經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是治療癥狀性重度主動脈瓣狹窄的重要治療方式。《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》在中國進行TAVR探索的進程中應運而生，對于正在從起步階段進入快速發展階段的中國TAVR領域具有跨時代的指導意義，同時進一步促進了中國TAVR領域的規范健康發展。在2015版《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》的基礎上，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》將外科手術風險低危的主動脈瓣狹窄歸入適應證，對TAVR術中球囊擴張和瓣膜置入的操作規范提出了更詳細的建議，增加了TAVR術后抗栓方案和對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腎功能不全及急診TAVR的處理等重要意見。該文將以上述更新為主對更新版共識進行詳細解讀。
引用本文： 張倩, 王墨揚, 吳永健. 《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》解讀. 華西醫學, 2021, 36(9): 1191-1195. doi: 10.7507/1002-0179.202108023 復制
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為治療癥狀性重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的優選治療方案之一，從2002年首次臨床應用至今，全球TAVR已完成超過60萬例[1]。2015年我國首個TAVR共識《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[2]（以下簡稱“2015版共識”）發布，該版共識在我國TAVR初始階段對該項技術予以多方面的建議和規范。近5年來，隨著循證研究結果的更新及越來越多真實世界臨床經驗的積累，業界對于TAVR的適應證、患者篩選、器械選擇及手術策略等都有了更為全面的認識。2017年，隨著我國自主研發的多款TAVR瓣膜上市，我國TAVR在迅速發展的同時積累了有中國特色的寶貴經驗。在此背景下，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》[3]（以下簡稱“2020版共識”）應運而生，該版共識針對TAVR的適應證、禁忌證、術中球囊擴張及瓣膜放置、術后抗栓規范、術后并發癥管理和特殊人群TAVR的處理意見等進行了重要更新，并單獨抽出篇幅針對國內外TAVR開展的現狀進行了描述。本文將從幾個主要的更新內容詳細解讀新版指南的變化。
1 TAVR適應證及禁忌證的更新
適應證的拓展是近年來TAVR研究的重點方向，也是2020版共識的重要更新。2020版共識從瓣膜解剖和外科手術危險分層2個方面對2015版共識進行了適應證拓展。瓣膜解剖適應證方面，2015版共識中重度AS主動脈瓣口面積的超聲心動圖定義較為嚴苛，要求<0.8 cm2。2020版共識在重度AS主動脈瓣瓣口面積的超聲心動圖定義上，選擇了目前2017版歐美心臟瓣膜病管理指南[4-5]和2014版美國心臟病學會/美國心臟協會心臟瓣膜病管理指南[6]中公認的<1 cm2標準。而對于二葉式主動脈瓣TAVR，目前全球已有多個研究顯示其安全有效，且中國相關自膨脹瓣膜應用經驗同樣表明其療效不亞于三葉式主動脈瓣患者[7-8]。2015版共識中對于二葉式主動脈瓣的建議相對保守，僅建議有外科手術禁忌的伴重度鈣化性狹窄的癥狀性二葉式主動脈瓣患者在有經驗的中心嘗試TAVR。而2020版共識對二葉式主動脈瓣患者的適應證作了較大程度的更新，建議將重度癥狀性AS、主動脈瓣解剖學結構允許行TAVR且預期壽命>12個月的外科手術風險極高危或年齡≥70歲的二葉式主動脈瓣患者列為TAVR的相對適應證。然而，仍有研究提示與外科換瓣相比，具有帶脊二葉瓣特殊形態的二葉式主動脈瓣患者TAVR術后發生瓣周漏的風險較高[9]。也有研究表明，雖然二葉式主動脈瓣和三葉式主動脈瓣患者行TAVR的術后30 d死亡率相近，但是有鈣化脊和瓣葉嚴重鈣化的患者出現卒中及主動脈根部損傷的風險更高[10-11]。因此，對于二葉式主動脈瓣患者，雖然目前共識推薦行TAVR的級別提高，但對其主動脈根部解剖特點的詳細評估仍是保障手術有效安全的重中之重，需要進行詳細篩選并制定個體化的治療策略。而對于主動脈瓣單純反流的患者，雖然國內外均有一些嘗試，但是缺乏大規模的臨床研究證據，故此次更新仍未將其列入目前的TAVR適應證。
外科手術危險分層方面，2020版共識將外科手術風險中危即STS（Society of Thoracic Surgery predicted risk of mortality）評分≥4%且≤8%和風險低危即STS<4%的AS患者（年齡≥70歲）納入相對適應證；而對于年齡60～70歲的AS患者，將由心臟瓣膜團隊進行術前評估，并結合患者手術意愿決策，外科手術風險極高危（STS評分≥15%）的AS患者不再限制年齡。2015版共識問世之時，PARTNERⅠ研究已顯示對于外科手術風險高危或有外科手術禁忌的重度AS患者，TAVR治療的安全性及有效性與外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）相當[12]。隨后在外科手術風險中危患者中，PARTNER Ⅱ研究以及SURTAVI 研究顯示TAVR安全有效[13-14]。據此，歐美心臟瓣膜病管理指南均對其適應證進行了更新[4-5]。2017年美國心臟病學會/美國心臟協會相關指南提出有外科手術禁忌或風險高危且預期壽命超過1年、有癥狀的鈣化性重度AS患者為TAVR的Ⅰ類適應證，而外科手術風險中危患者提升為Ⅱa類適應證[5]。2017年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會同樣將外科手術風險中危及以上的患者歸為主動脈瓣膜置換術的Ⅰ類適應證，交由心臟團隊確定行TAVR或SAVR治療，同時高齡患者且入路適合者傾向于行TAVR治療[4]。之后PARTNERⅢ研究和Evolut Low Risk Trial研究顯示，對于外科手術風險低危的患者，TAVR的效果并不比外科手術差，甚至優于后者[15-16]。基于上述結果，2019年美國食品藥品監督管理局對TAVR的適應證進行了擴展，批準TAVR用于外科手術風險低危的嚴重AS患者。同年，歐洲也批準外科手術風險低危患者使用Sapien 3及Evolut R人工瓣膜。基于以上情況，2020版共識將外科手術風險中、高危且年齡≥70歲列為TAVR的絕對適應證，外科手術風險低危（STS評分<4%）且年齡≥70歲列為TAVR的相對適應證。總體來說，新版共識緊跟全球TAVR外科風險低危化的探索進程，已經把以STS評分為主體的適應證衡量體系轉變為以解剖結構難度為主體的衡量體系。
禁忌證方面，2020版共識移除了2015版共識中的嚴重右心室功能不全。在SAVR時代及早期TAVR時代，嚴重右心室功能不全與不良預后相關，尤其給手術麻醉帶來了巨大風險，但隨著TAVR麻醉方式及器械的改進，TAVR相比SAVR創傷更小且能帶來可預期的右心功能獲益，甚至有研究提示術前肺動脈壓越高的患者TAVR術后改善越明顯[17]。
2 患者篩選和術中操作規范的更新
國內已有超過200家中心開展了TAVR治療，此次共識更新中也提到主導術前篩選及術中保障的多學科心臟團隊至關重要[3]。對于患者篩選，除適應證方面提及的解剖及外科風險篩選更新外，因為TAVR器械的輸送裝置對入路內徑要求逐漸寬松，此次2020版共識刪除了對入路血管直徑的常規推薦。而在術中操作部分，2015版共識中提到當時有學者主張不進行球囊預擴張而直接置入瓣膜，此次共識更新根據中國經驗的總結，更加肯定了球囊預擴張的作用，要求球囊擴張需在右心室快速起搏下進行，最好以動脈收縮壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和脈壓差低于20 mm Hg作為起搏的頻率。雖然有隨機對照研究顯示，無論是否預擴張，TAVR成功率相當，但預擴張可以減少后擴張的幾率[18]；此外，球囊預擴張對輸送系統通過瓣口和穩定血流動力學也有益，可協助選擇人工瓣膜型號和預測瓣膜堵塞冠狀動脈的風險，更有利于術中安全，而更好的瓣膜選擇可能有利于瓣膜耐久性的維持。因此，2020版共識進行了較為積極的推薦，但對于預擴張是否會帶來遠期受益仍需要進一步的臨床研究證據。
瓣膜釋放的過程是TAVR操作的核心，2020版共識指出可在瓣膜初始釋放過程使用快速起搏從而減少瓣膜移位的可能，且為避免快速起搏的同時引起低灌注，建議盡量減少快速起搏時間（建議起搏時間10～20 s）。2020版共識依據關于瓣上結構的認識、高位置釋放理論和中國經驗，對瓣膜初始釋放高度也提出了新的指導意見，由2015版共識推薦的瓣環下4～6 mm擴大到瓣環下0～6 mm。而新的研究證據顯示，還應結合患者的室間隔膜部長度來考慮瓣膜置入深度，室間隔膜部較短的患者術后新發傳導阻滯的風險增加，而室間隔膜部長度大于瓣膜置入深度可降低TAVR術后新發傳導阻滯的發生率，減少永久起搏器植入[19]。在2020版共識中更改了關于瓣膜置入深度的建議，提示應個體化分析病例，在充分理解瓣上結構保證瓣膜錨定的同時盡量減少術后傳導阻滯的發生。
3 術后患者管理的更新
2020版共識在術后患者管理方面的更新主要包括抗凝、抗栓策略及并發癥管理。2015版共識對抗凝抗栓策略并未進行建議，而2020版共識沿用歐美指南[4-5]的推薦，建議以雙聯抗血小板治療3～6個月后，終身單藥抗血小板治療，具體方案通常為阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治療3～6個月，之后改為單用阿司匹林100 mg/d；對于發現有瓣膜血栓以及合并其他抗凝適應證的患者，予單純抗凝治療。抗凝還是抗血小板是目前TAVR術后管理的爭議性問題，一方面目前TAVR適應證人群的年齡結構特點決定了這部分人群常合并肝腎功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腫瘤和心房顫動等出血及血栓形成的高危因素，另一方面以術后影像學表現為主導的亞臨床血栓是否需要更安全積極的抗栓方案都亟待更堅實的臨床研究證據。近期采用極簡抗栓方案的POPular-TAVI研究按是否有抗凝指征將患者分2組，結果顯示無抗凝指征的患者使用阿司匹林單藥后出血及血栓形成發生率均低于阿司匹林聯合氯吡格雷治療方案；有抗凝指征的患者單獨口服抗凝藥較口服抗凝藥+氯吡格雷患者出血風險顯著降低，而單藥抗凝在降低主要不良缺血性事件方面的作用與單藥抗血小板+單藥抗凝的組合相當[19-20]。該研究提示，無論是否具有抗凝指征，極簡抗栓方式似乎在臨床有效性及安全性上都有不錯的表現，但寫入指南還需要更多證據的支持。而在新型口服抗凝藥物方面，目前一項前瞻性研究納入617例患者，包括272例心房顫動或新發心房顫動患者和345例竇性心律患者，結果顯示心房顫動組患者中，應用阿哌沙班者達到術后30 d早期安全性終點的比例（13.5% vs. 30.5%，P<0.01）及出血風險發生率（3.5% vs. 5.3%，P<0.01）均低于應用華法林者，而12個月時，應用阿哌沙班者與應用華法林者的主要不良心臟事件發生率（27.2% vs. 18.0%，P=0.34）、全因死亡率（23.4% vs. 12.0%，P=0.18）和再住院率（15.7% vs. 16.0%，P=0.87）無差異[20]。GALILEO研究納入無明確抗凝指征的TAVR患者，比較了抗凝（前3個月采用利伐沙班+阿司匹林，之后單用利伐沙班）與抗血小板（前3個月采用氯吡格雷+阿司匹林，之后單用阿司匹林）對TAVR術后患者的治療作用，結果顯示抗凝組雖然可以減少亞臨床瓣葉活動異常，但是病死率、血栓并發癥及出血事件發生率均高于抗血小板組[21]，因此GALILEO研究因安全性考慮而提前終止[22]。綜上，因證據不足和存在爭議，2020版共識沒有對新型口服抗凝藥物作出推薦。
2020版共識對TAVR術后新發傳導阻滯、瓣周漏及冠狀動脈閉塞等常見并發癥的危險因素以及預防處理措施都基于目前的證據進行了更新。需要永久起搏器植入的房室傳導阻滯的危險因素包括術前右束支傳導阻滯、術前一度房室傳導阻滯、人工瓣膜為自膨脹式、人工瓣膜位置過深、人工瓣膜直徑過大、擴張球囊過大和室間隔膜部較短等[23]。隨著具備外包裙邊及可回收功能的新一代瓣膜逐漸應用，TAVR患者瓣周漏的發生率越來越低，中度以上瓣周漏與患者遠期病死率相關，瓣周漏發生的危險因素包括瓣膜偏小、鈣化重、鈣化團塊巨大和瓣膜置入深淺不當[24]。瓣膜置入后可以通過多普勒超聲、主動脈根部造影和血流動力學測定（可使用主動脈反流指數）等手段，對瓣周漏的程度、發生部位及對血流動力學的影響進行綜合評估；對于中度以上瓣周漏，可使用球囊后擴張、放置瓣中瓣和封堵器封堵瓣周漏等方法進行積極干預，嚴重患者需外科干預[25]。在TAVR中，雖然冠狀動脈阻塞的發生率不足1%，但一旦發生將嚴重威脅患者生命，因此術前篩選對預防冠狀動脈阻塞至關重要[26]。2020版共識中增加了術前CT評估應從瓣葉情況（過長或伴嚴重鈣化增厚）、主動脈竇解剖（冠狀動脈開口低或瓦氏竇較小）及擬置入的瓣膜特性（如瓣膜置入位置和裙邊位置等）3個方面綜合考慮的建議，并分別給出了具體的解剖學推薦，術中可酌情選小一號的瓣膜，置入偏深，進行冠狀動脈保護，必要時行急診介入治療或外科干預。
4 特殊情況的處理
關于特殊情況的處理，2020版共識增加了合并腎功能不全、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和緊急TAVR方面的推薦。TAVR解除瓣膜梗阻后腎血流可改善，因此腎功能不全不是TAVR的禁忌證，術中應減量使用對比劑，減少低灌注時間，必要時給予術后腎臟替代治療。有研究顯示，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的AS患者，TAVR術前的分期經皮冠狀動脈介入治療與同期處理冠狀動脈獲益相似[27]，而左心室射血分數極低或STS評分大于10%者建議選擇球囊擴張改善血流動力學后予同期處理冠狀動脈[28]。隨著急診TAVR在西方國家的進展以及我國成熟醫療中心TAVR技術的不斷進步，2020版共識對于就診時病情危重即出現嚴重心力衰竭或血流動力學不穩的患者提出了緊急（24 h 內）TAVR的理念，針對這類危重患者人群，術前或術中需積極使用循環輔助及呼吸輔助器械支持。此外，因這些患者往往無法耐受CT檢查，故術前評估建議應用超聲心動圖初步判定瓣環徑線，術中再以球囊擴張再次評估瓣環大小及冠狀動脈堵塞風險后選擇植入瓣膜的類型及大小。
5 小結
2020版共識體現了我國近10年來TAVR領域飛速進步的成果和理念創新，吸收了國際諸多新研究的結論和指南相關的內容，在TAVR的適應證和禁忌證方面進行了更新；在患者篩選及術中操作流程的規范化管理、術后抗栓規范及并發癥管理等方面提出了詳細的意見和要求；增加了合并冠狀動脈疾病、腎損傷及急診TAVR等特殊人群TAVR的處理原則。該共識為TAVR在國內的健康、規范、廣泛和快速開展提供了重要的參考，將會使更多的AS患者在臨床治療中獲益。
經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）作為治療癥狀性重度主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）的優選治療方案之一，從2002年首次臨床應用至今，全球TAVR已完成超過60萬例[1]。2015年我國首個TAVR共識《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識》[2]（以下簡稱“2015版共識”）發布，該版共識在我國TAVR初始階段對該項技術予以多方面的建議和規范。近5年來，隨著循證研究結果的更新及越來越多真實世界臨床經驗的積累，業界對于TAVR的適應證、患者篩選、器械選擇及手術策略等都有了更為全面的認識。2017年，隨著我國自主研發的多款TAVR瓣膜上市，我國TAVR在迅速發展的同時積累了有中國特色的寶貴經驗。在此背景下，《經導管主動脈瓣置換術中國專家共識（2020更新版）》[3]（以下簡稱“2020版共識”）應運而生，該版共識針對TAVR的適應證、禁忌證、術中球囊擴張及瓣膜放置、術后抗栓規范、術后并發癥管理和特殊人群TAVR的處理意見等進行了重要更新，并單獨抽出篇幅針對國內外TAVR開展的現狀進行了描述。本文將從幾個主要的更新內容詳細解讀新版指南的變化。
1 TAVR適應證及禁忌證的更新
適應證的拓展是近年來TAVR研究的重點方向，也是2020版共識的重要更新。2020版共識從瓣膜解剖和外科手術危險分層2個方面對2015版共識進行了適應證拓展。瓣膜解剖適應證方面，2015版共識中重度AS主動脈瓣口面積的超聲心動圖定義較為嚴苛，要求<0.8 cm2。2020版共識在重度AS主動脈瓣瓣口面積的超聲心動圖定義上，選擇了目前2017版歐美心臟瓣膜病管理指南[4-5]和2014版美國心臟病學會/美國心臟協會心臟瓣膜病管理指南[6]中公認的<1 cm2標準。而對于二葉式主動脈瓣TAVR，目前全球已有多個研究顯示其安全有效，且中國相關自膨脹瓣膜應用經驗同樣表明其療效不亞于三葉式主動脈瓣患者[7-8]。2015版共識中對于二葉式主動脈瓣的建議相對保守，僅建議有外科手術禁忌的伴重度鈣化性狹窄的癥狀性二葉式主動脈瓣患者在有經驗的中心嘗試TAVR。而2020版共識對二葉式主動脈瓣患者的適應證作了較大程度的更新，建議將重度癥狀性AS、主動脈瓣解剖學結構允許行TAVR且預期壽命>12個月的外科手術風險極高危或年齡≥70歲的二葉式主動脈瓣患者列為TAVR的相對適應證。然而，仍有研究提示與外科換瓣相比，具有帶脊二葉瓣特殊形態的二葉式主動脈瓣患者TAVR術后發生瓣周漏的風險較高[9]。也有研究表明，雖然二葉式主動脈瓣和三葉式主動脈瓣患者行TAVR的術后30 d死亡率相近，但是有鈣化脊和瓣葉嚴重鈣化的患者出現卒中及主動脈根部損傷的風險更高[10-11]。因此，對于二葉式主動脈瓣患者，雖然目前共識推薦行TAVR的級別提高，但對其主動脈根部解剖特點的詳細評估仍是保障手術有效安全的重中之重，需要進行詳細篩選并制定個體化的治療策略。而對于主動脈瓣單純反流的患者，雖然國內外均有一些嘗試，但是缺乏大規模的臨床研究證據，故此次更新仍未將其列入目前的TAVR適應證。
外科手術危險分層方面，2020版共識將外科手術風險中危即STS（Society of Thoracic Surgery predicted risk of mortality）評分≥4%且≤8%和風險低危即STS<4%的AS患者（年齡≥70歲）納入相對適應證；而對于年齡60～70歲的AS患者，將由心臟瓣膜團隊進行術前評估，并結合患者手術意愿決策，外科手術風險極高危（STS評分≥15%）的AS患者不再限制年齡。2015版共識問世之時，PARTNERⅠ研究已顯示對于外科手術風險高危或有外科手術禁忌的重度AS患者，TAVR治療的安全性及有效性與外科主動脈瓣膜置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR）相當[12]。隨后在外科手術風險中危患者中，PARTNER Ⅱ研究以及SURTAVI 研究顯示TAVR安全有效[13-14]。據此，歐美心臟瓣膜病管理指南均對其適應證進行了更新[4-5]。2017年美國心臟病學會/美國心臟協會相關指南提出有外科手術禁忌或風險高危且預期壽命超過1年、有癥狀的鈣化性重度AS患者為TAVR的Ⅰ類適應證，而外科手術風險中危患者提升為Ⅱa類適應證[5]。2017年歐洲心臟病學會/歐洲心胸外科協會同樣將外科手術風險中危及以上的患者歸為主動脈瓣膜置換術的Ⅰ類適應證，交由心臟團隊確定行TAVR或SAVR治療，同時高齡患者且入路適合者傾向于行TAVR治療[4]。之后PARTNERⅢ研究和Evolut Low Risk Trial研究顯示，對于外科手術風險低危的患者，TAVR的效果并不比外科手術差，甚至優于后者[15-16]。基于上述結果，2019年美國食品藥品監督管理局對TAVR的適應證進行了擴展，批準TAVR用于外科手術風險低危的嚴重AS患者。同年，歐洲也批準外科手術風險低危患者使用Sapien 3及Evolut R人工瓣膜。基于以上情況，2020版共識將外科手術風險中、高危且年齡≥70歲列為TAVR的絕對適應證，外科手術風險低危（STS評分<4%）且年齡≥70歲列為TAVR的相對適應證。總體來說，新版共識緊跟全球TAVR外科風險低危化的探索進程，已經把以STS評分為主體的適應證衡量體系轉變為以解剖結構難度為主體的衡量體系。
禁忌證方面，2020版共識移除了2015版共識中的嚴重右心室功能不全。在SAVR時代及早期TAVR時代，嚴重右心室功能不全與不良預后相關，尤其給手術麻醉帶來了巨大風險，但隨著TAVR麻醉方式及器械的改進，TAVR相比SAVR創傷更小且能帶來可預期的右心功能獲益，甚至有研究提示術前肺動脈壓越高的患者TAVR術后改善越明顯[17]。
2 患者篩選和術中操作規范的更新
國內已有超過200家中心開展了TAVR治療，此次共識更新中也提到主導術前篩選及術中保障的多學科心臟團隊至關重要[3]。對于患者篩選，除適應證方面提及的解剖及外科風險篩選更新外，因為TAVR器械的輸送裝置對入路內徑要求逐漸寬松，此次2020版共識刪除了對入路血管直徑的常規推薦。而在術中操作部分，2015版共識中提到當時有學者主張不進行球囊預擴張而直接置入瓣膜，此次共識更新根據中國經驗的總結，更加肯定了球囊預擴張的作用，要求球囊擴張需在右心室快速起搏下進行，最好以動脈收縮壓<60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和脈壓差低于20 mm Hg作為起搏的頻率。雖然有隨機對照研究顯示，無論是否預擴張，TAVR成功率相當，但預擴張可以減少后擴張的幾率[18]；此外，球囊預擴張對輸送系統通過瓣口和穩定血流動力學也有益，可協助選擇人工瓣膜型號和預測瓣膜堵塞冠狀動脈的風險，更有利于術中安全，而更好的瓣膜選擇可能有利于瓣膜耐久性的維持。因此，2020版共識進行了較為積極的推薦，但對于預擴張是否會帶來遠期受益仍需要進一步的臨床研究證據。
瓣膜釋放的過程是TAVR操作的核心，2020版共識指出可在瓣膜初始釋放過程使用快速起搏從而減少瓣膜移位的可能，且為避免快速起搏的同時引起低灌注，建議盡量減少快速起搏時間（建議起搏時間10～20 s）。2020版共識依據關于瓣上結構的認識、高位置釋放理論和中國經驗，對瓣膜初始釋放高度也提出了新的指導意見，由2015版共識推薦的瓣環下4～6 mm擴大到瓣環下0～6 mm。而新的研究證據顯示，還應結合患者的室間隔膜部長度來考慮瓣膜置入深度，室間隔膜部較短的患者術后新發傳導阻滯的風險增加，而室間隔膜部長度大于瓣膜置入深度可降低TAVR術后新發傳導阻滯的發生率，減少永久起搏器植入[19]。在2020版共識中更改了關于瓣膜置入深度的建議，提示應個體化分析病例，在充分理解瓣上結構保證瓣膜錨定的同時盡量減少術后傳導阻滯的發生。
3 術后患者管理的更新
2020版共識在術后患者管理方面的更新主要包括抗凝、抗栓策略及并發癥管理。2015版共識對抗凝抗栓策略并未進行建議，而2020版共識沿用歐美指南[4-5]的推薦，建議以雙聯抗血小板治療3～6個月后，終身單藥抗血小板治療，具體方案通常為阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d治療3～6個月，之后改為單用阿司匹林100 mg/d；對于發現有瓣膜血栓以及合并其他抗凝適應證的患者，予單純抗凝治療。抗凝還是抗血小板是目前TAVR術后管理的爭議性問題，一方面目前TAVR適應證人群的年齡結構特點決定了這部分人群常合并肝腎功能不全、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、腫瘤和心房顫動等出血及血栓形成的高危因素，另一方面以術后影像學表現為主導的亞臨床血栓是否需要更安全積極的抗栓方案都亟待更堅實的臨床研究證據。近期采用極簡抗栓方案的POPular-TAVI研究按是否有抗凝指征將患者分2組，結果顯示無抗凝指征的患者使用阿司匹林單藥后出血及血栓形成發生率均低于阿司匹林聯合氯吡格雷治療方案；有抗凝指征的患者單獨口服抗凝藥較口服抗凝藥+氯吡格雷患者出血風險顯著降低，而單藥抗凝在降低主要不良缺血性事件方面的作用與單藥抗血小板+單藥抗凝的組合相當[19-20]。該研究提示，無論是否具有抗凝指征，極簡抗栓方式似乎在臨床有效性及安全性上都有不錯的表現，但寫入指南還需要更多證據的支持。而在新型口服抗凝藥物方面，目前一項前瞻性研究納入617例患者，包括272例心房顫動或新發心房顫動患者和345例竇性心律患者，結果顯示心房顫動組患者中，應用阿哌沙班者達到術后30 d早期安全性終點的比例（13.5% vs. 30.5%，P<0.01）及出血風險發生率（3.5% vs. 5.3%，P<0.01）均低于應用華法林者，而12個月時，應用阿哌沙班者與應用華法林者的主要不良心臟事件發生率（27.2% vs. 18.0%，P=0.34）、全因死亡率（23.4% vs. 12.0%，P=0.18）和再住院率（15.7% vs. 16.0%，P=0.87）無差異[20]。GALILEO研究納入無明確抗凝指征的TAVR患者，比較了抗凝（前3個月采用利伐沙班+阿司匹林，之后單用利伐沙班）與抗血小板（前3個月采用氯吡格雷+阿司匹林，之后單用阿司匹林）對TAVR術后患者的治療作用，結果顯示抗凝組雖然可以減少亞臨床瓣葉活動異常，但是病死率、血栓并發癥及出血事件發生率均高于抗血小板組[21]，因此GALILEO研究因安全性考慮而提前終止[22]。綜上，因證據不足和存在爭議，2020版共識沒有對新型口服抗凝藥物作出推薦。
2020版共識對TAVR術后新發傳導阻滯、瓣周漏及冠狀動脈閉塞等常見并發癥的危險因素以及預防處理措施都基于目前的證據進行了更新。需要永久起搏器植入的房室傳導阻滯的危險因素包括術前右束支傳導阻滯、術前一度房室傳導阻滯、人工瓣膜為自膨脹式、人工瓣膜位置過深、人工瓣膜直徑過大、擴張球囊過大和室間隔膜部較短等[23]。隨著具備外包裙邊及可回收功能的新一代瓣膜逐漸應用，TAVR患者瓣周漏的發生率越來越低，中度以上瓣周漏與患者遠期病死率相關，瓣周漏發生的危險因素包括瓣膜偏小、鈣化重、鈣化團塊巨大和瓣膜置入深淺不當[24]。瓣膜置入后可以通過多普勒超聲、主動脈根部造影和血流動力學測定（可使用主動脈反流指數）等手段，對瓣周漏的程度、發生部位及對血流動力學的影響進行綜合評估；對于中度以上瓣周漏，可使用球囊后擴張、放置瓣中瓣和封堵器封堵瓣周漏等方法進行積極干預，嚴重患者需外科干預[25]。在TAVR中，雖然冠狀動脈阻塞的發生率不足1%，但一旦發生將嚴重威脅患者生命，因此術前篩選對預防冠狀動脈阻塞至關重要[26]。2020版共識中增加了術前CT評估應從瓣葉情況（過長或伴嚴重鈣化增厚）、主動脈竇解剖（冠狀動脈開口低或瓦氏竇較小）及擬置入的瓣膜特性（如瓣膜置入位置和裙邊位置等）3個方面綜合考慮的建議，并分別給出了具體的解剖學推薦，術中可酌情選小一號的瓣膜，置入偏深，進行冠狀動脈保護，必要時行急診介入治療或外科干預。
4 特殊情況的處理
關于特殊情況的處理，2020版共識增加了合并腎功能不全、合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和緊急TAVR方面的推薦。TAVR解除瓣膜梗阻后腎血流可改善，因此腎功能不全不是TAVR的禁忌證，術中應減量使用對比劑，減少低灌注時間，必要時給予術后腎臟替代治療。有研究顯示，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的AS患者，TAVR術前的分期經皮冠狀動脈介入治療與同期處理冠狀動脈獲益相似[27]，而左心室射血分數極低或STS評分大于10%者建議選擇球囊擴張改善血流動力學后予同期處理冠狀動脈[28]。隨著急診TAVR在西方國家的進展以及我國成熟醫療中心TAVR技術的不斷進步，2020版共識對于就診時病情危重即出現嚴重心力衰竭或血流動力學不穩的患者提出了緊急（24 h 內）TAVR的理念，針對這類危重患者人群，術前或術中需積極使用循環輔助及呼吸輔助器械支持。此外，因這些患者往往無法耐受CT檢查，故術前評估建議應用超聲心動圖初步判定瓣環徑線，術中再以球囊擴張再次評估瓣環大小及冠狀動脈堵塞風險后選擇植入瓣膜的類型及大小。
5 小結
2020版共識體現了我國近10年來TAVR領域飛速進步的成果和理念創新，吸收了國際諸多新研究的結論和指南相關的內容，在TAVR的適應證和禁忌證方面進行了更新；在患者篩選及術中操作流程的規范化管理、術后抗栓規范及并發癥管理等方面提出了詳細的意見和要求；增加了合并冠狀動脈疾病、腎損傷及急診TAVR等特殊人群TAVR的處理原則。該共識為TAVR在國內的健康、規范、廣泛和快速開展提供了重要的參考，將會使更多的AS患者在臨床治療中獲益。