規患側肩關節消毒鋪巾，用 22 G 穿刺針在超聲實時引導下經肩關節后方進入肱骨頭與盂唇之間的關節腔間隙（圖1a）。穿刺成功后，先推注 3 mL 類固醇混合液（1 mL 曲安奈德射液、1 mL 2% 鹽酸利多卡因和 1 mL 生理鹽水），然后緩慢推注 20 mL 生理鹽水擴張關節囊（圖1b）。治療結束后，囑患者主動進行肩關節適當功能鍛煉，如爬墻法、劃圈法等，禁忌暴力鍛煉、外傷。本研究中所有診斷治療均由同 1 名具有 3 年以上肌骨超聲介入治療經驗的醫師完成。所有患者每 2 周接受 1 次治療，連續治療 3 次，隨訪 6 個月。
圖1
超聲引導下肩關節腔注射及液壓擴張
a. 超聲引導下穿刺針進入肩關節腔；b. 超聲監測下肩關節腔注射及液壓擴張后，關節囊被注射液擴張。患者，女，64 歲，凍結肩臨床分期為Ⅰ期，白箭為穿刺針進入肩關節腔處
1.3 觀察指標
1.3.1 凍結肩臨床分期
根據凍結肩的臨床表現，將患者分為 3 期[7]：Ⅰ期：即漸凍期，通常持續 3～9 個月，主要表現為肩痛，癥狀逐漸加重，病理表現為關節囊的無菌性炎癥改變；Ⅱ期：即冰凍期，通常持續 9～15 個月，主要表現為肩痛逐漸減輕，肩關節主、被動運動明顯受限，病理表現為關節囊的纖維化，逐漸發生關節囊攣縮；Ⅲ期：即解凍期，通常持續 15～24 個月，患者疼痛癥狀較前期減輕，開始好轉，肩關節活動范圍逐漸增大。收集 3 期患者的基本信息及治療、隨訪過程中的并發癥情況。
1.3.2 評估指標
包括視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]、肩關節主動活動范圍評分（Active Range of Shoulder Motion，AROM）[9]、肩關節囊厚度。根據凍結肩疾病的自然病程及臨床治療經驗，在患者每次治療前和開始治療后 2 周、4 周、2 個月、4 個月及 6 個月分別進行 VAS 評分、AROM 評分和測量肩關節囊厚度。
AROM（0～40 分）按以下標準評分[9]：前屈及外展 0～30° 為 0 分，31～60° 為 2 分，61～90° 為 4 分，91～120° 為 6 分，121～150° 為 8 分，151～180° 為 10 分；內旋，手背可達大腿外側為 0 分，手背可達臀部為 2 分，手背可達腰骶部為 4 分，手背可達腰部（腰 3 椎體水平）為 6 分，手背可達胸 12 椎體水平為 8 分，手背可達肩胛下角水平（胸 7 椎體水平）為 10 分；外旋，手置于頭后肘部保持向前為 2 分，手置于頭后肘部保持向后為 4 分，手置于頭頂肘部保持向前為 6 分，手置于頭頂肘部保持向后為 8 分，手置于頭頂再充分向上伸直上肢為 10 分；總分為上述 4 項分數之和。
肩關節囊厚度由腋下盂肱關節囊厚度表示，測量方法如上述，測量 3 次后取均值。將治療后各個時間點所測肩關節囊厚度減去治療前關節囊厚度，得到患者肩關節囊厚度較治療前減小值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差表示。一般資料中的 3 組間比較采用單因素方差分析；患者健側肩關節囊厚度與患側關節囊厚度的比較采用配對 t 檢驗；對于治療前后不同時間點間的比較、不同組之間的比較，采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用 LSD 法。計數資料采用例數和百分比表示，組間性別比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
共納入患者 150 例，其中Ⅰ期 61 例、Ⅱ期 74 例、Ⅲ期 15 例。所有患者均完成超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療，治療及隨訪過程中無感染、出血等并發癥，治療、隨訪資料完整。各組之間一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
凍結肩患者一般資料比較
2.2 注射治療前后肩關節囊厚度比較
所有患者治療前健側肩關節囊厚度為（1.5±0.2）mm，患側肩關節囊厚度為（3.6±1.1）mm，患側肩關節囊厚度較健側增厚（t=24.384，P<0.001）。治療前患側肩關節囊厚度，Ⅰ期為（2.9±0.5）mm，Ⅱ期為（4.3±1.0）mm，Ⅲ期為（3.1±0.4）mm，3 組間比較差異有統計學意義（F=57.195，P<0.001），且Ⅱ期患者肩關節囊厚度最大，Ⅱ期分別與Ⅰ期、Ⅲ期患者比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
所有患者治療后患側肩關節囊厚度均較治療前減小，Ⅱ期患者在治療后 4 周及 2、4、6 個月時肩關節囊厚度減小值最大（P<0.05）。治療后 2 周 3 組間比較差異無統計學意義（F=1.744，P=0.178），治療后 4 周（F=22.026，P<0.001）、2 個月（F=23.784，P<0.001）、4 個月（F=12.476，P<0.001）、6 個月（F=30.333，P<0.001）3 組間比較，差異均有統計學意義。3 組組內不同時期的減小值與治療后 2 周比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余組內治療后不同時期減小值兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2、表2。
表2
不同臨床分期凍結肩患者治療后的肩關節囊厚度在各時期較治療前減小值的比較（
，mm）
圖2
治療前及治療后 6 個月患者肩關節囊厚度變化
a～b. Ⅰ期患者，女，64 歲，a. 治療前肩關節囊厚度 3.09 mm，b. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.05 mm；c～d. Ⅱ期患者，男，65 歲，c. 治療前肩關節囊厚度 4.96 mm，d. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.60 mm；e～f. Ⅲ期患者，女，63 歲，e. 治療前肩關節囊厚度 3.29 mm，f. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.39 mm。白色雙箭頭表示關節囊厚度
2.3 注射治療前后 VAS 評分比較
治療前，3 組患者 VAS 評分比較差異有統計學意義（F=233.560，P<0.001），且Ⅰ期 VAS 評分最高（P<0.05）。在治療后 4 周（F=1.679，P=0.190）、4 個月（F=1.348，P=0.263）、6 個月（F=0.940，P=0.393）時 3 組間 VAS 評分差異無統計學意義，在治療后 2 周（F=66.924，P<0.001）、2 個月（F=9.598，P<0.001）時 3 組間 VAS 評分差異均有統計學意義。
治療后，3 組患者組內 VAS 評分均較治療前減小（P<0.001）。3 組患者組內治療后 2 周 VAS 評分與治療后 2、4、6 個月時比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后 4 周時，Ⅰ期與治療后 2 周比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期與治療后 2 周比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。其余組內治療后不同時期 VAS 評分兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
不同臨床分期凍結肩患者治療前后的 VAS 評分比較（
，分）
2.4 注射治療前后 AROM 評分比較
治療前，3 組患者 AROM 評分比較差異有統計學意義（F=343.718，P<0.001），且Ⅱ期 AROM 評分最低（P<0.05）。在治療后 4 周（F=0.034，P=0.967）、2 個月（F=0.222，P=0.801）、4 個月（F=0.634，P=0.532）、6 個月（F=0.001，P=0.999）時 3 組間 AROM 評分差異無統計學意義，在治療后 2 周時 3 組間 AROM 評分差異有統計學意義（F=177.135，P<0.001）。
3 組患者組內治療后 AROM 評分均較治療前增加（P<0.001）；Ⅱ期組內治療后 2 周 AROM 評分分別與治療后 4 周及 2、4、6 個月時比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ期組內治療后其他不同時期 AROM 評分兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ期、Ⅲ期組內治療后不同時期間兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
不同臨床分期凍結肩患者治療前后的 AROM 評分比較（
，分）
3 討論
凍結肩是以肩關節進行性疼痛及活動受限為特點的常見疾病，具有自限性，病程一般 2～3 年，臨床多采用保守治療，但仍有部分患者無法恢復到正常功能水平[10-11]。對本病的準確診斷并及時采取有效的治療方法十分必要，超聲是診斷肩關節疾病的一種重要影像學方法，具有可視化、實時動態、簡便快速、經濟、易操作等優點[12-14]。Do 等[15]對 61 例凍結肩患者采用高分辨率超聲測得患側喙肱韌帶、關節囊厚度較健側明顯增厚，認為超聲應作為診斷凍結肩的常規檢查。Sernik 等[16]發現 24 例肩部疼痛患者同時行超聲及 MRI 檢查，超聲檢出腋下關節囊增厚的靈敏度為 100%，特異度為 96%。郭璇妍等[17]認為，高頻超聲可準確評估凍結肩患者喙肱韌帶及關節囊增厚、肩袖間隙回聲，反映關節囊病理改變，可作為診斷凍結肩的重要輔助工具。本研究中所有患者患側肩關節囊厚度較健側關節囊厚度增加（P<0.05），進一步證實了上述學者的結論。
凍結肩的發病機制尚不明確，其中以炎癥反應機制和纖維化機制被廣泛認可[18-19]。Akbar 等[18]研究發現凍結肩患者關節囊成纖維細胞激活，激活的成纖維細胞可能參與調節炎癥和纖維化過程。關節腔注射治療凍結肩成為一種有效的治療方式，類固醇激素具有減輕滑膜炎的作用，液壓擴張可以松解粘連增厚的關節囊，結合超聲的實時動態優勢，在超聲引導下精準注射給藥，發揮最大藥效作用[20]。傳統關節腔注射為盲探式操作，憑操作者經驗定位穿刺，藥物往往不能準確注入關節腔內，同時盲探式操作給患者帶來較差的就醫體驗，給患者造成不必要的痛苦。超聲可以實時清晰地觀察病變部位組織形態變化，實時觀察調整穿刺針進針方向，達到可視化的效果，超聲引導下注射準確率明顯優于傳統關節腔注射，是理想的介入引導工具[21-22]。本研究中的所有關節腔注射及液壓擴張均在超聲引導下完成，無感染、出血等并發癥，超聲可動態觀察患者關節囊厚度的改變，評估臨床療效。同時，本研究患者在接受注射治療過程中就醫體驗感良好，治療后均較治療前癥狀有所改善，進一步證實該治療手段的有效性。
根據凍結肩的臨床表現，該疾病一般為從Ⅰ期至Ⅲ期演變的自然病程，3 個分期的界限不一定十分清晰，個體間存在較大差異。骨科門診中以Ⅰ期患者最常見，但是本研究中接受注射治療的以Ⅱ期患者最多，原因可能是很多患者對激素注射治療存在一定偏見、恐懼，再加上傳統盲探式肩關節腔注射給患者帶來較差的就醫治療體驗。很多患者在經過保守治療無效后再被迫接受超聲引導下關節腔注射治療，這時很多Ⅰ期患者已逐漸進入Ⅱ期。本研究中的所有患者在接受該治療后效果明確，無并發癥，可見該治療手段是安全有效的。
本研究中所有患者在接受治療后肩關節囊厚度均較治療前減小，表明液壓擴張療法能緩解關節囊纖維攣縮，從而增加肩關節活動度；Ⅱ期患者治療前肩關節囊厚度最大，這與Ⅱ期患者的病理表現（關節囊纖維化，逐漸發生關節攣縮）相吻合。各組患者肩關節囊厚度均較治療前減小，Ⅱ期患者接受注射擴張治療對減小肩關節囊厚度最有幫助。在治療后 2 周，Ⅰ期患者 VAS 評分仍高于Ⅱ期、Ⅲ期患者，但低于治療前，原因可能為Ⅰ期患者正處于炎癥反應期，1 次注射治療療程還不足夠，需進一步強化治療；在治療后 4 周、4 個月、6 個月時，3 個不同組別患者的 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明早期接受注射治療不能最終消除疼痛，但可以縮短病程，讓患者從第Ⅰ階段快速進入第Ⅲ階段，減輕患者病程中的痛苦。
在治療后 2 周，Ⅱ期患者 AROM 評分比Ⅰ期、Ⅲ期患者低（P<0.05），可能原因為Ⅱ期患者病理表現為關節囊的纖維化，逐漸發生關節攣縮有關；在治療后 4 周、2 個月、4 個月、6 個月時 3 個不同臨床分期患者的 AROM 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明不同臨床分期患者在接受注射治療后均能達到較好的肩關節活動度。肩關節活動度與關節囊纖維化攣縮、疼痛、適當的功能鍛煉等因素有關[23-24]，注射治療可緩解肩部疼痛，減輕關節囊攣縮，因此能改善肩關節活動度。3 組患者的 VAS 評分、AROM 評分的組內比較可見，在治療后 2 個月均能達到最大程度緩解肩部疼痛、肩關節活動度，表明連續 3 次注射治療的必要性。本研究發現在不同臨床分期接受注射治療的患者在治療早期均能減小關節囊厚度、VAS 評分，增加 AROM 評分，但在治療中期（2～6 個月）時，各個臨床分期的患者在 VAS 評分、AROM 評分和關節囊厚度減小值方面并無差異，這可能跟患者在接受注射擴張治療后患側肩關節已趨于正常，同時聯合適當的功能鍛煉及凍結肩本身是自限性疾病有關。雖然在Ⅰ期時與在Ⅱ期、Ⅲ期時接受注射治療的中期療效并無差異，但我們還是建議盡早接受注射治療，這可以縮短病程，減輕患者病程中的痛苦，盡早進入Ⅲ 期（解凍期）恢復階段。
綜上所述，不同臨床分期患者均在接受注射治療后關節囊厚度、VAS 評分減小，AROM 評分增加，無相關并發癥，表明超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療不同臨床分期凍結肩均能取得良好療效，盡早接受注射治療可以縮短病程，減輕患者病程中的痛苦。
原發性粘連性肩關節囊炎又稱凍結肩，好發于 50 歲左右，是骨科常見病，發病率高，其發病原因不明確，病理上主要表現為關節囊及肩袖間隙的炎癥和纖維化，影像上主要表現為喙肱韌帶短縮和增厚，關節囊攣縮增厚，關節容積減小[1-3]。無論是非手術治療和手術治療，都是以改善患者的疼痛和運動為目的[4]。隨著肌骨超聲的快速發展，越來越多的學者采用超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療凍結肩并取得良好的臨床療效[5-6]。本研究在此基礎上，擬對接受超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張療法的不同臨床分期凍結肩患者的臨床療效進行回顧性分析，以探討該方法用于不同臨床分期凍結肩患者的療效。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2020 年 1 月—2021 年 1 月在自貢市第四人民醫院診斷為凍結肩患者的臨床資料。納入標準（全部滿足）：① 經臨床診斷為凍結肩的患者，且為單側發病；② 超聲評估患者關節囊厚度、肩袖間隙回聲進一步證實凍結肩診斷；③ 患者自愿接受超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療。排除標準（滿足其一）：① 肩袖損傷、鈣化性肌腱炎、肩峰下撞擊綜合征、肩關節不穩等肩關節疾病；② 肩部手術史，鎖骨遠端骨折、肱骨近端骨折、頸肩部炎癥等疾病；③ 凝血功能障礙、腫瘤等；④ 失訪患者，資料不完整。本研究通過自貢市第四人民醫院倫理委員會審查，批件號：2020倫審（016）號。治療前與患方簽署知情同意書。
1.2 儀器與方法
采用彩色多普勒高頻超聲診斷儀（型號：Philips HD-15，荷蘭皇家飛利浦公司），探頭頻率 5～12 MHz。患者取仰臥位，將患側上肢盡量伸直外展，探頭置入腋窩下顯示盂肱關節下關節囊，在腋窩處橫切時顯示肱骨頭與外科頸交界處測得盂肱關節囊厚度，測量 3 次后取均值。同理測得健側肩關節囊厚度。再取側臥位，常規患側肩關節消毒鋪巾，用 22 G 穿刺針在超聲實時引導下經肩關節后方進入肱骨頭與盂唇之間的關節腔間隙（圖1a）。穿刺成功后，先推注 3 mL 類固醇混合液（1 mL 曲安奈德射液、1 mL 2% 鹽酸利多卡因和 1 mL 生理鹽水），然后緩慢推注 20 mL 生理鹽水擴張關節囊（圖1b）。治療結束后，囑患者主動進行肩關節適當功能鍛煉，如爬墻法、劃圈法等，禁忌暴力鍛煉、外傷。本研究中所有診斷治療均由同 1 名具有 3 年以上肌骨超聲介入治療經驗的醫師完成。所有患者每 2 周接受 1 次治療，連續治療 3 次，隨訪 6 個月。
圖1
超聲引導下肩關節腔注射及液壓擴張
a. 超聲引導下穿刺針進入肩關節腔；b. 超聲監測下肩關節腔注射及液壓擴張后，關節囊被注射液擴張。患者，女，64 歲，凍結肩臨床分期為Ⅰ期，白箭為穿刺針進入肩關節腔處
1.3 觀察指標
1.3.1 凍結肩臨床分期
根據凍結肩的臨床表現，將患者分為 3 期[7]：Ⅰ期：即漸凍期，通常持續 3～9 個月，主要表現為肩痛，癥狀逐漸加重，病理表現為關節囊的無菌性炎癥改變；Ⅱ期：即冰凍期，通常持續 9～15 個月，主要表現為肩痛逐漸減輕，肩關節主、被動運動明顯受限，病理表現為關節囊的纖維化，逐漸發生關節囊攣縮；Ⅲ期：即解凍期，通常持續 15～24 個月，患者疼痛癥狀較前期減輕，開始好轉，肩關節活動范圍逐漸增大。收集 3 期患者的基本信息及治療、隨訪過程中的并發癥情況。
1.3.2 評估指標
包括視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[8]、肩關節主動活動范圍評分（Active Range of Shoulder Motion，AROM）[9]、肩關節囊厚度。根據凍結肩疾病的自然病程及臨床治療經驗，在患者每次治療前和開始治療后 2 周、4 周、2 個月、4 個月及 6 個月分別進行 VAS 評分、AROM 評分和測量肩關節囊厚度。
AROM（0～40 分）按以下標準評分[9]：前屈及外展 0～30° 為 0 分，31～60° 為 2 分，61～90° 為 4 分，91～120° 為 6 分，121～150° 為 8 分，151～180° 為 10 分；內旋，手背可達大腿外側為 0 分，手背可達臀部為 2 分，手背可達腰骶部為 4 分，手背可達腰部（腰 3 椎體水平）為 6 分，手背可達胸 12 椎體水平為 8 分，手背可達肩胛下角水平（胸 7 椎體水平）為 10 分；外旋，手置于頭后肘部保持向前為 2 分，手置于頭后肘部保持向后為 4 分，手置于頭頂肘部保持向前為 6 分，手置于頭頂肘部保持向后為 8 分，手置于頭頂再充分向上伸直上肢為 10 分；總分為上述 4 項分數之和。
肩關節囊厚度由腋下盂肱關節囊厚度表示，測量方法如上述，測量 3 次后取均值。將治療后各個時間點所測肩關節囊厚度減去治療前關節囊厚度，得到患者肩關節囊厚度較治療前減小值。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行統計學分析。計量資料若符合正態分布，采用均數±標準差表示。一般資料中的 3 組間比較采用單因素方差分析；患者健側肩關節囊厚度與患側關節囊厚度的比較采用配對 t 檢驗；對于治療前后不同時間點間的比較、不同組之間的比較，采用重復測量方差分析，組間兩兩比較采用 LSD 法。計數資料采用例數和百分比表示，組間性別比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
共納入患者 150 例，其中Ⅰ期 61 例、Ⅱ期 74 例、Ⅲ期 15 例。所有患者均完成超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療，治療及隨訪過程中無感染、出血等并發癥，治療、隨訪資料完整。各組之間一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。
表1
凍結肩患者一般資料比較
2.2 注射治療前后肩關節囊厚度比較
所有患者治療前健側肩關節囊厚度為（1.5±0.2）mm，患側肩關節囊厚度為（3.6±1.1）mm，患側肩關節囊厚度較健側增厚（t=24.384，P<0.001）。治療前患側肩關節囊厚度，Ⅰ期為（2.9±0.5）mm，Ⅱ期為（4.3±1.0）mm，Ⅲ期為（3.1±0.4）mm，3 組間比較差異有統計學意義（F=57.195，P<0.001），且Ⅱ期患者肩關節囊厚度最大，Ⅱ期分別與Ⅰ期、Ⅲ期患者比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。
所有患者治療后患側肩關節囊厚度均較治療前減小，Ⅱ期患者在治療后 4 周及 2、4、6 個月時肩關節囊厚度減小值最大（P<0.05）。治療后 2 周 3 組間比較差異無統計學意義（F=1.744，P=0.178），治療后 4 周（F=22.026，P<0.001）、2 個月（F=23.784，P<0.001）、4 個月（F=12.476，P<0.001）、6 個月（F=30.333，P<0.001）3 組間比較，差異均有統計學意義。3 組組內不同時期的減小值與治療后 2 周比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余組內治療后不同時期減小值兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖2、表2。
表2
不同臨床分期凍結肩患者治療后的肩關節囊厚度在各時期較治療前減小值的比較（，mm）
圖2
治療前及治療后 6 個月患者肩關節囊厚度變化
a～b. Ⅰ期患者，女，64 歲，a. 治療前肩關節囊厚度 3.09 mm，b. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.05 mm；c～d. Ⅱ期患者，男，65 歲，c. 治療前肩關節囊厚度 4.96 mm，d. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.60 mm；e～f. Ⅲ期患者，女，63 歲，e. 治療前肩關節囊厚度 3.29 mm，f. 治療后 6 個月肩關節囊厚度 2.39 mm。白色雙箭頭表示關節囊厚度
2.3 注射治療前后 VAS 評分比較
治療前，3 組患者 VAS 評分比較差異有統計學意義（F=233.560，P<0.001），且Ⅰ期 VAS 評分最高（P<0.05）。在治療后 4 周（F=1.679，P=0.190）、4 個月（F=1.348，P=0.263）、6 個月（F=0.940，P=0.393）時 3 組間 VAS 評分差異無統計學意義，在治療后 2 周（F=66.924，P<0.001）、2 個月（F=9.598，P<0.001）時 3 組間 VAS 評分差異均有統計學意義。
治療后，3 組患者組內 VAS 評分均較治療前減小（P<0.001）。3 組患者組內治療后 2 周 VAS 評分與治療后 2、4、6 個月時比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后 4 周時，Ⅰ期與治療后 2 周比較，差異有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ期、Ⅲ期與治療后 2 周比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。其余組內治療后不同時期 VAS 評分兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
不同臨床分期凍結肩患者治療前后的 VAS 評分比較（，分）
2.4 注射治療前后 AROM 評分比較
治療前，3 組患者 AROM 評分比較差異有統計學意義（F=343.718，P<0.001），且Ⅱ期 AROM 評分最低（P<0.05）。在治療后 4 周（F=0.034，P=0.967）、2 個月（F=0.222，P=0.801）、4 個月（F=0.634，P=0.532）、6 個月（F=0.001，P=0.999）時 3 組間 AROM 評分差異無統計學意義，在治療后 2 周時 3 組間 AROM 評分差異有統計學意義（F=177.135，P<0.001）。
3 組患者組內治療后 AROM 評分均較治療前增加（P<0.001）；Ⅱ期組內治療后 2 周 AROM 評分分別與治療后 4 周及 2、4、6 個月時比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；Ⅱ期組內治療后其他不同時期 AROM 評分兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Ⅰ期、Ⅲ期組內治療后不同時期間兩兩比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
不同臨床分期凍結肩患者治療前后的 AROM 評分比較（，分）
3 討論
凍結肩是以肩關節進行性疼痛及活動受限為特點的常見疾病，具有自限性，病程一般 2～3 年，臨床多采用保守治療，但仍有部分患者無法恢復到正常功能水平[10-11]。對本病的準確診斷并及時采取有效的治療方法十分必要，超聲是診斷肩關節疾病的一種重要影像學方法，具有可視化、實時動態、簡便快速、經濟、易操作等優點[12-14]。Do 等[15]對 61 例凍結肩患者采用高分辨率超聲測得患側喙肱韌帶、關節囊厚度較健側明顯增厚，認為超聲應作為診斷凍結肩的常規檢查。Sernik 等[16]發現 24 例肩部疼痛患者同時行超聲及 MRI 檢查，超聲檢出腋下關節囊增厚的靈敏度為 100%，特異度為 96%。郭璇妍等[17]認為，高頻超聲可準確評估凍結肩患者喙肱韌帶及關節囊增厚、肩袖間隙回聲，反映關節囊病理改變，可作為診斷凍結肩的重要輔助工具。本研究中所有患者患側肩關節囊厚度較健側關節囊厚度增加（P<0.05），進一步證實了上述學者的結論。
凍結肩的發病機制尚不明確，其中以炎癥反應機制和纖維化機制被廣泛認可[18-19]。Akbar 等[18]研究發現凍結肩患者關節囊成纖維細胞激活，激活的成纖維細胞可能參與調節炎癥和纖維化過程。關節腔注射治療凍結肩成為一種有效的治療方式，類固醇激素具有減輕滑膜炎的作用，液壓擴張可以松解粘連增厚的關節囊，結合超聲的實時動態優勢，在超聲引導下精準注射給藥，發揮最大藥效作用[20]。傳統關節腔注射為盲探式操作，憑操作者經驗定位穿刺，藥物往往不能準確注入關節腔內，同時盲探式操作給患者帶來較差的就醫體驗，給患者造成不必要的痛苦。超聲可以實時清晰地觀察病變部位組織形態變化，實時觀察調整穿刺針進針方向，達到可視化的效果，超聲引導下注射準確率明顯優于傳統關節腔注射，是理想的介入引導工具[21-22]。本研究中的所有關節腔注射及液壓擴張均在超聲引導下完成，無感染、出血等并發癥，超聲可動態觀察患者關節囊厚度的改變，評估臨床療效。同時，本研究患者在接受注射治療過程中就醫體驗感良好，治療后均較治療前癥狀有所改善，進一步證實該治療手段的有效性。
根據凍結肩的臨床表現，該疾病一般為從Ⅰ期至Ⅲ期演變的自然病程，3 個分期的界限不一定十分清晰，個體間存在較大差異。骨科門診中以Ⅰ期患者最常見，但是本研究中接受注射治療的以Ⅱ期患者最多，原因可能是很多患者對激素注射治療存在一定偏見、恐懼，再加上傳統盲探式肩關節腔注射給患者帶來較差的就醫治療體驗。很多患者在經過保守治療無效后再被迫接受超聲引導下關節腔注射治療，這時很多Ⅰ期患者已逐漸進入Ⅱ期。本研究中的所有患者在接受該治療后效果明確，無并發癥，可見該治療手段是安全有效的。
本研究中所有患者在接受治療后肩關節囊厚度均較治療前減小，表明液壓擴張療法能緩解關節囊纖維攣縮，從而增加肩關節活動度；Ⅱ期患者治療前肩關節囊厚度最大，這與Ⅱ期患者的病理表現（關節囊纖維化，逐漸發生關節攣縮）相吻合。各組患者肩關節囊厚度均較治療前減小，Ⅱ期患者接受注射擴張治療對減小肩關節囊厚度最有幫助。在治療后 2 周，Ⅰ期患者 VAS 評分仍高于Ⅱ期、Ⅲ期患者，但低于治療前，原因可能為Ⅰ期患者正處于炎癥反應期，1 次注射治療療程還不足夠，需進一步強化治療；在治療后 4 周、4 個月、6 個月時，3 個不同組別患者的 VAS 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明早期接受注射治療不能最終消除疼痛，但可以縮短病程，讓患者從第Ⅰ階段快速進入第Ⅲ階段，減輕患者病程中的痛苦。
在治療后 2 周，Ⅱ期患者 AROM 評分比Ⅰ期、Ⅲ期患者低（P<0.05），可能原因為Ⅱ期患者病理表現為關節囊的纖維化，逐漸發生關節攣縮有關；在治療后 4 周、2 個月、4 個月、6 個月時 3 個不同臨床分期患者的 AROM 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05），表明不同臨床分期患者在接受注射治療后均能達到較好的肩關節活動度。肩關節活動度與關節囊纖維化攣縮、疼痛、適當的功能鍛煉等因素有關[23-24]，注射治療可緩解肩部疼痛，減輕關節囊攣縮，因此能改善肩關節活動度。3 組患者的 VAS 評分、AROM 評分的組內比較可見，在治療后 2 個月均能達到最大程度緩解肩部疼痛、肩關節活動度，表明連續 3 次注射治療的必要性。本研究發現在不同臨床分期接受注射治療的患者在治療早期均能減小關節囊厚度、VAS 評分，增加 AROM 評分，但在治療中期（2～6 個月）時，各個臨床分期的患者在 VAS 評分、AROM 評分和關節囊厚度減小值方面并無差異，這可能跟患者在接受注射擴張治療后患側肩關節已趨于正常，同時聯合適當的功能鍛煉及凍結肩本身是自限性疾病有關。雖然在Ⅰ期時與在Ⅱ期、Ⅲ期時接受注射治療的中期療效并無差異，但我們還是建議盡早接受注射治療，這可以縮短病程，減輕患者病程中的痛苦，盡早進入Ⅲ 期（解凍期）恢復階段。
綜上所述，不同臨床分期患者均在接受注射治療后關節囊厚度、VAS 評分減小，AROM 評分增加，無相關并發癥，表明超聲引導下肩關節腔注射聯合液壓擴張治療不同臨床分期凍結肩均能取得良好療效，盡早接受注射治療可以縮短病程，減輕患者病程中的痛苦。
