引用本文： 高夢琳, 曾英, 王雪, 楊玉潔, 袁懷紅. 維持性血液透析患者衰弱影響因素分析及其與睡眠的相關性研究. 華西醫學, 2022, 37(2): 242-247. doi: 10.7507/1002-0179.202106180 復制
終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是一種不可逆的臨床腎臟疾病，其特征是腎功能的喪失，與多種共病相關[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）被認為是腎功能衰竭患者最常用的替代治療方法之一，常常伴有多種并發癥，包括衰弱。衰弱是一種臨床狀態，在這種狀態下，當暴露于壓力源時，個體更容易產生依賴性和/或死亡率的增加。衰弱被描述為功能、認知和生理儲備的喪失，它增加了不良后果的風險[2]，導致患者的住院率及死亡率增加，影響患者生活自理能力，從而降低了患者的生活質量。睡眠也是 MHD 患者常見并發癥之一。衰弱和睡眠之間的關系是雙向的，睡眠障礙會導致衰弱的風險的增加，衰弱易出現睡眠障礙，因此了解衰弱與睡眠障礙之間的關系是至關重要的[3]。盡管已有研究得出結論，衰弱與睡眠存在一定的相關性，但目前關于 MHD 患者睡眠與衰弱之間的關系研究較少，因此本文擬探討在 MHD 人群中衰弱的相關性及其影響因素，進而為臨床護理提供一定的參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用橫斷面調查研究方法，選擇 2021 年 1 月－3 月在四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心行 MHD 的患者。納入標準（全部滿足）：① 門診規律血液透析≥3 個月，病情穩定；② 意識清楚，能夠完全理解量表內容，并知情同意。排除標準（滿足其一）：① 病情危重；② 肢體活動障礙；③ 因嚴重的視力、聽力功能障礙不能完成或不愿意配合完成調查問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（1283）號。
1.2 研究方法
1.2.1 MHD 患者衰弱評估工具
采用 Frail 量表[4]評估 MHD 患者的衰弱情況，該量表包含，條目 1：您會感到疲勞嗎；條目 2 ：您可以上一層樓梯嗎；條目 3：您可以行走一個街區嗎；條目 4 ：您有 5 種以上的疾病嗎；條目 5：您在過去的 6 個月體重下降超過 5%了嗎，共 5 個條目；適用于慢性腎臟病患者[2]。該量表每個條目是選項為 1 分，否選項為 0 分；3 分及以上為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為無衰弱；可用于 MHD 患者衰弱的篩查。
1.2.2 睡眠評分
采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[5]對 MHD 患者進行評價，量表共 18 個條目和 7 個因子，包括主觀睡眠質量、催眠藥物、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間、日間功能障礙、睡眠效率。累計各因子得分為 PSQI 總分，得分越高表示睡眠質量越差。其中 0～5 分表示睡眠質量很好，6～10 分表示睡眠質量較好，11～15 分表示睡眠質量一般，16～21 分表示睡眠質量很差。該問卷可適用于國內患者，有良好的信效度，在血液透析患者中也可適用[6]。
1.2.3 一般資料及實驗室指標
利用四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心 Laboratory Information System（LIS）系統收集患者血常規、生化檢查等指標。由研究者自行編制一般資料問卷，包括性別、年齡、透析齡、原發疾病、文化程度、婚姻狀況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數、百分比表示，二分類或無序多分類資料組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法（分類變量分布不均時），有序多分類資料組間比較采用 Kruska-Wallis 檢驗；正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。采用 Spearman 相關分析了解患者衰弱評分與年齡、透析齡、PSQI 及各生化指標的相關性。采用有序多分類 logistic 回歸分析影響 MHD 患者衰弱評分的因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 141 例。其中，男 83 例（58.87%），女 58 例（41.13%），平均年齡為（51.01±12.88）歲，平均透析齡為（46.45±34.66）個月；糖尿病患者 25 例（17.73%），高血壓患者 69 例（48.94%），其他疾病患者 31 例（21.99%），無原發疾病 16 例（11.35%）。
2.2 MHD 患者衰弱、睡眠狀況
141 例 MHD 患者中，睡眠質量很好 54 例（38.30%），睡眠質量較好 56 例（39.72%），睡眠質量一般 24 例（17.02%），睡眠質量很差 7 例（4.96%）；無衰弱 57 例（40.43%），衰弱前期 71 例（50.35%），衰弱 13 例（9.22%）。衰弱發生情況見表1。
表1
MHD 患者衰弱發生情況（n=141，例）
2.3 MHD 患者衰弱單因素分析及相關性分析
由表2 可見，不同衰弱程度患者間的年齡、PSQI、鎂、無原發疾病比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Spearman 相關分析結果顯示，MHD 患者衰弱與年齡（rs=0.265，P=0.002）、PSQI（rs=0.235，P=0.005）、鎂（rs=0.280，P=0.001）呈正相關。
表2
不同衰弱程度患者年齡、透析齡及各項生化指標比較
2.4 MHD 患者衰弱的有序多分類 logistic 回歸分析
以 MHD 患者衰弱分級作為因變量，將患者性別、年齡、透析齡、原發疾病、文化程度、婚姻狀況、PSQI、血紅蛋白、白蛋白、鈣、尿素、鎂、無機磷、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、肌酐、白細胞計數、尿酸作為自變量進行有序多分類 logistic 回歸分析。平行線假設檢驗 P 值為 0.941，認為假設成立，可以使用有序多分類 logistic 回歸分析。各變量分類情況均與表2 相同，其賦值情況見表3。結果顯示性別、PQSI、鎂、高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素（P<0.05）。見表4。
表3
變量賦值表
表4
MHD 患者衰弱的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者衰弱的現狀
有研究報道，衰弱在血液透析患者中更為普遍，范圍為 14%～73%[7]。也有研究報道，無衰弱發生率為 26%，衰弱前期發生率為 52.6%，衰弱發生率為 21.4%[8]。本研究結果顯示，無衰弱 57 例（40.43%），衰弱前期 71 例（50.35%），衰弱 13 例（9.22%）。本研究與其他研究有相似之處，也有不同之處。衰弱的發生率報道不一致，可能是因為評估人群、評估背景等不一致。衰弱是 MHD 患者常見并發癥，近年的臨床研究顯示，衰弱與 MHD 患者的住院率和心血管不良事件發生均密切相關[9]。因此，在臨床中應及時評估患者的衰弱狀況，有利于減少 MHD 患者衰弱的發生率，從而改善疾病的預后，減少患者住院率，提高患者的生活質量。
3.2 MHD 患者衰弱與性別
本文研究表明，性別是 MHD 患者衰弱的影響因素；相對于女性，男性更容易發生衰弱。但其他研究顯示女性衰弱的發生率大于男性[10]。這可能是因為本研究中男性居多，且發生率高相關。
3.3 MHD 患者衰弱與年齡
本研究顯示，MHD 患者衰弱與年齡呈正相關，即衰弱的患病率隨年齡增長而增加。但年齡未進入回歸方程，無統計學意義。在世界范圍內，老年人 ESRD 的發病率在過去幾十年中有所上升。這導致越來越多的老年患者開始透析[11]。所以，老年 MHD 患者衰弱風險高，仍值得關注。對于高齡 MHD 患者可以將衰弱量表納入常規評估，重點關注，以減少或預防老年 MHD 患者衰弱的發生。同時還可以醫護結合，聯合多學科對 MHD 患者進行早期篩查及干預，以減低衰弱的發生率，改善預后，提高患者的生活質量。
3.4 MHD 患者衰弱與睡眠
本文研究表明，PSQI 與 MHD 患者衰弱呈正相關性，PSQI 得分越高，衰弱得分越高。同時 PSQI 也是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究表明睡眠障礙與衰弱具有相關性[12]，本研究結果與其一致。MHD 患者睡眠障礙的發生尚未有明確機制，可能與患者其他并發癥、透析充分性、生活習慣等相關[13]。而睡眠參數可能與衰弱風險的增加有關。白天嗜睡、睡眠呼吸紊亂和睡眠潛伏期延長，增加了衰弱的風險[14]。MHD 患者在透析過程中為保證管路不滑脫，被限制活動；許多患者在透析過程中會選擇睡覺，導致睡眠紊亂；同時，MHD 患者普遍存在睡眠障礙[15]。因此，在臨床中應該及時評估患者的睡眠狀況，必要時可以聯合睡眠中心，對 MHD 患者進行個性化干預，以降低睡眠障礙的發生率，同時減少衰弱的發生，提高患者的生活質量。
3.5 MHD 患者衰弱與生化指標
本研究結果顯示，鎂與 MHD 患者衰弱呈正相關。同時鎂也是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究報道，老年衰弱患者與血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白等存在相關性[9，16-17]，本文研究結果與之不一致。這可能是因為評估人群、評估背景等不一致的原因。在本研究中，鎂是 MHD 患者衰弱的影響因素，且呈正相關。這可能是因為鎂與血管鈣化、動脈粥樣硬化和心血管有關[18]，增加了 MHD 患者并發癥的發生，從而進一步提高了患者的衰弱發生率。因此，關于衰弱與鎂的關系還待于進一步研究。
3.6 MHD 患者衰弱與原發疾病
本研究結果顯示，高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究報道，糖尿病、高血壓及其他疾病與衰弱相關[19-21]。在本研究中，可能因為糖尿病樣本量少的原因未進入回歸方程，但仍值得關注。糖尿病和衰弱有共同的病理生理學的改變，包括高血糖狀態下各個器官衰老過早、胰島素抵抗、慢性炎癥、糖基化終產物積累、氧化應激反應增強等[22]。衰弱可能會改變高血壓引起的死亡風險，但衰弱與高血壓終末器官損害之間的關系尚未完全確定[23]。因此，在臨床中應積極治療 MHD 患者的原發疾病，控制其發展，以降低 MHD 患者衰弱的發病率。
綜上所述，MHD 患者衰弱發生率高，值得關注。性別、睡眠、鎂、高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素。在臨床中如果能及時干預控制患者的睡眠得分及鎂的水平，控制原發疾病的發展程度，有利于減少衰弱的發生。及早評估老年 MHD 患者的衰弱狀況，也可以一定程度降低患者衰弱發生率，提高患者的生活質量。本研究對符合標準的受試者是連續性納入，盡量減少選擇性偏倚，但由于是單中心研究，受試者的人群代表性仍有一定局限，因此對研究結果的解讀應更加慎重。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）是一種不可逆的臨床腎臟疾病，其特征是腎功能的喪失，與多種共病相關[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）被認為是腎功能衰竭患者最常用的替代治療方法之一，常常伴有多種并發癥，包括衰弱。衰弱是一種臨床狀態，在這種狀態下，當暴露于壓力源時，個體更容易產生依賴性和/或死亡率的增加。衰弱被描述為功能、認知和生理儲備的喪失，它增加了不良后果的風險[2]，導致患者的住院率及死亡率增加，影響患者生活自理能力，從而降低了患者的生活質量。睡眠也是 MHD 患者常見并發癥之一。衰弱和睡眠之間的關系是雙向的，睡眠障礙會導致衰弱的風險的增加，衰弱易出現睡眠障礙，因此了解衰弱與睡眠障礙之間的關系是至關重要的[3]。盡管已有研究得出結論，衰弱與睡眠存在一定的相關性，但目前關于 MHD 患者睡眠與衰弱之間的關系研究較少，因此本文擬探討在 MHD 人群中衰弱的相關性及其影響因素，進而為臨床護理提供一定的參考依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
采用橫斷面調查研究方法，選擇 2021 年 1 月－3 月在四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心行 MHD 的患者。納入標準（全部滿足）：① 門診規律血液透析≥3 個月，病情穩定；② 意識清楚，能夠完全理解量表內容，并知情同意。排除標準（滿足其一）：① 病情危重；② 肢體活動障礙；③ 因嚴重的視力、聽力功能障礙不能完成或不愿意配合完成調查問卷。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（1283）號。
1.2 研究方法
1.2.1 MHD 患者衰弱評估工具
采用 Frail 量表[4]評估 MHD 患者的衰弱情況，該量表包含，條目 1：您會感到疲勞嗎；條目 2 ：您可以上一層樓梯嗎；條目 3：您可以行走一個街區嗎；條目 4 ：您有 5 種以上的疾病嗎；條目 5：您在過去的 6 個月體重下降超過 5%了嗎，共 5 個條目；適用于慢性腎臟病患者[2]。該量表每個條目是選項為 1 分，否選項為 0 分；3 分及以上為衰弱，1～2 分為衰弱前期，0 分為無衰弱；可用于 MHD 患者衰弱的篩查。
1.2.2 睡眠評分
采用匹茲堡睡眠質量指數（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）量表[5]對 MHD 患者進行評價，量表共 18 個條目和 7 個因子，包括主觀睡眠質量、催眠藥物、入睡時間、睡眠障礙、睡眠時間、日間功能障礙、睡眠效率。累計各因子得分為 PSQI 總分，得分越高表示睡眠質量越差。其中 0～5 分表示睡眠質量很好，6～10 分表示睡眠質量較好，11～15 分表示睡眠質量一般，16～21 分表示睡眠質量很差。該問卷可適用于國內患者，有良好的信效度，在血液透析患者中也可適用[6]。
1.2.3 一般資料及實驗室指標
利用四川大學華西醫院腎臟內科血液透析中心 Laboratory Information System（LIS）系統收集患者血常規、生化檢查等指標。由研究者自行編制一般資料問卷，包括性別、年齡、透析齡、原發疾病、文化程度、婚姻狀況。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。計數資料采用頻數、百分比表示，二分類或無序多分類資料組間比較采用χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法（分類變量分布不均時），有序多分類資料組間比較采用 Kruska-Wallis 檢驗；正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Kruskal-Wallis 檢驗。采用 Spearman 相關分析了解患者衰弱評分與年齡、透析齡、PSQI 及各生化指標的相關性。采用有序多分類 logistic 回歸分析影響 MHD 患者衰弱評分的因素，計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 141 例。其中，男 83 例（58.87%），女 58 例（41.13%），平均年齡為（51.01±12.88）歲，平均透析齡為（46.45±34.66）個月；糖尿病患者 25 例（17.73%），高血壓患者 69 例（48.94%），其他疾病患者 31 例（21.99%），無原發疾病 16 例（11.35%）。
2.2 MHD 患者衰弱、睡眠狀況
141 例 MHD 患者中，睡眠質量很好 54 例（38.30%），睡眠質量較好 56 例（39.72%），睡眠質量一般 24 例（17.02%），睡眠質量很差 7 例（4.96%）；無衰弱 57 例（40.43%），衰弱前期 71 例（50.35%），衰弱 13 例（9.22%）。衰弱發生情況見表1。
表1
MHD 患者衰弱發生情況（n=141，例）
2.3 MHD 患者衰弱單因素分析及相關性分析
由表2 可見，不同衰弱程度患者間的年齡、PSQI、鎂、無原發疾病比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。Spearman 相關分析結果顯示，MHD 患者衰弱與年齡（rs=0.265，P=0.002）、PSQI（rs=0.235，P=0.005）、鎂（rs=0.280，P=0.001）呈正相關。
表2
不同衰弱程度患者年齡、透析齡及各項生化指標比較
2.4 MHD 患者衰弱的有序多分類 logistic 回歸分析
以 MHD 患者衰弱分級作為因變量，將患者性別、年齡、透析齡、原發疾病、文化程度、婚姻狀況、PSQI、血紅蛋白、白蛋白、鈣、尿素、鎂、無機磷、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、肌酐、白細胞計數、尿酸作為自變量進行有序多分類 logistic 回歸分析。平行線假設檢驗 P 值為 0.941，認為假設成立，可以使用有序多分類 logistic 回歸分析。各變量分類情況均與表2 相同，其賦值情況見表3。結果顯示性別、PQSI、鎂、高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素（P<0.05）。見表4。
表3
變量賦值表
表4
MHD 患者衰弱的有序多分類 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者衰弱的現狀
有研究報道，衰弱在血液透析患者中更為普遍，范圍為 14%～73%[7]。也有研究報道，無衰弱發生率為 26%，衰弱前期發生率為 52.6%，衰弱發生率為 21.4%[8]。本研究結果顯示，無衰弱 57 例（40.43%），衰弱前期 71 例（50.35%），衰弱 13 例（9.22%）。本研究與其他研究有相似之處，也有不同之處。衰弱的發生率報道不一致，可能是因為評估人群、評估背景等不一致。衰弱是 MHD 患者常見并發癥，近年的臨床研究顯示，衰弱與 MHD 患者的住院率和心血管不良事件發生均密切相關[9]。因此，在臨床中應及時評估患者的衰弱狀況，有利于減少 MHD 患者衰弱的發生率，從而改善疾病的預后，減少患者住院率，提高患者的生活質量。
3.2 MHD 患者衰弱與性別
本文研究表明，性別是 MHD 患者衰弱的影響因素；相對于女性，男性更容易發生衰弱。但其他研究顯示女性衰弱的發生率大于男性[10]。這可能是因為本研究中男性居多，且發生率高相關。
3.3 MHD 患者衰弱與年齡
本研究顯示，MHD 患者衰弱與年齡呈正相關，即衰弱的患病率隨年齡增長而增加。但年齡未進入回歸方程，無統計學意義。在世界范圍內，老年人 ESRD 的發病率在過去幾十年中有所上升。這導致越來越多的老年患者開始透析[11]。所以，老年 MHD 患者衰弱風險高，仍值得關注。對于高齡 MHD 患者可以將衰弱量表納入常規評估，重點關注，以減少或預防老年 MHD 患者衰弱的發生。同時還可以醫護結合，聯合多學科對 MHD 患者進行早期篩查及干預，以減低衰弱的發生率，改善預后，提高患者的生活質量。
3.4 MHD 患者衰弱與睡眠
本文研究表明，PSQI 與 MHD 患者衰弱呈正相關性，PSQI 得分越高，衰弱得分越高。同時 PSQI 也是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究表明睡眠障礙與衰弱具有相關性[12]，本研究結果與其一致。MHD 患者睡眠障礙的發生尚未有明確機制，可能與患者其他并發癥、透析充分性、生活習慣等相關[13]。而睡眠參數可能與衰弱風險的增加有關。白天嗜睡、睡眠呼吸紊亂和睡眠潛伏期延長，增加了衰弱的風險[14]。MHD 患者在透析過程中為保證管路不滑脫，被限制活動；許多患者在透析過程中會選擇睡覺，導致睡眠紊亂；同時，MHD 患者普遍存在睡眠障礙[15]。因此，在臨床中應該及時評估患者的睡眠狀況，必要時可以聯合睡眠中心，對 MHD 患者進行個性化干預，以降低睡眠障礙的發生率，同時減少衰弱的發生，提高患者的生活質量。
3.5 MHD 患者衰弱與生化指標
本研究結果顯示，鎂與 MHD 患者衰弱呈正相關。同時鎂也是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究報道，老年衰弱患者與血紅蛋白、白蛋白、高密度脂蛋白等存在相關性[9，16-17]，本文研究結果與之不一致。這可能是因為評估人群、評估背景等不一致的原因。在本研究中，鎂是 MHD 患者衰弱的影響因素，且呈正相關。這可能是因為鎂與血管鈣化、動脈粥樣硬化和心血管有關[18]，增加了 MHD 患者并發癥的發生，從而進一步提高了患者的衰弱發生率。因此，關于衰弱與鎂的關系還待于進一步研究。
3.6 MHD 患者衰弱與原發疾病
本研究結果顯示，高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素。有研究報道，糖尿病、高血壓及其他疾病與衰弱相關[19-21]。在本研究中，可能因為糖尿病樣本量少的原因未進入回歸方程，但仍值得關注。糖尿病和衰弱有共同的病理生理學的改變，包括高血糖狀態下各個器官衰老過早、胰島素抵抗、慢性炎癥、糖基化終產物積累、氧化應激反應增強等[22]。衰弱可能會改變高血壓引起的死亡風險，但衰弱與高血壓終末器官損害之間的關系尚未完全確定[23]。因此，在臨床中應積極治療 MHD 患者的原發疾病，控制其發展，以降低 MHD 患者衰弱的發病率。
綜上所述，MHD 患者衰弱發生率高，值得關注。性別、睡眠、鎂、高血壓及其他疾病是 MHD 患者衰弱的影響因素。在臨床中如果能及時干預控制患者的睡眠得分及鎂的水平，控制原發疾病的發展程度，有利于減少衰弱的發生。及早評估老年 MHD 患者的衰弱狀況，也可以一定程度降低患者衰弱發生率，提高患者的生活質量。本研究對符合標準的受試者是連續性納入，盡量減少選擇性偏倚，但由于是單中心研究，受試者的人群代表性仍有一定局限，因此對研究結果的解讀應更加慎重。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
