近年來，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的發病率逐年升高，其發病機制尚未完全明確。臨床上關于 HLAP 的治療方法有很多，包括降脂藥物、低分子肝素、胰島素、血漿置換等，其中積極降低血清中甘油三酯是治療的核心，血漿置換可迅速有效降低甘油三酯水平，在 HLAP 的治療中應用逐漸增多。該文就近年來國內外關于 HLAP 的發病機制、臨床特征、診斷和治療進展進行了綜述，重點討論了血漿置換治療 HLAP 的作用機制、指征、時機以及不足。
引用本文： 潘小燕, 代小雨, 石卓華, 任開艷. 高脂血癥性急性胰腺炎的治療進展. 華西醫學, 2022, 37(1): 120-124. doi: 10.7507/1002-0179.202106046 復制
急性胰腺炎是一種以胰腺急性炎癥和腺泡細胞破壞為特征的疾病，其中重癥急性胰腺炎約占 20%[1-2]，是臨床上一種常見的危及生命的疾病，可引起系統性炎癥反應綜合征甚至多器官功能障礙綜合征，重癥急性胰腺炎的病死率高達 85%[3-4]。急性胰腺炎的常見病因包括膽結石、酗酒、高脂血癥等。近年來，隨著人們物質生活水平的不斷提高及飲食結構的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的發病率日益上升。血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平與 HLAP 的發病率有關，當 TG>1000 mg/dL 時，HLAP 的發病率約為 5%，而當 TG>2000 mg/dL 時，HLAP 的發病率可高達 20%[5]。近年來關于治療 HLAP 的相關研究越來越多，《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》指出，治療 HLAP 的關鍵是快速降低血清 TG 水平（<500 mg/dL）[6]。通常情況下，使用常規降脂藥物、低分子肝素、胰島素等臨床治療措施均可使 HLAP 患者的血清中 TG 水平降低，但都不如血漿置換迅速有效[7-8]。近年來，關于治療 HLAP 的相關研究越來越多，但目前尚無統一標準，本文主要對血漿置換治療 HLAP 的國內外研究進展進行綜述。
1 HLAP
1.1 發病機制
HLAP 的機制目前尚不完全清楚，通常認為是 TG 被胰脂肪酶水解成游離脂肪酸，導致高濃度游離脂肪酸積聚，而游離脂肪酸具有毒性，可引起胰腺上皮細胞及腺泡細胞損傷，從而引發急性胰腺炎[9]。除此之外，HLAP 可能還與炎癥介質-細胞因子損傷、細胞信號轉導通路、微循環障礙、氧化應激、鈣超載、基因多態性等有關[10]。HLAP 的發病機制錯綜復雜，多種發病機制常交叉存在，共同促使系統性炎癥反應綜合征及多器官功能障礙綜合征的發生，使病情易于重癥化。
1.2 臨床特征及診斷標準
HLAP 的主要臨床特征與其他病因所致的急性胰腺炎一致，主要表現為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等。除此之外，HLAP 患者還有其自身特點：① 血清 TG 水平顯著升高：血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L）；② 血、尿淀粉酶升高不明顯[11]；③ 當 TG 水平較高時，多出現乳糜血[12]；④ 中青年男性發病率較高，據相關文獻報道，72%的 HLAP 患者有糖尿病或酗酒史，部分患者有胰腺炎個人史或高脂血癥家族史[13]；⑤ 并發癥多、預后差、復發率高[14]：高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎的病情往往較其他病因更為嚴重，HLAP 患者常伴有多器官功能衰竭，其病死率極高[15]。由于 HLAP 具有高病死率和多并發癥的特點，因此需盡早、有效評估該疾病的嚴重程度[16]。根據《2012 年美國亞特蘭大急性胰腺炎新分級、分類系統》[17]及《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》[18]，急性胰腺炎可分為：① 輕癥型：不伴器官功能衰竭及局部或全身并發癥；② 中度重癥型：伴一過性（48 h 內可恢復）器官功能衰竭，或伴局部或全身并發癥；③ 重癥型：伴持續性（>48 h）器官功能衰竭[6, 16, 19]。
人體內血脂產生主要有內源性和外源性 2 種途徑，懷疑或確診的急性胰腺炎患者在接受常規禁食治療后，外源性 TG 攝入減少導致血清中血脂水平下降，進而可能影響診斷，故此類患者應盡早測定血清 TG 水平。HLAP 患者的早期診斷十分重要，根據《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》[6]推薦，對于 HLAP 的診斷，首先要符合《2012 年美國亞特蘭大急性胰腺炎新分級、分類系統》[17]中的急性胰腺炎診斷標準［符合下述 3 項標準中的 2 項即可診斷為急性胰腺炎：① 急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；② 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③ 增強 CT 或 MRI 呈急性胰腺炎典型影像學改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）］；其次血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L），或血清 TG 水平為 500～1000 mg/dL（5.65～11.30 mmol/L）但血清呈乳糜狀；最后需要排除急性胰腺炎的其他病因。
1.3 臨床治療
HLAP 的初始處理與其他原因引起的急性胰腺炎相同，包括禁食、鎮痛、體液支持等。對于診斷明確的 HLAP 患者應進行病情嚴重程度評估以用于指導治療。評估 HLAP 患者病情的嚴重程度和預后情況常用到急性胰腺炎嚴重程度床邊指數、Ranson 評分、改良 CT 嚴重指數評分、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等評分標準[20]。目前臨床上已提出幾種治療 HLAP 的方案，但是迄今為止關于 HLAP 的治療還尚未統一。
近日我國危急癥專家關于 HLAP 的治療達成共識，并制定了 HLAP 的臨床治療方案（病因治療、常規治療、并發癥治療、中醫治療、手術治療、基因治療等），鑒于 HLAP 病因、發病機制及臨床特征的特殊性，因此病因治療及常規治療為其核心治療[6]，常規治療主要包括禁食、胃腸減壓、營養支持、抑制胰酶、解痙止痛、抗感染、糾正酸堿電解質紊亂等，在常規基礎治療上常輔以降脂藥物、肝素、胰島素、血漿置換等病因治療，本文將重點介紹血漿置換。
對于病情穩定的輕型 HLAP 患者，在胃腸功能允許下應盡早口服降脂藥物，常用口服降脂藥物包括貝特類藥物、他汀類藥物、煙酸、ω-3 脂肪酸，首選貝特類降脂藥物[3, 6]。低分子肝素可促進 HLAP 患者 TG 水解，單獨、長期使用低分子肝素有可能會耗盡血管內皮表面的脂蛋白脂肪酶，導致 TG 水平再次升高[6, 21]，因此應與其他降脂藥物聯合應用。肝素與胰島素一起用于降低甘油三酯水平已有 10 多年歷史。一系列病例報道指出，胰島素和肝素聯合應用可降低 TG 水平，24 h 內血脂平均下降 50%[22-23]。中重癥 HLAP 患者病情發展迅速，特別是重癥型病死率顯著增高，對于僅采用無創治療措施但治療 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未達到 50%的 HLAP 患者，可考慮予以血漿置換治療[24]。
2 血漿置換應用于 HLAP
HLAP 患者病死率高、易出現并發癥、易重癥化，治療 HLAP 患者的關鍵就是降低血清中 TG 水平。通常情況下，降血脂藥物、肝素、胰島素、血漿置換等治療措施都能降低 TG 水平，但對于 HLAP 這類危急重癥疾病來講，迅速降低血清 TG 是至關重要的，可優先考慮血漿置換治療[19]。
2.1 血漿置換的作用機制
血漿置換需要將患者的血液由血泵引出體外，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些治病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。血漿置換不僅能迅速有效地去除血漿中 TG，還能清除炎性細胞因子（如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等）[25]。有關研究指出，血漿置換可以使血清中 TG 水平迅速下降 70%～89%[7, 26]。
1978 年有研究首次報道血漿置換用于治療 HLAP[27]。該研究描述了一名 TG 水平為 7120 mg/dL 的 35 歲糖尿病婦女，使用血漿置換在 2.5 h 內使其水平下降至 533 mg/dL[27]。近年來，已有多項研究表明，盡早采取血漿置換是短時間內降低 TG 的最佳選擇，同時能減輕胰腺炎的嚴重癥狀及體征，可顯著改善臨床癥狀[7, 28]。Ruiz-Rodríguez 等[29]報道了一例 47 歲高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者，同時合并多器官功能衰竭（序貫呼吸衰竭評分為 15 分），入院時血清甘油三酯為 10691 mg/dL，住院第 1 天立即進行了 1 次血漿置換，血清 TG 水平降為 1804 mg/dL，第 2 天又進行了 1 次血漿置換后 TG 水平降至 866 mg/dL，最終患者康復出院，整個治療過程未出現并發癥。在這個案例當中，第 1 次血漿置換治療后 TG 水平下降了 82.5%，由此可見血漿置換是一種迅速、高效、安全的治療方法。HLAP 患者的臨床表現雖與急性胰腺炎相似，但其病情更嚴重，發展更迅速，更容易出現多器官功能障礙綜合征，臨床上病死率高，因而對于重癥患者可優先考慮血漿置換治療[30]。自血漿置換被應用于 HLAP 的治療以來，很多學者及研究人員對血漿置換的治療效果進行了大量的研究分析，他們認為血漿置換是治療 HLAP 的一種安全、可行的技術，并發癥少見，且能改善 HLAP 患者的臨床結果，降低死亡風險，在救治急重癥疾病中發揮了顯著作用[28]。
2.2 血漿置換的指征
HLAP 早期重要臟器的損傷尚屬功能性，機體應激反應還未達到高峰，系統性炎癥反應綜合征還可以調控；當病情進展至多器官功能障礙綜合征時，一些器官損傷轉變為器質性，難以逆轉。因此，把握血漿置換指征及應用時機十分關鍵。近年來，關于血漿置換治療 HLAP 的研究越來越多，多數學者認為 HLAP 患者應盡早行血漿置換治療[7]。
Joury 等[30]的研究指出，對于輕癥的 HLAP 患者可采用降血脂藥物、肝素、胰島素等保守治療，而保守治療失敗后或合并多器官功能衰竭可考慮血漿置換。對于實施無創治療（常規治療、降脂藥物、低分子肝素、胰島素）后 TG 水平持續升高或治療 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的 HLAP 患者[5, 24]，APACHEⅡ>15 分的 HLAP 患者[7]，常規治療 72 h 后 APACHEⅡ評分≥20 分、格拉斯哥昏迷評分<8 分或伴持續性急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內凝血的患者[31-32]，均可以考慮予以血漿置換治療。
2.3 血漿置換的時機
目前國內外對于血漿置換治療 HLAP 的最佳時機尚無統一標準。Kyriakidis 等[33]對 10 例 HLAP 患者進行了回顧性報道，他們均在確診后 48 h 內使用血漿置換：其中 9 例患者在診斷后 48 h 內接受了血漿置換（同時靜脈注射肝素和胰島素）治療，這 9 例患者中有 8 例取得了成功，1 例死于敗血癥。多項研究表明，HLAP 患者應盡早進行血漿置換（發病 48 h 內），消除誘發因素，阻止胰腺進一步損傷[7, 28]。然而，最近一項大型回顧性隊列研究發現早期血漿置換（36 h 內）與晚期血漿置換（36 h 以后）治療 HLAP 的患者在病死率方面沒有顯著獲益[34]。因此，關于血漿置換治療 HLAP 的最佳時機仍需進行大量研究以進一步指導臨床治療。
3 血漿置換治療 HLAP 的不足
盡管一系列研究指出，血漿置換有利于治療 HLAP，但血漿置換是否可以改變患者的發病率和病死率仍存在爭議。一些研究指出血漿置換可以改善發病率和病死率[35]。然而多項研究表明，血漿置換雖然能迅速降低 TG 水平，但并不能顯著改善 HLAP 患者的發病率、病死率和并發癥發生率[7, 21, 36]。還有多項研究指出，胰島素聯合低分子肝素降脂效果確切，降低 TG 水平的效果不劣于血漿置換，血漿置換為有創治療，相比之下胰島素聯合低分子肝素更安全、更易于在臨床開展，且醫療成本低，可作為基層醫院治療 HLAP 患者的優選降脂方案[3, 37]。
雖然血漿置換用于治療 HLAP 缺乏高質量研究證據，但是 2014 年美國血漿置換治療學會仍推薦血漿置換治療[38]。臨床上血漿置換用于治療 HLAP 的應用越來越多，雖然血漿置換在迅速降低血脂方面很有效，但血漿置換治療并非沒有副作用，其中包括血管通路相關并發癥和血漿置換自身導致的并發癥。血管通路相關并發癥主要有血腫、神經損傷、氣胸、空氣栓塞等，而血漿置換自身導致的并發癥包括低鈣血癥、代謝性堿中毒、嚴重過敏反應或輸血相關的急性肺損傷[30]。因此，血漿置換的安全性、時機以及臨床結果的改善仍有待進一步研究。
4 小結與展望
HLAP 的發病機制目前尚不清楚，其患者病情發展迅速，病死率高，臨床上治療 HLAP 的方法雖有很多，其最核心的環節卻是積極降低血清甘油三酯水平。一般的治療措施降脂作用緩慢，而血漿置換能夠迅速有效地降低血清中的 TG。近年來，雖然已有大量的報道證實血漿置換能夠降低 TG 水平，但血漿置換在關于能否改善 HLAP 患者的預后、提高生存率等方面的研究較少，目前沒有確切的研究結論，因此需要更多的研究以深入探討血漿置換對 HLAP 預后的影響。
急性胰腺炎是一種以胰腺急性炎癥和腺泡細胞破壞為特征的疾病，其中重癥急性胰腺炎約占 20%[1-2]，是臨床上一種常見的危及生命的疾病，可引起系統性炎癥反應綜合征甚至多器官功能障礙綜合征，重癥急性胰腺炎的病死率高達 85%[3-4]。急性胰腺炎的常見病因包括膽結石、酗酒、高脂血癥等。近年來，隨著人們物質生活水平的不斷提高及飲食結構的改變，高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemia acute pancreatitis，HLAP）的發病率日益上升。血清甘油三酯（triglyceride，TG）水平與 HLAP 的發病率有關，當 TG>1000 mg/dL 時，HLAP 的發病率約為 5%，而當 TG>2000 mg/dL 時，HLAP 的發病率可高達 20%[5]。近年來關于治療 HLAP 的相關研究越來越多，《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》指出，治療 HLAP 的關鍵是快速降低血清 TG 水平（<500 mg/dL）[6]。通常情況下，使用常規降脂藥物、低分子肝素、胰島素等臨床治療措施均可使 HLAP 患者的血清中 TG 水平降低，但都不如血漿置換迅速有效[7-8]。近年來，關于治療 HLAP 的相關研究越來越多，但目前尚無統一標準，本文主要對血漿置換治療 HLAP 的國內外研究進展進行綜述。
1 HLAP
1.1 發病機制
HLAP 的機制目前尚不完全清楚，通常認為是 TG 被胰脂肪酶水解成游離脂肪酸，導致高濃度游離脂肪酸積聚，而游離脂肪酸具有毒性，可引起胰腺上皮細胞及腺泡細胞損傷，從而引發急性胰腺炎[9]。除此之外，HLAP 可能還與炎癥介質-細胞因子損傷、細胞信號轉導通路、微循環障礙、氧化應激、鈣超載、基因多態性等有關[10]。HLAP 的發病機制錯綜復雜，多種發病機制常交叉存在，共同促使系統性炎癥反應綜合征及多器官功能障礙綜合征的發生，使病情易于重癥化。
1.2 臨床特征及診斷標準
HLAP 的主要臨床特征與其他病因所致的急性胰腺炎一致，主要表現為上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等。除此之外，HLAP 患者還有其自身特點：① 血清 TG 水平顯著升高：血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L）；② 血、尿淀粉酶升高不明顯[11]；③ 當 TG 水平較高時，多出現乳糜血[12]；④ 中青年男性發病率較高，據相關文獻報道，72%的 HLAP 患者有糖尿病或酗酒史，部分患者有胰腺炎個人史或高脂血癥家族史[13]；⑤ 并發癥多、預后差、復發率高[14]：高脂血癥引起的重癥急性胰腺炎的病情往往較其他病因更為嚴重，HLAP 患者常伴有多器官功能衰竭，其病死率極高[15]。由于 HLAP 具有高病死率和多并發癥的特點，因此需盡早、有效評估該疾病的嚴重程度[16]。根據《2012 年美國亞特蘭大急性胰腺炎新分級、分類系統》[17]及《中國急性胰腺炎診治指南（2019 年，沈陽）》[18]，急性胰腺炎可分為：① 輕癥型：不伴器官功能衰竭及局部或全身并發癥；② 中度重癥型：伴一過性（48 h 內可恢復）器官功能衰竭，或伴局部或全身并發癥；③ 重癥型：伴持續性（>48 h）器官功能衰竭[6, 16, 19]。
人體內血脂產生主要有內源性和外源性 2 種途徑，懷疑或確診的急性胰腺炎患者在接受常規禁食治療后，外源性 TG 攝入減少導致血清中血脂水平下降，進而可能影響診斷，故此類患者應盡早測定血清 TG 水平。HLAP 患者的早期診斷十分重要，根據《高甘油三酯血癥性急性胰腺炎診治急診專家共識》[6]推薦，對于 HLAP 的診斷，首先要符合《2012 年美國亞特蘭大急性胰腺炎新分級、分類系統》[17]中的急性胰腺炎診斷標準［符合下述 3 項標準中的 2 項即可診斷為急性胰腺炎：① 急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，可向背部放射；② 血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍；③ 增強 CT 或 MRI 呈急性胰腺炎典型影像學改變（胰腺水腫或胰周滲出積液）］；其次血清 TG 水平≥1000 mg/dL（11.30 mmol/L），或血清 TG 水平為 500～1000 mg/dL（5.65～11.30 mmol/L）但血清呈乳糜狀；最后需要排除急性胰腺炎的其他病因。
1.3 臨床治療
HLAP 的初始處理與其他原因引起的急性胰腺炎相同，包括禁食、鎮痛、體液支持等。對于診斷明確的 HLAP 患者應進行病情嚴重程度評估以用于指導治療。評估 HLAP 患者病情的嚴重程度和預后情況常用到急性胰腺炎嚴重程度床邊指數、Ranson 評分、改良 CT 嚴重指數評分、急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）等評分標準[20]。目前臨床上已提出幾種治療 HLAP 的方案，但是迄今為止關于 HLAP 的治療還尚未統一。
近日我國危急癥專家關于 HLAP 的治療達成共識，并制定了 HLAP 的臨床治療方案（病因治療、常規治療、并發癥治療、中醫治療、手術治療、基因治療等），鑒于 HLAP 病因、發病機制及臨床特征的特殊性，因此病因治療及常規治療為其核心治療[6]，常規治療主要包括禁食、胃腸減壓、營養支持、抑制胰酶、解痙止痛、抗感染、糾正酸堿電解質紊亂等，在常規基礎治療上常輔以降脂藥物、肝素、胰島素、血漿置換等病因治療，本文將重點介紹血漿置換。
對于病情穩定的輕型 HLAP 患者，在胃腸功能允許下應盡早口服降脂藥物，常用口服降脂藥物包括貝特類藥物、他汀類藥物、煙酸、ω-3 脂肪酸，首選貝特類降脂藥物[3, 6]。低分子肝素可促進 HLAP 患者 TG 水解，單獨、長期使用低分子肝素有可能會耗盡血管內皮表面的脂蛋白脂肪酶，導致 TG 水平再次升高[6, 21]，因此應與其他降脂藥物聯合應用。肝素與胰島素一起用于降低甘油三酯水平已有 10 多年歷史。一系列病例報道指出，胰島素和肝素聯合應用可降低 TG 水平，24 h 內血脂平均下降 50%[22-23]。中重癥 HLAP 患者病情發展迅速，特別是重癥型病死率顯著增高，對于僅采用無創治療措施但治療 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）或降幅未達到 50%的 HLAP 患者，可考慮予以血漿置換治療[24]。
2 血漿置換應用于 HLAP
HLAP 患者病死率高、易出現并發癥、易重癥化，治療 HLAP 患者的關鍵就是降低血清中 TG 水平。通常情況下，降血脂藥物、肝素、胰島素、血漿置換等治療措施都能降低 TG 水平，但對于 HLAP 這類危急重癥疾病來講，迅速降低血清 TG 是至關重要的，可優先考慮血漿置換治療[19]。
2.1 血漿置換的作用機制
血漿置換需要將患者的血液由血泵引出體外，經過血漿分離器，分離血漿和細胞成分，去除致病性血漿或選擇性地去除血漿中的某些治病因子，然后將細胞成分、凈化后血漿及所需補充的置換液輸回體內。血漿置換不僅能迅速有效地去除血漿中 TG，還能清除炎性細胞因子（如白細胞介素-1、腫瘤壞死因子-α等）[25]。有關研究指出，血漿置換可以使血清中 TG 水平迅速下降 70%～89%[7, 26]。
1978 年有研究首次報道血漿置換用于治療 HLAP[27]。該研究描述了一名 TG 水平為 7120 mg/dL 的 35 歲糖尿病婦女，使用血漿置換在 2.5 h 內使其水平下降至 533 mg/dL[27]。近年來，已有多項研究表明，盡早采取血漿置換是短時間內降低 TG 的最佳選擇，同時能減輕胰腺炎的嚴重癥狀及體征，可顯著改善臨床癥狀[7, 28]。Ruiz-Rodríguez 等[29]報道了一例 47 歲高脂血癥性重癥急性胰腺炎患者，同時合并多器官功能衰竭（序貫呼吸衰竭評分為 15 分），入院時血清甘油三酯為 10691 mg/dL，住院第 1 天立即進行了 1 次血漿置換，血清 TG 水平降為 1804 mg/dL，第 2 天又進行了 1 次血漿置換后 TG 水平降至 866 mg/dL，最終患者康復出院，整個治療過程未出現并發癥。在這個案例當中，第 1 次血漿置換治療后 TG 水平下降了 82.5%，由此可見血漿置換是一種迅速、高效、安全的治療方法。HLAP 患者的臨床表現雖與急性胰腺炎相似，但其病情更嚴重，發展更迅速，更容易出現多器官功能障礙綜合征，臨床上病死率高，因而對于重癥患者可優先考慮血漿置換治療[30]。自血漿置換被應用于 HLAP 的治療以來，很多學者及研究人員對血漿置換的治療效果進行了大量的研究分析，他們認為血漿置換是治療 HLAP 的一種安全、可行的技術，并發癥少見，且能改善 HLAP 患者的臨床結果，降低死亡風險，在救治急重癥疾病中發揮了顯著作用[28]。
2.2 血漿置換的指征
HLAP 早期重要臟器的損傷尚屬功能性，機體應激反應還未達到高峰，系統性炎癥反應綜合征還可以調控；當病情進展至多器官功能障礙綜合征時，一些器官損傷轉變為器質性，難以逆轉。因此，把握血漿置換指征及應用時機十分關鍵。近年來，關于血漿置換治療 HLAP 的研究越來越多，多數學者認為 HLAP 患者應盡早行血漿置換治療[7]。
Joury 等[30]的研究指出，對于輕癥的 HLAP 患者可采用降血脂藥物、肝素、胰島素等保守治療，而保守治療失敗后或合并多器官功能衰竭可考慮血漿置換。對于實施無創治療（常規治療、降脂藥物、低分子肝素、胰島素）后 TG 水平持續升高或治療 24～48 h 后血清 TG 水平仍>1000 mg/dL（11.3 mmol/L）的 HLAP 患者[5, 24]，APACHEⅡ>15 分的 HLAP 患者[7]，常規治療 72 h 后 APACHEⅡ評分≥20 分、格拉斯哥昏迷評分<8 分或伴持續性急性腎功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征、彌漫性血管內凝血的患者[31-32]，均可以考慮予以血漿置換治療。
2.3 血漿置換的時機
目前國內外對于血漿置換治療 HLAP 的最佳時機尚無統一標準。Kyriakidis 等[33]對 10 例 HLAP 患者進行了回顧性報道，他們均在確診后 48 h 內使用血漿置換：其中 9 例患者在診斷后 48 h 內接受了血漿置換（同時靜脈注射肝素和胰島素）治療，這 9 例患者中有 8 例取得了成功，1 例死于敗血癥。多項研究表明，HLAP 患者應盡早進行血漿置換（發病 48 h 內），消除誘發因素，阻止胰腺進一步損傷[7, 28]。然而，最近一項大型回顧性隊列研究發現早期血漿置換（36 h 內）與晚期血漿置換（36 h 以后）治療 HLAP 的患者在病死率方面沒有顯著獲益[34]。因此，關于血漿置換治療 HLAP 的最佳時機仍需進行大量研究以進一步指導臨床治療。
3 血漿置換治療 HLAP 的不足
盡管一系列研究指出，血漿置換有利于治療 HLAP，但血漿置換是否可以改變患者的發病率和病死率仍存在爭議。一些研究指出血漿置換可以改善發病率和病死率[35]。然而多項研究表明，血漿置換雖然能迅速降低 TG 水平，但并不能顯著改善 HLAP 患者的發病率、病死率和并發癥發生率[7, 21, 36]。還有多項研究指出，胰島素聯合低分子肝素降脂效果確切，降低 TG 水平的效果不劣于血漿置換，血漿置換為有創治療，相比之下胰島素聯合低分子肝素更安全、更易于在臨床開展，且醫療成本低，可作為基層醫院治療 HLAP 患者的優選降脂方案[3, 37]。
雖然血漿置換用于治療 HLAP 缺乏高質量研究證據，但是 2014 年美國血漿置換治療學會仍推薦血漿置換治療[38]。臨床上血漿置換用于治療 HLAP 的應用越來越多，雖然血漿置換在迅速降低血脂方面很有效，但血漿置換治療并非沒有副作用，其中包括血管通路相關并發癥和血漿置換自身導致的并發癥。血管通路相關并發癥主要有血腫、神經損傷、氣胸、空氣栓塞等，而血漿置換自身導致的并發癥包括低鈣血癥、代謝性堿中毒、嚴重過敏反應或輸血相關的急性肺損傷[30]。因此，血漿置換的安全性、時機以及臨床結果的改善仍有待進一步研究。
4 小結與展望
HLAP 的發病機制目前尚不清楚，其患者病情發展迅速，病死率高，臨床上治療 HLAP 的方法雖有很多，其最核心的環節卻是積極降低血清甘油三酯水平。一般的治療措施降脂作用緩慢，而血漿置換能夠迅速有效地降低血清中的 TG。近年來，雖然已有大量的報道證實血漿置換能夠降低 TG 水平，但血漿置換在關于能否改善 HLAP 患者的預后、提高生存率等方面的研究較少，目前沒有確切的研究結論，因此需要更多的研究以深入探討血漿置換對 HLAP 預后的影響。