引用本文： 王謙, 陳彩云, 張生, 唐益明, 王洪霞, 鄒雪, 黃文生. 汶川地震 10 年后膝上與膝下截肢傷員疼痛及生活質量研究. 華西醫學, 2021, 36(12): 1686-1691. doi: 10.7507/1002-0179.202006261 復制
2008 年 5 月 12 日，中國四川省汶川縣發生里氏 8.0 級地震，數以萬計的幸存者遺留永久性功能障礙，需要長期康復醫療服務[1-3]。據報道，汶川地震后幸存傷員中截肢的比例為 0.9%[4]。截肢是一種破壞性手術，造成嚴重而持久的身體和心理功能障礙，影響患者的生活質量[5]。現代醫學觀點認為，截肢也是一種建設性手術，而截肢平面的選擇與患者假肢裝配、功能康復及生活質量等密切相關[5]。膝上截肢（transfemoral amputation，TFA）和膝下截肢（transtibial amputation，TTA）是常見的 2 種截肢平面，通常又稱為大腿截肢和小腿截肢。有研究報道了不同截肢平面能夠影響截肢患者的生理與心理功能的康復[6-9]，且可能與截肢后疼痛的發生相關[10-12]。然而，目前有關地震等自然災害后不同截肢平面 TFA 與 TTA 傷員的長期生活質量和疼痛情況的報道較少。因此，本研究擬對汶川地震 10 年后 TFA 與 TTA 傷員的生活質量和疼痛情況進行調查研究，以比較兩種不同截肢平面對截肢傷員長期功能康復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究采取橫斷面調查設計，于 2018 年 2 月—6 月調查來源于德陽市殘疾人綜合服務中心的 305 名截肢傷員。該中心于 2008 年汶川地震后建立，在香港紅十字會和香港理工大學支持下為地震后截肢傷員提供假肢安裝與適配、康復訓練和社區康復隨訪等服務。納入標準：① 汶川地震導致截肢；② 單側與雙側 TFA 與 TTA 傷員；③ 10 年內每天堅持使用假肢；④ 能夠閱讀理解與書寫漢字。排除標準：① 上肢截肢；② 髖關節離斷、膝關節離斷、踝關節離斷截肢；③ 裝配假肢但未佩戴者。滿足全部納入標準①②③④且不符合排除標準的任一條的截肢傷員納入研究。本調查研究獲香港理工大學人體試驗倫理委員會批準（HSEARS20171107003）。調查對象在調查前被告知研究相關信息，理解并簽署知情同意書。
1.2 調查方法
首先，課題組對德陽市殘疾人綜合服務中心數據庫提供的汶川地震后 305 名截肢傷員進行初篩，其中 172 名截肢傷員符合研究納入排除標準。其次，研究人員通過電話與傷員溝通，介紹本次調查研究的目的；對符合納入排除標準且同意參與調查研究的傷員，在德陽市殘疾人綜合服務中心通過面對面訪談，完成基本信息采集與假肢評估問卷（Prostheses Evaluation Questionnaire，PEQ）評估，并根據傷員截肢平面情況分為 TFA 組與 TTA 組。
基本信息采集包括：截肢傷員基本特征（年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業情況、收入來源、生活獨立性、健康狀況、合并癥以及每日穿戴假肢時間）、截肢后疼痛及生活質量情況（采用 PEQ 中文版評估）。PEQ 問卷是評估截肢者在假肢使用過程中生活質量及相關問題的綜合量表，具有較高的信度與效度[13-14]。PEQ 問卷從疼痛發生情況、強度和對生活困擾程度進行評估。截肢后疼痛包括幻肢異常感覺、幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛。疼痛發生情況是指在過去 4 周內截肢后疼痛的發生頻率；疼痛強度采用 0～100 分視覺模擬量表（0 分，劇痛；100 分，非常輕微）評估，分值越大代表疼痛強度越弱；疼痛對生活困擾程度也采用 0～100 分視覺模擬量表（0 分，非常嚴重；100 分，非常輕微）評估，分值越大代表疼痛困擾程度越低。另外，PEQ 問卷中生活質量評估包括 9 個大類、82 個問題，分別為假肢使用能力、假肢外觀、假肢聲響、殘肢健康、自我感知、沮喪感、社會負擔、假肢移動能力和生活滿意度。生活質量評估結果以連續計量資料表示（0～100 分），數值越大表示生活質量狀況越好。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，無序資料組間比較采用 Pearson χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whiney U 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 截肢傷員基本特征
共納入截肢傷員 53 名，其中男 33 名，女 20 名，平均年齡（45.4±19.1）歲；TFA 傷員 27 名，TTA 傷員 26 名。兩組截肢傷員基本特征比較，TFA 組傷員受教育程度更高（P<0.05），其余基本特征比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
TFA 與 TTA 傷員基本特征
2.2 TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛情況
除 TFA 傷員的幻肢異常感覺（χ2=6.372，P=0.012）和幻肢痛（P=0.039）均高于 TTA 傷員外，其余的殘肢痛、健肢痛和腰背痛的發生頻率兩組未見明顯差異。見表2。
表2
TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛發生情況比較［例（%）］
TFA 和 TTA 傷員的幻肢異常感覺、幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛的疼痛強度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；除幻肢異常感覺（t=2.108，P=0.042）外，其余的幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛對生活困擾程度兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛強度、對生活困擾程度及生活質量比較（
，分）
2.3 TFA 與 TTA 傷員截肢后生活質量情況
兩組傷員的假肢使用能力、假肢外觀、假肢聲響、殘肢健康、自我感知、沮喪感、社會負擔、假肢移動能力和生活滿意度間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
截肢是肢體嚴重的創傷，造成患者不同程度的生理和心理功能障礙。截肢后康復的目的是重建具有生理功能的殘肢，并通過殘肢訓練和安裝假肢，重建切除肢體的功能[15]。下肢截肢的患者因自我感知異常、生活方式改變、活動能力受限、焦慮和抑郁等問題嚴重影響其佩戴假肢后的生活質量[7-8，16]。截肢平面的選擇決定殘肢的長度，與截肢者后期的功能康復和生活質量密切相關。本研究關注汶川地震后 10 年的截肢傷員，觀察經歷地震等自然災害后的截肢傷員的疼痛及生活質量情況；同時，分析不同截肢平面對其疼痛及生活質量的影響。
慢性疼痛是截肢后常見的并發癥[17-18]。流行病學調查顯示，不同病因造成的截肢患者中，約 95%發生一種或多種慢性疼痛癥狀，包括幻肢痛、殘肢痛、健肢痛以及腰背痛[19]。本研究結果發現，汶川地震后截肢傷員的疼痛情況長期存在。TFA 傷員的幻肢異常感覺、幻肢痛和殘肢痛發生頻率達到 96.3%，92.6%和 85.2%。因此，如何有效緩解截肢后疼痛的問題將是今后的重點研究方向，也是幫助地震后截肢傷員功能康復、回歸家庭與社會的重要措施。然而，目前尚無有效的改善截肢后疼痛的治療方法[20]。本研究結果可將為后續的前瞻性臨床試驗提供基線數據，以探索有效的緩解災后截肢傷員慢性疼痛的康復方案。
目前，截肢平面與截肢后疼痛發生的相關性研究結果不一致。一項有關截肢后患者腰背痛的系統評價結果顯示，不同截肢平面與截肢后腰背痛發病率相關，但證據等級較低[10]。Perkins 等[11]提出 TFA 造成肌筋膜改變，引起代償性步態異常，是導致腰背痛發生的原因。然而，Devan 等[12]對 526 例因創傷、腫瘤或先天性疾病導致截肢的患者進行調查分析，發現 2 種不同截肢平面 TFA 和 TTA 與截肢后腰背痛的發生無關。本研究結果發現，不同截肢平面的截肢后疼痛發生情況與對生活困擾程度有差異，TFA 傷員的幻肢異常感覺和幻肢痛高于 TTA 傷員，且幻肢異常感覺對生活困擾程度較大。而且，在本研究地震傷員中，TFA 傷員接受高中及以上教育的比例比 TTA 傷員高，上述結果亦提示教育程度可能與截肢傷員的疼痛相關。然而，本研究納入的截肢傷員中每一類教育程度對應樣本量較少。在后續擴大樣本量的情況下，TFA 和 TTA 傷員中各自的教育程度與疼痛發生頻率及程度的相關性研究值得深入探討。綜上所述，地震等自然災害后不同截肢平面可能影響截肢后疼痛的發生，兩者之間的相關性需更大樣本量的前瞻性研究。
本研究結果發現，地震后 2 種不同截肢平面 TFA 與 TTA 對截肢傷員的長期生活質量沒有顯著影響。既往研究也報道了相似的結果，如地震、創傷、戰爭、腫瘤等原因造成的下肢截肢患者中，TFA 與 TTA 并沒有對患者的生活質量造成影響[7-8，21-24]。有研究采用 PEQ 問卷評估汶川地震后青少年截肢傷員，結果發現 TFA 和 TTA 傷員的生活質量沒有明顯差異[7]。有研究調查汶川地震后雙側截肢傷員，通過 SF-12 問卷評估，發現膝關節是否保留與截肢傷員后期的生活質量水平無關[8]。有關截肢后生活質量的系統評價指出，TFA 或 TTA 不能單獨作為風險因素，預測下肢截肢患者的生活質量水平[25]。綜上所述，地震等自然災害后，不同截肢平面 TFA 與 TTA 對患者的長期生活質量沒有顯著影響。
據研究報道，截肢平面與截肢患者的運動和心理功能障礙有關，如 TFA 引起明顯的活動受限[6]、步態異常[7-8]、焦慮和抑郁情緒[9]。然而，本研究結果顯示 2 種截肢平面 TFA 與 TTA 對傷員穿戴假肢后的移動功能、沮喪感評分并沒有顯著差異。上述研究的不一致可能與納入的研究對象及隨訪時間有關。本研究納入對象為汶川地震截肢傷員，在社會和政府的資助下，裝配假肢前后均接受了系統規范的康復訓練；而且納入的截肢傷員要求在 10 年內每天使用假肢。因此，本研究結果反映了長期佩戴假肢的地震截肢傷員的運動和心理功能。上述研究提示，災后規范的康復訓練以及長期堅持使用假肢，能夠提高不同截肢平面的截肢患者的運動和心理功能。
本研究存在如下局限性：① 研究對象未經過隨機抽樣，2008 年汶川地震 10 年后開展截肢傷員的大規模隨訪與調查研究較為困難，因地址變更、電話更換、活動受限等因素，截肢傷員失訪率較高，因此本研究納入例數較少；② 研究對象全部來源于德陽市，并不能代表汶川地震后全部的截肢傷員，但可反映出地震后經過假肢裝配和康復訓練的截肢傷員長期的生活質量及疼痛情況，為 2 種不同截肢平面 TFA 和 TTA 傷員的全面康復提供參考依據；③ 在調查研究過程中存在參與偏倚，本研究以傷員自愿參加為前提，而無疼痛癥狀的傷員沒有納入研究。
綜上所述，汶川地震 10 年后，TFA 與 TTA 傷員的幻肢痛、殘肢痛、健肢痛及腰背痛發生頻率均較高；而且截肢平面越高，幻肢異常感覺和幻肢痛的發生頻率越高，對生活困擾程度越大。對于長期佩戴假肢的傷員，TFA 與 TTA 對生活質量沒有顯著影響。上述研究結果初步反映了地震后截肢傷員的長期疼痛和生活質量情況，為災后康復的前瞻性研究提供參考數據，有助于探索地震等自然災害后的長期康復策略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2008 年 5 月 12 日，中國四川省汶川縣發生里氏 8.0 級地震，數以萬計的幸存者遺留永久性功能障礙，需要長期康復醫療服務[1-3]。據報道，汶川地震后幸存傷員中截肢的比例為 0.9%[4]。截肢是一種破壞性手術，造成嚴重而持久的身體和心理功能障礙，影響患者的生活質量[5]。現代醫學觀點認為，截肢也是一種建設性手術，而截肢平面的選擇與患者假肢裝配、功能康復及生活質量等密切相關[5]。膝上截肢（transfemoral amputation，TFA）和膝下截肢（transtibial amputation，TTA）是常見的 2 種截肢平面，通常又稱為大腿截肢和小腿截肢。有研究報道了不同截肢平面能夠影響截肢患者的生理與心理功能的康復[6-9]，且可能與截肢后疼痛的發生相關[10-12]。然而，目前有關地震等自然災害后不同截肢平面 TFA 與 TTA 傷員的長期生活質量和疼痛情況的報道較少。因此，本研究擬對汶川地震 10 年后 TFA 與 TTA 傷員的生活質量和疼痛情況進行調查研究，以比較兩種不同截肢平面對截肢傷員長期功能康復的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 調查對象
本研究采取橫斷面調查設計，于 2018 年 2 月—6 月調查來源于德陽市殘疾人綜合服務中心的 305 名截肢傷員。該中心于 2008 年汶川地震后建立，在香港紅十字會和香港理工大學支持下為地震后截肢傷員提供假肢安裝與適配、康復訓練和社區康復隨訪等服務。納入標準：① 汶川地震導致截肢；② 單側與雙側 TFA 與 TTA 傷員；③ 10 年內每天堅持使用假肢；④ 能夠閱讀理解與書寫漢字。排除標準：① 上肢截肢；② 髖關節離斷、膝關節離斷、踝關節離斷截肢；③ 裝配假肢但未佩戴者。滿足全部納入標準①②③④且不符合排除標準的任一條的截肢傷員納入研究。本調查研究獲香港理工大學人體試驗倫理委員會批準（HSEARS20171107003）。調查對象在調查前被告知研究相關信息，理解并簽署知情同意書。
1.2 調查方法
首先，課題組對德陽市殘疾人綜合服務中心數據庫提供的汶川地震后 305 名截肢傷員進行初篩，其中 172 名截肢傷員符合研究納入排除標準。其次，研究人員通過電話與傷員溝通，介紹本次調查研究的目的；對符合納入排除標準且同意參與調查研究的傷員，在德陽市殘疾人綜合服務中心通過面對面訪談，完成基本信息采集與假肢評估問卷（Prostheses Evaluation Questionnaire，PEQ）評估，并根據傷員截肢平面情況分為 TFA 組與 TTA 組。
基本信息采集包括：截肢傷員基本特征（年齡、性別、婚姻狀況、教育程度、職業情況、收入來源、生活獨立性、健康狀況、合并癥以及每日穿戴假肢時間）、截肢后疼痛及生活質量情況（采用 PEQ 中文版評估）。PEQ 問卷是評估截肢者在假肢使用過程中生活質量及相關問題的綜合量表，具有較高的信度與效度[13-14]。PEQ 問卷從疼痛發生情況、強度和對生活困擾程度進行評估。截肢后疼痛包括幻肢異常感覺、幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛。疼痛發生情況是指在過去 4 周內截肢后疼痛的發生頻率；疼痛強度采用 0～100 分視覺模擬量表（0 分，劇痛；100 分，非常輕微）評估，分值越大代表疼痛強度越弱；疼痛對生活困擾程度也采用 0～100 分視覺模擬量表（0 分，非常嚴重；100 分，非常輕微）評估，分值越大代表疼痛困擾程度越低。另外，PEQ 問卷中生活質量評估包括 9 個大類、82 個問題，分別為假肢使用能力、假肢外觀、假肢聲響、殘肢健康、自我感知、沮喪感、社會負擔、假肢移動能力和生活滿意度。生活質量評估結果以連續計量資料表示（0～100 分），數值越大表示生活質量狀況越好。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，無序資料組間比較采用 Pearson χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whiney U 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 截肢傷員基本特征
共納入截肢傷員 53 名，其中男 33 名，女 20 名，平均年齡（45.4±19.1）歲；TFA 傷員 27 名，TTA 傷員 26 名。兩組截肢傷員基本特征比較，TFA 組傷員受教育程度更高（P<0.05），其余基本特征比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
TFA 與 TTA 傷員基本特征
2.2 TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛情況
除 TFA 傷員的幻肢異常感覺（χ2=6.372，P=0.012）和幻肢痛（P=0.039）均高于 TTA 傷員外，其余的殘肢痛、健肢痛和腰背痛的發生頻率兩組未見明顯差異。見表2。
表2
TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛發生情況比較［例（%）］
TFA 和 TTA 傷員的幻肢異常感覺、幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛的疼痛強度比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；除幻肢異常感覺（t=2.108，P=0.042）外，其余的幻肢痛、殘肢痛、健肢痛和腰背痛對生活困擾程度兩組比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
表3
TFA 與 TTA 傷員截肢后疼痛強度、對生活困擾程度及生活質量比較（，分）
2.3 TFA 與 TTA 傷員截肢后生活質量情況
兩組傷員的假肢使用能力、假肢外觀、假肢聲響、殘肢健康、自我感知、沮喪感、社會負擔、假肢移動能力和生活滿意度間比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。
3 討論
截肢是肢體嚴重的創傷，造成患者不同程度的生理和心理功能障礙。截肢后康復的目的是重建具有生理功能的殘肢，并通過殘肢訓練和安裝假肢，重建切除肢體的功能[15]。下肢截肢的患者因自我感知異常、生活方式改變、活動能力受限、焦慮和抑郁等問題嚴重影響其佩戴假肢后的生活質量[7-8，16]。截肢平面的選擇決定殘肢的長度，與截肢者后期的功能康復和生活質量密切相關。本研究關注汶川地震后 10 年的截肢傷員，觀察經歷地震等自然災害后的截肢傷員的疼痛及生活質量情況；同時，分析不同截肢平面對其疼痛及生活質量的影響。
慢性疼痛是截肢后常見的并發癥[17-18]。流行病學調查顯示，不同病因造成的截肢患者中，約 95%發生一種或多種慢性疼痛癥狀，包括幻肢痛、殘肢痛、健肢痛以及腰背痛[19]。本研究結果發現，汶川地震后截肢傷員的疼痛情況長期存在。TFA 傷員的幻肢異常感覺、幻肢痛和殘肢痛發生頻率達到 96.3%，92.6%和 85.2%。因此，如何有效緩解截肢后疼痛的問題將是今后的重點研究方向，也是幫助地震后截肢傷員功能康復、回歸家庭與社會的重要措施。然而，目前尚無有效的改善截肢后疼痛的治療方法[20]。本研究結果可將為后續的前瞻性臨床試驗提供基線數據，以探索有效的緩解災后截肢傷員慢性疼痛的康復方案。
目前，截肢平面與截肢后疼痛發生的相關性研究結果不一致。一項有關截肢后患者腰背痛的系統評價結果顯示，不同截肢平面與截肢后腰背痛發病率相關，但證據等級較低[10]。Perkins 等[11]提出 TFA 造成肌筋膜改變，引起代償性步態異常，是導致腰背痛發生的原因。然而，Devan 等[12]對 526 例因創傷、腫瘤或先天性疾病導致截肢的患者進行調查分析，發現 2 種不同截肢平面 TFA 和 TTA 與截肢后腰背痛的發生無關。本研究結果發現，不同截肢平面的截肢后疼痛發生情況與對生活困擾程度有差異，TFA 傷員的幻肢異常感覺和幻肢痛高于 TTA 傷員，且幻肢異常感覺對生活困擾程度較大。而且，在本研究地震傷員中，TFA 傷員接受高中及以上教育的比例比 TTA 傷員高，上述結果亦提示教育程度可能與截肢傷員的疼痛相關。然而，本研究納入的截肢傷員中每一類教育程度對應樣本量較少。在后續擴大樣本量的情況下，TFA 和 TTA 傷員中各自的教育程度與疼痛發生頻率及程度的相關性研究值得深入探討。綜上所述，地震等自然災害后不同截肢平面可能影響截肢后疼痛的發生，兩者之間的相關性需更大樣本量的前瞻性研究。
本研究結果發現，地震后 2 種不同截肢平面 TFA 與 TTA 對截肢傷員的長期生活質量沒有顯著影響。既往研究也報道了相似的結果，如地震、創傷、戰爭、腫瘤等原因造成的下肢截肢患者中，TFA 與 TTA 并沒有對患者的生活質量造成影響[7-8，21-24]。有研究采用 PEQ 問卷評估汶川地震后青少年截肢傷員，結果發現 TFA 和 TTA 傷員的生活質量沒有明顯差異[7]。有研究調查汶川地震后雙側截肢傷員，通過 SF-12 問卷評估，發現膝關節是否保留與截肢傷員后期的生活質量水平無關[8]。有關截肢后生活質量的系統評價指出，TFA 或 TTA 不能單獨作為風險因素，預測下肢截肢患者的生活質量水平[25]。綜上所述，地震等自然災害后，不同截肢平面 TFA 與 TTA 對患者的長期生活質量沒有顯著影響。
據研究報道，截肢平面與截肢患者的運動和心理功能障礙有關，如 TFA 引起明顯的活動受限[6]、步態異常[7-8]、焦慮和抑郁情緒[9]。然而，本研究結果顯示 2 種截肢平面 TFA 與 TTA 對傷員穿戴假肢后的移動功能、沮喪感評分并沒有顯著差異。上述研究的不一致可能與納入的研究對象及隨訪時間有關。本研究納入對象為汶川地震截肢傷員，在社會和政府的資助下，裝配假肢前后均接受了系統規范的康復訓練；而且納入的截肢傷員要求在 10 年內每天使用假肢。因此，本研究結果反映了長期佩戴假肢的地震截肢傷員的運動和心理功能。上述研究提示，災后規范的康復訓練以及長期堅持使用假肢，能夠提高不同截肢平面的截肢患者的運動和心理功能。
本研究存在如下局限性：① 研究對象未經過隨機抽樣，2008 年汶川地震 10 年后開展截肢傷員的大規模隨訪與調查研究較為困難，因地址變更、電話更換、活動受限等因素，截肢傷員失訪率較高，因此本研究納入例數較少；② 研究對象全部來源于德陽市，并不能代表汶川地震后全部的截肢傷員，但可反映出地震后經過假肢裝配和康復訓練的截肢傷員長期的生活質量及疼痛情況，為 2 種不同截肢平面 TFA 和 TTA 傷員的全面康復提供參考依據；③ 在調查研究過程中存在參與偏倚，本研究以傷員自愿參加為前提，而無疼痛癥狀的傷員沒有納入研究。
綜上所述，汶川地震 10 年后，TFA 與 TTA 傷員的幻肢痛、殘肢痛、健肢痛及腰背痛發生頻率均較高；而且截肢平面越高，幻肢異常感覺和幻肢痛的發生頻率越高，對生活困擾程度越大。對于長期佩戴假肢的傷員，TFA 與 TTA 對生活質量沒有顯著影響。上述研究結果初步反映了地震后截肢傷員的長期疼痛和生活質量情況，為災后康復的前瞻性研究提供參考數據，有助于探索地震等自然災害后的長期康復策略。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
