慢性腎臟病是全球關注的公共衛生問題。慢性腎臟病營養管理可改善患者營養狀況，延緩病程進展。但營養管理是復雜的科學問題，且慢性腎臟病營養管理臨床實踐較少，迫切需要營養管理理論框架來指導構建科學規范的方案。該文將系統闡述營養與腎臟病的關系，梳理中國慢性腎臟病的營養管理現狀，介紹四川大學華西醫院慢性腎臟病醫護營養一體化的經驗，為進一步完善規范科學的制定營養管理策略提供思考。
引用本文： 陳懿, 柳園, 石運瑩. 營養管理策略在慢性腎臟病中的應用. 華西醫學, 2021, 36(7): 959-963. doi: 10.7507/1002-0179.202106091 復制
慢性腎臟病是影響人類健康的重大公共衛生問題之一[1-2]。最新的流行病學調查表明，慢性腎臟病總患病率為 10.8%[3]。全球各類慢性病患者的增加以及老齡化社會的到來更使慢性腎臟病患者的數量不斷增加，疾病負擔也越來越重。營養是人類維持生命、生長發育和健康的重要物質基礎。營養管理則是指由營養師、醫生、護士、照護者及康復治療師組成的多學科專業化團隊，將單一的治療模式轉化為以患者為中心的多學科綜合治療管理模式[4]。
由于當今醫療的不斷進步，營養管理的作用被越來越多的被認可和重視[5]。營養管理在慢性腎臟病患者中尤為重要，營養不良在慢性腎臟病患者中發生概率很高，國外高達 30%～40%，國內約 22.5%～58.5%[5-8]。而營養不良又會導致腎臟功能下降，同時是慢性腎臟病患者預后不良的重要因素[9]。慢性腎臟病營養管理可改善患者營養狀況，延緩病程進展。
然而，在實際臨床工作中，營養管理是復雜的科學問題，不是單純的可吃可不吃；復雜的疾病狀態造就了千變萬化的營養策略，而單純限制性飲食容易營養不良；同時，患者病程中并發癥、住院等又進一步加重攝入不足的情況。上述科學問題常常對我們的營養管理工作造成困擾，另一方面也一定程度上造成了患者依從性差的問題；且慢性腎臟病營養管理臨床實踐較少，迫切需要營養管理理論框架來指導構建科學規范的方案，從而對慢性腎臟病患者進行有效管理。本綜述將系統闡述營養與腎臟病的關系，梳理中國慢性腎臟病的營養管理現狀，介紹四川大學華西醫院慢性腎臟病醫護營養一體化的經驗，為進一步完善規范科學的制定營養管理策略提供思考。
1 營養與慢性腎臟病
1.1 蛋白質與慢性腎臟病
研究顯示每天攝入>1.5 g/kg 蛋白質會增加腎小球濾過率和引起促炎癥因子表達增加[10]，是腎臟疾病進展的危險因素之一。因此，限制蛋白質飲食是治療慢性腎臟病、延緩疾病進展的重要環節。
針對慢性腎臟病限制蛋白質攝入可以減少腎臟的負荷。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南建議慢性腎臟病患者避免高蛋白飲食［>1.3 g/（kg·d）］，進而降低腎臟病進展的風險[11]。低蛋白飲食可以減少蛋白質分解代謝物的蓄積，改善胰島素抵抗，減少氧化應激，改善血脂、增強血管緊張素轉換酶抑制劑的作用，延緩腎小球硬化并最終可以延遲患者的死亡或透析時間[12]。
Schwingshackl 等[13]的 meta 分析發現，高蛋白攝入［>1.3 g/（kg·d）］增加腎小球濾過率，但其可能隨著時間對腎功能產生不利影響。也有 meta 分析結果顯示，慢性腎臟病 4～5 期患者給予極低蛋白飲食［1.3 g/（kg·d）］聯合酮酸，可延緩患者進入透析[14]。另一項研究也提示極低蛋白飲食聯合酮酸制劑可減少尿毒癥毒素，降低代謝性酸中毒和血磷，延緩腎臟病進展[15]。
基于此，針對早期腎臟病（慢性腎臟病 1～2 期）患者，蛋白質攝入推薦量為 0.8～1.0 g/（kg·d），不推薦極低蛋白飲食［<0.6 g/（kg·d）］[16-17]；慢性腎臟病 3～5 期患者，低蛋白飲食聯合酮酸制劑可減少營養不良的發生。
1.2 能量與慢性腎臟病
在限制蛋白質攝入的同時，能量的保證非常重要。足夠的能量可以最大限度有利于對于飲食蛋白質的利用。研究證實透析前慢性腎臟病患者能量攝入為 125.5～146.4 kJ/（kg·d）時，有助于維持機體的正氮平衡和營養狀況[18-22]。故無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病、透析或非透析的慢性腎臟病患者，指南均建議總能量為 125.5～146.4 kJ /（kg·d），并根據身體活動水平進行調整[23-25]。
值得一提的是，有諸多風險因子可以影響慢性腎臟病患者的臨床結局，其中一種代謝和營養紊亂的狀態，被稱之為蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）。國際腎臟營養和代謝學會（ISRNM）專家小組建議，使用 PEW 來表示身體蛋白質質量和燃料儲備的損失。美國第 3 次全國健康與營養調查（NHANES Ⅲ）研究證實，PEW 與腎功能損傷均有獨立相關性[26-27]。而韓國研究顯示，慢性腎臟病 1～3a 期患者能量攝入少于韓國人的飲食參考攝入量時，隨著疾病進展，可能增加 PEW 的發生[28]。
1.3 電解質與慢性腎臟病
1.3.1 鈉
對于慢性腎臟病患者，限制鹽的攝入可以減輕水鈉潴留、高血壓和減少冠心病風險[29]。2013 年澳大利亞指南建議，將飲食鈉攝入量限制在 100 mmol/d（鈉 2.3 g/d 或食鹽 6 g/d），可以減少蛋白尿、降低血壓，進而延緩慢性腎臟病進展[17]。而對于糖尿病患者來說，營養指南一致建議將飲食中鈉的攝入量限制在 1.5～2.3 g/d[30-32]。
1.3.2 鉀
很多富含鉀離子的食物，是健康飲食推薦的食品，但對于腎臟疾病患者來講，則應注意防止高鉀血癥。高鉀血癥是慢性腎臟病患者全因死亡的獨立危險因素。對于持續性高鉀血癥患者，應該限制飲食鉀的攝入。對于血鉀>5.5 mmol/L 的腎功能衰竭患者，推薦飲食鉀攝入量應<3 g/d（<77 mmol/d），并要保證營養攝入均衡[33]。目前缺少對于飲食鉀攝入對于血清鉀水平影響的研究。但對于低尿鉀（<39.4 mmol/24 h）的患者來講，高尿鉀患者（≥67.1 mmol/24 h）更易發生顯著的慢性腎臟病進展[34]。
1.3.3 磷
高磷血癥與腎臟病發病風險相關，但慢性腎臟病 3～5 期患者食物中的磷酸鹽攝入量與終末期腎病的發生率、心血管疾病、非心血管疾病及全因死亡率均無相關性[35]。美國 NHANES Ⅲ研究發現飲食中磷的攝入對血清磷濃度影響輕微，但限制無機磷的攝入可以顯著降低血磷水平[26-27]。降低無機磷同時又可以避免因過低蛋白質攝入引起 PEW 的發生。2007 年腎臟病預后質量指南及 2019 年中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南推薦慢性腎臟病患者磷攝入限制在 800～1 000 mg/d[36-37]。我國最新的營養管理指南建議慢性腎臟病患者選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物攝入[23]。同時磷的攝入量應根據患者實際情況綜合考慮給予個體化建議，如營養不良、低磷血癥患者應適當增加磷的攝入量。
2 中國慢性腎臟病營養管理現狀
2.1 中國慢性腎臟病營養管理的模式
慢性腎臟病的營養治療至今已有 130 多年的歷史，積極有效的營養治療對延緩疾病進展、緩解癥狀以及提高生活質量至關重要[6, 24, 38]。
2017 年，我國國家衛生和計劃生育委員會發布了《慢性腎臟病患者膳食指導》（以下簡稱《指導》）[16]。在《指導》中，針對不同慢性腎臟病分期的營養治療方案，糖尿病與非糖尿病慢性腎臟病患者營養治療方案，血液透析、腹膜透析及腎移植受者的營養治療方案提出了專家和循證意見。明確了我國慢性腎臟病患者的膳食指導原則[23]，即① 平衡膳食；② 合理計劃餐次及能量、蛋白質分配；③ 膳食計劃個體化及營養教育；④ 食物選擇：限制米類、面類等植物蛋白質的攝入量，同時在病情需要時限制磷、鉀等的攝入。
慢性腎臟病營養管理是預防并發癥、延緩疾病進展最經濟有效，也是最應該在患者中普及的方式[39]。針對營養管理，我國研究者總結后認為，營養管理的核心為：① 應建立由患者及其家屬、腎臟病專家、營養師、藥劑師、營養師、其他技術人員等組成的多學科服務團隊；② 應建立規范的慢性腎臟病營養管理臨床路徑、隨訪目標以及合理的評估和有效的干預制度；③ 應設立合理的營養控制目標[40]。團隊、路徑和目標缺一不可，但如何充分整合 3 方，目前研究很少，也缺乏系統的理論基礎和實踐樣板。
2.2 中國慢性腎臟病營養管理存在的困境與困難
慢性腎臟病管理的核心之一是患者教育，患者教育的關鍵在于疾病認識、用藥及營養管理。而營養管理的目標是低蛋白飲食和充足的熱量。要達到這一目標，就需要切實提高患者的依從性。慢性病患者依從性差會影響治療結果，甚至導致治療失敗。然而，患者常常從“病友”中獲得“營養教育”，或者從互聯網或電視獲取營養知識。這些途徑都缺乏專業性和系統性。且嚴格的營養教育常常帶來嚴格的“忌嘴”，這對于很多患者來說都是不能忍受的。最終，患者的飲食行為不會改變。
另一方面，專業化的營養管理也十分重要。因為在營養治療的過程中，必須注意某些環節，避免進入治療的誤區，從而影響了治療的質量。如，慢性腎臟病患者為了減輕腎臟負擔，必須減少蛋白的攝入量。但不是一味的限制進食就能解決？慢性腎臟病患者常存在消化功能障礙，一味的限制進食，加之疾病消耗等，使得患者易發生營養不良，這一普遍現象在慢性腎臟病 3～4 期患者中甚至高達 38.2%[40-44]。正常的蛋白飲食應該是每天每千克體重 1 g 左右，低蛋白飲食是每天每千克體重 0.55～0.6 g，極低蛋白飲食則是每天每千克體重 0.28～0.43 g[23]。低蛋白飲食和極低蛋白飲食必須補充必要氨基酸或酮酸制劑，才能充分維持營養，保證蛋白質的代謝。低蛋白飲食不是越低越好，而是要根據實際情況，根據腎功能情況來安排。在保證低蛋白飲食的同時還要保證熱量的供應，只有給與充分的熱量供應，蛋白質才能夠充分利用。另外，氨基酸制劑又可能對殘存的腎功能產生損害，引起腎小球高濾過，加速腎單位的損傷，使腎臟病進展加快。這種平衡的調整，都需要專業和精細化的營養管理。
3 華西醫院營養管理策略的應用
如何有效的進行營養管理，一直是我們在認真思考的問題。我們認為，需要從以下 4 個方面綜合指定管理策略：① 改變傳統的無科學根據的飲食禁忌；② 改變不良飲食習慣；③ 提高患者依從性；④ 提高患者的營養常識而不是營養知識。綜合既往的經驗，華西醫院制定了由單純營養教育轉變為落地的營養管理策略，以患者及家屬、醫護和營養配餐員為教育對象，通過群體化的營養宣教、個體化的營養指導及定期隨訪、教育，“三位一體”，通過反復的營養教育轉變為了有效的營養管理。
具體的營養教育實施內容包括：① 維持健康的體重、適量的運動；② 攝入適宜的能量、蛋白質和油脂；③ 飲食中的其他營養素（鈉磷鉀）的攝入；④ 反復患教飲食記錄；⑤ 定期做營養風險篩查及營養狀況評估。
針對門診患者，華西醫院慢性腎臟病健康管理中心從 2011 年就開始實行“醫護營養一體化”策略。慢性腎臟病長期隨訪涵蓋了慢性腎臟病 1～5 期，為每位加入隨訪的慢性腎臟病患者建立個人檔案，除有固定的主管醫生長期隨訪外，還有專職護士進行定期的一對一門診患教以及營養師的定期門診咨詢，三位一體的緊密追蹤慢性腎臟病的進展并隨時調整方案，力求從改善生活方式、飲食指導、藥物治療等各方面給予患者綜合指導，使患者能夠及時全面的獲取到有關疾病的各種知識，學會自我管理，提升治療的依從性。而營養狀況評估主要包括三日飲食日記+主觀整體評估法（SGA 量表）綜合評判，定期進行人體成分分析，追蹤個體化進行營養管理。通過 10 年的努力，中心一共納入了超過 3 000 例慢性腎臟病隨訪患者，這些患者疾病知曉率相比于未進入慢性腎臟病管理的患者，疾病知曉率提高超過 50%（90% vs. 60%），依從性好的比例也由 31.21% 提高到了 64.01%。
針對慢性腎臟病入院患者，華西醫院自 2017 年起就制定了 NRASA 行動計劃，即“營養風險篩查-營養狀況評價-營養支持（支持）行動”模式：患者入院后，專科護士將對所有慢性腎臟病患者進行營養風險篩查，營養風險篩查超過 3 分的將由系統提示主管醫生，由醫生發起營養會診，由營養科專科醫生判斷是否存在營養不良風險，有風險的將進行及時的營養干預。通過這一模式創新，不僅可以完善臨床營養診療體系，使慢性腎臟病患者享受更優質的臨床營養診療服務，提升患者的依從性；同時在降低平均住院日、減輕家庭經濟負擔等衛生經濟學層面都有所助益。目前這一模式運營良好，同時為進一步精細化管理，我們目前正利用信息化管理獲取的大數據開展研究，并根據研究結果進一步指導臨床、服務臨床，期望最終給患者的治療帶來創新和突破。
4 小結
慢性腎臟病營養管理策略是慢性腎臟病管理的重要組成部分，建立良好的營養管理策略可以有效延緩慢性腎臟病的進展。構建良好的營養管理策略，將營養治療貫穿于整個慢性腎臟病治療過程，對于提高慢性腎臟病整體診治水平，改善患者預后以及減少醫療費用支出有著非常重要的意義。
慢性腎臟病是影響人類健康的重大公共衛生問題之一[1-2]。最新的流行病學調查表明，慢性腎臟病總患病率為 10.8%[3]。全球各類慢性病患者的增加以及老齡化社會的到來更使慢性腎臟病患者的數量不斷增加，疾病負擔也越來越重。營養是人類維持生命、生長發育和健康的重要物質基礎。營養管理則是指由營養師、醫生、護士、照護者及康復治療師組成的多學科專業化團隊，將單一的治療模式轉化為以患者為中心的多學科綜合治療管理模式[4]。
由于當今醫療的不斷進步，營養管理的作用被越來越多的被認可和重視[5]。營養管理在慢性腎臟病患者中尤為重要，營養不良在慢性腎臟病患者中發生概率很高，國外高達 30%～40%，國內約 22.5%～58.5%[5-8]。而營養不良又會導致腎臟功能下降，同時是慢性腎臟病患者預后不良的重要因素[9]。慢性腎臟病營養管理可改善患者營養狀況，延緩病程進展。
然而，在實際臨床工作中，營養管理是復雜的科學問題，不是單純的可吃可不吃；復雜的疾病狀態造就了千變萬化的營養策略，而單純限制性飲食容易營養不良；同時，患者病程中并發癥、住院等又進一步加重攝入不足的情況。上述科學問題常常對我們的營養管理工作造成困擾，另一方面也一定程度上造成了患者依從性差的問題；且慢性腎臟病營養管理臨床實踐較少，迫切需要營養管理理論框架來指導構建科學規范的方案，從而對慢性腎臟病患者進行有效管理。本綜述將系統闡述營養與腎臟病的關系，梳理中國慢性腎臟病的營養管理現狀，介紹四川大學華西醫院慢性腎臟病醫護營養一體化的經驗，為進一步完善規范科學的制定營養管理策略提供思考。
1 營養與慢性腎臟病
1.1 蛋白質與慢性腎臟病
研究顯示每天攝入>1.5 g/kg 蛋白質會增加腎小球濾過率和引起促炎癥因子表達增加[10]，是腎臟疾病進展的危險因素之一。因此，限制蛋白質飲食是治療慢性腎臟病、延緩疾病進展的重要環節。
針對慢性腎臟病限制蛋白質攝入可以減少腎臟的負荷。2012 年改善全球腎臟病預后組織指南建議慢性腎臟病患者避免高蛋白飲食［>1.3 g/（kg·d）］，進而降低腎臟病進展的風險[11]。低蛋白飲食可以減少蛋白質分解代謝物的蓄積，改善胰島素抵抗，減少氧化應激，改善血脂、增強血管緊張素轉換酶抑制劑的作用，延緩腎小球硬化并最終可以延遲患者的死亡或透析時間[12]。
Schwingshackl 等[13]的 meta 分析發現，高蛋白攝入［>1.3 g/（kg·d）］增加腎小球濾過率，但其可能隨著時間對腎功能產生不利影響。也有 meta 分析結果顯示，慢性腎臟病 4～5 期患者給予極低蛋白飲食［1.3 g/（kg·d）］聯合酮酸，可延緩患者進入透析[14]。另一項研究也提示極低蛋白飲食聯合酮酸制劑可減少尿毒癥毒素，降低代謝性酸中毒和血磷，延緩腎臟病進展[15]。
基于此，針對早期腎臟病（慢性腎臟病 1～2 期）患者，蛋白質攝入推薦量為 0.8～1.0 g/（kg·d），不推薦極低蛋白飲食［<0.6 g/（kg·d）］[16-17]；慢性腎臟病 3～5 期患者，低蛋白飲食聯合酮酸制劑可減少營養不良的發生。
1.2 能量與慢性腎臟病
在限制蛋白質攝入的同時，能量的保證非常重要。足夠的能量可以最大限度有利于對于飲食蛋白質的利用。研究證實透析前慢性腎臟病患者能量攝入為 125.5～146.4 kJ/（kg·d）時，有助于維持機體的正氮平衡和營養狀況[18-22]。故無論是糖尿病腎病還是非糖尿病腎病、透析或非透析的慢性腎臟病患者，指南均建議總能量為 125.5～146.4 kJ /（kg·d），并根據身體活動水平進行調整[23-25]。
值得一提的是，有諸多風險因子可以影響慢性腎臟病患者的臨床結局，其中一種代謝和營養紊亂的狀態，被稱之為蛋白質-能量消耗（protein-energy wasting，PEW）。國際腎臟營養和代謝學會（ISRNM）專家小組建議，使用 PEW 來表示身體蛋白質質量和燃料儲備的損失。美國第 3 次全國健康與營養調查（NHANES Ⅲ）研究證實，PEW 與腎功能損傷均有獨立相關性[26-27]。而韓國研究顯示，慢性腎臟病 1～3a 期患者能量攝入少于韓國人的飲食參考攝入量時，隨著疾病進展，可能增加 PEW 的發生[28]。
1.3 電解質與慢性腎臟病
1.3.1 鈉
對于慢性腎臟病患者，限制鹽的攝入可以減輕水鈉潴留、高血壓和減少冠心病風險[29]。2013 年澳大利亞指南建議，將飲食鈉攝入量限制在 100 mmol/d（鈉 2.3 g/d 或食鹽 6 g/d），可以減少蛋白尿、降低血壓，進而延緩慢性腎臟病進展[17]。而對于糖尿病患者來說，營養指南一致建議將飲食中鈉的攝入量限制在 1.5～2.3 g/d[30-32]。
1.3.2 鉀
很多富含鉀離子的食物，是健康飲食推薦的食品，但對于腎臟疾病患者來講，則應注意防止高鉀血癥。高鉀血癥是慢性腎臟病患者全因死亡的獨立危險因素。對于持續性高鉀血癥患者，應該限制飲食鉀的攝入。對于血鉀>5.5 mmol/L 的腎功能衰竭患者，推薦飲食鉀攝入量應<3 g/d（<77 mmol/d），并要保證營養攝入均衡[33]。目前缺少對于飲食鉀攝入對于血清鉀水平影響的研究。但對于低尿鉀（<39.4 mmol/24 h）的患者來講，高尿鉀患者（≥67.1 mmol/24 h）更易發生顯著的慢性腎臟病進展[34]。
1.3.3 磷
高磷血癥與腎臟病發病風險相關，但慢性腎臟病 3～5 期患者食物中的磷酸鹽攝入量與終末期腎病的發生率、心血管疾病、非心血管疾病及全因死亡率均無相關性[35]。美國 NHANES Ⅲ研究發現飲食中磷的攝入對血清磷濃度影響輕微，但限制無機磷的攝入可以顯著降低血磷水平[26-27]。降低無機磷同時又可以避免因過低蛋白質攝入引起 PEW 的發生。2007 年腎臟病預后質量指南及 2019 年中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南推薦慢性腎臟病患者磷攝入限制在 800～1 000 mg/d[36-37]。我國最新的營養管理指南建議慢性腎臟病患者選擇磷/蛋白比值低、磷吸收率低的食物，限制含有大量磷酸鹽添加劑的食物攝入[23]。同時磷的攝入量應根據患者實際情況綜合考慮給予個體化建議，如營養不良、低磷血癥患者應適當增加磷的攝入量。
2 中國慢性腎臟病營養管理現狀
2.1 中國慢性腎臟病營養管理的模式
慢性腎臟病的營養治療至今已有 130 多年的歷史，積極有效的營養治療對延緩疾病進展、緩解癥狀以及提高生活質量至關重要[6, 24, 38]。
2017 年，我國國家衛生和計劃生育委員會發布了《慢性腎臟病患者膳食指導》（以下簡稱《指導》）[16]。在《指導》中，針對不同慢性腎臟病分期的營養治療方案，糖尿病與非糖尿病慢性腎臟病患者營養治療方案，血液透析、腹膜透析及腎移植受者的營養治療方案提出了專家和循證意見。明確了我國慢性腎臟病患者的膳食指導原則[23]，即① 平衡膳食；② 合理計劃餐次及能量、蛋白質分配；③ 膳食計劃個體化及營養教育；④ 食物選擇：限制米類、面類等植物蛋白質的攝入量，同時在病情需要時限制磷、鉀等的攝入。
慢性腎臟病營養管理是預防并發癥、延緩疾病進展最經濟有效，也是最應該在患者中普及的方式[39]。針對營養管理，我國研究者總結后認為，營養管理的核心為：① 應建立由患者及其家屬、腎臟病專家、營養師、藥劑師、營養師、其他技術人員等組成的多學科服務團隊；② 應建立規范的慢性腎臟病營養管理臨床路徑、隨訪目標以及合理的評估和有效的干預制度；③ 應設立合理的營養控制目標[40]。團隊、路徑和目標缺一不可，但如何充分整合 3 方，目前研究很少，也缺乏系統的理論基礎和實踐樣板。
2.2 中國慢性腎臟病營養管理存在的困境與困難
慢性腎臟病管理的核心之一是患者教育，患者教育的關鍵在于疾病認識、用藥及營養管理。而營養管理的目標是低蛋白飲食和充足的熱量。要達到這一目標，就需要切實提高患者的依從性。慢性病患者依從性差會影響治療結果，甚至導致治療失敗。然而，患者常常從“病友”中獲得“營養教育”，或者從互聯網或電視獲取營養知識。這些途徑都缺乏專業性和系統性。且嚴格的營養教育常常帶來嚴格的“忌嘴”，這對于很多患者來說都是不能忍受的。最終，患者的飲食行為不會改變。
另一方面，專業化的營養管理也十分重要。因為在營養治療的過程中，必須注意某些環節，避免進入治療的誤區，從而影響了治療的質量。如，慢性腎臟病患者為了減輕腎臟負擔，必須減少蛋白的攝入量。但不是一味的限制進食就能解決？慢性腎臟病患者常存在消化功能障礙，一味的限制進食，加之疾病消耗等，使得患者易發生營養不良，這一普遍現象在慢性腎臟病 3～4 期患者中甚至高達 38.2%[40-44]。正常的蛋白飲食應該是每天每千克體重 1 g 左右，低蛋白飲食是每天每千克體重 0.55～0.6 g，極低蛋白飲食則是每天每千克體重 0.28～0.43 g[23]。低蛋白飲食和極低蛋白飲食必須補充必要氨基酸或酮酸制劑，才能充分維持營養，保證蛋白質的代謝。低蛋白飲食不是越低越好，而是要根據實際情況，根據腎功能情況來安排。在保證低蛋白飲食的同時還要保證熱量的供應，只有給與充分的熱量供應，蛋白質才能夠充分利用。另外，氨基酸制劑又可能對殘存的腎功能產生損害，引起腎小球高濾過，加速腎單位的損傷，使腎臟病進展加快。這種平衡的調整，都需要專業和精細化的營養管理。
3 華西醫院營養管理策略的應用
如何有效的進行營養管理，一直是我們在認真思考的問題。我們認為，需要從以下 4 個方面綜合指定管理策略：① 改變傳統的無科學根據的飲食禁忌；② 改變不良飲食習慣；③ 提高患者依從性；④ 提高患者的營養常識而不是營養知識。綜合既往的經驗，華西醫院制定了由單純營養教育轉變為落地的營養管理策略，以患者及家屬、醫護和營養配餐員為教育對象，通過群體化的營養宣教、個體化的營養指導及定期隨訪、教育，“三位一體”，通過反復的營養教育轉變為了有效的營養管理。
具體的營養教育實施內容包括：① 維持健康的體重、適量的運動；② 攝入適宜的能量、蛋白質和油脂；③ 飲食中的其他營養素（鈉磷鉀）的攝入；④ 反復患教飲食記錄；⑤ 定期做營養風險篩查及營養狀況評估。
針對門診患者，華西醫院慢性腎臟病健康管理中心從 2011 年就開始實行“醫護營養一體化”策略。慢性腎臟病長期隨訪涵蓋了慢性腎臟病 1～5 期，為每位加入隨訪的慢性腎臟病患者建立個人檔案，除有固定的主管醫生長期隨訪外，還有專職護士進行定期的一對一門診患教以及營養師的定期門診咨詢，三位一體的緊密追蹤慢性腎臟病的進展并隨時調整方案，力求從改善生活方式、飲食指導、藥物治療等各方面給予患者綜合指導，使患者能夠及時全面的獲取到有關疾病的各種知識，學會自我管理，提升治療的依從性。而營養狀況評估主要包括三日飲食日記+主觀整體評估法（SGA 量表）綜合評判，定期進行人體成分分析，追蹤個體化進行營養管理。通過 10 年的努力，中心一共納入了超過 3 000 例慢性腎臟病隨訪患者，這些患者疾病知曉率相比于未進入慢性腎臟病管理的患者，疾病知曉率提高超過 50%（90% vs. 60%），依從性好的比例也由 31.21% 提高到了 64.01%。
針對慢性腎臟病入院患者，華西醫院自 2017 年起就制定了 NRASA 行動計劃，即“營養風險篩查-營養狀況評價-營養支持（支持）行動”模式：患者入院后，專科護士將對所有慢性腎臟病患者進行營養風險篩查，營養風險篩查超過 3 分的將由系統提示主管醫生，由醫生發起營養會診，由營養科專科醫生判斷是否存在營養不良風險，有風險的將進行及時的營養干預。通過這一模式創新，不僅可以完善臨床營養診療體系，使慢性腎臟病患者享受更優質的臨床營養診療服務，提升患者的依從性；同時在降低平均住院日、減輕家庭經濟負擔等衛生經濟學層面都有所助益。目前這一模式運營良好，同時為進一步精細化管理，我們目前正利用信息化管理獲取的大數據開展研究，并根據研究結果進一步指導臨床、服務臨床，期望最終給患者的治療帶來創新和突破。
4 小結
慢性腎臟病營養管理策略是慢性腎臟病管理的重要組成部分，建立良好的營養管理策略可以有效延緩慢性腎臟病的進展。構建良好的營養管理策略，將營養治療貫穿于整個慢性腎臟病治療過程，對于提高慢性腎臟病整體診治水平，改善患者預后以及減少醫療費用支出有著非常重要的意義。