引用本文： 龍燕瓊, 段棣飛, 顏鈺, 劉敏, 李興誠, 馬登艷. 品管圈提升慢性腎臟病隨訪管理收案例數的應用效果. 華西醫學, 2022, 37(1): 74-79. doi: 10.7507/1002-0179.202106021 復制
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）因其發病率和患病率高，醫療資源消耗大，為患者家庭與社會帶來沉重的疾病負擔，已經成為了重要的公共衛生問題[1]。一項 meta 分析報告我國成人 CKD 患病率為 10%[2]，西南地區成人 CKD 患病率為 16.5%[3]。早期患者一旦進展至 CKD 5 期，死亡率可為正常腎功能人群的 10～100 倍，而此時患者必須通過腎臟替代治療的方式（如透析）來延長壽命[4]。2015 年透析患者醫療總支出為 4.29 億元人民幣，其中 76.6%由醫療保險報銷[5]。CKD 因其慢性病特征，絕大部分時間患者都是以自我管理為主，因此科學的隨訪管理和指導十分重要。而患者的照護需求會隨著時間、環境變化以及疾病的不同階段而有所不同，因此改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）建議，應由一個多學科的包括腎內科醫生、護士、營養師和藥劑師等多學科聯合照護（multidiscipline care，MDC）團隊進行進展期的 CKD 患者管理[6]。有研究顯示，MDC 的 CKD 患者透析前教育可有效減緩腎功能惡化、減少死亡風險，同時還可減少住院醫療費用及整體醫療花費[7]。
關于 MDC 模式，國內外尚未有完全統一的共識，而四川大學華西醫院于 2012 年開設成立了由腎科醫生、護士、營養師組成 CKD 隨訪管理中心團隊，對 CKD 患者進行多學科整合的規范管理，并取得了較好的效果[8]。但 2019 年 7 月—12 月 CKD 隨訪管理中心平均收案例數僅為 8 例/月，收案例數較少，鑒于此，本研究開展品管圈活動，旨在提升 CKD 隨訪管理的收案例數，以期為更多患者提供完整的照護，減緩其疾病進展，降低之后醫療資源消耗及醫療支出。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川大學華西醫院 CKD 隨訪管理中心 2019 年 7 月—12 月品管圈活動開展前（活動前）和 2020 年 8 月—9 月品管圈活動開展后（活動后）接收建檔的門診和住院部的 CKD 患者相關信息。納入標準（全部滿足）：① 符合 K/DOQI 的 CKD 診斷[9]；② 疾病分期為 1～5 期。排除標準（滿足其中一條）：① 患者或照顧者無法使用手機 APP；② 接受腎臟替代治療。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號：2019 年審第（413）號。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈
2020 年 3 月成立由醫生、護士成立 10 人的品管圈小組，圈長 1 人，圈員 7 人。由 1 名護士長和 1 名腎臟內科醫師擔任輔導員，對圈活動內容予以指導及建議。圈名為“護腎圈”，意指醫護同心協力，團結一致，維護患者的腎臟和生命健康。
1.2.2 主題選定及計劃擬定
全員經頭腦風暴法，在輕松愉快的氣氛下進行無限制的自由聯想與討論，提出盡可能多的臨床護理工作中需要解決的問題。然后依據重要性（0.29）、上級重視度（0.33）、圈能力（0.17）、本期可達成性（0.21）共 4 個維度及相應權重[10]，按 5 分、3 分、1 分的評分方法進行打分，總評分最高者確認為本次活動主題，本次品管圈活動主題確定為“提升 CKD 隨訪管理收案例數”。該主題選定對于患者，可改善其生活質量，有利于延緩腎病進展。對于醫護人員及科室，可以完善隨訪管理流程，提高醫療及護理服務品質。對于醫院，有助于提高慢病管理學科影響力等。采用 3 段評分法：強相關=5，中相關=3，弱相關=1，表示“關系程度”，最后合計品管活動類型得分，取高分值關系程度為課題類型。本次品管圈主題課題達成型為 150 分，問題解決型為 184 分，因此本次主題擬定為問題解決型。遵循 P（plan）-D（do）-C（check）-A（action）循環管理法，通過繪制甘特圖制定詳細的活動計劃，按照 3∶4∶2∶1 的時間配比。
擬定本次活動時間為 2020 年 3 月 10 日—10 月 10 日在 CKD 護理門診及腎臟內科病房開展。2020 年 3 月—5 月進行現狀把握、目標設定、解析及對策制定；2020 年 6 月—9 月進行對策實施及成果確認；2020 年 10 月進行活動標準化，活動檢討及改進。
1.2.3 現狀把握
在此階段分析活動前的工作流程發現：CKD 隨訪管理中心收案宣教及建檔工作僅在門診開展。全體圈員將影響收案例數的原因總結為：醫護人員收案工作不規范，患者意愿低下，配套設備不充足及周圍環境不佳。針對 2020 年 3 月于門診 100 例首診并符合建檔要求的患者，進行現場跟蹤調查。通過柏拉圖對收案過程出現的問題進行分析（圖1），結果顯示，在收案宣教或建檔過程中，存在醫護人員收案工作不規范，患者建檔意愿低問題，根據 80/20 柏拉圖法則[9]，此次品管圈工作改善重點為規范醫護人員收案工作，提高患者隨訪建檔意愿。
圖1
收案問題柏拉圖
1.2.4 目標值設定
收案例數定義為可在本院護理門診定期隨訪，建立隨訪檔案。依據現狀分析，活動前接收建檔 48 例，月平均 8 例。目標值=現況值+改善值=現況值+（現況值×改善重點×圈能力）=8+（8×80.31%×80%）=13。即目標設定為 CKD 患者收案例數上升至平均每個月 13 例。
1.2.5 解析
圈員通過從人、機、法、環 4 個方面討論，繪制魚骨圖[11]（圖2），找出“醫護人員收案工作不規范”“患者意愿低下問題”的主要原因（圖2）。并根據重要性評分（重要=5 分，一般=3 分，不重要=1 分），經過充分討論與評估，根據 80/20 原則，總分 40 分以上的為要因，最后合并兩個問題的要因[10]，見表1、2。設計真因查驗表，通過“三現”原則（現場、現物、現實實踐）得出“醫護人員收案工作欠規范”的真因：缺乏標準化收案流程，門診工作負荷大，角色模糊收案宣教不到位。“患者建檔意愿低”的真因：患者對疾病知識缺乏、未充分知曉隨訪管理內容。
圖2
收按工作欠規范和患者建檔意愿低魚骨圖
a. 收案工作欠規范根因分析魚骨圖；b. 患者建檔意愿低根因分析魚骨圖
表1
收案工作欠規范要因選定表
表2
患者建檔意愿低要因選定表
1.2.6 對策擬定與實施
圈員通過頭腦風暴法為每條真因擬定 2 個及以上對策。遵從可行性、經濟性、效益性原則進行評分，確定相應的實行對策，并最終對策整合為 3 個主題，并按排序實施[12]：① 建立標準化流程，拓寬收案渠道：在腎內科病房開設收案建檔渠道，優先選擇來醫院進行腎穿刺術病理活檢的患者。同時，完善標準化的收案流程包括 CKD 護理門診的 MDC 團隊介紹、隨訪管理具體內容、患者建檔評估內容等。在制定具體介紹內容及相應宣教時間，保證收案工作的順利流暢。② 成立收案小組，加強培訓管理：組建收案小組專門負責病房患者收案工作，對小組人員進行培訓考核。同時負責每季度整體收案工作的匯報。同時，鼓勵全科護士參與 CKD 相關培訓，知曉內容以作為儲備人員。③ 加強 CKD 患者及家屬相關知識宣教：對患者及其家屬進行統一的 CKD 疾病相關知識的宣教，幫助患者認識的同時獲得家屬支持。采用多樣化的宣教途徑，利用互聯網平臺在科室公眾號上推送 CKD 相關知識宣教的科普文章和科普視頻。自制 CKD 管理中心宣傳手冊，讓患者及家屬更直觀了解隨訪管理的內容及重要性。
1.3 效果評價
1.3.1 有形成果
觀察活動前（2019 年 7 月—12 月）和活動后（2020 年 8 月—9 月）的月平均收案例數，計算目標達標率作為目標達成的評價指標、進步率作為改善結果的評價指標。其中，目標達標率=（活動后?活動前）/（目標值?活動前）×100%，進步率=（活動后?活動前）/活動前×100%。
1.3.2 無形成果
將全體圈員在活動信心、責任榮譽、團隊精神、專業知識、溝通協調和品管圈手法運用的能力作為團隊培養的評價指標。由圈員們在活動前后對此分別打分并獲得各個維度的總分，由品管圈 10 人評分，每項最高 10 分，最低 1 分，總分 100 分，各維度得分越高表示相應能力越強[10]。計算得活動前后的分數差值并繪制雷達圖。
1.4 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2019 版軟件進行錄入。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 收案例數提高效果
活動前接收門診建檔 48 例，月平均 8 例，其中男 22 例，女 26 例，年齡 23～61 歲，中位年齡 32（25，46）歲。活動后接收建檔 30 例，月平均 15 例；其中男 14 例，女 16 例，年齡 21～63 歲，中位年齡 35（26，50）歲，門診 18 例，住院部 12 例。
對策實施后，目標達標率=（活動后?活動前）÷（目標值?活動前）×100% =（15?8）÷（13?8）×100%=140%；進步率=（活動前?活動后）÷活動前×100%=（15?8）÷8×100%=87.5%。
2.2 無形成果確認
活動后，圈員在活動信心、責任榮譽、團隊精神、專業知識、溝通協調和品管圈手法 6 個方面都有提高，見表3、圖3。
表3
無形成果評分表（分）
圖3
無形成果雷達圖
2.3 標準化
總結本次活動成果，形成了《CKD 患者隨訪管理收案標準化流程》，此收案標準化流程主要優化原有工作流程基礎上，新增病房收案路徑及相應工作流程。制作了《隨訪管理收案工作手冊》，其主要包括：① 收案前患者評估；② 收案建檔操作及評估流程等（表4）；③ 收案建檔注意事項等。新修訂與完善的制度入檔列為科室規程制度。
表4
收案建檔操作與評估流程
3 討論
為了有效減輕 CKD 患者的疾病負擔，衛生保健人員不僅需從防控、治療環節著手，還應著眼于疾病的長期慢性特征，從疾病全程管理模式統籌規劃[13]。保障患者合理科學地利用衛生保健服務，如按時隨訪，對預防患者不良結局起著積極的影響。其原因可能與按時隨訪患者，治療依從性更高，能接受及時而有效的治療干預有關[14]。KDIGO 指南建議，不同分期的 CKD 患者應每年監測估算腎小球濾過率，但進展風險較高或檢測結果會影響治療方案時，應當增加隨訪頻率[15]。此外，有研究表明，隨著 CKD 護理專科隨訪門診的開展，由專科護理人員作為患者疾病管理者與協調者的多學科合作照護模式能減少患者疾病的危險因素，甚至可能延緩疾病進展[16]。同時，隨著醫療護理隨訪資料的產生又可實現科研產出，反饋指導 CKD 疾病的管理工作。因此，CKD 護理門診的隨訪管理對患者十分重要。但在實際臨床工作中，多種因素都可能影響并導致患者拒絕或退出隨訪管理。
在本次活動中，收案小組拓展了收案渠道，將腎穿刺術后患者納為重點收案對象。行腎穿刺術對腎臟疾病的診斷、病理分型、決定治療方案和判斷預后具有重要意義[17]。患者術后獲知自己的腎臟疾病病因后，大多患者缺乏相應的疾病知識，因此此時是將其納入隨訪管理的良好時機，有利于腎內科醫務人員給予患者針對性、個性化的健康教育與干預。此外，有研究表明，由于疾病早期無明顯癥狀，患者和家屬對疾病的重視度不足等因素，1～3 期 CKD 患者的門診隨訪依從性和積極度較低[18-19]，同樣，也有不少患者會拒絕參與長期規律的門診隨訪。因此，收案小組除了規范工作流程，還應加強患者及家屬健康教育，提升其對疾病的認知度。同時，提供多種患者健康教育資料的獲取方式，以及利用信息化平臺進行隨訪，減輕患者的復診負擔，有助于提高其建檔收案意愿。品管圈是一種質量改進工具，已成功用于改善醫療保健質量和患者安全，是深化醫療護理質量管理的關鍵手段[20-21]。
本期品管圈活動主題是從臨床護理工作中選出的亟需解決的問題。在活動進行中，圈員通過頭腦風暴法等集思廣益分析原因，提出解決對策，并積極參與，按照 PDCA 時間占比制定計劃并順利進行活動，最終成功提高 CKD 隨訪管理月平均收案例數，完成了設定目標。此外，標準化流程及內容可行性高，可嘗試推及相關科室予以借鑒。但本期品管圈活動仍有需要改進的問題，如可以深入挖掘嘗試通過多個環節改善目標，品管圈知識還需進一步學習，應用手法不靈活。下期活動可挑戰更能涉及患者切身利益和能提高護理質量的問題。
本期品管圈活動施行以來，取得了明確成效，使得 CKD 隨訪管理建檔例數增加，其得益于：① 科室管理者重視 CKD 管理模式的創新及探索，護理管理者能全程督導，保障了圈員的活動時間并提高了其積極性與參與性。② 本次活動體現了團隊模式的優越性。圈長在活動中，能協調圈員們共同參與，培養他們的團隊和協作精神，從而利于每個步驟的目標按時保質完成。③ 在實際工作中，CKD 隨訪管理建檔率影響因素繁多，科學運用品管圈方法，對于完成目標至關重要。活動中定期組織圈會，可促使新圈員積極學習，并接受圈長和有經驗的圈員指導，使得團隊成員共同進步。目前，品管圈活動已經得到越來越多的醫院得到認可與應用，本研究將品管圈活動應用于解決慢病管理中的實際問題，以期為后續 CKD 患者隨訪管理工作的開展提供一定基礎及參考。
慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）因其發病率和患病率高，醫療資源消耗大，為患者家庭與社會帶來沉重的疾病負擔，已經成為了重要的公共衛生問題[1]。一項 meta 分析報告我國成人 CKD 患病率為 10%[2]，西南地區成人 CKD 患病率為 16.5%[3]。早期患者一旦進展至 CKD 5 期，死亡率可為正常腎功能人群的 10～100 倍，而此時患者必須通過腎臟替代治療的方式（如透析）來延長壽命[4]。2015 年透析患者醫療總支出為 4.29 億元人民幣，其中 76.6%由醫療保險報銷[5]。CKD 因其慢性病特征，絕大部分時間患者都是以自我管理為主，因此科學的隨訪管理和指導十分重要。而患者的照護需求會隨著時間、環境變化以及疾病的不同階段而有所不同，因此改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）建議，應由一個多學科的包括腎內科醫生、護士、營養師和藥劑師等多學科聯合照護（multidiscipline care，MDC）團隊進行進展期的 CKD 患者管理[6]。有研究顯示，MDC 的 CKD 患者透析前教育可有效減緩腎功能惡化、減少死亡風險，同時還可減少住院醫療費用及整體醫療花費[7]。
關于 MDC 模式，國內外尚未有完全統一的共識，而四川大學華西醫院于 2012 年開設成立了由腎科醫生、護士、營養師組成 CKD 隨訪管理中心團隊，對 CKD 患者進行多學科整合的規范管理，并取得了較好的效果[8]。但 2019 年 7 月—12 月 CKD 隨訪管理中心平均收案例數僅為 8 例/月，收案例數較少，鑒于此，本研究開展品管圈活動，旨在提升 CKD 隨訪管理的收案例數，以期為更多患者提供完整的照護，減緩其疾病進展，降低之后醫療資源消耗及醫療支出。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇四川大學華西醫院 CKD 隨訪管理中心 2019 年 7 月—12 月品管圈活動開展前（活動前）和 2020 年 8 月—9 月品管圈活動開展后（活動后）接收建檔的門診和住院部的 CKD 患者相關信息。納入標準（全部滿足）：① 符合 K/DOQI 的 CKD 診斷[9]；② 疾病分期為 1～5 期。排除標準（滿足其中一條）：① 患者或照顧者無法使用手機 APP；② 接受腎臟替代治療。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審批，審批號：2019 年審第（413）號。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈
2020 年 3 月成立由醫生、護士成立 10 人的品管圈小組，圈長 1 人，圈員 7 人。由 1 名護士長和 1 名腎臟內科醫師擔任輔導員，對圈活動內容予以指導及建議。圈名為“護腎圈”，意指醫護同心協力，團結一致，維護患者的腎臟和生命健康。
1.2.2 主題選定及計劃擬定
全員經頭腦風暴法，在輕松愉快的氣氛下進行無限制的自由聯想與討論，提出盡可能多的臨床護理工作中需要解決的問題。然后依據重要性（0.29）、上級重視度（0.33）、圈能力（0.17）、本期可達成性（0.21）共 4 個維度及相應權重[10]，按 5 分、3 分、1 分的評分方法進行打分，總評分最高者確認為本次活動主題，本次品管圈活動主題確定為“提升 CKD 隨訪管理收案例數”。該主題選定對于患者，可改善其生活質量，有利于延緩腎病進展。對于醫護人員及科室，可以完善隨訪管理流程，提高醫療及護理服務品質。對于醫院，有助于提高慢病管理學科影響力等。采用 3 段評分法：強相關=5，中相關=3，弱相關=1，表示“關系程度”，最后合計品管活動類型得分，取高分值關系程度為課題類型。本次品管圈主題課題達成型為 150 分，問題解決型為 184 分，因此本次主題擬定為問題解決型。遵循 P（plan）-D（do）-C（check）-A（action）循環管理法，通過繪制甘特圖制定詳細的活動計劃，按照 3∶4∶2∶1 的時間配比。
擬定本次活動時間為 2020 年 3 月 10 日—10 月 10 日在 CKD 護理門診及腎臟內科病房開展。2020 年 3 月—5 月進行現狀把握、目標設定、解析及對策制定；2020 年 6 月—9 月進行對策實施及成果確認；2020 年 10 月進行活動標準化，活動檢討及改進。
1.2.3 現狀把握
在此階段分析活動前的工作流程發現：CKD 隨訪管理中心收案宣教及建檔工作僅在門診開展。全體圈員將影響收案例數的原因總結為：醫護人員收案工作不規范，患者意愿低下，配套設備不充足及周圍環境不佳。針對 2020 年 3 月于門診 100 例首診并符合建檔要求的患者，進行現場跟蹤調查。通過柏拉圖對收案過程出現的問題進行分析（圖1），結果顯示，在收案宣教或建檔過程中，存在醫護人員收案工作不規范，患者建檔意愿低問題，根據 80/20 柏拉圖法則[9]，此次品管圈工作改善重點為規范醫護人員收案工作，提高患者隨訪建檔意愿。
圖1
收案問題柏拉圖
1.2.4 目標值設定
收案例數定義為可在本院護理門診定期隨訪，建立隨訪檔案。依據現狀分析，活動前接收建檔 48 例，月平均 8 例。目標值=現況值+改善值=現況值+（現況值×改善重點×圈能力）=8+（8×80.31%×80%）=13。即目標設定為 CKD 患者收案例數上升至平均每個月 13 例。
1.2.5 解析
圈員通過從人、機、法、環 4 個方面討論，繪制魚骨圖[11]（圖2），找出“醫護人員收案工作不規范”“患者意愿低下問題”的主要原因（圖2）。并根據重要性評分（重要=5 分，一般=3 分，不重要=1 分），經過充分討論與評估，根據 80/20 原則，總分 40 分以上的為要因，最后合并兩個問題的要因[10]，見表1、2。設計真因查驗表，通過“三現”原則（現場、現物、現實實踐）得出“醫護人員收案工作欠規范”的真因：缺乏標準化收案流程，門診工作負荷大，角色模糊收案宣教不到位。“患者建檔意愿低”的真因：患者對疾病知識缺乏、未充分知曉隨訪管理內容。
圖2
收按工作欠規范和患者建檔意愿低魚骨圖
a. 收案工作欠規范根因分析魚骨圖；b. 患者建檔意愿低根因分析魚骨圖
表1
收案工作欠規范要因選定表
表2
患者建檔意愿低要因選定表
1.2.6 對策擬定與實施
圈員通過頭腦風暴法為每條真因擬定 2 個及以上對策。遵從可行性、經濟性、效益性原則進行評分，確定相應的實行對策，并最終對策整合為 3 個主題，并按排序實施[12]：① 建立標準化流程，拓寬收案渠道：在腎內科病房開設收案建檔渠道，優先選擇來醫院進行腎穿刺術病理活檢的患者。同時，完善標準化的收案流程包括 CKD 護理門診的 MDC 團隊介紹、隨訪管理具體內容、患者建檔評估內容等。在制定具體介紹內容及相應宣教時間，保證收案工作的順利流暢。② 成立收案小組，加強培訓管理：組建收案小組專門負責病房患者收案工作，對小組人員進行培訓考核。同時負責每季度整體收案工作的匯報。同時，鼓勵全科護士參與 CKD 相關培訓，知曉內容以作為儲備人員。③ 加強 CKD 患者及家屬相關知識宣教：對患者及其家屬進行統一的 CKD 疾病相關知識的宣教，幫助患者認識的同時獲得家屬支持。采用多樣化的宣教途徑，利用互聯網平臺在科室公眾號上推送 CKD 相關知識宣教的科普文章和科普視頻。自制 CKD 管理中心宣傳手冊，讓患者及家屬更直觀了解隨訪管理的內容及重要性。
1.3 效果評價
1.3.1 有形成果
觀察活動前（2019 年 7 月—12 月）和活動后（2020 年 8 月—9 月）的月平均收案例數，計算目標達標率作為目標達成的評價指標、進步率作為改善結果的評價指標。其中，目標達標率=（活動后?活動前）/（目標值?活動前）×100%，進步率=（活動后?活動前）/活動前×100%。
1.3.2 無形成果
將全體圈員在活動信心、責任榮譽、團隊精神、專業知識、溝通協調和品管圈手法運用的能力作為團隊培養的評價指標。由圈員們在活動前后對此分別打分并獲得各個維度的總分，由品管圈 10 人評分，每項最高 10 分，最低 1 分，總分 100 分，各維度得分越高表示相應能力越強[10]。計算得活動前后的分數差值并繪制雷達圖。
1.4 統計學方法
采用 Microsoft Excel 2019 版軟件進行錄入。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。計數資料采用例數和百分比表示。
2 結果
2.1 收案例數提高效果
活動前接收門診建檔 48 例，月平均 8 例，其中男 22 例，女 26 例，年齡 23～61 歲，中位年齡 32（25，46）歲。活動后接收建檔 30 例，月平均 15 例；其中男 14 例，女 16 例，年齡 21～63 歲，中位年齡 35（26，50）歲，門診 18 例，住院部 12 例。
對策實施后，目標達標率=（活動后?活動前）÷（目標值?活動前）×100% =（15?8）÷（13?8）×100%=140%；進步率=（活動前?活動后）÷活動前×100%=（15?8）÷8×100%=87.5%。
2.2 無形成果確認
活動后，圈員在活動信心、責任榮譽、團隊精神、專業知識、溝通協調和品管圈手法 6 個方面都有提高，見表3、圖3。
表3
無形成果評分表（分）
圖3
無形成果雷達圖
2.3 標準化
總結本次活動成果，形成了《CKD 患者隨訪管理收案標準化流程》，此收案標準化流程主要優化原有工作流程基礎上，新增病房收案路徑及相應工作流程。制作了《隨訪管理收案工作手冊》，其主要包括：① 收案前患者評估；② 收案建檔操作及評估流程等（表4）；③ 收案建檔注意事項等。新修訂與完善的制度入檔列為科室規程制度。
表4
收案建檔操作與評估流程
3 討論
為了有效減輕 CKD 患者的疾病負擔，衛生保健人員不僅需從防控、治療環節著手，還應著眼于疾病的長期慢性特征，從疾病全程管理模式統籌規劃[13]。保障患者合理科學地利用衛生保健服務，如按時隨訪，對預防患者不良結局起著積極的影響。其原因可能與按時隨訪患者，治療依從性更高，能接受及時而有效的治療干預有關[14]。KDIGO 指南建議，不同分期的 CKD 患者應每年監測估算腎小球濾過率，但進展風險較高或檢測結果會影響治療方案時，應當增加隨訪頻率[15]。此外，有研究表明，隨著 CKD 護理專科隨訪門診的開展，由專科護理人員作為患者疾病管理者與協調者的多學科合作照護模式能減少患者疾病的危險因素，甚至可能延緩疾病進展[16]。同時，隨著醫療護理隨訪資料的產生又可實現科研產出，反饋指導 CKD 疾病的管理工作。因此，CKD 護理門診的隨訪管理對患者十分重要。但在實際臨床工作中，多種因素都可能影響并導致患者拒絕或退出隨訪管理。
在本次活動中，收案小組拓展了收案渠道，將腎穿刺術后患者納為重點收案對象。行腎穿刺術對腎臟疾病的診斷、病理分型、決定治療方案和判斷預后具有重要意義[17]。患者術后獲知自己的腎臟疾病病因后，大多患者缺乏相應的疾病知識，因此此時是將其納入隨訪管理的良好時機，有利于腎內科醫務人員給予患者針對性、個性化的健康教育與干預。此外，有研究表明，由于疾病早期無明顯癥狀，患者和家屬對疾病的重視度不足等因素，1～3 期 CKD 患者的門診隨訪依從性和積極度較低[18-19]，同樣，也有不少患者會拒絕參與長期規律的門診隨訪。因此，收案小組除了規范工作流程，還應加強患者及家屬健康教育，提升其對疾病的認知度。同時，提供多種患者健康教育資料的獲取方式，以及利用信息化平臺進行隨訪，減輕患者的復診負擔，有助于提高其建檔收案意愿。品管圈是一種質量改進工具，已成功用于改善醫療保健質量和患者安全，是深化醫療護理質量管理的關鍵手段[20-21]。
本期品管圈活動主題是從臨床護理工作中選出的亟需解決的問題。在活動進行中，圈員通過頭腦風暴法等集思廣益分析原因，提出解決對策，并積極參與，按照 PDCA 時間占比制定計劃并順利進行活動，最終成功提高 CKD 隨訪管理月平均收案例數，完成了設定目標。此外，標準化流程及內容可行性高，可嘗試推及相關科室予以借鑒。但本期品管圈活動仍有需要改進的問題，如可以深入挖掘嘗試通過多個環節改善目標，品管圈知識還需進一步學習，應用手法不靈活。下期活動可挑戰更能涉及患者切身利益和能提高護理質量的問題。
本期品管圈活動施行以來，取得了明確成效，使得 CKD 隨訪管理建檔例數增加，其得益于：① 科室管理者重視 CKD 管理模式的創新及探索，護理管理者能全程督導，保障了圈員的活動時間并提高了其積極性與參與性。② 本次活動體現了團隊模式的優越性。圈長在活動中，能協調圈員們共同參與，培養他們的團隊和協作精神，從而利于每個步驟的目標按時保質完成。③ 在實際工作中，CKD 隨訪管理建檔率影響因素繁多，科學運用品管圈方法，對于完成目標至關重要。活動中定期組織圈會，可促使新圈員積極學習，并接受圈長和有經驗的圈員指導，使得團隊成員共同進步。目前，品管圈活動已經得到越來越多的醫院得到認可與應用，本研究將品管圈活動應用于解決慢病管理中的實際問題，以期為后續 CKD 患者隨訪管理工作的開展提供一定基礎及參考。
