《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》不僅在 2017 瓣膜病指南更新基礎上對主動脈瓣狹窄、二尖瓣反流、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、抗栓治療等進行了更新，同時也涵蓋主動脈瓣反流、二葉式主動脈瓣、二尖瓣狹窄、三尖瓣反流、聯合瓣膜病變、妊娠合并瓣膜病、瓣膜病合并冠心病、瓣膜病合并非心臟手術以及瓣膜病綜合管理前景等方面。其涵蓋內容廣泛，介紹詳盡且全面。該文就其中的一些亮點與核心問題，包括十大要點信息、心臟瓣膜病嚴重程度定義以及主動脈瓣狹窄、主動脈瓣反流、二葉式主動脈瓣、二尖瓣狹窄、二尖瓣反流的管理更新進行了解讀。
引用本文： 王斌, 楊杰, 王焱. 《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》解讀. 華西醫學, 2021, 36(9): 1184-1190. doi: 10.7507/1002-0179.202108248 復制
美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協會（American Heart Association，AHA）于 2020 年 10 月發表《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》（以下簡稱“2020 版指南”）[1]，在更新既往主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、抗栓治療等方面的基礎上，新增了主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）、二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）、二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）、三尖瓣反流、聯合瓣膜病變、妊娠合并瓣膜病、瓣膜病合并冠心病、瓣膜病合并非心臟手術以及瓣膜病綜合管理前景等方面詳盡而全面的介紹。2020 版指南的建議采用和《2014 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南 2017 ACC/AHA 更新》（以下簡稱“2017 版指南”）[2]相同的推薦類別/證據水平系統。本文通過查閱文獻、與既往指南推薦內容進行對比，就部分要點進行摘譯和解讀。
1 十大要點信息
2020 版指南提出心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）管理的十大要點信息：① VHD 患者應基于癥狀、解剖、瓣膜功能障礙的嚴重程度以及心室和肺循環的反應進行分期（A、B、C、D 期）。② 在評估 VHD 患者時，應將病史和體格檢查結果與無創檢查結果［如心電圖、胸部 X 線片、經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）］相對應，若體格檢查和最初的無創檢查不一致，可考慮進一步的無創（CT、心臟 MRI、壓力測試）或有創［經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）、心導管］檢查，以制定最佳的治療策略。③ VHD 合并心房顫動（不包括風濕性 MS 或機械瓣術后）患者口服抗凝藥物（維生素 K 拮抗劑或非維生素 K 拮抗劑）策略制定應基于非瓣膜病性心房顫動患者腦卒中危險的評分系統（CHA2DS2-VASc）評分，而風濕性 MS 或機械瓣術后的 VHD 合并心房顫動患者應使用維生素 K 拮抗劑抗凝。④ 所有考慮進行瓣膜干預的嚴重 VHD 患者都應由多學科團隊進行評估，包括轉診或咨詢初級或綜合瓣膜中心。⑤ 重度 AS 治療策略無論是經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）還是外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），應該主要基于臨床癥狀或心室收縮功能減退；如運動試驗陽性、生物標志物升高、病情快速進展或存在極重度狹窄，可以考慮早期干預。⑥ TAVR 對比 SAVR 的多項隨機對照試驗研究促使了 TAVR 的適應證擴大；而對嚴重 AS 患者的干預策略，應兼顧相關的風險和獲益的綜合評估。⑦ 瓣膜反流的干預指征在于減輕癥狀和預防左心室容量長期超負荷的不可逆后果。⑧ 經導管二尖瓣緣對緣修復術對于外科手術風險高危或外科禁忌的重度癥狀性原發性 MR 患者是有益的，亦是部分指南指導下抗心力衰竭（心衰）治療后的重度癥狀性繼發性 MR 患者的選擇策略。⑨ 單純重度癥狀性三尖瓣反流患者常與器械導線或心房顫動相關，在出現嚴重的右心功能不全或終末期肝、腎功能衰竭之前，外科干預可能會減輕癥狀和降低再住院率。⑩ 瓣膜退化或血栓形成可能會導致生物瓣功能障礙，經導管介入治療可用于部分無活動性感染的生物瓣退化或瓣周漏的患者。
2 VHD 嚴重程度定義
2020 版指南強調對所有 VHD 都應進行嚴重程度分期，其基于多項指標，包括癥狀以及瓣膜解剖、瓣膜血流動力學和瓣膜病變對心室和心血管系統功能的影響等。外科或經導管介入治療主要用于重度 VHD 患者，而診斷、患者教育、定期監測和藥物治療在有 VHD 危險因素和輕中度瓣膜功能障礙患者中尤為重要。該指南提供了 VHD 進展的 4 個階段（A、B、C、D 期），其干預的指征和定期監測取決于：① 癥狀的有無；② VHD 嚴重程度；③ 左心室和/或右心室對容量或壓力超負荷的反應；④ 肺循環或體循環系統的影響。VHD 介入治療的目的在于改善癥狀、提高生存率和降低并發癥，因此，VHD 嚴重程度的標準主要基于現有 VHD 觀察性、注冊或隨機對照試驗研究的一些臨床終點的指標。當然，VHD 嚴重程度是持續變化的，4 個階段的劃分僅僅是為了更好地進行臨床管理，具體患者仍應個體化決策。
3 AS 管理更新
2020 版指南 AS 管理較 2017 版指南[2]有了全面的知識更新，并強調了 AS 分期指導臨床決策的價值。
3.1 AS 診斷
指南推薦：TTE 可用于準確診斷 AS 病因、血流動力學嚴重程度、左心室大小及收縮功能測量、預后評估和瓣膜干預時機的選擇（1 類推薦，A 級證據）[3-4]。對于低流速、低壓差、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常的重度 AS（D3 期），TTE、TEE、心導管檢查或心臟 MRI 檢查前應優化血壓控制（1 類推薦，B-NR 級證據）。
對于靜息狀態下低流速（<4 m/s）、低壓差［<40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、LVEF<50% 的重度 AS（<1.0 cm2）患者，因左心室收縮功能障礙導致后負荷不匹配的真性重度 AS 需與原發性心肌功能障礙合并輕假性重度 AS 相鑒別。多巴酚丁胺負荷試驗有助于兩者鑒別，真性重度 AS 表現為任意心率下主動脈瓣膜面積固定（始終≤1.0 cm2），而流速和平均壓差增加（分別≥4 m/s 和≥40 mm Hg）；而假性重度 AS 表現為主動脈瓣膜面積增加，而流速和平均壓差增加不明顯。一些患者在多巴酚丁胺負荷試驗后表現為射血容量增加<20%，稱為“收縮儲備不足”或“流量儲備不足”[5-6]。
AS 臨床決策的關鍵在于主動脈瓣最大流速、平均壓差和瓣膜面積。當這些測量值與其他臨床或影像學數據存在差異時，另一種測量方法可能有用，即靠近主動脈瓣的左心室流出道的流速與狹窄的主動脈口的流速之比。正常比值接近 1.0，而當比值≤0.25 時，瓣膜面積相當于正常時的 25%，即重度 AS 并提示臨床癥狀發生和不良預后[7-8]。
主動脈瓣鈣化程度是臨床預后的強有力的預測因素，其定量分析對于低流速、低壓差、AS 程度不清的患者尤為重要。診斷重度 AS 的 Agatston 鈣化積分閾值為女性 1300 Agatston 單位、男性 2 000 Agatston 單位，提示女性患者除了瓣葉鈣化，瓣葉纖維化也會增加瓣葉的僵硬度。此外，CT 血管造影評估對 TAVR 方案的制訂也有重要作用[9-10]。
3.2 AS 治療
指南推薦：對于 AS A、B、C 期的患者，均應予以標準化控制血壓（1 類推薦，B-NR 級證據）[11-13]。而對于所有的鈣化 AS 患者，無論是動脈粥樣硬化的一級預防還是二級預防，均應予以他汀類藥物治療（1 類推薦，A 級證據）[14]。
3.2.1 干預時機
對于既往或運動試驗中出現勞力性呼吸困難、心衰、心絞痛、暈厥或暈厥前兆的 D1 期，有行主動脈瓣膜置換術（aortic valve replacement，AVR）指征（1 類推薦，A 級證據）。D2 期、D3 期、C2 期和有行其他同期心臟手術指征的 C1 期患者應行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）。
3.2.2 干預措施的選擇
指南推薦：對于有 AVR 指征的 AS 患者，人工瓣膜的選擇應結合患者意愿、抗栓風險和潛在再干預治療風險（1 類推薦，C-EO 級證據）。對于任何年齡段有 AVR 指征的患者，若存在維生素 K 拮抗劑抗凝禁忌、不能很好地監測或管理、或不愿使用的，應考慮使用人工生物瓣膜（1 類推薦，C-EO 級證據）。對于有 AVR 指征的年齡<50 歲的 AS 患者，若不存在抗凝禁忌，建議使用機械瓣膜優于生物瓣膜（2a 類推薦，C-EO 級證據）。對于有生物瓣行 AVR 指征的 AS 患者，SAVR 和 TAVR 的選擇考慮如下：對于 65 歲以下、預期壽命超過 20 年的癥狀性或非癥狀性重度 AS 患者，推薦使用 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于 65～80 歲的癥狀性重度 AS 患者，綜合患者預期壽命和瓣膜持久性，使用 SAVR 或 TAVR 均可（1 類推薦，A 級證據）；對于 80 歲以上或年齡<80 歲但預期壽命<10 年的癥狀性 AS 患者，若無解剖限制，建議 TAVR 優于 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于年齡≤80 歲、LVEF<50%、無癥狀的重度 AS 患者，選擇 TAVR 還是 SAVR 應遵循以上有癥狀重度 AS 患者推薦（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于無癥狀重度 AS 和壓力試驗異常的極重度 AS 患者，處于快速進展或腦鈉肽水平升高時，推薦 SAVR 優于 TAVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于傾向使用生物瓣行 AVR 的患者，若因瓣環、血管解剖或其他原因不宜行股動脈途徑 TAVR 時，推薦行 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于外科手術風險高危或禁忌的任意年齡段癥狀性重度 AS 患者，若預期生活質量改善、術后生存時間>12 個月，推薦行 TAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于癥狀性重度 AS，預期 TAVR 或 SAVR 術后生活質量改善不明顯、術后生存時間<12 個月，在綜合病情、兼顧患者意愿后，推薦保守治療（1 類推薦，C-EO 級證據）。
4 AR 管理更新
2020 版指南較 2017 版指南新增了 AR 綜合管理，分為急性 AR 和慢性 AR，并詳細分別予以闡述，具有較好的臨床指導價值。
4.1 急性 AR 管理
急性 AR 常由感染性心內膜炎、主動脈異常（主要是主動脈夾層）等引起主動脈瓣葉異常所致，亦可由導管侵入操作或胸部外傷引起。急性 AR 所致左心室容量超負荷可引起急性肺淤血和低心輸出量，亟需快速診斷（TTE、TEE 或 CT 檢查等）和治療。
由感染性心內膜炎、主動脈夾層等所致的急性 AR 患者，通過藥物治療降低左心室后負荷可以暫時穩定病情，但不應推遲手術，尤其是在出現低血壓、肺水腫或低血流量的情況下[15-16]。主動脈內球囊反搏禁用于急性 AR 患者[17]。β 受體阻滯劑常用于治療主動脈夾層，然而，在治療過程中應十分謹慎，預防心動過緩和低血壓的發生。
4.2 慢性 AR 管理
BAV、原發性升主動脈或主動脈竇病變是發達國家慢性 AR 的最常見原因，而風濕性心臟病是發展中國家常見病因[1]。若有瓣葉鈣化，AR 常合并 AS，但 AR 程度一般是輕中度。大多數 AR 是緩慢進展性的，伴左心室容量超負荷和左心室肥大。AR 管理在于病因和分期的準確診斷。TTE、TEE、心臟 MRI 或心導管檢查在 AR 診斷方面具有重要價值（1 類推薦，B-NR 級證據）。無癥狀性慢性 AR（B、C 期）應予以控制血壓（小于 140 mm Hg）（1 類推薦，B-NR 級證據），而對于外科禁忌的 LVEF 降低和/或左心室收縮障礙的癥狀性重度 AR 患者，推薦予以規范化血管緊張素轉化酶抑制劑和/或沙庫巴曲纈沙坦治療（1 類推薦，B-NR 級證據）[18-19]。
指南推薦：對于 D 期癥狀性重度 AR 患者，應行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；在無癥狀性重度 AR 伴左心室收縮功能障礙（LVEF≤55%）的 C2 期患者，若無其他導致左心室收縮功能障礙依據，推薦行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；合并其他心臟手術指征的重度 AR（C 或 D 期）患者，推薦行 AVR（1 類推薦，C-EO 級證據）。值得注意的是，對于有行 SAVR 指征的單獨重度 AR，不推薦行 TAVR（3 類推薦，B-NR 級證據），這主要是因為慢性 AR 常合并瓣環和主動脈根部擴張，且缺乏瓣葉鈣化，行 TAVR 時存在較高的植入瓣膜移位和顯著瓣周漏的風險[20-21]。
5 BAV 管理更新
BAV 是一種常見的引起主動脈瓣病變的先天性畸形，成人中發病率為 0.5%～2.0%，男女比為 3∶1[22]。20%～30% 的 BAV 患者家屬亦合并 BAV 和/或主動脈病變，其基因遺傳因素尚不明確，且遺傳異質性多變[22]。目前，尚缺乏證據表明早期 BAV 診斷具有長期臨床獲益。因此，BAV 患者一級親屬 TTE 篩查主動脈瓣病變為 2b 類推薦、B-NR 級證據。BAV 患者中 20%～40% 合并主動脈瘤，這種主動脈瓣病變可引起主動脈竇、升主動脈和主動脈弓擴張，故而對于 BAV 患者和主動脈竇病變或升主動脈擴張（≥4.0 cm），應予以終身監測（TTE、心臟 MRI、CT 血管造影等）（2a 類推薦，C-LD 級證據）。TTE 在 BAV 病情評估方面具有重要價值（1 類推薦，B-NR 級證據），若 TTE 無法準確評估瓣膜病變，可行心臟 MRI 造影或 CT 造影評估（1 類推薦，C-LD 級證據）。
指南推薦：在無癥狀性或癥狀性 BAV 患者合并主動脈竇或升主動脈直徑>5.5 cm 時，應行主動脈竇和/或升主動脈外科置換術（1 類推薦，B-NR 級證據）。二葉瓣患者瓣膜置換類型和時機選擇和三葉瓣類似。在 BAV 重度 AR 達到 AVR 指征的特定患者中，可考慮在綜合性瓣膜中心行瓣膜修補術（2b 類推薦，C-LD 級證據）；在 BAV 癥狀性重度 AS 患者中，經綜合評估后，TAVR 可作為 SAVR 替代策略（2b 類推薦，B-NR 級證據）。
6 MS 管理更新
2020 版指南較 2017 版指南新增了 MS 綜合管理，分為風濕性和非風濕性 MS，并分別予以詳細闡述，現概述如下。
6.1 風濕性 MS 管理
風濕性 MS 在發達國家發病率很低并且在發展中國家發病率也逐漸降低，但是 MS 仍是世界范圍內 VHD 的主要原因，在女性中更常見（約占 80%）[23]。MS 管理同 AS 類似，同樣強調分期在臨床決策中的價值。MS 分期取決于臨床癥狀、瓣膜解剖、瓣膜血流動力學以及 MS 對左心房和肺動脈壓力的影響。重度 MS 的定義取決于臨床癥狀的嚴重程度，這也決定了臨床干預的指征。因此，瓣膜面積≤1.5 cm2 定義為重度 MS，且正常心律時平均跨瓣壓差 5～10 mm Hg[23]。跨瓣壓差受跨瓣流速、舒張期充盈時間和心率等多方面影響，因此尚未納入重度 MS 診斷標準。與其他瓣膜性心臟病類似，TTE、TEE、心導管檢查等在 MS 診斷和治療中具有重要價值[23-24]。
指南推薦：風濕性 MS 合并心房顫動、血栓事件史或左心房血栓時，應予維生素 K 拮抗劑抗凝（1 類推薦，C-LD 證據）；對于癥狀性重度 MS 患者，MR 反流小于中度（++）、不合并左心房血栓，推薦行經皮球囊擴張成形術（percutaneous mitral balloon commissurotomy，PMBC）（1 類推薦，A 級證據）。在重度癥狀性風濕性 MS，若不適合行 PMBC，或 PMBC 失敗，可行外科手術治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于無癥狀性重度 MS 患者，MR 反流小于中度（++）、不合并左心房血栓，且肺動脈壓升高（>50 mm Hg），可行 PMBC（2a 類推薦，B-NR 級證據）。
6.2 非風濕性 MS 管理
非風濕性 MS 主要系老年患者瓣葉的退行性鈣化，表現為瓣環縮窄和瓣葉僵硬。與風濕性 MS 不同，非風濕性 MS 無瓣葉間融合，且瓣葉尖端常不受影響。非風濕性 MS 干預指征與風濕性 MS 不同，主要有以下幾點原因：① 非風濕性 MS 鈣化包括瓣環和瓣葉基底部的鈣化，因不存在瓣葉間融合，因此無 PMBC 或外科二尖瓣擴張分離術干預的指征；② 二尖瓣環的重度鈣化可能會導致外科人工瓣膜不易縫合及植入瓣膜口狹窄；③ 非風濕性 MS 患者常為老年、虛弱、多合并癥患者，具有較高的外科手術風險。因此，基于以上原因，非風濕性 MS 的干預時機應盡可能延遲直到癥狀顯著受限和利尿劑、控制心率等治療無效時[25]。
7 MR 管理更新
2020 版指南 MR 管理部分較 2017 版指南新增了急性 MR 管理內容，并更新、豐富了慢性 MR 分期標準、治療推薦等，現概述如下。
7.1 急性 MR 管理
急性 MR 可因二尖瓣復合體破壞所致。感染性心內膜炎可引起瓣葉穿孔和腱索斷裂。自發性腱索斷裂可發生在二尖瓣黏液瘤患者中，乳頭肌斷裂常發生于急性下壁心肌梗死后。急性 MR 表現為急性左心室和左心房容量超負荷，引起肺循環淤血和低心輸出量，但需要注意的是，急性 MR 時左心房壓升高而左心室收縮壓不高，因此二尖瓣跨瓣膜壓差可升高不明顯，導致收縮期雜音并不明顯，同理 TTE 的 MR 束也可能并不明顯。因此臨床情況的判別結合進一步的 TEE 檢查對明顯急性 MR 診斷及明確病因意義明顯[26-27]。
急性 MR 藥物治療主要系血管擴張劑，左心室輔助裝置在急性期維持循環穩定亦具有一定價值。對于癥狀性重度原發性 MR 患者，早期瓣膜修復具有重要意義[28]。
7.2 慢性 MR 管理
慢性 MR 分為原發性（退行性）和繼發性（功能性）MR，二者區別在于前者系二尖瓣復合體（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌等）病變，后者為心室或心房病變所致。
7.2.1 慢性原發性 MR 管理
在發達國家，慢性原發性 MR 最常見為二尖瓣葉脫垂，具有多種臨床表現和病理學改變。年輕人群表現為嚴重的黏液瘤變性，前后瓣葉和腱索均有明顯的冗余（如 Barlow’s valve）。
指南推薦：TTE、TEE、心臟 MRI 等在慢性原發性 MR 的診斷、治療及隨訪中具有重要意義。重度原發性 MR 伴左心室收縮功能障礙的患者，若不適合或無法行外科手術時，推薦予以標準化藥物治療（包括左心室收縮功能障礙的改善和高血壓診治）（2a 類推薦，B-NR 級證據）。慢性原發性 MR 干預指征較先前指南有較大的更新，對于癥狀性重度原發性 MR 患者（D 期），無論左心室收縮功能如何，均推薦行瓣膜介入治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；在無癥狀性重度 MR 伴左心室收縮功能障礙（LVEF≤60%，左心室收縮末期直徑≥40 mm）（C 期）的患者中，建議行二尖瓣外科手術治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于需要外科手術治療的原發性重度退行性 MR 患者，如果能夠成功行二尖瓣修復術，則推薦二尖瓣修復而不是二尖瓣置換術（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于瓣葉病變局限于后葉半個瓣葉以下重度原發性 MR 患者，除非在初級或綜合性瓣膜中心行二尖瓣修復術失敗，否則不應行二尖瓣置換術（3 類推薦，B-NR 類證據）[29-30]。
7.2.2 慢性繼發性 MR 管理
在慢性繼發性 MR 患者中，二尖瓣瓣葉通常正常或僅有輕度硬化，表現為重度左心室功能障礙，其原因包括冠心病（缺血性慢性繼發性 MR）或其他特發性心肌病變（非缺血性慢性繼發性 MR）。左心室功能異常和擴大導致乳頭肌移位，引起瓣葉延伸和瓣環擴張，導致瓣膜關閉不全。繼發性 MR 也可因心房顫動和其他心肌病導致的左心房擴大和二尖瓣環擴張引起。
慢性繼發性 MR 最佳治療策略尚不明確，因為 MR 只是心臟病變的一部分而且二尖瓣功能的恢復是不可逆的。重度繼發性 MR 最佳診斷標準尚具有爭議。與原發性 MR 相比，繼發性 MR 不良預后與更小的有效反流口面積有關；隨著左心室或瓣環的重塑，慢性繼發性 MR 的嚴重程度會增加[31-32]。慢性繼發性重度 MR 診斷標準與原發性 MR 一樣，即有效反流口面積≥0.4 cm2和反流量≥60 mL[33]。
指南推薦：TTE、TEE、心臟 MRI、冠狀動脈 CT 造影等在慢性繼發性 MR 診斷、治療和隨訪中具有重要價值；對于慢性繼發性重度 MR 患者（C、D 期），建議標準化藥物治療心衰和左心室收縮功能障礙（1 類推薦，A 級證據）；對于慢性重度繼發性 MR 伴左心室收縮功能障礙的患者，在標準化藥物治療基礎上若仍有癥狀（紐約心功能分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級），若條件允許（TEE 檢查示瓣膜解剖合適、LVEF 介于 20%～50%、左心室收縮末期直徑≤70 mm 和肺動脈收縮壓≤70 mm Hg）可行經導管緣對緣修復術（2a 類推薦，B-R 級證據）[34-35]；對于重度繼發性 MR（C、D 期），若因心肌缺血擬行冠狀動脈旁路搭橋，可同期行二尖瓣外科置換術（2a 類推薦，B-NR 級證據）。
8 結語
2020 版指南詳細而全面地闡述了 VHD 最新診治策略，對臨床治療具有重要指導價值。隨著醫療技術的進步，VHD 將是心血管領域未來研究的熱點和重點，同時，對于 VHD 分期診治仍期待更多的臨床隨機對照試驗研究證據。
美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/美國心臟協會（American Heart Association，AHA）于 2020 年 10 月發表《2020 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南》（以下簡稱“2020 版指南”）[1]，在更新既往主動脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）、二尖瓣反流（mitral regurgitation，MR）、人工心臟瓣膜、感染性心內膜炎、抗栓治療等方面的基礎上，新增了主動脈瓣反流（aortic regurgitation，AR）、二葉式主動脈瓣（bicuspid aortic valve，BAV）、二尖瓣狹窄（mitral stenosis，MS）、三尖瓣反流、聯合瓣膜病變、妊娠合并瓣膜病、瓣膜病合并冠心病、瓣膜病合并非心臟手術以及瓣膜病綜合管理前景等方面詳盡而全面的介紹。2020 版指南的建議采用和《2014 ACC/AHA 心臟瓣膜病管理指南 2017 ACC/AHA 更新》（以下簡稱“2017 版指南”）[2]相同的推薦類別/證據水平系統。本文通過查閱文獻、與既往指南推薦內容進行對比，就部分要點進行摘譯和解讀。
1 十大要點信息
2020 版指南提出心臟瓣膜病（valvular heart disease，VHD）管理的十大要點信息：① VHD 患者應基于癥狀、解剖、瓣膜功能障礙的嚴重程度以及心室和肺循環的反應進行分期（A、B、C、D 期）。② 在評估 VHD 患者時，應將病史和體格檢查結果與無創檢查結果［如心電圖、胸部 X 線片、經胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）］相對應，若體格檢查和最初的無創檢查不一致，可考慮進一步的無創（CT、心臟 MRI、壓力測試）或有創［經食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）、心導管］檢查，以制定最佳的治療策略。③ VHD 合并心房顫動（不包括風濕性 MS 或機械瓣術后）患者口服抗凝藥物（維生素 K 拮抗劑或非維生素 K 拮抗劑）策略制定應基于非瓣膜病性心房顫動患者腦卒中危險的評分系統（CHA2DS2-VASc）評分，而風濕性 MS 或機械瓣術后的 VHD 合并心房顫動患者應使用維生素 K 拮抗劑抗凝。④ 所有考慮進行瓣膜干預的嚴重 VHD 患者都應由多學科團隊進行評估，包括轉診或咨詢初級或綜合瓣膜中心。⑤ 重度 AS 治療策略無論是經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）還是外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement，SAVR），應該主要基于臨床癥狀或心室收縮功能減退；如運動試驗陽性、生物標志物升高、病情快速進展或存在極重度狹窄，可以考慮早期干預。⑥ TAVR 對比 SAVR 的多項隨機對照試驗研究促使了 TAVR 的適應證擴大；而對嚴重 AS 患者的干預策略，應兼顧相關的風險和獲益的綜合評估。⑦ 瓣膜反流的干預指征在于減輕癥狀和預防左心室容量長期超負荷的不可逆后果。⑧ 經導管二尖瓣緣對緣修復術對于外科手術風險高危或外科禁忌的重度癥狀性原發性 MR 患者是有益的，亦是部分指南指導下抗心力衰竭（心衰）治療后的重度癥狀性繼發性 MR 患者的選擇策略。⑨ 單純重度癥狀性三尖瓣反流患者常與器械導線或心房顫動相關，在出現嚴重的右心功能不全或終末期肝、腎功能衰竭之前，外科干預可能會減輕癥狀和降低再住院率。⑩ 瓣膜退化或血栓形成可能會導致生物瓣功能障礙，經導管介入治療可用于部分無活動性感染的生物瓣退化或瓣周漏的患者。
2 VHD 嚴重程度定義
2020 版指南強調對所有 VHD 都應進行嚴重程度分期，其基于多項指標，包括癥狀以及瓣膜解剖、瓣膜血流動力學和瓣膜病變對心室和心血管系統功能的影響等。外科或經導管介入治療主要用于重度 VHD 患者，而診斷、患者教育、定期監測和藥物治療在有 VHD 危險因素和輕中度瓣膜功能障礙患者中尤為重要。該指南提供了 VHD 進展的 4 個階段（A、B、C、D 期），其干預的指征和定期監測取決于：① 癥狀的有無；② VHD 嚴重程度；③ 左心室和/或右心室對容量或壓力超負荷的反應；④ 肺循環或體循環系統的影響。VHD 介入治療的目的在于改善癥狀、提高生存率和降低并發癥，因此，VHD 嚴重程度的標準主要基于現有 VHD 觀察性、注冊或隨機對照試驗研究的一些臨床終點的指標。當然，VHD 嚴重程度是持續變化的，4 個階段的劃分僅僅是為了更好地進行臨床管理，具體患者仍應個體化決策。
3 AS 管理更新
2020 版指南 AS 管理較 2017 版指南[2]有了全面的知識更新，并強調了 AS 分期指導臨床決策的價值。
3.1 AS 診斷
指南推薦：TTE 可用于準確診斷 AS 病因、血流動力學嚴重程度、左心室大小及收縮功能測量、預后評估和瓣膜干預時機的選擇（1 類推薦，A 級證據）[3-4]。對于低流速、低壓差、左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）正常的重度 AS（D3 期），TTE、TEE、心導管檢查或心臟 MRI 檢查前應優化血壓控制（1 類推薦，B-NR 級證據）。
對于靜息狀態下低流速（<4 m/s）、低壓差［<40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］、LVEF<50% 的重度 AS（<1.0 cm2）患者，因左心室收縮功能障礙導致后負荷不匹配的真性重度 AS 需與原發性心肌功能障礙合并輕假性重度 AS 相鑒別。多巴酚丁胺負荷試驗有助于兩者鑒別，真性重度 AS 表現為任意心率下主動脈瓣膜面積固定（始終≤1.0 cm2），而流速和平均壓差增加（分別≥4 m/s 和≥40 mm Hg）；而假性重度 AS 表現為主動脈瓣膜面積增加，而流速和平均壓差增加不明顯。一些患者在多巴酚丁胺負荷試驗后表現為射血容量增加<20%，稱為“收縮儲備不足”或“流量儲備不足”[5-6]。
AS 臨床決策的關鍵在于主動脈瓣最大流速、平均壓差和瓣膜面積。當這些測量值與其他臨床或影像學數據存在差異時，另一種測量方法可能有用，即靠近主動脈瓣的左心室流出道的流速與狹窄的主動脈口的流速之比。正常比值接近 1.0，而當比值≤0.25 時，瓣膜面積相當于正常時的 25%，即重度 AS 并提示臨床癥狀發生和不良預后[7-8]。
主動脈瓣鈣化程度是臨床預后的強有力的預測因素，其定量分析對于低流速、低壓差、AS 程度不清的患者尤為重要。診斷重度 AS 的 Agatston 鈣化積分閾值為女性 1300 Agatston 單位、男性 2 000 Agatston 單位，提示女性患者除了瓣葉鈣化，瓣葉纖維化也會增加瓣葉的僵硬度。此外，CT 血管造影評估對 TAVR 方案的制訂也有重要作用[9-10]。
3.2 AS 治療
指南推薦：對于 AS A、B、C 期的患者，均應予以標準化控制血壓（1 類推薦，B-NR 級證據）[11-13]。而對于所有的鈣化 AS 患者，無論是動脈粥樣硬化的一級預防還是二級預防，均應予以他汀類藥物治療（1 類推薦，A 級證據）[14]。
3.2.1 干預時機
對于既往或運動試驗中出現勞力性呼吸困難、心衰、心絞痛、暈厥或暈厥前兆的 D1 期，有行主動脈瓣膜置換術（aortic valve replacement，AVR）指征（1 類推薦，A 級證據）。D2 期、D3 期、C2 期和有行其他同期心臟手術指征的 C1 期患者應行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）。
3.2.2 干預措施的選擇
指南推薦：對于有 AVR 指征的 AS 患者，人工瓣膜的選擇應結合患者意愿、抗栓風險和潛在再干預治療風險（1 類推薦，C-EO 級證據）。對于任何年齡段有 AVR 指征的患者，若存在維生素 K 拮抗劑抗凝禁忌、不能很好地監測或管理、或不愿使用的，應考慮使用人工生物瓣膜（1 類推薦，C-EO 級證據）。對于有 AVR 指征的年齡<50 歲的 AS 患者，若不存在抗凝禁忌，建議使用機械瓣膜優于生物瓣膜（2a 類推薦，C-EO 級證據）。對于有生物瓣行 AVR 指征的 AS 患者，SAVR 和 TAVR 的選擇考慮如下：對于 65 歲以下、預期壽命超過 20 年的癥狀性或非癥狀性重度 AS 患者，推薦使用 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于 65～80 歲的癥狀性重度 AS 患者，綜合患者預期壽命和瓣膜持久性，使用 SAVR 或 TAVR 均可（1 類推薦，A 級證據）；對于 80 歲以上或年齡<80 歲但預期壽命<10 年的癥狀性 AS 患者，若無解剖限制，建議 TAVR 優于 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于年齡≤80 歲、LVEF<50%、無癥狀的重度 AS 患者，選擇 TAVR 還是 SAVR 應遵循以上有癥狀重度 AS 患者推薦（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于無癥狀重度 AS 和壓力試驗異常的極重度 AS 患者，處于快速進展或腦鈉肽水平升高時，推薦 SAVR 優于 TAVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于傾向使用生物瓣行 AVR 的患者，若因瓣環、血管解剖或其他原因不宜行股動脈途徑 TAVR 時，推薦行 SAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于外科手術風險高危或禁忌的任意年齡段癥狀性重度 AS 患者，若預期生活質量改善、術后生存時間>12 個月，推薦行 TAVR（1 類推薦，A 級證據）；對于癥狀性重度 AS，預期 TAVR 或 SAVR 術后生活質量改善不明顯、術后生存時間<12 個月，在綜合病情、兼顧患者意愿后，推薦保守治療（1 類推薦，C-EO 級證據）。
4 AR 管理更新
2020 版指南較 2017 版指南新增了 AR 綜合管理，分為急性 AR 和慢性 AR，并詳細分別予以闡述，具有較好的臨床指導價值。
4.1 急性 AR 管理
急性 AR 常由感染性心內膜炎、主動脈異常（主要是主動脈夾層）等引起主動脈瓣葉異常所致，亦可由導管侵入操作或胸部外傷引起。急性 AR 所致左心室容量超負荷可引起急性肺淤血和低心輸出量，亟需快速診斷（TTE、TEE 或 CT 檢查等）和治療。
由感染性心內膜炎、主動脈夾層等所致的急性 AR 患者，通過藥物治療降低左心室后負荷可以暫時穩定病情，但不應推遲手術，尤其是在出現低血壓、肺水腫或低血流量的情況下[15-16]。主動脈內球囊反搏禁用于急性 AR 患者[17]。β 受體阻滯劑常用于治療主動脈夾層，然而，在治療過程中應十分謹慎，預防心動過緩和低血壓的發生。
4.2 慢性 AR 管理
BAV、原發性升主動脈或主動脈竇病變是發達國家慢性 AR 的最常見原因，而風濕性心臟病是發展中國家常見病因[1]。若有瓣葉鈣化，AR 常合并 AS，但 AR 程度一般是輕中度。大多數 AR 是緩慢進展性的，伴左心室容量超負荷和左心室肥大。AR 管理在于病因和分期的準確診斷。TTE、TEE、心臟 MRI 或心導管檢查在 AR 診斷方面具有重要價值（1 類推薦，B-NR 級證據）。無癥狀性慢性 AR（B、C 期）應予以控制血壓（小于 140 mm Hg）（1 類推薦，B-NR 級證據），而對于外科禁忌的 LVEF 降低和/或左心室收縮障礙的癥狀性重度 AR 患者，推薦予以規范化血管緊張素轉化酶抑制劑和/或沙庫巴曲纈沙坦治療（1 類推薦，B-NR 級證據）[18-19]。
指南推薦：對于 D 期癥狀性重度 AR 患者，應行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；在無癥狀性重度 AR 伴左心室收縮功能障礙（LVEF≤55%）的 C2 期患者，若無其他導致左心室收縮功能障礙依據，推薦行 AVR（1 類推薦，B-NR 級證據）；合并其他心臟手術指征的重度 AR（C 或 D 期）患者，推薦行 AVR（1 類推薦，C-EO 級證據）。值得注意的是，對于有行 SAVR 指征的單獨重度 AR，不推薦行 TAVR（3 類推薦，B-NR 級證據），這主要是因為慢性 AR 常合并瓣環和主動脈根部擴張，且缺乏瓣葉鈣化，行 TAVR 時存在較高的植入瓣膜移位和顯著瓣周漏的風險[20-21]。
5 BAV 管理更新
BAV 是一種常見的引起主動脈瓣病變的先天性畸形，成人中發病率為 0.5%～2.0%，男女比為 3∶1[22]。20%～30% 的 BAV 患者家屬亦合并 BAV 和/或主動脈病變，其基因遺傳因素尚不明確，且遺傳異質性多變[22]。目前，尚缺乏證據表明早期 BAV 診斷具有長期臨床獲益。因此，BAV 患者一級親屬 TTE 篩查主動脈瓣病變為 2b 類推薦、B-NR 級證據。BAV 患者中 20%～40% 合并主動脈瘤，這種主動脈瓣病變可引起主動脈竇、升主動脈和主動脈弓擴張，故而對于 BAV 患者和主動脈竇病變或升主動脈擴張（≥4.0 cm），應予以終身監測（TTE、心臟 MRI、CT 血管造影等）（2a 類推薦，C-LD 級證據）。TTE 在 BAV 病情評估方面具有重要價值（1 類推薦，B-NR 級證據），若 TTE 無法準確評估瓣膜病變，可行心臟 MRI 造影或 CT 造影評估（1 類推薦，C-LD 級證據）。
指南推薦：在無癥狀性或癥狀性 BAV 患者合并主動脈竇或升主動脈直徑>5.5 cm 時，應行主動脈竇和/或升主動脈外科置換術（1 類推薦，B-NR 級證據）。二葉瓣患者瓣膜置換類型和時機選擇和三葉瓣類似。在 BAV 重度 AR 達到 AVR 指征的特定患者中，可考慮在綜合性瓣膜中心行瓣膜修補術（2b 類推薦，C-LD 級證據）；在 BAV 癥狀性重度 AS 患者中，經綜合評估后，TAVR 可作為 SAVR 替代策略（2b 類推薦，B-NR 級證據）。
6 MS 管理更新
2020 版指南較 2017 版指南新增了 MS 綜合管理，分為風濕性和非風濕性 MS，并分別予以詳細闡述，現概述如下。
6.1 風濕性 MS 管理
風濕性 MS 在發達國家發病率很低并且在發展中國家發病率也逐漸降低，但是 MS 仍是世界范圍內 VHD 的主要原因，在女性中更常見（約占 80%）[23]。MS 管理同 AS 類似，同樣強調分期在臨床決策中的價值。MS 分期取決于臨床癥狀、瓣膜解剖、瓣膜血流動力學以及 MS 對左心房和肺動脈壓力的影響。重度 MS 的定義取決于臨床癥狀的嚴重程度，這也決定了臨床干預的指征。因此，瓣膜面積≤1.5 cm2 定義為重度 MS，且正常心律時平均跨瓣壓差 5～10 mm Hg[23]。跨瓣壓差受跨瓣流速、舒張期充盈時間和心率等多方面影響，因此尚未納入重度 MS 診斷標準。與其他瓣膜性心臟病類似，TTE、TEE、心導管檢查等在 MS 診斷和治療中具有重要價值[23-24]。
指南推薦：風濕性 MS 合并心房顫動、血栓事件史或左心房血栓時，應予維生素 K 拮抗劑抗凝（1 類推薦，C-LD 證據）；對于癥狀性重度 MS 患者，MR 反流小于中度（++）、不合并左心房血栓，推薦行經皮球囊擴張成形術（percutaneous mitral balloon commissurotomy，PMBC）（1 類推薦，A 級證據）。在重度癥狀性風濕性 MS，若不適合行 PMBC，或 PMBC 失敗，可行外科手術治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于無癥狀性重度 MS 患者，MR 反流小于中度（++）、不合并左心房血栓，且肺動脈壓升高（>50 mm Hg），可行 PMBC（2a 類推薦，B-NR 級證據）。
6.2 非風濕性 MS 管理
非風濕性 MS 主要系老年患者瓣葉的退行性鈣化，表現為瓣環縮窄和瓣葉僵硬。與風濕性 MS 不同，非風濕性 MS 無瓣葉間融合，且瓣葉尖端常不受影響。非風濕性 MS 干預指征與風濕性 MS 不同，主要有以下幾點原因：① 非風濕性 MS 鈣化包括瓣環和瓣葉基底部的鈣化，因不存在瓣葉間融合，因此無 PMBC 或外科二尖瓣擴張分離術干預的指征；② 二尖瓣環的重度鈣化可能會導致外科人工瓣膜不易縫合及植入瓣膜口狹窄；③ 非風濕性 MS 患者常為老年、虛弱、多合并癥患者，具有較高的外科手術風險。因此，基于以上原因，非風濕性 MS 的干預時機應盡可能延遲直到癥狀顯著受限和利尿劑、控制心率等治療無效時[25]。
7 MR 管理更新
2020 版指南 MR 管理部分較 2017 版指南新增了急性 MR 管理內容，并更新、豐富了慢性 MR 分期標準、治療推薦等，現概述如下。
7.1 急性 MR 管理
急性 MR 可因二尖瓣復合體破壞所致。感染性心內膜炎可引起瓣葉穿孔和腱索斷裂。自發性腱索斷裂可發生在二尖瓣黏液瘤患者中，乳頭肌斷裂常發生于急性下壁心肌梗死后。急性 MR 表現為急性左心室和左心房容量超負荷，引起肺循環淤血和低心輸出量，但需要注意的是，急性 MR 時左心房壓升高而左心室收縮壓不高，因此二尖瓣跨瓣膜壓差可升高不明顯，導致收縮期雜音并不明顯，同理 TTE 的 MR 束也可能并不明顯。因此臨床情況的判別結合進一步的 TEE 檢查對明顯急性 MR 診斷及明確病因意義明顯[26-27]。
急性 MR 藥物治療主要系血管擴張劑，左心室輔助裝置在急性期維持循環穩定亦具有一定價值。對于癥狀性重度原發性 MR 患者，早期瓣膜修復具有重要意義[28]。
7.2 慢性 MR 管理
慢性 MR 分為原發性（退行性）和繼發性（功能性）MR，二者區別在于前者系二尖瓣復合體（瓣葉、瓣環、腱索、乳頭肌等）病變，后者為心室或心房病變所致。
7.2.1 慢性原發性 MR 管理
在發達國家，慢性原發性 MR 最常見為二尖瓣葉脫垂，具有多種臨床表現和病理學改變。年輕人群表現為嚴重的黏液瘤變性，前后瓣葉和腱索均有明顯的冗余（如 Barlow’s valve）。
指南推薦：TTE、TEE、心臟 MRI 等在慢性原發性 MR 的診斷、治療及隨訪中具有重要意義。重度原發性 MR 伴左心室收縮功能障礙的患者，若不適合或無法行外科手術時，推薦予以標準化藥物治療（包括左心室收縮功能障礙的改善和高血壓診治）（2a 類推薦，B-NR 級證據）。慢性原發性 MR 干預指征較先前指南有較大的更新，對于癥狀性重度原發性 MR 患者（D 期），無論左心室收縮功能如何，均推薦行瓣膜介入治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；在無癥狀性重度 MR 伴左心室收縮功能障礙（LVEF≤60%，左心室收縮末期直徑≥40 mm）（C 期）的患者中，建議行二尖瓣外科手術治療（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于需要外科手術治療的原發性重度退行性 MR 患者，如果能夠成功行二尖瓣修復術，則推薦二尖瓣修復而不是二尖瓣置換術（1 類推薦，B-NR 級證據）；對于瓣葉病變局限于后葉半個瓣葉以下重度原發性 MR 患者，除非在初級或綜合性瓣膜中心行二尖瓣修復術失敗，否則不應行二尖瓣置換術（3 類推薦，B-NR 類證據）[29-30]。
7.2.2 慢性繼發性 MR 管理
在慢性繼發性 MR 患者中，二尖瓣瓣葉通常正常或僅有輕度硬化，表現為重度左心室功能障礙，其原因包括冠心病（缺血性慢性繼發性 MR）或其他特發性心肌病變（非缺血性慢性繼發性 MR）。左心室功能異常和擴大導致乳頭肌移位，引起瓣葉延伸和瓣環擴張，導致瓣膜關閉不全。繼發性 MR 也可因心房顫動和其他心肌病導致的左心房擴大和二尖瓣環擴張引起。
慢性繼發性 MR 最佳治療策略尚不明確，因為 MR 只是心臟病變的一部分而且二尖瓣功能的恢復是不可逆的。重度繼發性 MR 最佳診斷標準尚具有爭議。與原發性 MR 相比，繼發性 MR 不良預后與更小的有效反流口面積有關；隨著左心室或瓣環的重塑，慢性繼發性 MR 的嚴重程度會增加[31-32]。慢性繼發性重度 MR 診斷標準與原發性 MR 一樣，即有效反流口面積≥0.4 cm2和反流量≥60 mL[33]。
指南推薦：TTE、TEE、心臟 MRI、冠狀動脈 CT 造影等在慢性繼發性 MR 診斷、治療和隨訪中具有重要價值；對于慢性繼發性重度 MR 患者（C、D 期），建議標準化藥物治療心衰和左心室收縮功能障礙（1 類推薦，A 級證據）；對于慢性重度繼發性 MR 伴左心室收縮功能障礙的患者，在標準化藥物治療基礎上若仍有癥狀（紐約心功能分級Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ級），若條件允許（TEE 檢查示瓣膜解剖合適、LVEF 介于 20%～50%、左心室收縮末期直徑≤70 mm 和肺動脈收縮壓≤70 mm Hg）可行經導管緣對緣修復術（2a 類推薦，B-R 級證據）[34-35]；對于重度繼發性 MR（C、D 期），若因心肌缺血擬行冠狀動脈旁路搭橋，可同期行二尖瓣外科置換術（2a 類推薦，B-NR 級證據）。
8 結語
2020 版指南詳細而全面地闡述了 VHD 最新診治策略，對臨床治療具有重要指導價值。隨著醫療技術的進步，VHD 將是心血管領域未來研究的熱點和重點，同時，對于 VHD 分期診治仍期待更多的臨床隨機對照試驗研究證據。