引用本文： 黃忠, 張潔, 程芳, 候聰, 陳新蓮. 大腸進展期腺瘤性息肉的臨床及病理特點分析. 華西醫學, 2021, 36(12): 1700-1704. doi: 10.7507/1002-0179.201912241 復制
大腸腺瘤性息肉是發生于結直腸的良性腫瘤，50%～70%的結直腸癌由腺瘤惡變而來[1]。“正常黏膜-腺瘤-癌”的演變過程是結直腸癌的主要發病機制[2]。進展期腺瘤是指直徑≥10 mm、有 25%以上絨毛成分、有高級別異型增生的腺瘤[3]，是重要的癌前病變。如何提高進展期腺瘤的檢出率，降低癌變率是目前受到關注的問題。本研究對我院消化內鏡中心近 6 年來檢出的大腸進展期腺瘤性息肉的部位、大小、病理類型及與癌變的關系進行分析，以總結大腸進展期腺瘤性息肉的臨床及病理特征。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 1 月—2019 年 3 月于自貢市第一人民醫院消化內鏡中心行結腸鏡檢查后診斷的大腸腺瘤性息肉患者。納入標準（全部滿足）：全結腸鏡與病理檢查證實為腺瘤性息肉；患者資料完整，簽署知情同意書。排除標準：合并炎癥性腸病等其他腸道疾病。本研究已通過自貢市第一人民醫院醫學倫理委員會審查。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據腺瘤性息肉直徑≥10 mm、有25% 以上絨毛成分、有高級別異型增生的腺瘤[2]（滿足其一），將患者分為大腸進展期腺瘤性息肉組（進展期組）和大腸非進展期腺瘤性息肉組（非進展期組）。
1.2.2 檢查方法
結腸鏡（日本奧林巴斯 CF-260AI）檢查診斷為息肉并行高頻電圈套切除或內鏡黏膜切除術，每處病變至少送 1 塊病理檢查。其中，回盲部及升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲為近端結腸，降結腸、乙狀結腸、直腸為遠端結腸；回盲部及升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲為右半結腸，降結腸、乙狀結腸、直腸為左半結腸。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、性別、病理類型（低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變、無上皮內瘤變）、腺瘤性質（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛-管狀腺瘤）[4]、部位分布（右半結腸、左半結腸）、癌變情況。根據以往經驗，左半結腸進展期腺瘤發生率較高，病理類型中高級別上皮內瘤變易發生癌變，因此本研究著重選擇對左半結腸進展期腺瘤及高級別上皮內瘤變進行分析。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用相對數表示，率的比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，組間兩兩比較通過 Bonferroni 法校正。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 1 555 例，男 994 例（63.92%），女 561 例（36.08%）；年齡 20～92 歲，平均（60.00±21.75）歲。其中，進展期組 223 例（14.34%），年齡 36～92 歲；非進展期組 1 332 例（85.66%），年齡 20～80 歲。進展期組較非進展期組，男性比率較高（χ2=5.420，P=0.020）、年齡較大（t=7.367，P<0.001），且兩組腺瘤性質、病理類型、癌變情況比較，差異均有統計學意義（χ2=781.488、701.013、119.019，P<0.001）；但兩組術后病理檢查癌變情況的部位分布比較，差異無統計學意義（P=1.000）。進展期組術后病理為癌變的 22 例（9.87%），其中左半結腸 15 例（6.73%）、右半結腸 7 例（3.14%）；非進展期組術后病理為癌變的 1 例（0.08%），位于左半結腸。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 大腸進展期腺瘤性息肉的部位分布及病理類型
進展期組分布于右半結腸 40 例（17.94%）［回盲部及升結腸 34 例（15.25%）、橫結腸 6 例（2.69%）］，左半結腸 183 例（82.06%）［降結腸 15 例（6.73%）、乙狀結腸 44 例（19.73%）、直腸 124 例（55.61%）］。
進展期組 68 例管狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 28 例（41.18%）、低級別上皮內瘤變 40 例（58.82%）；24 例絨毛狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 6 例（25.00%）、低級別上皮內瘤變 6 例（25.00%）、無上皮內瘤變 12 例（50.00%）；131 例絨毛-管狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 18 例（13.74%）、低級別上皮內瘤變 23 例（17.56%）、無上皮內瘤變 90 例（68.70%）。進展期組高級別上皮內瘤變檢出率，管狀腺瘤高于絨毛-管狀腺瘤（41.18% vs. 13.74%；χ2=18.959，P<0.001）；管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤比較，差異無統計學意義（41.18% vs. 25.00%；χ2=1.992，P=0.220）。
在左半結腸的高級別上皮內瘤變檢出率中，絨毛狀腺瘤分別與絨毛-管狀腺瘤（17.65% vs. 14.41%；χ2=2.801，P=0.094）和管狀腺瘤（17.65% vs. 41.82%；χ2=3.289，P=0.088）比較，差異均無統計學意義；管狀腺瘤高于絨毛-管狀腺瘤（41.82% vs. 14.41%；χ2=9.322，P=0.002）。見表2。
表2
大腸進展期腺瘤性息肉在不同部位的病理類型［例（%）］
2.3 大腸進展期腺瘤性息肉癌變情況
在進展期組的 68 例管狀腺瘤中，術后病理為癌變的 8 例（11.76%），其中 6 例術前病理活檢為高級別上皮內瘤變，2 例術前病理活檢為低級別上皮內瘤變；131 例絨毛-管狀腺瘤中，術后病理為癌變的 14 例（10.69%），癌變病例術前病理活檢均為高級別上皮內瘤變；24 例絨毛狀腺瘤術后病理未檢出癌變病例。進展期組的管狀腺瘤、絨毛-管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤術后病理為癌變的檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=3.002，P=0.249）。
進展期組的管狀腺瘤在右半結腸檢出癌變 4 例，左半結腸檢出癌變 4 例。絨毛-管狀腺瘤在右半結腸檢出癌變 3 例，左半結腸檢出癌變 11 例。絨毛-管狀腺瘤在左半結腸檢出癌變率（8.40%，11/131）略高于管狀腺瘤（5.88%，4/64），但差異無統計學意義（χ2=0.406，P=0.524）。見表3。
表3
大腸進展期腺瘤性息肉在不同部位的癌變情況［例（%）］
3 討論
大腸息肉中 67.21%為腺瘤性息肉[4]，隨著對進展期腺瘤認識的逐步深入，了解大腸進展期腺瘤的內鏡下檢出及病理特點，有利于在結腸鏡檢查中更有效地檢出可能為進展期腺瘤的息肉[5]。2008 年美國有關結直腸癌和腺瘤性息肉篩查的聯合指南明確指出大腸癌篩查不但要檢出早期癌，更應注意篩查腺瘤性息肉。早期診斷及治療大腸進展期腺瘤性息肉有助于阻斷癌變過程[6]。
本研究中 1 555 例大腸腺瘤性息肉共檢出進展期腺瘤 223 例（14.34%），與文獻報道的 14.78%[7]的大腸進展期腺瘤檢出率相一致，但也有研究報道結直腸進展期腺瘤的檢出率僅 2.7%[8]。其原因可能與地域、飲食、息肉治療方式等不同有一定關系。
Atkin 等[9]認為男性是高危腺瘤發病的危險因素。有研究多個不同種族人群的結果發現，男性發生結直腸進展期腺瘤的風險明顯高于女性[10]。國內也有研究顯示男性是結直腸進展期腺瘤的獨立危險因素[11]。在本研究223 例大腸進展期腺瘤中男性較多，其原因可能與男性蛋白質攝入、吸煙、飲酒等過多暴露于危險因素之中有關[12-13]。與此同時，本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉平均年齡高于非進展期腺瘤性息肉（P<0.001），與文獻報道的年齡是結直腸進展期腺瘤性息肉的獨立影響因素的結果一致[14]。
既往認為管狀腺瘤是結直腸息肉的主要病理類型[15]。在本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉中，檢出絨毛-管狀腺瘤病例數最多（131 例），其次為管狀腺瘤（68 例）和絨毛狀腺瘤（24 例），顯示絨毛-管狀腺瘤是大腸進展期腺瘤的主要類型；非進展期腺瘤仍以管狀腺瘤為主。一項老年人大腸側向發育腫瘤的研究表明，病變的病理類型以管狀-絨毛狀腺瘤多見[16]，本研究結果與其一致。在本組大腸進展期腺瘤性息肉中，管狀腺瘤并無絨毛狀成分，因息肉直徑≥10 mm 而定義為進展期息肉，檢出率高于絨毛狀息肉，與以往經驗有差異，提示內鏡醫師對直徑較大尤其超過 10 mm 的息肉應積極活檢以提高檢出率。
在本研究中，大腸進展期癌變左半結腸檢出率為 6.73%（15/223），右半結腸檢出率為 3.14%（7/223），與文獻報道的 11.5%和 5.6%較為一致[4]。223 例進展期腺瘤性息肉分布于左半結腸的 183 例（82.06%），與文獻報道的 59.1%[17]較一致。223 例進展期腺瘤性息肉在大腸分布部位的數量從多到少依次為直腸、乙狀結腸、回盲部及升結腸、降結腸、橫結腸，可能與結腸內容物在直腸和乙狀結腸停留時間較長刺激結腸上皮有關[18]。因此，左半結腸應作為結腸鏡檢查的重要部位。對右半結腸容易出現的非隆起型息肉也需足夠重視，從而提高進展期腺瘤的檢出率。
在本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉中，絨毛-管狀腺瘤及管狀腺瘤類型均檢出癌變病例，但兩種類型癌變發生率比較，差異無統計學意義（P=0.524）。本研究顯示，癌變病例多在外科手術前病理活檢為高級別上皮內瘤變，與文獻報道的腺瘤腺上皮異型增生程度越重，其癌變的機會越大，發生在重度異型增生基礎上的癌變腺瘤占 94.7%[19]一致。故無論含絨毛成分高或低的進展期腺瘤性息肉均可能癌變。對活檢顯示高級別上皮內瘤變或重度非典型增生的進展期腺瘤因其癌變率較高，應積極手術治療。本研究顯示，絨毛-管狀腺瘤的遠端結腸癌變檢出率高于管狀腺瘤，但兩者比較差異無統計學意義（P=0.524）。有研究顯示，高級別上皮內瘤變及腺癌更傾向發生于直腸及乙狀結腸[20-21]，本研究結果與其一致。故消化內鏡醫師應特別重視對遠端結腸腺瘤性息肉的觀察及活檢，從而提高大腸進展期腺瘤癌變病例的檢出率。
綜上所述，大腸進展期腺瘤性息肉應得到重視。消化內鏡醫師應重視左半結腸及遠端結腸息肉的檢出及活檢以提高大腸進展期腺瘤及癌變病例的檢出率。但本研究未將鋸齒狀腺瘤納入觀察，由于其有惡變潛能，因此對其臨床及病理特點有待于進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
大腸腺瘤性息肉是發生于結直腸的良性腫瘤，50%～70%的結直腸癌由腺瘤惡變而來[1]。“正常黏膜-腺瘤-癌”的演變過程是結直腸癌的主要發病機制[2]。進展期腺瘤是指直徑≥10 mm、有 25%以上絨毛成分、有高級別異型增生的腺瘤[3]，是重要的癌前病變。如何提高進展期腺瘤的檢出率，降低癌變率是目前受到關注的問題。本研究對我院消化內鏡中心近 6 年來檢出的大腸進展期腺瘤性息肉的部位、大小、病理類型及與癌變的關系進行分析，以總結大腸進展期腺瘤性息肉的臨床及病理特征。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2013 年 1 月—2019 年 3 月于自貢市第一人民醫院消化內鏡中心行結腸鏡檢查后診斷的大腸腺瘤性息肉患者。納入標準（全部滿足）：全結腸鏡與病理檢查證實為腺瘤性息肉；患者資料完整，簽署知情同意書。排除標準：合并炎癥性腸病等其他腸道疾病。本研究已通過自貢市第一人民醫院醫學倫理委員會審查。
1.2 方法
1.2.1 分組
根據腺瘤性息肉直徑≥10 mm、有25% 以上絨毛成分、有高級別異型增生的腺瘤[2]（滿足其一），將患者分為大腸進展期腺瘤性息肉組（進展期組）和大腸非進展期腺瘤性息肉組（非進展期組）。
1.2.2 檢查方法
結腸鏡（日本奧林巴斯 CF-260AI）檢查診斷為息肉并行高頻電圈套切除或內鏡黏膜切除術，每處病變至少送 1 塊病理檢查。其中，回盲部及升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲為近端結腸，降結腸、乙狀結腸、直腸為遠端結腸；回盲部及升結腸、肝曲、橫結腸及脾曲為右半結腸，降結腸、乙狀結腸、直腸為左半結腸。
1.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、性別、病理類型（低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變、無上皮內瘤變）、腺瘤性質（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛-管狀腺瘤）[4]、部位分布（右半結腸、左半結腸）、癌變情況。根據以往經驗，左半結腸進展期腺瘤發生率較高，病理類型中高級別上皮內瘤變易發生癌變，因此本研究著重選擇對左半結腸進展期腺瘤及高級別上皮內瘤變進行分析。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 19.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗。計數資料采用相對數表示，率的比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法，組間兩兩比較通過 Bonferroni 法校正。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 1 555 例，男 994 例（63.92%），女 561 例（36.08%）；年齡 20～92 歲，平均（60.00±21.75）歲。其中，進展期組 223 例（14.34%），年齡 36～92 歲；非進展期組 1 332 例（85.66%），年齡 20～80 歲。進展期組較非進展期組，男性比率較高（χ2=5.420，P=0.020）、年齡較大（t=7.367，P<0.001），且兩組腺瘤性質、病理類型、癌變情況比較，差異均有統計學意義（χ2=781.488、701.013、119.019，P<0.001）；但兩組術后病理檢查癌變情況的部位分布比較，差異無統計學意義（P=1.000）。進展期組術后病理為癌變的 22 例（9.87%），其中左半結腸 15 例（6.73%）、右半結腸 7 例（3.14%）；非進展期組術后病理為癌變的 1 例（0.08%），位于左半結腸。見表1。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 大腸進展期腺瘤性息肉的部位分布及病理類型
進展期組分布于右半結腸 40 例（17.94%）［回盲部及升結腸 34 例（15.25%）、橫結腸 6 例（2.69%）］，左半結腸 183 例（82.06%）［降結腸 15 例（6.73%）、乙狀結腸 44 例（19.73%）、直腸 124 例（55.61%）］。
進展期組 68 例管狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 28 例（41.18%）、低級別上皮內瘤變 40 例（58.82%）；24 例絨毛狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 6 例（25.00%）、低級別上皮內瘤變 6 例（25.00%）、無上皮內瘤變 12 例（50.00%）；131 例絨毛-管狀腺瘤中高級別上皮內瘤變 18 例（13.74%）、低級別上皮內瘤變 23 例（17.56%）、無上皮內瘤變 90 例（68.70%）。進展期組高級別上皮內瘤變檢出率，管狀腺瘤高于絨毛-管狀腺瘤（41.18% vs. 13.74%；χ2=18.959，P<0.001）；管狀腺瘤與絨毛狀腺瘤比較，差異無統計學意義（41.18% vs. 25.00%；χ2=1.992，P=0.220）。
在左半結腸的高級別上皮內瘤變檢出率中，絨毛狀腺瘤分別與絨毛-管狀腺瘤（17.65% vs. 14.41%；χ2=2.801，P=0.094）和管狀腺瘤（17.65% vs. 41.82%；χ2=3.289，P=0.088）比較，差異均無統計學意義；管狀腺瘤高于絨毛-管狀腺瘤（41.82% vs. 14.41%；χ2=9.322，P=0.002）。見表2。
表2
大腸進展期腺瘤性息肉在不同部位的病理類型［例（%）］
2.3 大腸進展期腺瘤性息肉癌變情況
在進展期組的 68 例管狀腺瘤中，術后病理為癌變的 8 例（11.76%），其中 6 例術前病理活檢為高級別上皮內瘤變，2 例術前病理活檢為低級別上皮內瘤變；131 例絨毛-管狀腺瘤中，術后病理為癌變的 14 例（10.69%），癌變病例術前病理活檢均為高級別上皮內瘤變；24 例絨毛狀腺瘤術后病理未檢出癌變病例。進展期組的管狀腺瘤、絨毛-管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤術后病理為癌變的檢出率比較，差異無統計學意義（χ2=3.002，P=0.249）。
進展期組的管狀腺瘤在右半結腸檢出癌變 4 例，左半結腸檢出癌變 4 例。絨毛-管狀腺瘤在右半結腸檢出癌變 3 例，左半結腸檢出癌變 11 例。絨毛-管狀腺瘤在左半結腸檢出癌變率（8.40%，11/131）略高于管狀腺瘤（5.88%，4/64），但差異無統計學意義（χ2=0.406，P=0.524）。見表3。
表3
大腸進展期腺瘤性息肉在不同部位的癌變情況［例（%）］
3 討論
大腸息肉中 67.21%為腺瘤性息肉[4]，隨著對進展期腺瘤認識的逐步深入，了解大腸進展期腺瘤的內鏡下檢出及病理特點，有利于在結腸鏡檢查中更有效地檢出可能為進展期腺瘤的息肉[5]。2008 年美國有關結直腸癌和腺瘤性息肉篩查的聯合指南明確指出大腸癌篩查不但要檢出早期癌，更應注意篩查腺瘤性息肉。早期診斷及治療大腸進展期腺瘤性息肉有助于阻斷癌變過程[6]。
本研究中 1 555 例大腸腺瘤性息肉共檢出進展期腺瘤 223 例（14.34%），與文獻報道的 14.78%[7]的大腸進展期腺瘤檢出率相一致，但也有研究報道結直腸進展期腺瘤的檢出率僅 2.7%[8]。其原因可能與地域、飲食、息肉治療方式等不同有一定關系。
Atkin 等[9]認為男性是高危腺瘤發病的危險因素。有研究多個不同種族人群的結果發現，男性發生結直腸進展期腺瘤的風險明顯高于女性[10]。國內也有研究顯示男性是結直腸進展期腺瘤的獨立危險因素[11]。在本研究223 例大腸進展期腺瘤中男性較多，其原因可能與男性蛋白質攝入、吸煙、飲酒等過多暴露于危險因素之中有關[12-13]。與此同時，本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉平均年齡高于非進展期腺瘤性息肉（P<0.001），與文獻報道的年齡是結直腸進展期腺瘤性息肉的獨立影響因素的結果一致[14]。
既往認為管狀腺瘤是結直腸息肉的主要病理類型[15]。在本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉中，檢出絨毛-管狀腺瘤病例數最多（131 例），其次為管狀腺瘤（68 例）和絨毛狀腺瘤（24 例），顯示絨毛-管狀腺瘤是大腸進展期腺瘤的主要類型；非進展期腺瘤仍以管狀腺瘤為主。一項老年人大腸側向發育腫瘤的研究表明，病變的病理類型以管狀-絨毛狀腺瘤多見[16]，本研究結果與其一致。在本組大腸進展期腺瘤性息肉中，管狀腺瘤并無絨毛狀成分，因息肉直徑≥10 mm 而定義為進展期息肉，檢出率高于絨毛狀息肉，與以往經驗有差異，提示內鏡醫師對直徑較大尤其超過 10 mm 的息肉應積極活檢以提高檢出率。
在本研究中，大腸進展期癌變左半結腸檢出率為 6.73%（15/223），右半結腸檢出率為 3.14%（7/223），與文獻報道的 11.5%和 5.6%較為一致[4]。223 例進展期腺瘤性息肉分布于左半結腸的 183 例（82.06%），與文獻報道的 59.1%[17]較一致。223 例進展期腺瘤性息肉在大腸分布部位的數量從多到少依次為直腸、乙狀結腸、回盲部及升結腸、降結腸、橫結腸，可能與結腸內容物在直腸和乙狀結腸停留時間較長刺激結腸上皮有關[18]。因此，左半結腸應作為結腸鏡檢查的重要部位。對右半結腸容易出現的非隆起型息肉也需足夠重視，從而提高進展期腺瘤的檢出率。
在本研究 223 例大腸進展期腺瘤性息肉中，絨毛-管狀腺瘤及管狀腺瘤類型均檢出癌變病例，但兩種類型癌變發生率比較，差異無統計學意義（P=0.524）。本研究顯示，癌變病例多在外科手術前病理活檢為高級別上皮內瘤變，與文獻報道的腺瘤腺上皮異型增生程度越重，其癌變的機會越大，發生在重度異型增生基礎上的癌變腺瘤占 94.7%[19]一致。故無論含絨毛成分高或低的進展期腺瘤性息肉均可能癌變。對活檢顯示高級別上皮內瘤變或重度非典型增生的進展期腺瘤因其癌變率較高，應積極手術治療。本研究顯示，絨毛-管狀腺瘤的遠端結腸癌變檢出率高于管狀腺瘤，但兩者比較差異無統計學意義（P=0.524）。有研究顯示，高級別上皮內瘤變及腺癌更傾向發生于直腸及乙狀結腸[20-21]，本研究結果與其一致。故消化內鏡醫師應特別重視對遠端結腸腺瘤性息肉的觀察及活檢，從而提高大腸進展期腺瘤癌變病例的檢出率。
綜上所述，大腸進展期腺瘤性息肉應得到重視。消化內鏡醫師應重視左半結腸及遠端結腸息肉的檢出及活檢以提高大腸進展期腺瘤及癌變病例的檢出率。但本研究未將鋸齒狀腺瘤納入觀察，由于其有惡變潛能，因此對其臨床及病理特點有待于進一步研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
