肺癌的全球發病率在癌癥中居第 2 位，對患者家庭及社會造成了嚴重負擔。化學治療是肺癌患者的常用治療手段，但往往會導致身體功能和生活質量降低。肺癌圍手術期的肺康復受到廣泛關注，但肺癌化學治療期間的肺康復尚未被重視。該文就肺癌化學治療期間康復治療的作用進行闡述，重點探討不同治療方案肺癌患者化學治療期間康復訓練的作用，旨在促進接受化學治療的肺癌患者中康復訓練的研究與推廣，以進一步改善患者功能和生活質量。
引用本文： 叢綺瑞, 倪雋. 康復訓練在肺癌患者化學治療期間的應用. 華西醫學, 2022, 37(1): 12-16. doi: 10.7507/1002-0179.202106137 復制
肺癌是發病率和病死率均較高的惡性腫瘤[1-2]。由于肺癌早期癥狀不典型，約30%的患者在確診時已處于ⅢA期[3]，錯過最佳治療時機的患者多需接受化學治療（化療）或放射治療（放療），給患者家庭及社會造成嚴重負擔。研究表明，化療可使患者容易出現運動不耐受和肺功能受損，可能加重呼吸系統癥狀，直接或間接導致心肺功能下降和虛弱等，引起心血管疾病的發病率和病死率增高[4-6]。此外，化療帶來的活動耐力下降、疲勞、惡心嘔吐、睡眠困難、呼吸困難等一系列并發癥，會造成患者生活質量的降低，而生活質量恰與癌癥患者預后不良和低生存率密切相關[7]。研究顯示，由于肺癌癥狀的特殊性，相較于其他癌癥患者而言，肺癌患者在疾病治療過程中會承受更大的身體和心理負擔[8-9]。對于這些患者，延長生存期、減少疾病及化療副作用并盡可能提高生活質量是主要的康復目標。近年來，已有研究報道康復訓練可改善肺癌化療患者的癥狀[10]，因此本文就肺癌患者化療期間康復訓練的作用進行闡述，旨在促進這類患者中康復訓練的研究與推廣。
1 肺癌患者的康復訓練
1971年，美國在國家癌癥計劃中首次提出了腫瘤康復的概念；1972年，美國國家癌癥研究所將癌癥康復分為社會心理支持、體能優化、職業輔導和社會功能優化4個方面，包括軀體功能恢復、心理、營養、運動和癌痛康復等[11]。美國癌癥生存者運動指南中更是強調了腫瘤康復的作用和地位，認為其可減少癌癥患者因各種治療手段所帶來的副作用和因疾病產生的并發癥，改善抑郁焦慮情緒狀態，減少患者身體功能受損，還可幫助患者改善功能，提高健康相關生活質量[12-14]。2013年美國胸科學會和歐洲呼吸學會指南指出肌肉無力、疲勞、惡病質、焦慮和并發慢性阻塞性肺疾病是肺癌患者失能的常見原因，呼吸困難和抑郁情緒可導致患者生活質量下降，而身體活動減少也是生活質量下降的潛在原因之一[15]。事實上，肺癌患者的這些癥狀都可通過康復治療改善，肺癌患者的康復治療主要借鑒相對成熟的慢性阻塞性肺疾病患者康復治療方案，以運動訓練為核心，同時包括健康教育和營養支持等[15]。
國外的肺癌康復有趨于完善的肺康復訓練措施，包括鍛煉、癥狀管理和行為改變技術，在運動方式上多采取有氧運動和抗阻運動，對運動量、運動方式及強度的研究較為細致[16]。患者剛結束手術或輔助治療時通常開展以家庭為基礎的康復訓練，以低強度步行、呼吸訓練和平衡訓練等為主[17]，隨后根據成年癌癥患者每周至少進行150 min中等強度有氧訓練和 2 次耐力訓練的指南建議[18]，可推薦采用步行、騎自行車、游泳等方式進行中等強度的訓練。
與國外的運動形式不同，我國有很多傳統運動項目，如氣功、八段錦、太極拳等，被癌癥患者廣泛選擇應用于體能鍛煉。研究表明，太極拳可以從心理、生理兩個方面發揮康復作用，有助于消除患者的悲觀情緒、減輕心理恐懼壓力，增強人際交往的能力，改善心血管及微循環，改善呼吸控制能力及消化能力，防止肌肉骨骼的退化[19]。同時，有研究顯示，針灸、按摩、音樂和身心療法對改善軀體和情緒相關的癥狀有效且安全，且此類治療具有很好的利益風險比，非常適合癌癥患者應用[20]。針對肺癌術后患者的特殊性，飲食療法、氣功療法和音樂療法從眾多非藥物治療方法中脫穎而出，對肺癌術后患者的肺功能恢復、心理壓力疏導和健康生活方式培養等多方面可起到十分重要的促進作用[21-23]。
然而，康復訓練在中國肺癌患者中的應用仍處于探索階段，包括鼓勵患者吹氣球、爬樓梯、手術前咳嗽訓練、呼吸訓練和運動訓練等，雖然已有應用，但尚未得到足夠重視，目前已有研究者基于西方肺康復方案，對中醫藥肺癌康復方案開始研究探索[24-26]。
2 不同治療方案肺癌患者化療期間康復訓練的作用
一項多中心流行病學調查顯示，2005年－2014年，中國肺癌的臨床特征及醫療服務利用情況發生了明顯改變，但主要的治療選擇未改變，在所有治療方案中，化療最常用（2611例，占36.3%），其次為手術（2178例，占30.3%）、手術聯合化療（927例，占12.9%）及化療聯合放療（482，占6.7%）[27]。不同的治療手段帶給患者的創傷不同，下文將總結不同治療方案肺癌患者化療期間康復訓練的作用。
2.1 未接受手術治療的患者
盡管手術是肺癌的最佳治療方式，但大約有70%的晚期患者不適合進行手術治療[28]，這些患者會經歷疾病晚期進展所導致的不適以及治療帶來的副作用。Jastrz?bski等[29]招募20例新診斷為晚期肺癌的患者隨機分組，康復組患者接受為期8周的院內康復治療，包括北歐式健走訓練和每周5次的呼吸肌訓練，以觀察康復訓練對患者化療期間運動效率、呼吸困難和生活質量的改善作用。結果顯示與對照組相比，康復組患者步行能力和第1秒用力呼氣量增加，呼吸困難癥狀減少，整體生活質量有改善趨勢。Quist等[30]招募114例晚期肺癌（排除骨轉移和腦轉移）患者進行為期6周的康復訓練（90 min/次，2次/周），包括熱身訓練、力量訓練、拉伸及漸進放松，干預后患者的峰值耗氧量、最大負荷、功能能力和情緒均較干預前明顯改善。Rutkowska等[31]對非小細胞肺癌住院患者進行研究，發現晚期肺癌患者化療期間在監督下進行有計劃和有針對性的鍛煉能夠改善運動功能及肺活量。一項meta分析納入化療期間接受運動干預的患者，結果顯示在監督下進行鍛煉可以提高患者的力量、用力呼氣量和生活質量，同時能夠減輕化療期間的疼痛和抑郁，其中有效的運動干預的特征為有氧運動和阻力運動相結合，每周運動5次以上（1 h/次）的中等至劇烈強度鍛煉[10]。國內也有學者對未手術的晚期肺癌患者進行了肺康復干預的研究。陳瑞英等[25]研究發現在常規抗腫瘤基礎上輔以肺康復運動訓練（以呼吸訓練及有氧運動為主），可有效改善非手術肺癌患者生活質量，降低呼吸系統并發癥發生率，促進呼吸運動功能恢復，該聯合療法值得臨床進一步研究、推廣。另一項研究也同樣指出運動訓練（肺康復）在肺癌非手術患者中具有較高的應用價值，建議推廣[32]。總之，對于因各種因素未能手術的肺癌患者，在此階段同時進行肺康復訓練能夠帶來一定程度的生理及心理上的積極作用，不失為一項實用有益的治療手段。
2.2 新輔助化療患者
新輔助化療被認為在某些方面比輔助化療更有利，可縮小腫瘤體積，提高腫瘤完全切除的可能性，為術前可能的抗肺炎治療、戒煙和血壓控制等提供額外的時間，同時作為術前的系統治療，可通過靶病變檢測化療反應，管理微轉移性疾病[33]。但潛在的風險在于新輔助化療期間，疾病的進展或新輔助化療不良的副作用可能導致計劃的手術推遲甚至取消。以往研究表明，術前誘導治療在一定程度上會增加圍手術期并發癥發生率及病死率，主要與急性呼吸事件有關，如再插管和氣管切開等[34-35]，因此通過康復訓練來改善肺功能顯然有利于新輔助化療患者順利進行手術及術后恢復。Tarumi等[36]對82例非小細胞肺癌患者行誘導放化療的同時進行肺康復訓練，探討患者圍手術期強化肺康復引起的呼吸功能變化，同時研究了治療相關病死率和術后呼吸道并發癥發生率，結果顯示患者的第1秒用力呼氣容積和用力肺活量顯著增加，表明接受誘導放化療的非小細胞肺癌患者進行肺康復可能改善呼吸功能，可推薦給吸煙者和有呼吸障礙的患者。綜上，盡管目前證據不多，但在新輔助化療期間開展肺康復訓練以維持和改善肺癌患者圍手術期肺功能，可能具有一定深入探討的價值。
2.3 術后輔助化療患者
肺癌手術創傷較大，術后患者會面臨術后疼痛、傷口愈合緩慢、痰液潴留引起感染和肋間神經損傷等一系列并發癥，部分患者也可能因此產生恐懼、焦慮、抑郁等心理問題[37]。而術后輔助化療在此基礎上，同樣會對肺癌患者造成諸多影響，一項針對輔助化療對術后早期肺癌患者生活質量的影響研究表明，術后早期接受化療的患者更多出現疲勞、食欲下降、脫發、惡心、嘔吐癥狀的加重[38]。術后輔助化療的肺癌患者可能會遭受手術與化療兩種治療手段所帶來的不良后果。在癌癥及其治療過程中，癌性疲勞是最常見且最令人痛苦的癥狀之一，其可在治療開始前就普遍存在，并且在治療過程中加重，與健康人的疲勞相比，癌性疲勞更嚴重，更令人感到痛苦，且休息后也很難緩解[39-40]。美國腫瘤護理學會建議將鍛煉和體育活動作為癌性疲勞的一線干預措施[41]。Hoffman等[42]的研究指出，在接受輔助化療期間，因為康復干預的安全可行和耐受性好，并且使患者在癌性疲勞的自我管理方面出現積極的變化，參與者堅持康復干預的比例達88%。在其進一步的研究中，干預組進行了持續6周的低強度步行和平衡訓練，結果顯示干預組的癌性疲勞嚴重程度顯著降低，且干預組的生理及心理功能得分優于對照組[43]。有meta分析也顯示放松訓練、瑜伽、有氧訓練、阻力訓練等多種干預措施能大大減少癌性疲勞[44]。肺癌患者術后進行肺康復可降低術后并發癥發生率，提高運動耐量及生活質量，改善疲勞癥狀[24]；有氧訓練或阻力訓練與有氧訓練組合可以顯著改善肺癌患者的峰值耗氧量[45]，而這正是非小細胞肺癌患者圍手術期或術后并發癥風險的一個強有力的預測指標[46-47]。在非小細胞肺癌患者中，肺切除術后無論是否進行化療，運動訓練都可以提高運動能力和股四頭肌肌力，并且使患者在整體健康相關生活質量的身體評分上有所改善，同時減少了呼吸困難[48]。國內學者對術后化療期間的肺癌患者開展研究后發現，肺康復訓練可以有效改善患者肺功能，提高生活質量，減少并發癥，改善負性情緒[49-53]。以上證據都提示，對于術后化療期間的肺癌患者，以運動為核心的肺康復訓練，不僅能改善患者的運動功能，提高整體的生活質量，同時也能緩解手術及化療帶來的多種癥狀，改善患者的生理心理狀態。
3 小結
綜上所述，化療可能導致肺癌患者短期內生活質量下降，康復訓練可以緩解相關治療反應，維持身體機能，改善肺功能、運動耐力、心理健康等，減少術后并發癥的發生，延緩生活質量的下降甚至加快生活質量的恢復進程。對因各種原因需化療的肺癌患者而言，除常規的抗癌治療外，康復訓練可以作為一種有效的補充療法，但對于這類患者，康復訓練的具體訓練措施和強度等尚需進一步深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肺癌是發病率和病死率均較高的惡性腫瘤[1-2]。由于肺癌早期癥狀不典型，約30%的患者在確診時已處于ⅢA期[3]，錯過最佳治療時機的患者多需接受化學治療（化療）或放射治療（放療），給患者家庭及社會造成嚴重負擔。研究表明，化療可使患者容易出現運動不耐受和肺功能受損，可能加重呼吸系統癥狀，直接或間接導致心肺功能下降和虛弱等，引起心血管疾病的發病率和病死率增高[4-6]。此外，化療帶來的活動耐力下降、疲勞、惡心嘔吐、睡眠困難、呼吸困難等一系列并發癥，會造成患者生活質量的降低，而生活質量恰與癌癥患者預后不良和低生存率密切相關[7]。研究顯示，由于肺癌癥狀的特殊性，相較于其他癌癥患者而言，肺癌患者在疾病治療過程中會承受更大的身體和心理負擔[8-9]。對于這些患者，延長生存期、減少疾病及化療副作用并盡可能提高生活質量是主要的康復目標。近年來，已有研究報道康復訓練可改善肺癌化療患者的癥狀[10]，因此本文就肺癌患者化療期間康復訓練的作用進行闡述，旨在促進這類患者中康復訓練的研究與推廣。
1 肺癌患者的康復訓練
1971年，美國在國家癌癥計劃中首次提出了腫瘤康復的概念；1972年，美國國家癌癥研究所將癌癥康復分為社會心理支持、體能優化、職業輔導和社會功能優化4個方面，包括軀體功能恢復、心理、營養、運動和癌痛康復等[11]。美國癌癥生存者運動指南中更是強調了腫瘤康復的作用和地位，認為其可減少癌癥患者因各種治療手段所帶來的副作用和因疾病產生的并發癥，改善抑郁焦慮情緒狀態，減少患者身體功能受損，還可幫助患者改善功能，提高健康相關生活質量[12-14]。2013年美國胸科學會和歐洲呼吸學會指南指出肌肉無力、疲勞、惡病質、焦慮和并發慢性阻塞性肺疾病是肺癌患者失能的常見原因，呼吸困難和抑郁情緒可導致患者生活質量下降，而身體活動減少也是生活質量下降的潛在原因之一[15]。事實上，肺癌患者的這些癥狀都可通過康復治療改善，肺癌患者的康復治療主要借鑒相對成熟的慢性阻塞性肺疾病患者康復治療方案，以運動訓練為核心，同時包括健康教育和營養支持等[15]。
國外的肺癌康復有趨于完善的肺康復訓練措施，包括鍛煉、癥狀管理和行為改變技術，在運動方式上多采取有氧運動和抗阻運動，對運動量、運動方式及強度的研究較為細致[16]。患者剛結束手術或輔助治療時通常開展以家庭為基礎的康復訓練，以低強度步行、呼吸訓練和平衡訓練等為主[17]，隨后根據成年癌癥患者每周至少進行150 min中等強度有氧訓練和 2 次耐力訓練的指南建議[18]，可推薦采用步行、騎自行車、游泳等方式進行中等強度的訓練。
與國外的運動形式不同，我國有很多傳統運動項目，如氣功、八段錦、太極拳等，被癌癥患者廣泛選擇應用于體能鍛煉。研究表明，太極拳可以從心理、生理兩個方面發揮康復作用，有助于消除患者的悲觀情緒、減輕心理恐懼壓力，增強人際交往的能力，改善心血管及微循環，改善呼吸控制能力及消化能力，防止肌肉骨骼的退化[19]。同時，有研究顯示，針灸、按摩、音樂和身心療法對改善軀體和情緒相關的癥狀有效且安全，且此類治療具有很好的利益風險比，非常適合癌癥患者應用[20]。針對肺癌術后患者的特殊性，飲食療法、氣功療法和音樂療法從眾多非藥物治療方法中脫穎而出，對肺癌術后患者的肺功能恢復、心理壓力疏導和健康生活方式培養等多方面可起到十分重要的促進作用[21-23]。
然而，康復訓練在中國肺癌患者中的應用仍處于探索階段，包括鼓勵患者吹氣球、爬樓梯、手術前咳嗽訓練、呼吸訓練和運動訓練等，雖然已有應用，但尚未得到足夠重視，目前已有研究者基于西方肺康復方案，對中醫藥肺癌康復方案開始研究探索[24-26]。
2 不同治療方案肺癌患者化療期間康復訓練的作用
一項多中心流行病學調查顯示，2005年－2014年，中國肺癌的臨床特征及醫療服務利用情況發生了明顯改變，但主要的治療選擇未改變，在所有治療方案中，化療最常用（2611例，占36.3%），其次為手術（2178例，占30.3%）、手術聯合化療（927例，占12.9%）及化療聯合放療（482，占6.7%）[27]。不同的治療手段帶給患者的創傷不同，下文將總結不同治療方案肺癌患者化療期間康復訓練的作用。
2.1 未接受手術治療的患者
盡管手術是肺癌的最佳治療方式，但大約有70%的晚期患者不適合進行手術治療[28]，這些患者會經歷疾病晚期進展所導致的不適以及治療帶來的副作用。Jastrz?bski等[29]招募20例新診斷為晚期肺癌的患者隨機分組，康復組患者接受為期8周的院內康復治療，包括北歐式健走訓練和每周5次的呼吸肌訓練，以觀察康復訓練對患者化療期間運動效率、呼吸困難和生活質量的改善作用。結果顯示與對照組相比，康復組患者步行能力和第1秒用力呼氣量增加，呼吸困難癥狀減少，整體生活質量有改善趨勢。Quist等[30]招募114例晚期肺癌（排除骨轉移和腦轉移）患者進行為期6周的康復訓練（90 min/次，2次/周），包括熱身訓練、力量訓練、拉伸及漸進放松，干預后患者的峰值耗氧量、最大負荷、功能能力和情緒均較干預前明顯改善。Rutkowska等[31]對非小細胞肺癌住院患者進行研究，發現晚期肺癌患者化療期間在監督下進行有計劃和有針對性的鍛煉能夠改善運動功能及肺活量。一項meta分析納入化療期間接受運動干預的患者，結果顯示在監督下進行鍛煉可以提高患者的力量、用力呼氣量和生活質量，同時能夠減輕化療期間的疼痛和抑郁，其中有效的運動干預的特征為有氧運動和阻力運動相結合，每周運動5次以上（1 h/次）的中等至劇烈強度鍛煉[10]。國內也有學者對未手術的晚期肺癌患者進行了肺康復干預的研究。陳瑞英等[25]研究發現在常規抗腫瘤基礎上輔以肺康復運動訓練（以呼吸訓練及有氧運動為主），可有效改善非手術肺癌患者生活質量，降低呼吸系統并發癥發生率，促進呼吸運動功能恢復，該聯合療法值得臨床進一步研究、推廣。另一項研究也同樣指出運動訓練（肺康復）在肺癌非手術患者中具有較高的應用價值，建議推廣[32]。總之，對于因各種因素未能手術的肺癌患者，在此階段同時進行肺康復訓練能夠帶來一定程度的生理及心理上的積極作用，不失為一項實用有益的治療手段。
2.2 新輔助化療患者
新輔助化療被認為在某些方面比輔助化療更有利，可縮小腫瘤體積，提高腫瘤完全切除的可能性，為術前可能的抗肺炎治療、戒煙和血壓控制等提供額外的時間，同時作為術前的系統治療，可通過靶病變檢測化療反應，管理微轉移性疾病[33]。但潛在的風險在于新輔助化療期間，疾病的進展或新輔助化療不良的副作用可能導致計劃的手術推遲甚至取消。以往研究表明，術前誘導治療在一定程度上會增加圍手術期并發癥發生率及病死率，主要與急性呼吸事件有關，如再插管和氣管切開等[34-35]，因此通過康復訓練來改善肺功能顯然有利于新輔助化療患者順利進行手術及術后恢復。Tarumi等[36]對82例非小細胞肺癌患者行誘導放化療的同時進行肺康復訓練，探討患者圍手術期強化肺康復引起的呼吸功能變化，同時研究了治療相關病死率和術后呼吸道并發癥發生率，結果顯示患者的第1秒用力呼氣容積和用力肺活量顯著增加，表明接受誘導放化療的非小細胞肺癌患者進行肺康復可能改善呼吸功能，可推薦給吸煙者和有呼吸障礙的患者。綜上，盡管目前證據不多，但在新輔助化療期間開展肺康復訓練以維持和改善肺癌患者圍手術期肺功能，可能具有一定深入探討的價值。
2.3 術后輔助化療患者
肺癌手術創傷較大，術后患者會面臨術后疼痛、傷口愈合緩慢、痰液潴留引起感染和肋間神經損傷等一系列并發癥，部分患者也可能因此產生恐懼、焦慮、抑郁等心理問題[37]。而術后輔助化療在此基礎上，同樣會對肺癌患者造成諸多影響，一項針對輔助化療對術后早期肺癌患者生活質量的影響研究表明，術后早期接受化療的患者更多出現疲勞、食欲下降、脫發、惡心、嘔吐癥狀的加重[38]。術后輔助化療的肺癌患者可能會遭受手術與化療兩種治療手段所帶來的不良后果。在癌癥及其治療過程中，癌性疲勞是最常見且最令人痛苦的癥狀之一，其可在治療開始前就普遍存在，并且在治療過程中加重，與健康人的疲勞相比，癌性疲勞更嚴重，更令人感到痛苦，且休息后也很難緩解[39-40]。美國腫瘤護理學會建議將鍛煉和體育活動作為癌性疲勞的一線干預措施[41]。Hoffman等[42]的研究指出，在接受輔助化療期間，因為康復干預的安全可行和耐受性好，并且使患者在癌性疲勞的自我管理方面出現積極的變化，參與者堅持康復干預的比例達88%。在其進一步的研究中，干預組進行了持續6周的低強度步行和平衡訓練，結果顯示干預組的癌性疲勞嚴重程度顯著降低，且干預組的生理及心理功能得分優于對照組[43]。有meta分析也顯示放松訓練、瑜伽、有氧訓練、阻力訓練等多種干預措施能大大減少癌性疲勞[44]。肺癌患者術后進行肺康復可降低術后并發癥發生率，提高運動耐量及生活質量，改善疲勞癥狀[24]；有氧訓練或阻力訓練與有氧訓練組合可以顯著改善肺癌患者的峰值耗氧量[45]，而這正是非小細胞肺癌患者圍手術期或術后并發癥風險的一個強有力的預測指標[46-47]。在非小細胞肺癌患者中，肺切除術后無論是否進行化療，運動訓練都可以提高運動能力和股四頭肌肌力，并且使患者在整體健康相關生活質量的身體評分上有所改善，同時減少了呼吸困難[48]。國內學者對術后化療期間的肺癌患者開展研究后發現，肺康復訓練可以有效改善患者肺功能，提高生活質量，減少并發癥，改善負性情緒[49-53]。以上證據都提示，對于術后化療期間的肺癌患者，以運動為核心的肺康復訓練，不僅能改善患者的運動功能，提高整體的生活質量，同時也能緩解手術及化療帶來的多種癥狀，改善患者的生理心理狀態。
3 小結
綜上所述，化療可能導致肺癌患者短期內生活質量下降，康復訓練可以緩解相關治療反應，維持身體機能，改善肺功能、運動耐力、心理健康等，減少術后并發癥的發生，延緩生活質量的下降甚至加快生活質量的恢復進程。對因各種原因需化療的肺癌患者而言，除常規的抗癌治療外，康復訓練可以作為一種有效的補充療法，但對于這類患者，康復訓練的具體訓練措施和強度等尚需進一步深入研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。