日間手術因優化醫療服務資源，提高服務效率而備受國內外醫學與管理專家的關注。2019 年日間手術納入三級公立醫院績效考核指標之一。近年來，基于醫院的日間手術中心開始紛紛策劃籌建。雖然基礎硬件設施得到了大幅的改善，但如何高效、安全的運營管理中心式日間手術卻成為臨床醫生和管理者當下面臨的首要難題。該文旨在介紹四川大學華西醫院日間服務中心如何利用科學的管理工具和組建專業的多學科團隊，從而對日間手術中心進行高效的運營管理和醫療質量安全風險把控，以期為同行提供可行性強、操作性強的實踐經驗指導和建議。
引用本文： 馬慶鑫, 張磊, 蔣麗莎, 馮超. 基于臨床路徑的中心式日間手術管理實踐. 華西醫學, 2021, 36(7): 954-958. doi: 10.7507/1002-0179.202101017 復制
臨床路徑是指由醫生、護士和其他相關專業人員針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與程序，是以循證醫學為依據、相關專業指南為指導的臨床綜合治療模式和疾病管理方法。臨床路徑可以規范醫療行為、減少醫療資源浪費，為患者提供優質的醫療服務[1]。臨床路徑的重難點在于治療過程中各專科之間的協同性，故制定了涵蓋患者、醫生和護士 3 個部分的工作內容，內容簡潔、易懂，便于多學科多部門實施期間的具體操作[2]。多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）即由兩個以上的相關學科組成固定的工作組，針對某一系統疾病，通過定期會議的形式提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案[3]。臨床路徑與 MDT 都需要多學科的參與，目的都是以患者為中心，探討最合適患者的診療決策。而日間手術的開展正是借助臨床路徑為抓手、借鑒 MDT 的診療模式，從而構建高效的多學科協作平臺，持續、高效地提供優質的日間手術醫療服務。
前期治療方案制定借鑒 MDT 診療模式實現了以患者為中心，保障了患者得到個體化和規范的診療方案。以臨床路徑為核心管理工具，構建共享決策模式的中心式日間手術的標準化與規范化管理，不僅完美的契合日間手術特點、降低可控的醫療風險，而且為醫院的疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRG）提供數據，使不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀對比依據，為患者提供了質高價低的醫療服務[4]。中心式即集中管理、集中收治的日間手術管理模式，該模式較原有的診治流程稍有不同但更加便捷，且需單獨成立或構建日間手術中心。本文旨在介紹與分享四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心 11 余年的中心式日間手術實踐管理經驗，供日間手術業內人士借鑒參考。
1 日間手術中心多學科平臺的構建
1.1 我院日間手術的組織架構
我院開展日間手術之初設立了在醫療院長指導下的日間手術管理委員會，由院長擔任主任委員，管理職能部門領導、臨床專家及學術帶頭人組成成員。其在醫院授權范圍內負責日間手術各項重大管理決策，包括制定日間手術的醫生和手術的授權規則、日常管理監督、醫療安全培訓、日間手術中心資源調度與利用、日間手術績效分配方案等問題，也是日間手術管理的最高管理機構。日間手術管理委員會實行例會制，秉承高效、公平、公正、務實原則，每季度召開會議并做記錄，必要時根據實際情況臨時召開。日間手術管理委員會主任負責會議的組織、主持和召開。副主任協助主任工作，秘書協助副主任完成具體事務的推進和會議記錄。日間手術組織架構，見圖 1。
圖1
我院日間手術組織架構
1.2 我院日間手術多學科平臺的構建
我院日間手術中心為平臺科室，其多學科平臺由專科醫生、日間手術中心醫生、麻醉科醫生、營養科醫生、康復科醫生、管理者和護士等共同組成的，也是加速康復外科團隊（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要構成成員[5]，其他還包括疼痛科醫生、超生影像科醫生等。ERAS 理念是基于循證醫學依據，在圍手術期各階段通過各項措施，包括禁食禁飲時限、補液量、鎮痛方案等，以減少手術患者心理和生理的應激反應，促進患者快速康復[6]，是日間手術開展過程中 MDT 協作中功能側重有所不同的分支，也是日間手術發展的基礎。
2 我院日間手術中心的臨床路徑管理
2.1 臨床路徑制定的流程
我院日間手術中心的臨床路徑是在醫院臨床路徑管理委員會、臨床專家組的多學科協作和指導下，基于結構-過程-結果理論對日間手術的內外部因素進行全方位全流程的剖析[7]，由臨床專科手術醫生及日間服務中心醫護人員共同組成小組進行具體實施，醫務部進行總體的協調、監督、統計和管理。醫務部與日間手術中心分別設有專家和專科負責人與專科進行一對一的溝通、反饋與協調，并根據實際臨床問題通過 PDCA 理論：計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）持續不斷的優化臨床路徑[8]，具體流程見圖 2。采用臨床路徑對日間手術進行管理則將管理工具與對象兩者的優勢與特點完美的契合，采用科學的方法在高效運轉的日常工作節奏中降低醫療風險。
圖2
我院日間手術中心臨床路徑制定流程圖
目前我國日間手術開展的術式與病種因地制宜、各個地區有所不同，故推薦目錄尚無統一。臨床路徑的選擇則可參考國家衛生健康委員會印發的臨床路徑文本，結合相關專業的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄，運用循證醫學方法和擬開展醫院的實際情況，對臨床路徑進行推薦、制定、完善和優化，從而制定出具有自身特色的臨床路徑。
2.2 臨床路徑的管理
日間手術中心對臨床路徑的管理亦是通過 PDCA 理論動態調整與改進，入徑率達 100%。我院設有臨床路徑管理委員會，在臨床路徑管理委員會和相關指導專家的指導下開展具體的實施工作，包括臨床路徑的評估、記錄和分析等。管理的新增、修改權限歸屬于醫院的職能部門，即醫務部。需要新增、改進優化流程時須醫務部、專科科室和日間手術中心的負責人共同討論商議。
醫務部主要負責日間手術中心臨床路徑的管理與協調工作，其內設有臨床路徑指導專家組。對于新增的臨床路徑需由專科科室討論通過后，再由麻醉科、手術室、日間手術中心等負責人綜合評估可行性后，醫務部由專人作為指導專家代表對日間手術中心的臨床路徑在醫院信息系統（hospital information system，HIS）軟件進行新增、設置，協調協助各個科室的進一步開展工作。專科科室主要負責學科專業性與可行性的評估，提供標準化擬開展日間手術臨床路徑資料包，多方共同商議達成一致后方能進行新增或修改。醫務部設有臨床路徑指導專家組，并由專人指導日間手術中心臨床路徑實施工作，主要負責各部門間的協調、醫院 HIS 系統上臨床路徑的設置維護、臨床路徑基礎數據的統計分析、臨床路徑開展的評價等。日間手術中心主要是承擔臨床路徑的實施與反饋，也設有專人負責臨床路徑相關工作，實施小組主要由醫生、護士、專科醫生和麻醉醫生組成。
2.3 臨床路徑的維護
臨床路徑的維護管理是在臨床運行的過程中由科室或部門提出新的需求建議，新方案通過 MDT 團隊討論一致通過后，由醫務部負責在 HIS 系統上維護和調試相關的臨床路徑信息，團隊中各科室負責臨床路徑相應的工作內容。值得注意的是，管理的權限歸醫務部統一管理，避免管理和臨床工作的混亂。
2.4 我院日間手術中心現有臨床路徑
目前我院除心臟外科以外的所有外科科室和部分內科科室均在日間手術中心開展工作，100% 采用臨床路徑管理，便于集中的健康教育、手術預約、手術排程、治療觀察和術后隨訪。涵蓋的疾病約 300 余種，術式約 200 余種。我院日間手術中心部分常見術式的臨床路徑及其對應的治療疾病名稱，見表 1。因中心式的日間手術限制于固定的床位數，目前中心式管理下完成的日間手術約占我院全部日間手術的 40%[9]。中心式的集中管理模式適用于全院的日間手術管理，可操作性和可復制性強，有利于模式的推廣。
表1
我院日間手術中心常見術式臨床路徑及對應治療疾病名稱
通過實施管理，2020 年我院日間手術中心開展術式的術前平均等待時間為（15.92± 3.76）d，相同術式的住院總費用較住院手術降低約 15%，例如腹腔鏡下膽囊切除術[（7 470.06±597.61）元]、成人單側腹股溝斜疝無張力修補術[（6 657.64±532.28）元]、大隱靜脈高位結扎剝脫術[（8 713.51±697.08）元]、電子腸鏡下結腸息肉切除術[（3 899.11±311.93）元]。
3 討論
日間手術作為借鑒歐美國家的創新擇期手術管理模式在我國發展已近 20 年[10-13]，但是限制于我國地域醫療政策差異、醫療資源分布不均、醫療保險報銷制度等問題，導致國內整體發展較為緩慢且差異化大，故目前仍然處于探索的初期階段。管理模式在初期探索階段以集中管理、分散管理和混合管理模式為主。集中管理模式即為集中收治和隨訪日間手術患者，便于術前統一的宣教、手術排程和隨訪等工作，但是需要在醫院原有的基礎上對規劃區域進行改建，患者入院辦理處、手術室、術后觀察病房等區域相對集中。該模式前期對開展醫院的要求較高，也需要醫院管理者給予足夠的政策支持才能進一步推動。分散管理模式是在專科病房內一定數量的床位以日間手術的管理模式進行運營，該模式的優點是初期運營成本和風險較低、可行性強，有現有成熟的醫療團隊，不需要專門改建或新增集中管理模式的日間手術中心。但缺點就是不能擴大開展的病床數，不利于統一的管理和隨訪。混合模式即以上兩種模式兼有。因各家醫療機構的管理政策、基礎設施條件各異，在實際開展過程中需因地制宜，便于日間手術工作的推進。集中管理模式下的日間手術將逐漸成為我國今后日間手術管理的主要趨勢，其在提供高效、質優、便捷的醫療服務同時，也解決了各家醫療機構內同質化的管理的難題。
采用臨床路徑作為主要醫療管理工具，較好的結合了臨床路徑與日間手術的特點和優勢。因日間手術的患者和術式均經過專業的評估和篩選，患者一般情況好、疾病單一，患者醫療支付數據將單病種付費與 DRG 囊括其中。借助臨床路徑在日間手術中心的臨床實踐經驗和管理運營數據，為今后醫院即將迎來的 DRG 醫療保險系統建設提供了較好前期調研基礎和數據支撐，也間接將單病種管理、DRG 和臨床路徑三者之間有機關聯、融合互補，即能符合國家醫療質量的評價指標，也為今后醫療支付的改革提供醫院有力的實證。
日間手術中心的多學科平臺組成與 ERAS 團隊的構成相似，但功能側重稍有不同，都是秉承“以患者為中心”，由專科醫生、日間手術中心醫生、麻醉醫生、營養科醫生、康復科醫生、管理者和護士組成，多學科協作從門診開始便開始介入患者管理，包括指導咨詢、健康宣教、康復訓練等，這也是日間手術的特點之一，將傳統的術前檢查前移至門診，并將術前 21 d 內的相關檢查納入住院費用進行社保報銷，才使日間手術做到有計劃、可擇期，并在 24 h 內完成[14-15]。日間手術中心的多學科協作前期磨合的時間較長、成本較高，需要多科室間密切高效的配合與協調以保證每日工作的正常運行。優點在于團隊間的默契一旦形成，前期探索階段障礙解決，有利于模式的復制和后期科室長期穩定的發展。基于臨床路徑的中心式日間手術管理將是今后發展的主要趨勢，借此基礎上規范化發展的同時，以期使日間手術這一新興的醫療服務模式發揮“多、快、好、省”的優點，持續緩解當前醫療衛生資源供需矛盾日益尖銳的問題。
臨床路徑是指由醫生、護士和其他相關專業人員針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與程序，是以循證醫學為依據、相關專業指南為指導的臨床綜合治療模式和疾病管理方法。臨床路徑可以規范醫療行為、減少醫療資源浪費，為患者提供優質的醫療服務[1]。臨床路徑的重難點在于治療過程中各專科之間的協同性，故制定了涵蓋患者、醫生和護士 3 個部分的工作內容，內容簡潔、易懂，便于多學科多部門實施期間的具體操作[2]。多學科團隊（multiple disciplinary team，MDT）即由兩個以上的相關學科組成固定的工作組，針對某一系統疾病，通過定期會議的形式提出適合患者的最佳治療方案，繼而由相關學科單獨或多學科聯合執行該治療方案[3]。臨床路徑與 MDT 都需要多學科的參與，目的都是以患者為中心，探討最合適患者的診療決策。而日間手術的開展正是借助臨床路徑為抓手、借鑒 MDT 的診療模式，從而構建高效的多學科協作平臺，持續、高效地提供優質的日間手術醫療服務。
前期治療方案制定借鑒 MDT 診療模式實現了以患者為中心，保障了患者得到個體化和規范的診療方案。以臨床路徑為核心管理工具，構建共享決策模式的中心式日間手術的標準化與規范化管理，不僅完美的契合日間手術特點、降低可控的醫療風險，而且為醫院的疾病診斷相關分類（diagnosis related groups，DRG）提供數據，使不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀對比依據，為患者提供了質高價低的醫療服務[4]。中心式即集中管理、集中收治的日間手術管理模式，該模式較原有的診治流程稍有不同但更加便捷，且需單獨成立或構建日間手術中心。本文旨在介紹與分享四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心 11 余年的中心式日間手術實踐管理經驗，供日間手術業內人士借鑒參考。
1 日間手術中心多學科平臺的構建
1.1 我院日間手術的組織架構
我院開展日間手術之初設立了在醫療院長指導下的日間手術管理委員會，由院長擔任主任委員，管理職能部門領導、臨床專家及學術帶頭人組成成員。其在醫院授權范圍內負責日間手術各項重大管理決策，包括制定日間手術的醫生和手術的授權規則、日常管理監督、醫療安全培訓、日間手術中心資源調度與利用、日間手術績效分配方案等問題，也是日間手術管理的最高管理機構。日間手術管理委員會實行例會制，秉承高效、公平、公正、務實原則，每季度召開會議并做記錄，必要時根據實際情況臨時召開。日間手術管理委員會主任負責會議的組織、主持和召開。副主任協助主任工作，秘書協助副主任完成具體事務的推進和會議記錄。日間手術組織架構，見圖 1。
圖1
我院日間手術組織架構
1.2 我院日間手術多學科平臺的構建
我院日間手術中心為平臺科室，其多學科平臺由專科醫生、日間手術中心醫生、麻醉科醫生、營養科醫生、康復科醫生、管理者和護士等共同組成的，也是加速康復外科團隊（enhanced recovery after surgery，ERAS）的主要構成成員[5]，其他還包括疼痛科醫生、超生影像科醫生等。ERAS 理念是基于循證醫學依據，在圍手術期各階段通過各項措施，包括禁食禁飲時限、補液量、鎮痛方案等，以減少手術患者心理和生理的應激反應，促進患者快速康復[6]，是日間手術開展過程中 MDT 協作中功能側重有所不同的分支，也是日間手術發展的基礎。
2 我院日間手術中心的臨床路徑管理
2.1 臨床路徑制定的流程
我院日間手術中心的臨床路徑是在醫院臨床路徑管理委員會、臨床專家組的多學科協作和指導下，基于結構-過程-結果理論對日間手術的內外部因素進行全方位全流程的剖析[7]，由臨床專科手術醫生及日間服務中心醫護人員共同組成小組進行具體實施，醫務部進行總體的協調、監督、統計和管理。醫務部與日間手術中心分別設有專家和專科負責人與專科進行一對一的溝通、反饋與協調，并根據實際臨床問題通過 PDCA 理論：計劃（plan，P）、實施（do，D）、檢查（check，C）和處理（action，A）持續不斷的優化臨床路徑[8]，具體流程見圖 2。采用臨床路徑對日間手術進行管理則將管理工具與對象兩者的優勢與特點完美的契合，采用科學的方法在高效運轉的日常工作節奏中降低醫療風險。
圖2
我院日間手術中心臨床路徑制定流程圖
目前我國日間手術開展的術式與病種因地制宜、各個地區有所不同，故推薦目錄尚無統一。臨床路徑的選擇則可參考國家衛生健康委員會印發的臨床路徑文本，結合相關專業的最新診療指南、臨床技術操作規范及基本藥物目錄，運用循證醫學方法和擬開展醫院的實際情況，對臨床路徑進行推薦、制定、完善和優化，從而制定出具有自身特色的臨床路徑。
2.2 臨床路徑的管理
日間手術中心對臨床路徑的管理亦是通過 PDCA 理論動態調整與改進，入徑率達 100%。我院設有臨床路徑管理委員會，在臨床路徑管理委員會和相關指導專家的指導下開展具體的實施工作，包括臨床路徑的評估、記錄和分析等。管理的新增、修改權限歸屬于醫院的職能部門，即醫務部。需要新增、改進優化流程時須醫務部、專科科室和日間手術中心的負責人共同討論商議。
醫務部主要負責日間手術中心臨床路徑的管理與協調工作，其內設有臨床路徑指導專家組。對于新增的臨床路徑需由專科科室討論通過后，再由麻醉科、手術室、日間手術中心等負責人綜合評估可行性后，醫務部由專人作為指導專家代表對日間手術中心的臨床路徑在醫院信息系統（hospital information system，HIS）軟件進行新增、設置，協調協助各個科室的進一步開展工作。專科科室主要負責學科專業性與可行性的評估，提供標準化擬開展日間手術臨床路徑資料包，多方共同商議達成一致后方能進行新增或修改。醫務部設有臨床路徑指導專家組，并由專人指導日間手術中心臨床路徑實施工作，主要負責各部門間的協調、醫院 HIS 系統上臨床路徑的設置維護、臨床路徑基礎數據的統計分析、臨床路徑開展的評價等。日間手術中心主要是承擔臨床路徑的實施與反饋，也設有專人負責臨床路徑相關工作，實施小組主要由醫生、護士、專科醫生和麻醉醫生組成。
2.3 臨床路徑的維護
臨床路徑的維護管理是在臨床運行的過程中由科室或部門提出新的需求建議，新方案通過 MDT 團隊討論一致通過后，由醫務部負責在 HIS 系統上維護和調試相關的臨床路徑信息，團隊中各科室負責臨床路徑相應的工作內容。值得注意的是，管理的權限歸醫務部統一管理，避免管理和臨床工作的混亂。
2.4 我院日間手術中心現有臨床路徑
目前我院除心臟外科以外的所有外科科室和部分內科科室均在日間手術中心開展工作，100% 采用臨床路徑管理，便于集中的健康教育、手術預約、手術排程、治療觀察和術后隨訪。涵蓋的疾病約 300 余種，術式約 200 余種。我院日間手術中心部分常見術式的臨床路徑及其對應的治療疾病名稱，見表 1。因中心式的日間手術限制于固定的床位數，目前中心式管理下完成的日間手術約占我院全部日間手術的 40%[9]。中心式的集中管理模式適用于全院的日間手術管理，可操作性和可復制性強，有利于模式的推廣。
表1
我院日間手術中心常見術式臨床路徑及對應治療疾病名稱
通過實施管理，2020 年我院日間手術中心開展術式的術前平均等待時間為（15.92± 3.76）d，相同術式的住院總費用較住院手術降低約 15%，例如腹腔鏡下膽囊切除術[（7 470.06±597.61）元]、成人單側腹股溝斜疝無張力修補術[（6 657.64±532.28）元]、大隱靜脈高位結扎剝脫術[（8 713.51±697.08）元]、電子腸鏡下結腸息肉切除術[（3 899.11±311.93）元]。
3 討論
日間手術作為借鑒歐美國家的創新擇期手術管理模式在我國發展已近 20 年[10-13]，但是限制于我國地域醫療政策差異、醫療資源分布不均、醫療保險報銷制度等問題，導致國內整體發展較為緩慢且差異化大，故目前仍然處于探索的初期階段。管理模式在初期探索階段以集中管理、分散管理和混合管理模式為主。集中管理模式即為集中收治和隨訪日間手術患者，便于術前統一的宣教、手術排程和隨訪等工作，但是需要在醫院原有的基礎上對規劃區域進行改建，患者入院辦理處、手術室、術后觀察病房等區域相對集中。該模式前期對開展醫院的要求較高，也需要醫院管理者給予足夠的政策支持才能進一步推動。分散管理模式是在專科病房內一定數量的床位以日間手術的管理模式進行運營，該模式的優點是初期運營成本和風險較低、可行性強，有現有成熟的醫療團隊，不需要專門改建或新增集中管理模式的日間手術中心。但缺點就是不能擴大開展的病床數，不利于統一的管理和隨訪。混合模式即以上兩種模式兼有。因各家醫療機構的管理政策、基礎設施條件各異，在實際開展過程中需因地制宜，便于日間手術工作的推進。集中管理模式下的日間手術將逐漸成為我國今后日間手術管理的主要趨勢，其在提供高效、質優、便捷的醫療服務同時，也解決了各家醫療機構內同質化的管理的難題。
采用臨床路徑作為主要醫療管理工具，較好的結合了臨床路徑與日間手術的特點和優勢。因日間手術的患者和術式均經過專業的評估和篩選，患者一般情況好、疾病單一，患者醫療支付數據將單病種付費與 DRG 囊括其中。借助臨床路徑在日間手術中心的臨床實踐經驗和管理運營數據，為今后醫院即將迎來的 DRG 醫療保險系統建設提供了較好前期調研基礎和數據支撐，也間接將單病種管理、DRG 和臨床路徑三者之間有機關聯、融合互補，即能符合國家醫療質量的評價指標，也為今后醫療支付的改革提供醫院有力的實證。
日間手術中心的多學科平臺組成與 ERAS 團隊的構成相似，但功能側重稍有不同，都是秉承“以患者為中心”，由專科醫生、日間手術中心醫生、麻醉醫生、營養科醫生、康復科醫生、管理者和護士組成，多學科協作從門診開始便開始介入患者管理，包括指導咨詢、健康宣教、康復訓練等，這也是日間手術的特點之一，將傳統的術前檢查前移至門診，并將術前 21 d 內的相關檢查納入住院費用進行社保報銷，才使日間手術做到有計劃、可擇期，并在 24 h 內完成[14-15]。日間手術中心的多學科協作前期磨合的時間較長、成本較高，需要多科室間密切高效的配合與協調以保證每日工作的正常運行。優點在于團隊間的默契一旦形成，前期探索階段障礙解決，有利于模式的復制和后期科室長期穩定的發展。基于臨床路徑的中心式日間手術管理將是今后發展的主要趨勢，借此基礎上規范化發展的同時，以期使日間手術這一新興的醫療服務模式發揮“多、快、好、省”的優點，持續緩解當前醫療衛生資源供需矛盾日益尖銳的問題。
