引用本文： 夏青紅, 羅艷麗, 馮清, 尹靜, 文進. 流程優化在圍手術期患者靜脈通路管理中的應用研究. 華西醫學, 2021, 36(12): 1674-1678. doi: 10.7507/1002-0179.202012234 復制
靜脈輸液是圍手術期患者常用的一種治療手段，主要用于術前、術中、術后的補液或靜脈用藥治療，涉及手術室與外科病房、重癥監護室等多個護理單元的協作[1-6]。而在圍手術期的不同階段，各護理單元因對治療需求的不同，對穿刺部位及靜脈通路裝置型號的選擇各不相同，反復穿刺可能增加患者損傷及護士工作量[7]。美國靜脈輸液協會建議制定靜脈通路的治療計劃時應考慮外周靜脈的保護，盡量選擇最可能在規定的全程治療中都保留的靜脈穿刺位置和留置針管路[8]。而醫院傳統的以職能或區域為導向的管理模式存在病房管理與手術室管理脫節的問題，尤其在圍手術期患者靜脈通路的管理中問題更加凸顯，亟待解決[6]。流程優化是通過特定的優化方法對現有流程進行優化改良，使其性能指標達到最優[9]。本研究將流程優化管理模式應用到圍手術期患者靜脈通路的管理中，比較優化前后患者建立靜脈通路的情況及其相關并發癥，以及流程優化前后患者和工作人員的滿意度，旨在為推廣流程優化提供一定依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準（全部滿足）：① 普外科擇期手術患者；② 術前在病房需要建立靜脈通路；③ 術中需要持續補液或靜脈用藥。排除標準（滿足任意一條）：① 血管條件差；② 術前穿刺困難。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號為 2017 年審（341）號，患者均簽署知情同意書。根據上述納入和排除標準，將四川大學華西醫院上錦分院手術室 2018 年 6 月—8 月之間符合條件的 205 例普外手術患者作為觀察組，將 2018 年 4 月—5 月之間符合條件的 205 例普外手術患者作為對照組。樣本量按照前期研究計劃來設定，在相應時間段內收集到 205 例為止。
1.2 靜脈通路的建立和管理方法
對照組對圍手術期患者靜脈通路的建立和管理采用傳統流程方案，即術前，病房護士遵醫囑常規為患者建立靜脈通路，進行輸液治療；進入手術室后，手術護士根據患者病情、血管條件、手術方式及手術體位等情況，評估是否為患者重新穿刺建立靜脈通路，并采取相應舉措。
觀察組實施流程優化方案，即術前，病房護士參與手術醫生術前討論，全面了解患者病情及手術方案，結合患者手術方式、手術體位及血管條件，正確選擇留置針型號及穿刺部位，遵醫囑為患者建立手術所需的靜脈通路；進入手術室后，手術護士評估患者靜脈通路情況，做好術中觀察和護理。對于術前穿刺困難患者，病房護士提前與手術室護士做好溝通，啟動應急方案。此外，為確保病房護士對手術靜脈通路特殊要求的掌握，優化方案實施前，手術室梳理制定普外科常見手術留置針及穿刺部位選擇建議一覽表，并進行相關培訓，為病房護士的操作提供指導意見。
1.3 數據收集
為確保數據收集的客觀性和真實性，減少偏倚，對觀察記錄者實行盲法，觀察記錄者不清楚患者分組情況。客觀評價指標包括兩組患者的靜脈重復穿刺率、術中留置針入路閑置率以及患者靜脈輸液相關并發癥發生率，并發癥主要包括堵管、脫管和靜脈炎/滲液[10-11]。主觀評價指標包括流程優化前后患者和工作人員的滿意度。滿意度調查問卷為研究小組自行設計并應用德爾菲法編制而成。其中，患者滿意度問卷主要調查對護士靜脈輸液相關知識宣教、溝通交流情況、護士靜脈穿刺技術、手術室護士給予的人文關懷以及住院期間靜脈留置針建立和管理質量的滿意度，對患者滿意度的調查時間為出院前一天。工作人員滿意度問卷主要調查患者心理護理的落實情況、術前靜脈通路準備情況、靜脈穿刺部位的選擇、靜脈通路是否滿足手術需求以及對靜脈通路管理流程的滿意度。參與調查的工作人員包括手術室護士、麻醉醫生和手術醫生，因醫院部分崗位實行定期輪換制度，流程優化前后參與調查的工作人員并不完全相同，遂對流程優化前后工作人員的基本情況（性別、年齡、學歷、職稱、工作性質和工作年限）進行比較。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 參與調查的患者和工作人員的基本情況
兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術類別、麻醉方式、手術時長、術中靜脈輸液通路數差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。流程優化前后參與滿意度調查的工作人員的性別、年齡、學歷、職稱、工作性質和工作年限差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
兩組患者基本情況比較（n=205）
表2
工作人員基本情況比較［n=78，例（%）］
2.2 兩組患者靜脈輸液通路情況及其并發癥比較
與對照組相比，觀察組患者靜脈重復穿刺率、術中留置針入路閑置率均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的堵管、脫管、靜脈炎/滲液發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者靜脈輸液通路情況及其并發癥比較［n=205，例（%）］
2.3 手術患者和工作人員滿意度
對照組患者的滿意度評分為（17.44±4.90）分，觀察組患者的滿意度評分為（22.91±3.43）分，兩組差異有統計學意義（t=–13.087，P<0.001）。流程優化前工作人員的滿意度評分為（20.65±3.71）分，優化后工作人員的滿意度評分為（28.17±2.56）分，兩者差異有統計學意義（t=–14.720，P<0.001）。
3 討論
3.1 圍手術期靜脈通路管理流程優化的必要性
醫療機構的傳統管理模式多以職能或區域為工作導向[12-13]，相關流程由多個科室和部門互相交接而完成，可能導致各個科室或部門只集中注意力完成自己一方的服務項目，對患者的服務缺乏整體性和連續性[14]。本研究顯示，流程優化前，患者進入手術室后靜脈重復穿刺率和術中留置針入路閑置率較高，不但會增加有創操作和患者痛苦，還會導致資源的嚴重浪費。分析其原因可能是原流程中病房和手術室以各自工作需求為導向的服務格局所致，科室間對患者靜脈通路的管理缺乏整體性和連續性。術前，病房護士對手術患者進行靜脈輸液側重點在于常規輸液和治療，未能合理考慮手術的需求，靜脈穿刺所選留置針型號過小，穿刺部位隨意。患者進入手術室后，因術中手術的需要，需重新穿刺建立手術靜脈通路，從而導致患者不必要的重復穿刺和留置針入路的閑置[6]。因此，對傳統的圍手術期患者靜脈通路管理流程進行優化非常必要。
3.2 圍手術期靜脈通路管理流程優化的有效性
3.2.1 降低手術患者的靜脈重復穿刺率
本研究顯示，兩組患者術中靜脈輸液通路數差異無統計學意義。而流程優化后，觀察組患者直接在病房建立手術靜脈通路，避免了進入手術室后不必要的重復穿刺，使靜脈重復穿刺率明顯降低。然而，觀察組仍然存在重復穿刺，分析其原因，考慮主要為流程優化后，病房個別護士對手術靜脈通路的相關要求掌握不全面，導致術前穿刺所選擇的留置針型號太小，無法滿足手術需要，后期經過流程優化配套方案的持續改進和完善，重復穿刺率可進一步降低。由此可見，優化圍手術期患者靜脈通路管理流程可有效降低手術患者的靜脈重復穿刺率，減少對患者的有創操作及血管損傷，減輕患者的痛苦。
3.2.2 減少醫療資源的浪費
有研究顯示，流程的優化再造有利于節省醫療資源，提高學科團隊的合作能力，提高整體護理水平[15-17]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組患者的術中留置針入路閑置率降低，考慮主要原因為流程優化后，術前在病房所建立的靜脈通路能滿足術中手術和麻醉的需要，避免了患者進入手術室后再次建立靜脈通路的情況，進而減少了護士不必要的靜脈輸液操作及穿刺過程中所使用的留置針、敷貼等醫療資源的浪費。
3.2.3 提高手術患者和工作人員滿意度
醫院流程優化的本質是以流程為導向，打破科室之間的壁壘，將患者的就醫流程看作一個整體，從患者整個醫療過程及效果著眼，科室間加強溝通與協作，確保患者獲得滿意的醫療服務[14, 18]。本研究顯示，實施流程優化后患者的滿意度提高，分析原因可能有兩方面：一是流程優化后避免了患者短時間內不必要的靜脈重復穿刺，減輕了患者痛苦；二是將手術靜脈通路前移至在病房時完成，并未增加患者靜脈輸液相關并發癥，而病房相對熟悉的環境、家屬的陪伴和病房護士操作過程中有充足的時間進行溝通交流，可減輕患者因靜脈穿刺帶來的緊張和恐懼感，改善患者體驗，從而提高患者的滿意度。其他研究也顯示，流程的優化簡化了工作流程，暢通了病房和手術室的溝通協作機制，確保了術前手術靜脈通路準備的正確性和及時性，使患者術前準備流程更加順暢，從而提高工作人員對醫院管理效能的滿意度[19-21]。
綜上所述，通過對圍手術期患者靜脈通路管理流程進行優化，可有效降低患者的靜脈重復穿刺率和留置針入路閑置率，減少反復穿刺給患者造成的痛苦和血管損傷，減少不必要的靜脈輸液操作造成的醫療資源浪費，提升醫院的管理效能及患者和醫護人員滿意度，值得推廣應用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
靜脈輸液是圍手術期患者常用的一種治療手段，主要用于術前、術中、術后的補液或靜脈用藥治療，涉及手術室與外科病房、重癥監護室等多個護理單元的協作[1-6]。而在圍手術期的不同階段，各護理單元因對治療需求的不同，對穿刺部位及靜脈通路裝置型號的選擇各不相同，反復穿刺可能增加患者損傷及護士工作量[7]。美國靜脈輸液協會建議制定靜脈通路的治療計劃時應考慮外周靜脈的保護，盡量選擇最可能在規定的全程治療中都保留的靜脈穿刺位置和留置針管路[8]。而醫院傳統的以職能或區域為導向的管理模式存在病房管理與手術室管理脫節的問題，尤其在圍手術期患者靜脈通路的管理中問題更加凸顯，亟待解決[6]。流程優化是通過特定的優化方法對現有流程進行優化改良，使其性能指標達到最優[9]。本研究將流程優化管理模式應用到圍手術期患者靜脈通路的管理中，比較優化前后患者建立靜脈通路的情況及其相關并發癥，以及流程優化前后患者和工作人員的滿意度，旨在為推廣流程優化提供一定依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
納入標準（全部滿足）：① 普外科擇期手術患者；② 術前在病房需要建立靜脈通路；③ 術中需要持續補液或靜脈用藥。排除標準（滿足任意一條）：① 血管條件差；② 術前穿刺困難。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理分委會審批通過，審批號為 2017 年審（341）號，患者均簽署知情同意書。根據上述納入和排除標準，將四川大學華西醫院上錦分院手術室 2018 年 6 月—8 月之間符合條件的 205 例普外手術患者作為觀察組，將 2018 年 4 月—5 月之間符合條件的 205 例普外手術患者作為對照組。樣本量按照前期研究計劃來設定，在相應時間段內收集到 205 例為止。
1.2 靜脈通路的建立和管理方法
對照組對圍手術期患者靜脈通路的建立和管理采用傳統流程方案，即術前，病房護士遵醫囑常規為患者建立靜脈通路，進行輸液治療；進入手術室后，手術護士根據患者病情、血管條件、手術方式及手術體位等情況，評估是否為患者重新穿刺建立靜脈通路，并采取相應舉措。
觀察組實施流程優化方案，即術前，病房護士參與手術醫生術前討論，全面了解患者病情及手術方案，結合患者手術方式、手術體位及血管條件，正確選擇留置針型號及穿刺部位，遵醫囑為患者建立手術所需的靜脈通路；進入手術室后，手術護士評估患者靜脈通路情況，做好術中觀察和護理。對于術前穿刺困難患者，病房護士提前與手術室護士做好溝通，啟動應急方案。此外，為確保病房護士對手術靜脈通路特殊要求的掌握，優化方案實施前，手術室梳理制定普外科常見手術留置針及穿刺部位選擇建議一覽表，并進行相關培訓，為病房護士的操作提供指導意見。
1.3 數據收集
為確保數據收集的客觀性和真實性，減少偏倚，對觀察記錄者實行盲法，觀察記錄者不清楚患者分組情況。客觀評價指標包括兩組患者的靜脈重復穿刺率、術中留置針入路閑置率以及患者靜脈輸液相關并發癥發生率，并發癥主要包括堵管、脫管和靜脈炎/滲液[10-11]。主觀評價指標包括流程優化前后患者和工作人員的滿意度。滿意度調查問卷為研究小組自行設計并應用德爾菲法編制而成。其中，患者滿意度問卷主要調查對護士靜脈輸液相關知識宣教、溝通交流情況、護士靜脈穿刺技術、手術室護士給予的人文關懷以及住院期間靜脈留置針建立和管理質量的滿意度，對患者滿意度的調查時間為出院前一天。工作人員滿意度問卷主要調查患者心理護理的落實情況、術前靜脈通路準備情況、靜脈穿刺部位的選擇、靜脈通路是否滿足手術需求以及對靜脈通路管理流程的滿意度。參與調查的工作人員包括手術室護士、麻醉醫生和手術醫生，因醫院部分崗位實行定期輪換制度，流程優化前后參與調查的工作人員并不完全相同，遂對流程優化前后工作人員的基本情況（性別、年齡、學歷、職稱、工作性質和工作年限）進行比較。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 參與調查的患者和工作人員的基本情況
兩組患者的性別、年齡、文化程度、手術類別、麻醉方式、手術時長、術中靜脈輸液通路數差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。流程優化前后參與滿意度調查的工作人員的性別、年齡、學歷、職稱、工作性質和工作年限差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。
表1
兩組患者基本情況比較（n=205）
表2
工作人員基本情況比較［n=78，例（%）］
2.2 兩組患者靜脈輸液通路情況及其并發癥比較
與對照組相比，觀察組患者靜脈重復穿刺率、術中留置針入路閑置率均降低，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者的堵管、脫管、靜脈炎/滲液發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
兩組患者靜脈輸液通路情況及其并發癥比較［n=205，例（%）］
2.3 手術患者和工作人員滿意度
對照組患者的滿意度評分為（17.44±4.90）分，觀察組患者的滿意度評分為（22.91±3.43）分，兩組差異有統計學意義（t=–13.087，P<0.001）。流程優化前工作人員的滿意度評分為（20.65±3.71）分，優化后工作人員的滿意度評分為（28.17±2.56）分，兩者差異有統計學意義（t=–14.720，P<0.001）。
3 討論
3.1 圍手術期靜脈通路管理流程優化的必要性
醫療機構的傳統管理模式多以職能或區域為工作導向[12-13]，相關流程由多個科室和部門互相交接而完成，可能導致各個科室或部門只集中注意力完成自己一方的服務項目，對患者的服務缺乏整體性和連續性[14]。本研究顯示，流程優化前，患者進入手術室后靜脈重復穿刺率和術中留置針入路閑置率較高，不但會增加有創操作和患者痛苦，還會導致資源的嚴重浪費。分析其原因可能是原流程中病房和手術室以各自工作需求為導向的服務格局所致，科室間對患者靜脈通路的管理缺乏整體性和連續性。術前，病房護士對手術患者進行靜脈輸液側重點在于常規輸液和治療，未能合理考慮手術的需求，靜脈穿刺所選留置針型號過小，穿刺部位隨意。患者進入手術室后，因術中手術的需要，需重新穿刺建立手術靜脈通路，從而導致患者不必要的重復穿刺和留置針入路的閑置[6]。因此，對傳統的圍手術期患者靜脈通路管理流程進行優化非常必要。
3.2 圍手術期靜脈通路管理流程優化的有效性
3.2.1 降低手術患者的靜脈重復穿刺率
本研究顯示，兩組患者術中靜脈輸液通路數差異無統計學意義。而流程優化后，觀察組患者直接在病房建立手術靜脈通路，避免了進入手術室后不必要的重復穿刺，使靜脈重復穿刺率明顯降低。然而，觀察組仍然存在重復穿刺，分析其原因，考慮主要為流程優化后，病房個別護士對手術靜脈通路的相關要求掌握不全面，導致術前穿刺所選擇的留置針型號太小，無法滿足手術需要，后期經過流程優化配套方案的持續改進和完善，重復穿刺率可進一步降低。由此可見，優化圍手術期患者靜脈通路管理流程可有效降低手術患者的靜脈重復穿刺率，減少對患者的有創操作及血管損傷，減輕患者的痛苦。
3.2.2 減少醫療資源的浪費
有研究顯示，流程的優化再造有利于節省醫療資源，提高學科團隊的合作能力，提高整體護理水平[15-17]。本研究顯示，與對照組相比，觀察組患者的術中留置針入路閑置率降低，考慮主要原因為流程優化后，術前在病房所建立的靜脈通路能滿足術中手術和麻醉的需要，避免了患者進入手術室后再次建立靜脈通路的情況，進而減少了護士不必要的靜脈輸液操作及穿刺過程中所使用的留置針、敷貼等醫療資源的浪費。
3.2.3 提高手術患者和工作人員滿意度
醫院流程優化的本質是以流程為導向，打破科室之間的壁壘，將患者的就醫流程看作一個整體，從患者整個醫療過程及效果著眼，科室間加強溝通與協作，確保患者獲得滿意的醫療服務[14, 18]。本研究顯示，實施流程優化后患者的滿意度提高，分析原因可能有兩方面：一是流程優化后避免了患者短時間內不必要的靜脈重復穿刺，減輕了患者痛苦；二是將手術靜脈通路前移至在病房時完成，并未增加患者靜脈輸液相關并發癥，而病房相對熟悉的環境、家屬的陪伴和病房護士操作過程中有充足的時間進行溝通交流，可減輕患者因靜脈穿刺帶來的緊張和恐懼感，改善患者體驗，從而提高患者的滿意度。其他研究也顯示，流程的優化簡化了工作流程，暢通了病房和手術室的溝通協作機制，確保了術前手術靜脈通路準備的正確性和及時性，使患者術前準備流程更加順暢，從而提高工作人員對醫院管理效能的滿意度[19-21]。
綜上所述，通過對圍手術期患者靜脈通路管理流程進行優化，可有效降低患者的靜脈重復穿刺率和留置針入路閑置率，減少反復穿刺給患者造成的痛苦和血管損傷，減少不必要的靜脈輸液操作造成的醫療資源浪費，提升醫院的管理效能及患者和醫護人員滿意度，值得推廣應用。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
