引用本文： 杜靜, 林蕾蕾. Snyder 希望理論聯合薩提亞模式在中青年腦卒中患者康復治療中的應用. 華西醫學, 2021, 36(12): 1692-1699. doi: 10.7507/1002-0179.202106074 復制
中青年腦卒中患者心理健康和社會功能常受到不同程度影響，導致治療積極性和依從性下降，因此對患者給予全面康復護理和積極心理干預對改善預后極為重要[1]。薩提亞模式是由美國家庭治療專家 Virginia Satir 創建的理論體系，又稱聯合家庭治療模式，從家庭和社會等大環境著手處理個人問題，幫助個人改善溝通，提升自尊或獲得成長[2]。閆瑋娟等[3]報道顯示薩提亞模式用于腦卒中患者干預有利于減輕患者抑郁癥狀并提升獨立生活能力。希望療法是積極心理學的重要組成部分，其中 Snyder 希望理論包括目標、動力思維和路徑思維 3 個部分，認為希望是基于對成功交互派生出的動力思維和路徑感知[4]。近年來以 Snyder 希望理論模型為基礎的干預方法逐漸在臨床推廣應用，通過灌輸希望、協助樹立預期目標及加強動力和路徑思維 3 個步驟來提升患者希望水平，同時消除患者不良情緒并提升治療積極性[5]。薩提亞模式和 Snyder 希望理論模型分別具有團體輔導和個體化干預的優勢，因此將兩者聯合應用可能具有互補作用并進一步提升干預效果。本研究主要探討薩提亞模式和 Snyder 希望理論聯合干預對中青年腦卒中患者自我感覺負擔、運動康復意愿、健康行為及應對方式的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續選取 2018 年 8 月－2020 年 8 月我院收治的 224 例中青年腦卒中患者為研究對象進行前瞻性研究。納入標準：① 符合腦卒中相關診斷標準[6]且為首次發病；② 發病前無運動障礙且具有獨立生活能力；③ 年齡 18～59 歲；④ 患者意識清楚且能配合完成相關研究。排除標準：① 伴既往腦血管病史或肢體功能障礙；② 伴惡性腫瘤、嚴重感染或器官功能不全等基礎病變；③ 合并精神疾病或交流溝通障礙；④ 四肢肌力完全正常或癱瘓。脫落標準：① 未按醫囑完成治療；② 中途自行退出或失訪；③ 病情持續進展或惡化。以入院時間為順序進行編號并采用隨機數字表法將患者均分為 4 組，分別命名為對照組、薩提亞組、Snyder 組以及聯合組。根據文獻[7]中的樣本量計算公式，將預試驗結果帶入并計算得每組樣本量為 56 例，合計為 224 例。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（審查編號：B2021-414），患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。
1.2 研究方法
4 組患者均接受內科常規治療和護理，并在病情穩定 48 h 后開始進行康復訓練。訓練主要內容包括：① 肢體康復訓練：如良肢位擺放、患肢被動活動以及 Bobath 握手等；② 日常生活能力訓練：主要為進食、穿脫衣服及大小便等；③ 語言康復：按照單音節、單詞和短語的順序指導患者大聲發音練習，必要時采用卡片、手勢或文字進行協助。訓練頻率為 45 min/次，1 次/d，每周總結訓練效果并對患者取得的進步給予鼓勵，協助患者和家屬共同尋找問題并制定下階段康復目標和計劃。
薩提亞組在常規治療、護理和康復訓練基礎上另開展薩提亞模式團體輔導，過程如下：① 成立干預小組：成員包括 1 名責任醫師、2 名心理醫師和 2 名臨床護士，通過專家討論制定以薩提亞模式為核心的團體干預方案，小組成員先接受相關培訓，經考核通過后開始進行臨床干預；② 相互認識：將同時期入院的患者組成一個團體進行干預，由干預小組成員開頭進行自我介紹，通過熱身游戲促進團員之間相互了解并建立良好信任關系，簡單介紹團體存在的意義和目的，同時講解薩提亞模式基本內容、預期效果及后續干預計劃；③ 重識自我：向患者講解腦卒中相關知識及后期康復治療的主要內容，通過繪制自我曼陀羅了解身體、智力和情緒等 8 個部分，幫助患者全面認識和接納自我，并在團員間相互取長補短；④ 溝通姿態：介紹薩提亞模式 5 種溝通姿態并指導患者進行學習和體驗，同時通過分析其他團員溝通姿態來增進相互間的了解，最后學習應用一致性溝通來和諧處理與他人和情景的關系；⑤ 繪制影響輪：整合每位患者干預期間的內在資源，協助患者認識對自己病情和康復產生重要影響的人際關系，挖掘除家庭以外的社會資源并加以利用來促進和改善自身生理和心理狀態；⑥ 冰山隱喻：指導患者通過了解冰山來正確認識和處理情緒，透過行為表面找到最深層次的自我并尋找引起不良情緒的內在原因，提升自我價值感并降低情緒反應；⑦ 重塑圖景：鼓勵患者對前幾次活動進行總結并重新評估未來，團員之間相互交流，分享體驗并尋找共情支持，總結薩提亞模式團體輔導給自己帶來的改變及對病情康復的作用，最后與團員相互道別。干預時間為 1～2 h/次，1 次/周，共持續 6 周。
Snyder 組在常規治療、護理和康復訓練基礎上另以 Snyder 希望理論為基礎實施希望療法，由 1 名康復師、1 名心理咨詢師和 2 名臨床護士共同組成干預小組，同時邀請 1 名神經內科專家進行指導，小組成員先接受相關培訓，經考核通過后開始進行臨床干預。干預措施具體包括：① 可行性評估：待病情穩定后對患者希望水平、神經功能缺損嚴重程度（采用美國國立衛生研究院卒中量表）和日常生活能力進行評估，同時了解患者基本情況并分析影響病情和希望水平的主要因素，然后根據患者情況建立希望療法檔案并制定個性化干預方案。② 健康教育：向患者及家屬介紹腦卒中后康復治療及希望療法理論、干預措施和注意事項等相關內容，次日評估患者掌握情況并酌情給予第 2 次指導，確保患者熟練掌握并可配合完成后續干預。③ 治療性溝通：與患者進行充分溝通并介紹本科室醫護人員基本信息以及資質水平，幫助患者建立康復信心并提升希望水平。④ 目標建立：與患者和家屬共同探討并制定詳細康復計劃表，內容包括近期目標和遠期目標兩部分，需注意結合患者具體情況并具有一定可行性，從而達到形成良性循環并改善正性希望狀態的目的。⑤ 路徑建立：協助患者在當前疾病狀態和康復目標間建立連接路徑，在認清自身地位和處境基礎上重整生活希望，明確康復訓練重要性并充分調動患者主觀能動性，若目標實現受阻，需要重新調整路徑和方法，增強患者治療依從性和長期康復訓練的效果。⑥ 信念建立：首先通過認知療法對患者情緒進行干預，協助患者理性接受并調整適應自身疾病狀態；向患者介紹康復鍛煉重要性，鼓勵患者積極進行康復鍛煉并采用網絡、《腦卒中康復訓練指導手冊》及視頻等方式對訓練方法進行指導；充分利用患者家屬、朋友及以往治療成功的腦卒中患者提供社會支持，提升患者希望水平；應用承諾策略和獎勵機制提高患者投入程度和依從性。干預時間為 60～90 min/次，1 次/周，每周總結干預效果，并及時調整后續目標和計劃，干預時間持續 6 周。
聯合組在常規治療、護理和康復訓練基礎上采用薩提亞模式團體輔導和 Snyder 希望理論共同進行干預，每周先進行團體輔導，然后給予個體化干預，具體內容和過程同上，各組分別由相應的負責團隊在不同病區內完成，相互間不造成干擾。
1.3 觀察指標
1.3.1 希望水平
分別于 4 組干預前后采用趙海平等[8]翻譯的中文版 Herth 希望指數（Herth Hope Index，HHI）進行評估，內容包括 3 個維度 12 個條目，其中第 1、2、6、11 項為積極態度，第 4、7、10、12 項為積極行動，第 3、5、8、9 項為與他人保持親密關系，每項均按非常不同意、不同意、同意和非常同意分別計 1～4 分，滿分 48 分，得分越高表示希望水平越高，其 Cronbach α 系數為 0.85，重測信度 0.91[8]。
1.3.2 自我感覺負擔
分別于 4 組干預前后采用 10 條目中文版自我感受負擔量表（Self-perceived Burden Scale，SPBS）進行評估，內容分為生理、經濟和情感 3 個部分，每項按“從不”“很少”“有時”“經常”至“總是”分別計 1～5 分，其中第 8 項為反向計分，各項目累加所得總分 10～50 分，得分越高說明自我感覺負擔程度越重，其 Cronbach α 系數為 0.91[9]。
1.3.3 運動康復意愿
參考國內外文獻并結合我院實際情況設計運動康復意愿調查問卷對 4 組干預前后進行評估，內容共包括 12 個條目，每項均采用 Likert 5 級評分法計 1～5 分，總分 12～60 分，得分越高表示患者運動康復意愿越強烈，預試驗結果顯示其 Cronbach α 系數為 0.79。
1.3.4 健康行為
采用健康促進生活方式評定量表Ⅱ（Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP Ⅱ）對 4 組患者干預前后健康行為水平進行評估[10]，內容包括自我實現、健康責任、人際支持、營養、運動及壓力應對等 6 個維度共 52 項，每項按照“從不”“偶爾”“經常”至“總是”的順序分別計 1～4 分，總分 52～208 分，其 Cronbach α 系數為 0.92[10]。
1.3.5 應對方式
采用簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）分別于 4 組干預前后進行評估[11]，內容共包括 20 個條目，其 1～12 條為積極應對部分，第 13～30 條組成消極應對部分，每條項目均按照“從不采用”“偶爾采用”“經常采用”及“總是采用”，分別計 0～3 分，其中積極應對和消極應對 Cronbach α 系數分別為 0.89 和 0.78[11]。
1.4 統計學方法
數據分析采用 SPSS 22.0 軟件。計數資料以例數和百分比表示，多組間對比進行 χ2 檢驗，有統計學意義者進一步采用 Bonferroni 法進行校正和分析；計量資料正態分布和方差齊性檢驗分別采用 Kolmogorov-Smirnov 法和 Levence 檢驗完成，符合正態分布以均數±標準差表示，各組比較采用單因素方差分析，有統計學意義采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較。雙側檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
隨訪結果顯示，對照組失訪 1 例、自行退出研究 2 例，共脫落 3 例；薩提亞組失訪 3 例，病情惡化 1 例，共脫落 4 例；Snyder 組未遵醫囑進行治療 1 例，自行退出研究 1 例，共脫落 2 例；聯合組未遵醫囑 2 例，失訪 1 例，自行退出研究 1 例，共脫落 4 例；4 組性別、年齡以及卒中類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組患者一般資料比較
2.2 各組干預前后希望水平比較
干預前，4 組 HHI 量表積極態度、積極行動、與他人保持親密關系評分和總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 HHI 量表積極態度、積極行動、與他人保持親密關系評分和總分較干預前均明顯升高（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組各維度評分均高于對照組，Snyder 組 HHI 量表積極態度、積極行動評分和總分高于薩提亞組，聯合組 HHI 量表各維度評分及總分均高于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
各組干預前后 HHI 量表評分比較（
，分）
2.3 各組干預前后自我感覺負擔水平比較
干預前，4 組 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分均較干預前明顯降低（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組各維度評分均低于對照組，薩提亞組情感因素評分低于 Snyder 組，聯合組各維度評分及總分均低于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
各組干預前后自我感覺負擔水平比較（
，分）
2.4 各組干預前后運動康復意愿比較
干預前，4 組運動康復意愿評分組間差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組運動康復意愿評分均較干預前明顯升高（P<0.05）；且聯合組評分高于 Snyder 組、薩提亞組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
各組干預前后運動康復意愿比較（
，分）
2.5 各組干預前后 HPLP Ⅱ評分比較
干預前，4 組 HPLP Ⅱ量表自我實現、健康責任、人際支持、營養、運動、壓力應對評分及總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 HPLP Ⅱ量表自我實現、健康責任、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均較干預前明顯升高（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組自我實現、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均高于對照組，Snyder 組自我實現、運動、壓力應對評分及總分高于薩提亞組，人際支持評分低于薩提亞組，聯合組自我實現、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均高于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
各組干預前后 HPLP Ⅱ評分比較（
，分）
2.6 各組干預前后 SCSQ 量表評分比較
干預前，4 組 SCSQ 量表評積極應對和消極應對評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 SCSQ 量表積極應對評分均較干預前明顯升高（P<0.05），消極應對評分較干預前明顯降低（P<0.05）；且薩提亞組積極應對評分高于對照組，Snyder 組積極應對評分高于薩提亞組和對照組，聯合組積極應對評分高于 Snyder 組、薩提亞組及對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。
表6
各組干預前后 SCSQ 量表評分比較
3 討論
腦卒中多因腦血管病灶造成局部血液循環障礙并導致神經功能受損，通常起病急驟且預后較差，嚴重損害患者身心健康和日常生活能力[12]。隨著中青年腦卒中患者發病率逐漸升高，其康復情況和心理問題近年來已引起廣泛關注和高度重視，臨床治療仍依賴于醫師主觀經驗，因此對腦卒中早期康復治療還需不斷深入研究以提供更多循證醫學證據。
3.1 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對中青年腦卒中患者希望水平的影響
希望是近年來逐漸引起廣泛關注的心理學概念，大量研究表明其對各種疾病患者心理健康、生活質量及滿意度等方面均具有積極作用[13]。景穎穎等[14]報道，腦卒中患者多表現為中等程度希望水平，其主要影響因素包括婚姻狀況、卒中類型及社會支持，針對不同患者制定個體化干預措施有利于提升患者希望水平并增強戰勝疾病的信心。青年腦卒中患者在家庭和社會中均承擔重要角色，發病后因神經功能缺損常導致勞動能力下降，嚴重時甚至無法生活自理，導致希望水平顯著降低，本研究對青年腦卒中患者希望水平進行評估顯示 4 組患者 HHI 量表評分普遍較低，且經干預后薩提亞組、Snyder 組及聯合組較對照組均獲得明顯改善，表明薩提亞模式和 Snyder 希望理論用于青年腦卒中患者康復治療均有利于提升患者希望水平。薩提亞模式是一種幫助患者改善溝通和提升自尊的團體輔導治療方案，主要通過改善人際關系和社會支持等外部因素來達到緩解患者不良情緒和增強治療信心的效果，而以 Snyder 希望理論為核心的希望治療從目標、路徑和信念 3 個方面為患者制定康復計劃，同時協助患者正確認識自我并主動參與康復訓練來達到預期效果[15]。劉曉輝[16]報道，Snyder 希望理論用于腦卒中患者早期康復訓練干預可有效提升患者希望水平和參與治療積極性，對早期實現康復目標具有重要臨床意義。本研究中 Snyder 組青年腦卒中患者干預后 HHI 量表積極態度和積極行動評分均明顯高于薩提亞組，且聯合組 HHI 量表各維度評分及總分均明顯高于 Snyder 組和薩提亞組，說明以 Snyder 希望理論為核心的希望治療在改善患者積極態度和促進行動方面較薩提亞模式具有明顯優勢，兩種方法聯合應用增強干預效果，從患者自身和周圍人際關系兩方面同時進行干預，故更有利于提升青年腦卒中患者希望水平和治療積極性進。
3.2 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者自我感覺負擔的影響
自我感覺負擔是常見于慢性疾病患者的不良情緒，Tang 等[17]對晚期癌癥展開的一項前瞻性研究發現，自我感覺負擔發生與患者自身疾病、家庭功能及社會支持等因素關系密切，可對患者自我效能和應對方式造成不利影響，并導致治療依從性和生活質量水平下降。本研究采用 SPBS 進行評估，結果顯示 4 組青年腦卒中患者均表現為中度自我感覺負擔，且經過積極干預后薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分明顯降低，Snyder 組情感因素評分明顯高于薩提亞組，且聯合組 SPBS 量表各維度評分及總分均明顯低于 Snyder 組和薩提亞組，表明采用薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者進行干預均可有效降低自我感受負擔水平。薩提亞模式不僅利用團體互動為患者營造良好集體氛圍，同時通過曼陀羅、影響輪和冰山隱喻等方式幫助患者全面和正確認識自我，從而有利于改善患者人際關系和社交體驗，在獲得和利用社會支持方面表現出良好效果[18]。李江華等[19]對乳腺癌術后患者的研究顯示薩提亞模式可有效緩解患者社交焦慮狀態，對保持良好社會功能具有積極作用。樊樹芹等[20]研究認為中青年腦卒中患者自我感覺負擔與社會支持有關，而薩提亞模式在改善患者對社會支持的利用方面效果顯著。Snyder 希望理論注重于協助患者建立積極信念和增強希望，并以此來消除焦慮或抑郁等不良情緒，提升生活幸福感和意義感，這可能是該方法對青年腦卒中患者 SPBS 中情感維度改善效果與薩提亞模式相比存在不足的原因，但兩種方法聯合應用對減輕患者自我感受負擔改善效果可獲得明顯提升，對促進患者堅持康復治療具有重要意義。
3.3 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者意愿和行為的影響
軀體疾病、不良情緒和社會功能障礙等均可導致青年腦卒中患者因運動康復意愿和治療依從性明顯下降，劉亞芳等[21]報道顯示提升患者希望水平、社會支持和自我效能有利于提升中青年腦卒中患者康復意愿并促使患者堅持康復運動。本研究結果顯示薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者干預后運動康復意愿評分均明顯高于對照組，其中 Snyder 組和薩提亞組相較未見明顯差異，且聯合組評分高于 Snyder 組和薩提亞組，表明薩提亞模式和 Snyder 希望理論兩種干預模式對青年腦卒中患者康復意愿改善效果相近，且聯合應用可獲得更佳臨床效果。健康行為對腦卒中患者康復治療效果具有明顯影響，劉燕等[10]報道顯示青年腦卒中患者健康行為亟待提高，且從自我效能、功能狀態及社會支持等方面進行干預可能對改善患者健康行為和減少疾病復發具有積極作用。本研究采用 HPLP Ⅱ量表進行評估表明，4 組青年腦卒中患者健康行為在干預后均獲得明顯改善，其中 Snyder 組在 HPLP Ⅱ量表自我實現、運動、壓力應對等方面改善效果明顯優于薩提亞組，而在人際支持方面的作用則較薩提亞組存在一定差距，這與兩種方法干預模式和作用機制關系密切，Snyder 希望理論旨在培養患者積極信念，而薩提亞模式則更注重團體協作和互助的作用，因此兩種方法聯合干預可相互補充，對促進患者堅持健康行為效果顯著。鄭紅等[22]采用 SCSQ 量表對腦卒中患者應對方式進行研究，結果表明與全國常模相比，腦卒中患者積極應對評分和消極應對評分均明顯降低且其原因可能與患者自我感受負擔緊密相關。本研究中薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者干預后 SCSQ 量表積極應對評分明顯升高，消極應對評分明顯降低，且 Snyder 組積極應對評分高于薩提亞組，聯合組積極應對評分高于 Snyder 組和薩提亞組，表明以 Snyder 希望理論為核心的希望治療對提升患者主觀能動性和積極應對方式效果顯著，且聯合薩提亞模式進行干預可明顯提升治療效果。
綜上所述，Snyder 希望理論聯合薩提亞模式用于青年腦卒中患者康復治療有利于提升患者希望水平，降低自我感受負擔，同時改善患者運動康復意愿、健康行為及應對方式，對促進患者康復具有重要意義。
中青年腦卒中患者心理健康和社會功能常受到不同程度影響，導致治療積極性和依從性下降，因此對患者給予全面康復護理和積極心理干預對改善預后極為重要[1]。薩提亞模式是由美國家庭治療專家 Virginia Satir 創建的理論體系，又稱聯合家庭治療模式，從家庭和社會等大環境著手處理個人問題，幫助個人改善溝通，提升自尊或獲得成長[2]。閆瑋娟等[3]報道顯示薩提亞模式用于腦卒中患者干預有利于減輕患者抑郁癥狀并提升獨立生活能力。希望療法是積極心理學的重要組成部分，其中 Snyder 希望理論包括目標、動力思維和路徑思維 3 個部分，認為希望是基于對成功交互派生出的動力思維和路徑感知[4]。近年來以 Snyder 希望理論模型為基礎的干預方法逐漸在臨床推廣應用，通過灌輸希望、協助樹立預期目標及加強動力和路徑思維 3 個步驟來提升患者希望水平，同時消除患者不良情緒并提升治療積極性[5]。薩提亞模式和 Snyder 希望理論模型分別具有團體輔導和個體化干預的優勢，因此將兩者聯合應用可能具有互補作用并進一步提升干預效果。本研究主要探討薩提亞模式和 Snyder 希望理論聯合干預對中青年腦卒中患者自我感覺負擔、運動康復意愿、健康行為及應對方式的影響。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續選取 2018 年 8 月－2020 年 8 月我院收治的 224 例中青年腦卒中患者為研究對象進行前瞻性研究。納入標準：① 符合腦卒中相關診斷標準[6]且為首次發病；② 發病前無運動障礙且具有獨立生活能力；③ 年齡 18～59 歲；④ 患者意識清楚且能配合完成相關研究。排除標準：① 伴既往腦血管病史或肢體功能障礙；② 伴惡性腫瘤、嚴重感染或器官功能不全等基礎病變；③ 合并精神疾病或交流溝通障礙；④ 四肢肌力完全正常或癱瘓。脫落標準：① 未按醫囑完成治療；② 中途自行退出或失訪；③ 病情持續進展或惡化。以入院時間為順序進行編號并采用隨機數字表法將患者均分為 4 組，分別命名為對照組、薩提亞組、Snyder 組以及聯合組。根據文獻[7]中的樣本量計算公式，將預試驗結果帶入并計算得每組樣本量為 56 例，合計為 224 例。本研究經復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準（審查編號：B2021-414），患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。
1.2 研究方法
4 組患者均接受內科常規治療和護理，并在病情穩定 48 h 后開始進行康復訓練。訓練主要內容包括：① 肢體康復訓練：如良肢位擺放、患肢被動活動以及 Bobath 握手等；② 日常生活能力訓練：主要為進食、穿脫衣服及大小便等；③ 語言康復：按照單音節、單詞和短語的順序指導患者大聲發音練習，必要時采用卡片、手勢或文字進行協助。訓練頻率為 45 min/次，1 次/d，每周總結訓練效果并對患者取得的進步給予鼓勵，協助患者和家屬共同尋找問題并制定下階段康復目標和計劃。
薩提亞組在常規治療、護理和康復訓練基礎上另開展薩提亞模式團體輔導，過程如下：① 成立干預小組：成員包括 1 名責任醫師、2 名心理醫師和 2 名臨床護士，通過專家討論制定以薩提亞模式為核心的團體干預方案，小組成員先接受相關培訓，經考核通過后開始進行臨床干預；② 相互認識：將同時期入院的患者組成一個團體進行干預，由干預小組成員開頭進行自我介紹，通過熱身游戲促進團員之間相互了解并建立良好信任關系，簡單介紹團體存在的意義和目的，同時講解薩提亞模式基本內容、預期效果及后續干預計劃；③ 重識自我：向患者講解腦卒中相關知識及后期康復治療的主要內容，通過繪制自我曼陀羅了解身體、智力和情緒等 8 個部分，幫助患者全面認識和接納自我，并在團員間相互取長補短；④ 溝通姿態：介紹薩提亞模式 5 種溝通姿態并指導患者進行學習和體驗，同時通過分析其他團員溝通姿態來增進相互間的了解，最后學習應用一致性溝通來和諧處理與他人和情景的關系；⑤ 繪制影響輪：整合每位患者干預期間的內在資源，協助患者認識對自己病情和康復產生重要影響的人際關系，挖掘除家庭以外的社會資源并加以利用來促進和改善自身生理和心理狀態；⑥ 冰山隱喻：指導患者通過了解冰山來正確認識和處理情緒，透過行為表面找到最深層次的自我并尋找引起不良情緒的內在原因，提升自我價值感并降低情緒反應；⑦ 重塑圖景：鼓勵患者對前幾次活動進行總結并重新評估未來，團員之間相互交流，分享體驗并尋找共情支持，總結薩提亞模式團體輔導給自己帶來的改變及對病情康復的作用，最后與團員相互道別。干預時間為 1～2 h/次，1 次/周，共持續 6 周。
Snyder 組在常規治療、護理和康復訓練基礎上另以 Snyder 希望理論為基礎實施希望療法，由 1 名康復師、1 名心理咨詢師和 2 名臨床護士共同組成干預小組，同時邀請 1 名神經內科專家進行指導，小組成員先接受相關培訓，經考核通過后開始進行臨床干預。干預措施具體包括：① 可行性評估：待病情穩定后對患者希望水平、神經功能缺損嚴重程度（采用美國國立衛生研究院卒中量表）和日常生活能力進行評估，同時了解患者基本情況并分析影響病情和希望水平的主要因素，然后根據患者情況建立希望療法檔案并制定個性化干預方案。② 健康教育：向患者及家屬介紹腦卒中后康復治療及希望療法理論、干預措施和注意事項等相關內容，次日評估患者掌握情況并酌情給予第 2 次指導，確保患者熟練掌握并可配合完成后續干預。③ 治療性溝通：與患者進行充分溝通并介紹本科室醫護人員基本信息以及資質水平，幫助患者建立康復信心并提升希望水平。④ 目標建立：與患者和家屬共同探討并制定詳細康復計劃表，內容包括近期目標和遠期目標兩部分，需注意結合患者具體情況并具有一定可行性，從而達到形成良性循環并改善正性希望狀態的目的。⑤ 路徑建立：協助患者在當前疾病狀態和康復目標間建立連接路徑，在認清自身地位和處境基礎上重整生活希望，明確康復訓練重要性并充分調動患者主觀能動性，若目標實現受阻，需要重新調整路徑和方法，增強患者治療依從性和長期康復訓練的效果。⑥ 信念建立：首先通過認知療法對患者情緒進行干預，協助患者理性接受并調整適應自身疾病狀態；向患者介紹康復鍛煉重要性，鼓勵患者積極進行康復鍛煉并采用網絡、《腦卒中康復訓練指導手冊》及視頻等方式對訓練方法進行指導；充分利用患者家屬、朋友及以往治療成功的腦卒中患者提供社會支持，提升患者希望水平；應用承諾策略和獎勵機制提高患者投入程度和依從性。干預時間為 60～90 min/次，1 次/周，每周總結干預效果，并及時調整后續目標和計劃，干預時間持續 6 周。
聯合組在常規治療、護理和康復訓練基礎上采用薩提亞模式團體輔導和 Snyder 希望理論共同進行干預，每周先進行團體輔導，然后給予個體化干預，具體內容和過程同上，各組分別由相應的負責團隊在不同病區內完成，相互間不造成干擾。
1.3 觀察指標
1.3.1 希望水平
分別于 4 組干預前后采用趙海平等[8]翻譯的中文版 Herth 希望指數（Herth Hope Index，HHI）進行評估，內容包括 3 個維度 12 個條目，其中第 1、2、6、11 項為積極態度，第 4、7、10、12 項為積極行動，第 3、5、8、9 項為與他人保持親密關系，每項均按非常不同意、不同意、同意和非常同意分別計 1～4 分，滿分 48 分，得分越高表示希望水平越高，其 Cronbach α 系數為 0.85，重測信度 0.91[8]。
1.3.2 自我感覺負擔
分別于 4 組干預前后采用 10 條目中文版自我感受負擔量表（Self-perceived Burden Scale，SPBS）進行評估，內容分為生理、經濟和情感 3 個部分，每項按“從不”“很少”“有時”“經常”至“總是”分別計 1～5 分，其中第 8 項為反向計分，各項目累加所得總分 10～50 分，得分越高說明自我感覺負擔程度越重，其 Cronbach α 系數為 0.91[9]。
1.3.3 運動康復意愿
參考國內外文獻并結合我院實際情況設計運動康復意愿調查問卷對 4 組干預前后進行評估，內容共包括 12 個條目，每項均采用 Likert 5 級評分法計 1～5 分，總分 12～60 分，得分越高表示患者運動康復意愿越強烈，預試驗結果顯示其 Cronbach α 系數為 0.79。
1.3.4 健康行為
采用健康促進生活方式評定量表Ⅱ（Health Promoting Lifestyle Profile Ⅱ，HPLP Ⅱ）對 4 組患者干預前后健康行為水平進行評估[10]，內容包括自我實現、健康責任、人際支持、營養、運動及壓力應對等 6 個維度共 52 項，每項按照“從不”“偶爾”“經常”至“總是”的順序分別計 1～4 分，總分 52～208 分，其 Cronbach α 系數為 0.92[10]。
1.3.5 應對方式
采用簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）分別于 4 組干預前后進行評估[11]，內容共包括 20 個條目，其 1～12 條為積極應對部分，第 13～30 條組成消極應對部分，每條項目均按照“從不采用”“偶爾采用”“經常采用”及“總是采用”，分別計 0～3 分，其中積極應對和消極應對 Cronbach α 系數分別為 0.89 和 0.78[11]。
1.4 統計學方法
數據分析采用 SPSS 22.0 軟件。計數資料以例數和百分比表示，多組間對比進行 χ2 檢驗，有統計學意義者進一步采用 Bonferroni 法進行校正和分析；計量資料正態分布和方差齊性檢驗分別采用 Kolmogorov-Smirnov 法和 Levence 檢驗完成，符合正態分布以均數±標準差表示，各組比較采用單因素方差分析，有統計學意義采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較。雙側檢驗水準為 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料比較
隨訪結果顯示，對照組失訪 1 例、自行退出研究 2 例，共脫落 3 例；薩提亞組失訪 3 例，病情惡化 1 例，共脫落 4 例；Snyder 組未遵醫囑進行治療 1 例，自行退出研究 1 例，共脫落 2 例；聯合組未遵醫囑 2 例，失訪 1 例，自行退出研究 1 例，共脫落 4 例；4 組性別、年齡以及卒中類型等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
各組患者一般資料比較
2.2 各組干預前后希望水平比較
干預前，4 組 HHI 量表積極態度、積極行動、與他人保持親密關系評分和總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 HHI 量表積極態度、積極行動、與他人保持親密關系評分和總分較干預前均明顯升高（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組各維度評分均高于對照組，Snyder 組 HHI 量表積極態度、積極行動評分和總分高于薩提亞組，聯合組 HHI 量表各維度評分及總分均高于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。
表2
各組干預前后 HHI 量表評分比較（，分）
2.3 各組干預前后自我感覺負擔水平比較
干預前，4 組 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分均較干預前明顯降低（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組各維度評分均低于對照組，薩提亞組情感因素評分低于 Snyder 組，聯合組各維度評分及總分均低于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
各組干預前后自我感覺負擔水平比較（，分）
2.4 各組干預前后運動康復意愿比較
干預前，4 組運動康復意愿評分組間差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組運動康復意愿評分均較干預前明顯升高（P<0.05）；且聯合組評分高于 Snyder 組、薩提亞組和對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。
表4
各組干預前后運動康復意愿比較（，分）
2.5 各組干預前后 HPLP Ⅱ評分比較
干預前，4 組 HPLP Ⅱ量表自我實現、健康責任、人際支持、營養、運動、壓力應對評分及總分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 HPLP Ⅱ量表自我實現、健康責任、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均較干預前明顯升高（P<0.05）；且薩提亞組、Snyder 組和聯合組自我實現、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均高于對照組，Snyder 組自我實現、運動、壓力應對評分及總分高于薩提亞組，人際支持評分低于薩提亞組，聯合組自我實現、人際支持、運動、壓力應對評分及總分均高于 Snyder 組和薩提亞組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。
表5
各組干預前后 HPLP Ⅱ評分比較（，分）
2.6 各組干預前后 SCSQ 量表評分比較
干預前，4 組 SCSQ 量表評積極應對和消極應對評分組間差異均無統計學意義（P>0.05）。干預后，4 組 SCSQ 量表積極應對評分均較干預前明顯升高（P<0.05），消極應對評分較干預前明顯降低（P<0.05）；且薩提亞組積極應對評分高于對照組，Snyder 組積極應對評分高于薩提亞組和對照組，聯合組積極應對評分高于 Snyder 組、薩提亞組及對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表6。
表6
各組干預前后 SCSQ 量表評分比較
3 討論
腦卒中多因腦血管病灶造成局部血液循環障礙并導致神經功能受損，通常起病急驟且預后較差，嚴重損害患者身心健康和日常生活能力[12]。隨著中青年腦卒中患者發病率逐漸升高，其康復情況和心理問題近年來已引起廣泛關注和高度重視，臨床治療仍依賴于醫師主觀經驗，因此對腦卒中早期康復治療還需不斷深入研究以提供更多循證醫學證據。
3.1 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對中青年腦卒中患者希望水平的影響
希望是近年來逐漸引起廣泛關注的心理學概念，大量研究表明其對各種疾病患者心理健康、生活質量及滿意度等方面均具有積極作用[13]。景穎穎等[14]報道，腦卒中患者多表現為中等程度希望水平，其主要影響因素包括婚姻狀況、卒中類型及社會支持，針對不同患者制定個體化干預措施有利于提升患者希望水平并增強戰勝疾病的信心。青年腦卒中患者在家庭和社會中均承擔重要角色，發病后因神經功能缺損常導致勞動能力下降，嚴重時甚至無法生活自理，導致希望水平顯著降低，本研究對青年腦卒中患者希望水平進行評估顯示 4 組患者 HHI 量表評分普遍較低，且經干預后薩提亞組、Snyder 組及聯合組較對照組均獲得明顯改善，表明薩提亞模式和 Snyder 希望理論用于青年腦卒中患者康復治療均有利于提升患者希望水平。薩提亞模式是一種幫助患者改善溝通和提升自尊的團體輔導治療方案，主要通過改善人際關系和社會支持等外部因素來達到緩解患者不良情緒和增強治療信心的效果，而以 Snyder 希望理論為核心的希望治療從目標、路徑和信念 3 個方面為患者制定康復計劃，同時協助患者正確認識自我并主動參與康復訓練來達到預期效果[15]。劉曉輝[16]報道，Snyder 希望理論用于腦卒中患者早期康復訓練干預可有效提升患者希望水平和參與治療積極性，對早期實現康復目標具有重要臨床意義。本研究中 Snyder 組青年腦卒中患者干預后 HHI 量表積極態度和積極行動評分均明顯高于薩提亞組，且聯合組 HHI 量表各維度評分及總分均明顯高于 Snyder 組和薩提亞組，說明以 Snyder 希望理論為核心的希望治療在改善患者積極態度和促進行動方面較薩提亞模式具有明顯優勢，兩種方法聯合應用增強干預效果，從患者自身和周圍人際關系兩方面同時進行干預，故更有利于提升青年腦卒中患者希望水平和治療積極性進。
3.2 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者自我感覺負擔的影響
自我感覺負擔是常見于慢性疾病患者的不良情緒，Tang 等[17]對晚期癌癥展開的一項前瞻性研究發現，自我感覺負擔發生與患者自身疾病、家庭功能及社會支持等因素關系密切，可對患者自我效能和應對方式造成不利影響，并導致治療依從性和生活質量水平下降。本研究采用 SPBS 進行評估，結果顯示 4 組青年腦卒中患者均表現為中度自我感覺負擔，且經過積極干預后薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者 SPBS 量表生理因素、經濟因素、情感因素評分及總分明顯降低，Snyder 組情感因素評分明顯高于薩提亞組，且聯合組 SPBS 量表各維度評分及總分均明顯低于 Snyder 組和薩提亞組，表明采用薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者進行干預均可有效降低自我感受負擔水平。薩提亞模式不僅利用團體互動為患者營造良好集體氛圍，同時通過曼陀羅、影響輪和冰山隱喻等方式幫助患者全面和正確認識自我，從而有利于改善患者人際關系和社交體驗，在獲得和利用社會支持方面表現出良好效果[18]。李江華等[19]對乳腺癌術后患者的研究顯示薩提亞模式可有效緩解患者社交焦慮狀態，對保持良好社會功能具有積極作用。樊樹芹等[20]研究認為中青年腦卒中患者自我感覺負擔與社會支持有關，而薩提亞模式在改善患者對社會支持的利用方面效果顯著。Snyder 希望理論注重于協助患者建立積極信念和增強希望，并以此來消除焦慮或抑郁等不良情緒，提升生活幸福感和意義感，這可能是該方法對青年腦卒中患者 SPBS 中情感維度改善效果與薩提亞模式相比存在不足的原因，但兩種方法聯合應用對減輕患者自我感受負擔改善效果可獲得明顯提升，對促進患者堅持康復治療具有重要意義。
3.3 薩提亞模式和 Snyder 希望理論對青年腦卒中患者意愿和行為的影響
軀體疾病、不良情緒和社會功能障礙等均可導致青年腦卒中患者因運動康復意愿和治療依從性明顯下降，劉亞芳等[21]報道顯示提升患者希望水平、社會支持和自我效能有利于提升中青年腦卒中患者康復意愿并促使患者堅持康復運動。本研究結果顯示薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者干預后運動康復意愿評分均明顯高于對照組，其中 Snyder 組和薩提亞組相較未見明顯差異，且聯合組評分高于 Snyder 組和薩提亞組，表明薩提亞模式和 Snyder 希望理論兩種干預模式對青年腦卒中患者康復意愿改善效果相近，且聯合應用可獲得更佳臨床效果。健康行為對腦卒中患者康復治療效果具有明顯影響，劉燕等[10]報道顯示青年腦卒中患者健康行為亟待提高，且從自我效能、功能狀態及社會支持等方面進行干預可能對改善患者健康行為和減少疾病復發具有積極作用。本研究采用 HPLP Ⅱ量表進行評估表明，4 組青年腦卒中患者健康行為在干預后均獲得明顯改善，其中 Snyder 組在 HPLP Ⅱ量表自我實現、運動、壓力應對等方面改善效果明顯優于薩提亞組，而在人際支持方面的作用則較薩提亞組存在一定差距，這與兩種方法干預模式和作用機制關系密切，Snyder 希望理論旨在培養患者積極信念，而薩提亞模式則更注重團體協作和互助的作用，因此兩種方法聯合干預可相互補充，對促進患者堅持健康行為效果顯著。鄭紅等[22]采用 SCSQ 量表對腦卒中患者應對方式進行研究，結果表明與全國常模相比，腦卒中患者積極應對評分和消極應對評分均明顯降低且其原因可能與患者自我感受負擔緊密相關。本研究中薩提亞組、Snyder 組及聯合組患者干預后 SCSQ 量表積極應對評分明顯升高，消極應對評分明顯降低，且 Snyder 組積極應對評分高于薩提亞組，聯合組積極應對評分高于 Snyder 組和薩提亞組，表明以 Snyder 希望理論為核心的希望治療對提升患者主觀能動性和積極應對方式效果顯著，且聯合薩提亞模式進行干預可明顯提升治療效果。
綜上所述，Snyder 希望理論聯合薩提亞模式用于青年腦卒中患者康復治療有利于提升患者希望水平，降低自我感受負擔，同時改善患者運動康復意愿、健康行為及應對方式，對促進患者康復具有重要意義。
