連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）是需要腎臟替代治療的血流動力學不穩定的危重患者的首選治療方式。該綜述總結了 CRRT 治療對重癥患者營養支持的影響，包括：基于枸櫞酸的抗凝劑可能導致能量增加，無葡萄糖置換液和透析液導致能量損失，流出物中的大量氨基酸丟失，以及 CRRT 對脂質乳劑的給藥方式、容量、電解質、維生素、微量元素的影響。希望重癥監護室、腎臟科醫生以及營養師能夠充分合作共同確定 CRRT 處方及患者的營養支持處方。
引用本文： 代小雨, 張興玉, 馮茜. 連續性腎臟替代治療對重癥患者營養支持的影響. 華西醫學, 2021, 36(7): 964-968. doi: 10.7507/1002-0179.202004290 復制
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥成人患者的常見并發癥，發病率>30%[1]。而這些重癥成人 AKI 患者中有 4%～6% 需接受腎臟替代治療[2]。對于存在血流動力學不穩定和/或需要進行大量液體去除（超濾）的患者，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）比間歇性血液透析具有多種理論上的優勢。研究顯示，60%～82% 的重癥成人 AKI 患者存在營養不良[3]。接受 CRRT 治療的重癥 AKI 患者營養不良的主要因素包括：① 急性應激反應導致內分泌激素（兒茶酚胺、皮質醇和胰高血糖素）和促炎細胞因子的釋放，進而促進糖異生和糖原分解[4]，這些反應最終導致骨骼肌和脂肪分解；② 入院前和入院時的營養攝入減少；③ CRRT、疾病消耗和傷口等原因的營養物質丟失[5]。營養不良與重癥患者生存率密切相關。通常我們所說的營養素包括碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和礦物質等。因此，在制定 CRRT 治療方案時必須考慮能量代謝以及蛋白質、脂肪、水（容量狀態）和礦物質等去除情況。而在進行 CRRT 時，碳水化合物、蛋白質、脂肪、水（容量狀態）和礦物質的調節是比較困難的。本文將總結 CRRT 治療過程中營養支持相關文獻，討論 CRRT 對重癥成人患者營養支持的影響。
1 CRRT 相關知識點
自 20 世紀 70 年代初 CRRT 首次使用以來，CRRT 在泵、濾器、置換液和抗凝技術等方面取得了重大進展。因此，了解 CRRT 的進展對于研究營養支持非常重要。此外，CRRT 處方的組分、CRRT 治療過程中去除或獲得的相關溶質（葡萄糖、枸櫞酸、氨基酸）也與營養支持密切相關。CRRT 技術有以下內容值得注意[6]。
1.1 濾器類型
目前 CRRT 已遠不止于腎功能不全患者的腎臟替代措施，越來越多的非腎臟情況開始使用 CRRT，如膿毒血癥、橫紋肌溶解、多發性骨髓瘤等。濾器作為實現其治療效果的核心一直備受關注。目前的高通、高滲透性濾器允許更大的分子穿過膜并更有效地去除溶質、內毒素等。新的吸附性更強的聚丙烯腈膜如 AN69 Oxiris 膜能選擇性地吸附內毒素。然而，目前為止尚缺乏 AN69 Oxiris 膜在人類膿毒血癥患者中的數據。
1.2 CRRT 劑量
CRRT 劑量定義為廢液流速。流出物體積由總超濾（對流）和透析液（擴散）體積組成。指南一般建議 CRRT 劑量為 20～25 mL/（kg·h）[7]。CRRT 劑量越高，溶質去除率越高。然而，目前并無證據表明高劑量血液濾過有利于改善膿毒癥伴 AKI 患者的存活率。
1.3 血流速度
通常為 100～300 mL/min。血流量的變化對溶質清除的影響相對較小，除非廢液流速按比例增加。但其同時亦有弊端，與普通血液透析（血流速度 200～350 mL/min）相比，CRRT 溶質和液體清除緩慢。
1.4 CRRT 模式
目前 CRRT 常用治療模式包括連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）、緩慢連續超濾、連續性血漿濾過吸附、內毒素吸附、血漿置換、雙膜血漿置換等。須注意的是：與彌散相比，對流可以去除較大的溶質。對流模式下置換液內含糖成分的丟失與能量代謝密切相關。
1.5 抗凝
目前常用的抗凝方式包括枸櫞酸抗凝、肝素抗凝、低分子肝素抗凝以及無抗凝等。此外，凝血酶的直接抑制劑（水蛭素、阿加曲班、硫酸皮膚素）、血小板抑制劑（前列環素）、蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）等也被用于 CRRT 抗凝。目前各大指南均首推在無禁忌的情況下首選枸櫞酸抗凝[7]。枸櫞酸抗凝時，枸櫞酸和葡萄糖是重要的能量來源。進入體內的枸櫞酸和葡萄糖取決于輸注速度。
1.6 置換液
置換液溶質的選擇應基于患者的代謝、酸堿和電解質情況。目前市面上有多種置換液可供選擇，其具有不同的電解質和緩沖組分。總體而言，基于碳酸氫鹽緩沖液的置換液優于基于乳酸鹽的溶液，因為其能更好改善酸中毒，沒有乳酸蓄積，血液動力學更穩定[8]。置換液的葡萄糖含量為 0～110 mg/dL，沒有葡萄糖的置換液可能導致廢液中葡萄糖的凈損失，而含有葡萄糖的置換液糖濃度波動相對最小。另外，置換液可采用前稀釋、后稀釋或前后稀釋，這也可能影響整體葡萄糖的輸送。較高的濾器前葡萄糖濃度可能導致 CRRT 回路中更多的葡萄糖損失。此外，由于乳酸也是能量來源，使用乳酸鹽置換液時需注意乳酸增加的能量。
2 CRRT 治療過程中的營養支持
2.1 能量代謝
重癥患者的能量需求一直是爭論的焦點。由于缺乏隨機對照研究確定 CRRT 患者的最佳能量供應，這類患者的能量供給與沒有 AKI 的患者并無區分。一項納入 1 456 例接受 CRRT 治療的 AKI 患者的研究顯示：較高的每日能量攝入與腎臟替代時間、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間以及機械通氣時間沒有相關性[9]。有研究表明：由于危重疾病和 AKI 導致的機體代謝改變，使身體使用非蛋白質能量的能力變得復雜，過度喂食可能導致肝臟脂肪堆積、二氧化碳產生增加和感染風險增加。此外，高血糖、高胰島素需求和高甘油三酯血癥可能是葡萄糖和/或脂質乳劑不耐受的標志，提示需要重新評估營養處方，尤其需要考慮 CRRT 置換液對能量代謝的影響[10-11]。
臨床醫生應定期評估接受 CRRT 治療患者的能量供應情況，包括經口攝入飲食、靜脈輸注液體以及 CRRT 置換液等。CRRT 循環中能量的來源包括：① 乳酸（15.15 kJ/g）；② 葡萄糖（14.23 kJ/g）；③ 枸櫞酸（12.55 kJ/g）[12]。
目前已有多項研究探討 CRRT 治療過程中的能量代謝[12]。研究發現，CRRT 治療可能會大量增加能量獲得，主要與抗凝選擇、置換液種類及治療劑量等相關[13]。一項研究顯示使用高乳酸置換液和血液保存液-A（含 2.45% 葡萄糖和 2.2% 枸櫞酸）抗凝的患者，能量獲得可高達 5 439.2 kJ/d [14]。
CRRT 治療過程中置換液葡萄糖含量會對患者的能量代謝產生影響。由于 CRRT 治療過程中的葡萄糖丟失，使用無糖置換液有導致低血糖的風險。
目前 CRRT 抗凝方式方面各大指南均首推枸櫞酸抗凝[7]，我們一定要注意枸櫞酸抗凝有增加患者能量攝入的可能，其能量攝入水平與枸櫞酸用量相關。使用無葡萄糖置換液可以緩沖這種能量增加。當患者未使用枸櫞酸抗凝且使用無葡萄糖置換液時，則會增加能量損失的風險。雖然之前的一些研究有助于指導 CRRT 治療時能量代謝的評估[10]，但在臨床工作中準確評估 CRRT 處方的能量代謝依然十分困難。
2.2 蛋白質及氨基酸
重癥患者往往存在分解代謝，合并 AKI 的重癥患者分解代謝由多種因素組成。其中 CRRT 治療過程中的氨基酸損失是非常重要的因素[15-16]。CRRT 的眾多變量和個體化處方使得精確量化 CRRT 治療過程中的氨基酸損失非常復雜。
氨基酸篩選系數約為 1，CRRT 治療中，決定氨基酸清除率的 CRRT 參數包括 CRRT 模式（CVVH、CVVHD 或 CVVHDF 等）、血流速率、透析液/置換液流速、廢液流速和濾膜性質等[13, 16]。因此，在臨床實踐中 CRRT 患者的蛋白質補充需充分考慮這些因素。隨著 CRRT 技術的進步，新的 CRRT 技術允許更高的血流量和 CRRT 治療劑量，在這種情況下氨基酸丟失更加明顯[16]。
Zappitelli 等[15]研究發現，CRRT（CVVH）治療過程中氨基酸總攝入量損失 10%，當胃腸外營養提供氨基酸時，損失率為 17%～22%。這表明營養補給途徑可能造成 CRRT 過程中氨基酸的損失。其他研究發現血液中氨基酸水平而不是氨基酸攝入量與流出物氨基酸損失相關，這表明營養參數（例如腸胃外氨基酸輸注速率）可能是 CRRT 治療過程中氨基酸損失的另一因素[16]。
最近已有研究探討重癥患者蛋白質供應與預后的關系[17]。接受 CRRT 治療的重癥患者，與蛋白質供應相關的問題更加迫切需要研究。目前在沒有確切臨床證據的情況下，檢測 CRRT 廢液中氨基酸含量具有一定臨床意義，但需注意不應將廢液中氨基酸含量作為接受 CRRT 治療患者評估蛋白質供應的標準。評估 CRRT 模式、氨基酸攝入量、氨基酸的胃腸外給藥速度和氨基酸給藥途徑等對于接受 CRRT 治療重癥患者的蛋白質補充都是非常重要的。
目前有研究表明使用高劑量氨基酸（2.0～2.5 g/kg）補充蛋白質的同時并不會增加血尿素氮水平或產生不成比例的氨基酸損失（即代謝廢物）[18]。而以對流模式為基礎的 CVVH 和 CVVHDF 廣泛使用、更高的血流量、CRRT 劑量增加以及濾器的進步，均導致 CRRT 治療中的氨基酸損失被低估。在這種情況下，我們可通過胃腸外營養或增加腸內營養中蛋白質的含量來達到 2.5 g/kg 的蛋白補充。
2.3 脂肪
重癥患者的高甘油三酯血癥通常是多因素引起。在 ICU 中，引起高甘油三酯血癥的最常見原因包括靜脈輸注脂質乳劑和丙泊酚（能量 4.6 kJ/mL）的長期使用等[19]。甘油三酯>1 000 mg/dL 時患急性胰腺炎的風險約為 5%，>2 000 mg/dL 時患胰腺炎的風險為 10%～20%[20]。此外，高甘油三酯血癥患者行 CRRT 治療易發生管路凝血和濾器壽命縮短，其機制可能與甘油三酯水平升高引起血液黏度增高，凝結因子升高導致的高凝性以及脂滴對濾器纖維的機械阻塞等因素有關 [21]。因此，CRRT 治療患者不建議靜脈輸注脂質乳劑。然而，脂質通常比葡萄糖或氨基酸提供更多的能量，實現足夠能量攝入所需的液體量可顯著減少。此外，歐洲臨床營養和代謝學會建議預計 3 d 內無法通過口服獲取足夠營養的 ICU 患者給予胃腸內營養支持[22]。對于接受 CRRT 治療的重癥患者適量胃腸內給予脂質乳劑或許是既安全又有效的能量補充方式。
2.4 容量和鈉
ICU 患者常常采用濃縮的管飼以限制水分攝入，但其也有限制最佳的蛋白質供應風險。但在進行 CRRT 治療時，由于能有效去除機體多余液體，所以該類患者不必使用濃縮的管飼。ICU 患者鈉的來源包括藥物、復蘇所用的晶體液、CRRT 治療所用的置換液等，其供給遠遠超過每日所需的鈉攝入量，因此有增加高血容量風險。當 ICU 患者發生低鈉血癥時，必須仔細評估容量狀態，如伴隨 AKI 的低鈉血癥往往是由于血容量過多而不是鈉缺乏所致。在血容量過多時，總鈉存儲量可能隨著血容量而增加，此時可能需要同時限制液體和鈉攝入。
2.5 磷
低磷血癥是 CRRT 治療的重要并發癥，可對患者預后產生不良影響[23]。CRRT 治療時會持續清除血液中的磷酸鹽，而成品置換液中往往不含磷酸鹽。當使用不含磷酸鹽置換液時，需口服或靜脈補充磷酸鹽。口服補充磷酸鹽有導致腹瀉風險，當需要補充磷酸鹽時需要充分考慮各種補充途徑的利弊。目前已有含磷酸鹽的 CRRT 置換液（美國金寶公司的 Phoxillum 和德國費森尤斯卡比公司的 multiPlus），可有效減少磷酸鹽補充的需求。
2.6 鈣
枸櫞酸抗凝是目前廣泛使用的 CRRT 抗凝方式，其機制是枸櫞酸螯合鈣離子從而抑制凝血級聯反應，達到抗凝效果。其形成的枸櫞酸鈣復合物部分會在 CRRT 治療過程中丟失，因此需要補充鈣使患者鈣離子達到平衡[24]。靜脈補充鈣劑有血管損傷風險尤其在兒童 CRRT 患者中常見，此時可考慮通過腸道內營養支持補充鈣劑從而到達鈣平衡。
2.7 鉀和鎂
CRRT 治療時置換液中一般含有鉀和鎂，并且該類患者 CRRT 治療過程中調整鉀和鎂含量相對容易。因此，建議對該類患者行胃腸外營養支持治療時，使用不含鉀和鎂的營養支持液，后期根據電解質監測情況調整鉀和鎂含量。當患者行腸道內補鉀時需注意腹瀉風險。由于鎂在腸內吸收不良且受腹瀉影響，治療低鎂血癥建議靜脈注射硫酸鎂。
2.8 維生素和微量元素
維生素根據其是否溶于水可分為脂溶性和水溶性維生素。脂溶性維生素在 CRRT 中幾乎不被清除。水溶性維生素在 CRRT 中會被不同程度濾出。在危重患者中維生素和微量元素的最佳劑量尚不清楚。CRRT 治療時維生素和微量元素的丟失進一步增加通過營養支持補充維生素和微量元素的難度[24-25]。有研究表明 CRRT 治療可導致水溶性維生素以及微量元素（銅和硒）的丟失從而增加死亡風險[25-26]。因此，目前歐洲臨床營養和代謝學會建議 CRRT 患者需每天補充維生素 C（30～60 mg）、維生素 B1、葉酸、維生素 B6 等[27]。在未來行長時間 CRRT 治療時或許有必要對維生素和微量元素進行監測。
3 結語
營養支持在接受 CRRT 治療的 ICU 患者中是非常重要且困難的。在枸櫞酸抗凝的廣泛使用后 CRRT 治療對能量代謝的影響更加明顯。臨床醫生應觀察患者是否有過度喂養的情況，如高血糖、高胰島素需求和高甘油三酯血癥。通過使用含糖的置換液可抵消 CRRT 治療過程中的葡萄糖丟失，但使用無糖置換液時需注意葡萄糖的補充。CRRT 治療時氨基酸的損失非常明顯，對該類患者需要注意氨基酸的補充及其補充途徑。在 ICU 中，引起高甘油三酯血癥的最常見原因包括靜脈輸注脂質乳劑和丙泊酚的長期使用等。高甘油三酯血癥患者行 CRRT 治療易發生管路凝血和濾器壽命縮短，因此，CRRT 治療患者不建議靜脈輸注脂質乳劑。CRRT 治療過程中，營養支持在容量管理和電解質調控方面往往處于輔助地位。但在該過程中 ICU、腎臟科醫生以及營養師的充分合作將有助于患者的容量和電解質管理。當停止 CRRT 治療時需要注意能量、蛋白質、電解質供應的調整，以及可能影響患者預后的特點維生素和微量元素的配置。
急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是重癥成人患者的常見并發癥，發病率>30%[1]。而這些重癥成人 AKI 患者中有 4%～6% 需接受腎臟替代治療[2]。對于存在血流動力學不穩定和/或需要進行大量液體去除（超濾）的患者，連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）比間歇性血液透析具有多種理論上的優勢。研究顯示，60%～82% 的重癥成人 AKI 患者存在營養不良[3]。接受 CRRT 治療的重癥 AKI 患者營養不良的主要因素包括：① 急性應激反應導致內分泌激素（兒茶酚胺、皮質醇和胰高血糖素）和促炎細胞因子的釋放，進而促進糖異生和糖原分解[4]，這些反應最終導致骨骼肌和脂肪分解；② 入院前和入院時的營養攝入減少；③ CRRT、疾病消耗和傷口等原因的營養物質丟失[5]。營養不良與重癥患者生存率密切相關。通常我們所說的營養素包括碳水化合物、蛋白質、脂肪、水和礦物質等。因此，在制定 CRRT 治療方案時必須考慮能量代謝以及蛋白質、脂肪、水（容量狀態）和礦物質等去除情況。而在進行 CRRT 時，碳水化合物、蛋白質、脂肪、水（容量狀態）和礦物質的調節是比較困難的。本文將總結 CRRT 治療過程中營養支持相關文獻，討論 CRRT 對重癥成人患者營養支持的影響。
1 CRRT 相關知識點
自 20 世紀 70 年代初 CRRT 首次使用以來，CRRT 在泵、濾器、置換液和抗凝技術等方面取得了重大進展。因此，了解 CRRT 的進展對于研究營養支持非常重要。此外，CRRT 處方的組分、CRRT 治療過程中去除或獲得的相關溶質（葡萄糖、枸櫞酸、氨基酸）也與營養支持密切相關。CRRT 技術有以下內容值得注意[6]。
1.1 濾器類型
目前 CRRT 已遠不止于腎功能不全患者的腎臟替代措施，越來越多的非腎臟情況開始使用 CRRT，如膿毒血癥、橫紋肌溶解、多發性骨髓瘤等。濾器作為實現其治療效果的核心一直備受關注。目前的高通、高滲透性濾器允許更大的分子穿過膜并更有效地去除溶質、內毒素等。新的吸附性更強的聚丙烯腈膜如 AN69 Oxiris 膜能選擇性地吸附內毒素。然而，目前為止尚缺乏 AN69 Oxiris 膜在人類膿毒血癥患者中的數據。
1.2 CRRT 劑量
CRRT 劑量定義為廢液流速。流出物體積由總超濾（對流）和透析液（擴散）體積組成。指南一般建議 CRRT 劑量為 20～25 mL/（kg·h）[7]。CRRT 劑量越高，溶質去除率越高。然而，目前并無證據表明高劑量血液濾過有利于改善膿毒癥伴 AKI 患者的存活率。
1.3 血流速度
通常為 100～300 mL/min。血流量的變化對溶質清除的影響相對較小，除非廢液流速按比例增加。但其同時亦有弊端，與普通血液透析（血流速度 200～350 mL/min）相比，CRRT 溶質和液體清除緩慢。
1.4 CRRT 模式
目前 CRRT 常用治療模式包括連續性靜脈-靜脈血液濾過（continuous veno-venous hemofiltration，CVVH）、連續性靜脈-靜脈血液透析（continuous veno-venous hemodialysis，CVVHD）、連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVHDF）、緩慢連續超濾、連續性血漿濾過吸附、內毒素吸附、血漿置換、雙膜血漿置換等。須注意的是：與彌散相比，對流可以去除較大的溶質。對流模式下置換液內含糖成分的丟失與能量代謝密切相關。
1.5 抗凝
目前常用的抗凝方式包括枸櫞酸抗凝、肝素抗凝、低分子肝素抗凝以及無抗凝等。此外，凝血酶的直接抑制劑（水蛭素、阿加曲班、硫酸皮膚素）、血小板抑制劑（前列環素）、蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他）等也被用于 CRRT 抗凝。目前各大指南均首推在無禁忌的情況下首選枸櫞酸抗凝[7]。枸櫞酸抗凝時，枸櫞酸和葡萄糖是重要的能量來源。進入體內的枸櫞酸和葡萄糖取決于輸注速度。
1.6 置換液
置換液溶質的選擇應基于患者的代謝、酸堿和電解質情況。目前市面上有多種置換液可供選擇，其具有不同的電解質和緩沖組分。總體而言，基于碳酸氫鹽緩沖液的置換液優于基于乳酸鹽的溶液，因為其能更好改善酸中毒，沒有乳酸蓄積，血液動力學更穩定[8]。置換液的葡萄糖含量為 0～110 mg/dL，沒有葡萄糖的置換液可能導致廢液中葡萄糖的凈損失，而含有葡萄糖的置換液糖濃度波動相對最小。另外，置換液可采用前稀釋、后稀釋或前后稀釋，這也可能影響整體葡萄糖的輸送。較高的濾器前葡萄糖濃度可能導致 CRRT 回路中更多的葡萄糖損失。此外，由于乳酸也是能量來源，使用乳酸鹽置換液時需注意乳酸增加的能量。
2 CRRT 治療過程中的營養支持
2.1 能量代謝
重癥患者的能量需求一直是爭論的焦點。由于缺乏隨機對照研究確定 CRRT 患者的最佳能量供應，這類患者的能量供給與沒有 AKI 的患者并無區分。一項納入 1 456 例接受 CRRT 治療的 AKI 患者的研究顯示：較高的每日能量攝入與腎臟替代時間、重癥監護病房（intensive care unit，ICU）住院時間以及機械通氣時間沒有相關性[9]。有研究表明：由于危重疾病和 AKI 導致的機體代謝改變，使身體使用非蛋白質能量的能力變得復雜，過度喂食可能導致肝臟脂肪堆積、二氧化碳產生增加和感染風險增加。此外，高血糖、高胰島素需求和高甘油三酯血癥可能是葡萄糖和/或脂質乳劑不耐受的標志，提示需要重新評估營養處方，尤其需要考慮 CRRT 置換液對能量代謝的影響[10-11]。
臨床醫生應定期評估接受 CRRT 治療患者的能量供應情況，包括經口攝入飲食、靜脈輸注液體以及 CRRT 置換液等。CRRT 循環中能量的來源包括：① 乳酸（15.15 kJ/g）；② 葡萄糖（14.23 kJ/g）；③ 枸櫞酸（12.55 kJ/g）[12]。
目前已有多項研究探討 CRRT 治療過程中的能量代謝[12]。研究發現，CRRT 治療可能會大量增加能量獲得，主要與抗凝選擇、置換液種類及治療劑量等相關[13]。一項研究顯示使用高乳酸置換液和血液保存液-A（含 2.45% 葡萄糖和 2.2% 枸櫞酸）抗凝的患者，能量獲得可高達 5 439.2 kJ/d [14]。
CRRT 治療過程中置換液葡萄糖含量會對患者的能量代謝產生影響。由于 CRRT 治療過程中的葡萄糖丟失，使用無糖置換液有導致低血糖的風險。
目前 CRRT 抗凝方式方面各大指南均首推枸櫞酸抗凝[7]，我們一定要注意枸櫞酸抗凝有增加患者能量攝入的可能，其能量攝入水平與枸櫞酸用量相關。使用無葡萄糖置換液可以緩沖這種能量增加。當患者未使用枸櫞酸抗凝且使用無葡萄糖置換液時，則會增加能量損失的風險。雖然之前的一些研究有助于指導 CRRT 治療時能量代謝的評估[10]，但在臨床工作中準確評估 CRRT 處方的能量代謝依然十分困難。
2.2 蛋白質及氨基酸
重癥患者往往存在分解代謝，合并 AKI 的重癥患者分解代謝由多種因素組成。其中 CRRT 治療過程中的氨基酸損失是非常重要的因素[15-16]。CRRT 的眾多變量和個體化處方使得精確量化 CRRT 治療過程中的氨基酸損失非常復雜。
氨基酸篩選系數約為 1，CRRT 治療中，決定氨基酸清除率的 CRRT 參數包括 CRRT 模式（CVVH、CVVHD 或 CVVHDF 等）、血流速率、透析液/置換液流速、廢液流速和濾膜性質等[13, 16]。因此，在臨床實踐中 CRRT 患者的蛋白質補充需充分考慮這些因素。隨著 CRRT 技術的進步，新的 CRRT 技術允許更高的血流量和 CRRT 治療劑量，在這種情況下氨基酸丟失更加明顯[16]。
Zappitelli 等[15]研究發現，CRRT（CVVH）治療過程中氨基酸總攝入量損失 10%，當胃腸外營養提供氨基酸時，損失率為 17%～22%。這表明營養補給途徑可能造成 CRRT 過程中氨基酸的損失。其他研究發現血液中氨基酸水平而不是氨基酸攝入量與流出物氨基酸損失相關，這表明營養參數（例如腸胃外氨基酸輸注速率）可能是 CRRT 治療過程中氨基酸損失的另一因素[16]。
最近已有研究探討重癥患者蛋白質供應與預后的關系[17]。接受 CRRT 治療的重癥患者，與蛋白質供應相關的問題更加迫切需要研究。目前在沒有確切臨床證據的情況下，檢測 CRRT 廢液中氨基酸含量具有一定臨床意義，但需注意不應將廢液中氨基酸含量作為接受 CRRT 治療患者評估蛋白質供應的標準。評估 CRRT 模式、氨基酸攝入量、氨基酸的胃腸外給藥速度和氨基酸給藥途徑等對于接受 CRRT 治療重癥患者的蛋白質補充都是非常重要的。
目前有研究表明使用高劑量氨基酸（2.0～2.5 g/kg）補充蛋白質的同時并不會增加血尿素氮水平或產生不成比例的氨基酸損失（即代謝廢物）[18]。而以對流模式為基礎的 CVVH 和 CVVHDF 廣泛使用、更高的血流量、CRRT 劑量增加以及濾器的進步，均導致 CRRT 治療中的氨基酸損失被低估。在這種情況下，我們可通過胃腸外營養或增加腸內營養中蛋白質的含量來達到 2.5 g/kg 的蛋白補充。
2.3 脂肪
重癥患者的高甘油三酯血癥通常是多因素引起。在 ICU 中，引起高甘油三酯血癥的最常見原因包括靜脈輸注脂質乳劑和丙泊酚（能量 4.6 kJ/mL）的長期使用等[19]。甘油三酯>1 000 mg/dL 時患急性胰腺炎的風險約為 5%，>2 000 mg/dL 時患胰腺炎的風險為 10%～20%[20]。此外，高甘油三酯血癥患者行 CRRT 治療易發生管路凝血和濾器壽命縮短，其機制可能與甘油三酯水平升高引起血液黏度增高，凝結因子升高導致的高凝性以及脂滴對濾器纖維的機械阻塞等因素有關 [21]。因此，CRRT 治療患者不建議靜脈輸注脂質乳劑。然而，脂質通常比葡萄糖或氨基酸提供更多的能量，實現足夠能量攝入所需的液體量可顯著減少。此外，歐洲臨床營養和代謝學會建議預計 3 d 內無法通過口服獲取足夠營養的 ICU 患者給予胃腸內營養支持[22]。對于接受 CRRT 治療的重癥患者適量胃腸內給予脂質乳劑或許是既安全又有效的能量補充方式。
2.4 容量和鈉
ICU 患者常常采用濃縮的管飼以限制水分攝入，但其也有限制最佳的蛋白質供應風險。但在進行 CRRT 治療時，由于能有效去除機體多余液體，所以該類患者不必使用濃縮的管飼。ICU 患者鈉的來源包括藥物、復蘇所用的晶體液、CRRT 治療所用的置換液等，其供給遠遠超過每日所需的鈉攝入量，因此有增加高血容量風險。當 ICU 患者發生低鈉血癥時，必須仔細評估容量狀態，如伴隨 AKI 的低鈉血癥往往是由于血容量過多而不是鈉缺乏所致。在血容量過多時，總鈉存儲量可能隨著血容量而增加，此時可能需要同時限制液體和鈉攝入。
2.5 磷
低磷血癥是 CRRT 治療的重要并發癥，可對患者預后產生不良影響[23]。CRRT 治療時會持續清除血液中的磷酸鹽，而成品置換液中往往不含磷酸鹽。當使用不含磷酸鹽置換液時，需口服或靜脈補充磷酸鹽。口服補充磷酸鹽有導致腹瀉風險，當需要補充磷酸鹽時需要充分考慮各種補充途徑的利弊。目前已有含磷酸鹽的 CRRT 置換液（美國金寶公司的 Phoxillum 和德國費森尤斯卡比公司的 multiPlus），可有效減少磷酸鹽補充的需求。
2.6 鈣
枸櫞酸抗凝是目前廣泛使用的 CRRT 抗凝方式，其機制是枸櫞酸螯合鈣離子從而抑制凝血級聯反應，達到抗凝效果。其形成的枸櫞酸鈣復合物部分會在 CRRT 治療過程中丟失，因此需要補充鈣使患者鈣離子達到平衡[24]。靜脈補充鈣劑有血管損傷風險尤其在兒童 CRRT 患者中常見，此時可考慮通過腸道內營養支持補充鈣劑從而到達鈣平衡。
2.7 鉀和鎂
CRRT 治療時置換液中一般含有鉀和鎂，并且該類患者 CRRT 治療過程中調整鉀和鎂含量相對容易。因此，建議對該類患者行胃腸外營養支持治療時，使用不含鉀和鎂的營養支持液，后期根據電解質監測情況調整鉀和鎂含量。當患者行腸道內補鉀時需注意腹瀉風險。由于鎂在腸內吸收不良且受腹瀉影響，治療低鎂血癥建議靜脈注射硫酸鎂。
2.8 維生素和微量元素
維生素根據其是否溶于水可分為脂溶性和水溶性維生素。脂溶性維生素在 CRRT 中幾乎不被清除。水溶性維生素在 CRRT 中會被不同程度濾出。在危重患者中維生素和微量元素的最佳劑量尚不清楚。CRRT 治療時維生素和微量元素的丟失進一步增加通過營養支持補充維生素和微量元素的難度[24-25]。有研究表明 CRRT 治療可導致水溶性維生素以及微量元素（銅和硒）的丟失從而增加死亡風險[25-26]。因此，目前歐洲臨床營養和代謝學會建議 CRRT 患者需每天補充維生素 C（30～60 mg）、維生素 B1、葉酸、維生素 B6 等[27]。在未來行長時間 CRRT 治療時或許有必要對維生素和微量元素進行監測。
3 結語
營養支持在接受 CRRT 治療的 ICU 患者中是非常重要且困難的。在枸櫞酸抗凝的廣泛使用后 CRRT 治療對能量代謝的影響更加明顯。臨床醫生應觀察患者是否有過度喂養的情況，如高血糖、高胰島素需求和高甘油三酯血癥。通過使用含糖的置換液可抵消 CRRT 治療過程中的葡萄糖丟失，但使用無糖置換液時需注意葡萄糖的補充。CRRT 治療時氨基酸的損失非常明顯，對該類患者需要注意氨基酸的補充及其補充途徑。在 ICU 中，引起高甘油三酯血癥的最常見原因包括靜脈輸注脂質乳劑和丙泊酚的長期使用等。高甘油三酯血癥患者行 CRRT 治療易發生管路凝血和濾器壽命縮短，因此，CRRT 治療患者不建議靜脈輸注脂質乳劑。CRRT 治療過程中，營養支持在容量管理和電解質調控方面往往處于輔助地位。但在該過程中 ICU、腎臟科醫生以及營養師的充分合作將有助于患者的容量和電解質管理。當停止 CRRT 治療時需要注意能量、蛋白質、電解質供應的調整，以及可能影響患者預后的特點維生素和微量元素的配置。