引用本文： 劉敏, 段棣飛, 陳懿, 馬登艷. 基于信息-知識-信念-行為理論的臨床護理路徑在經皮腎穿刺活檢術中的應用. 華西醫學, 2021, 36(7): 872-876. doi: 10.7507/1002-0179.202105280 復制
經皮腎穿刺活檢術因具有微創、微痛、經濟安全等優點[1]，且對于慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的診斷和預后判斷等具有重要意義[2-3]，成為腎臟疾病常見的檢查手段。但臨床上常因為計劃性差、準備不充分等原因，出現取消計劃經皮腎穿刺活檢術的現象[4]；經皮腎穿刺活檢術是一種有創性檢查，術后常出現創傷后出血等并發癥[5]，增加了患者住院時間和住院費用。臨床護理路徑是一種由醫生、護士和其他相關人員共同制定和實施的詳細、標準化的照顧模式，從患者入院第 1 天到最后出院進行全程的護理，達到減少醫療資源浪費和縮短住院時間的目的[6-7]。同時，有研究顯示在護理實施過程中，醫護人員有效的交流與反饋可以促進患者遵醫行為[8]，從而減少并發癥的發生。信息-知識-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice，IKAP）理論是在知-信-行理論基礎上，由護士根據患者自身情況和需要，講解疾病相關知識，促使其產生健康信念并轉化為自身行為，同時為患者提供個性化疾病管理方案[9]。在 IKAP 理論中，信息是指收集相關信息，知識是傳授給患者知識，信念是轉變患者觀念，行為是促使患者改變行為方式。基于 IKPA 理論的健康教育模式將知識、信念、行為有機結合，注重人際關系的互動[10]。2020 年 4 月起，我科基于 IKAP 理論，并根據科室實際情況制定出經皮腎穿刺活檢術臨床護理路徑，以期提高工作效率，促進患者早日康復。現將效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性連續選取 2020 年 4 月—12 月在我院腎臟內科住院治療且計劃行經皮腎穿刺活檢術的患者作為臨床護理路徑實施后的研究樣本（路徑組，n=460），實施以 IKAP 理論為基礎的臨床護理路徑。納入標準：① 符合經皮腎穿刺活檢術適應證，主要包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、無癥狀血尿和/或蛋白尿、原因不明的急性腎衰竭等；② 標準住院日≤14 d[11]；③ 神志清楚，能配合腎活檢且自愿參與本研究。排除標準：① 出現腎功能惡化、惡性高血壓、意識障礙等嚴重并發癥；② 合并嚴重呼吸衰竭、心力衰竭等并發癥。采用歷史非同期對照法，回顧 2019 年 4 月—12 月在我院腎臟內科住院治療、行經皮腎穿刺活檢術、接受常規健康教育的患者 630 例，其中符合上述納入標準和排除標準者 617 例，將其作為臨床護理路徑實施前的研究樣本（對照組，n=617）。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審查［審查批件號：2019 年審（413）號］。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
在院期間由主管護士給予常規健康教育，包括入院宣教、經皮腎穿刺活檢術宣教、用藥指導、飲食指導、出院指導等。
1.2.2 路徑組
路徑組患者由臨床護理路徑實施小組成員實施以 IKAP 理論為依據的臨床護理路徑流程，具體實施過程如下：① 建立以 IKAP 理論為基礎的臨床護理路徑實施小組。該實施小組由本研究第一作者本人（主管護師職稱，工作 10 年以上）、3 名高年資護士（主管護師及以上職稱，工作 15 年以上）和 1 名醫生組成，負責對相關人員進行培訓。② 制定《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》。小組成員在現狀調查、查閱國內外相關文獻的基礎上，基于 IKAP 理論與專家共同制定《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》。在正式干預之前，選取 20 例符合納入排除標準的經皮腎穿刺活檢術患者進行預試驗，根據預試驗結果及反饋的信息反復修訂和完善《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》，最終確定護理干預時間、干預方法和內容等，具體內容見表 1。③ 實施臨床護理路徑：在經皮腎穿刺活檢術患者住院期間，責任護士依照臨床護理路徑實施相關護理，病情有變異者注明原因，及時分析和處理。
表1
經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表
1.3 觀察指標
比較對照組和路徑組的住院天數、住院費用、術后并發癥（肉眼血尿、腎周血腫、急性尿潴留）的發生率、術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率、CKD 慢病管理入組率。其中術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率是指經皮腎穿刺活檢術術后首次起床發生體位性低血壓暈厥人數占同期經皮腎穿刺活檢術總人數的百分比；CKD 慢病管理入組率是指患者符合 CKD 慢病隨訪管理入組的納入標準、排除標準且患者知情同意后，加入我院 CKD 慢病管理中心定期隨訪人數，占同期經皮腎穿刺活檢術總人數的百分比。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行數據錄入和分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
兩組患者的凝血酶原時間差異有統計學意義（P<0.05），但沒有臨床意義；年齡、性別、臨床診斷、血壓、血小板計數、血肌酐、活化部分凝血活酶時間兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者基線資料比較
2.2 兩組患者觀察指標比較
路徑組的住院天數和住院費用均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；路徑組術后肉眼血尿、腎周血腫的發生率均低于對照組，CKD 慢病管理入組率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組術后急性尿潴留發生率和術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者觀察指標比較
3 討論
IKAP 理論在慢性病管理中應用廣泛，吳惠等[12]將 IKAP 理論應用于老年高血壓患者，改善了患者的疾病管理能力和生活質量；吳雙[13]將 IKAP 理論應用于冠心病患者，提高了患者的自我效能和遵醫行為。本研究將 IKAP 理論與臨床護理路徑相結合，應用到經皮腎穿刺活檢術中，通過全面評估患者身心情況，小組成員實施詳細、標準化的健康教育模式，根據測試和交流及時反饋患者的情況，增強護患之間的互動和信任，從而提高患者遵醫行為。
本研究結果顯示，路徑組的住院天數和住院費用均較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.05），這和麥倩婷[1]的研究結果一致。這是由于，護士按照詳細、標準化的臨床護理路徑對路徑組患者有預見性和針對性地實施全程照護，減少了無計劃性護理行為，有利于縮短住院時間；此外，實施術前一對一模擬呼吸訓練和抬高床頭至 60° 訓練臥位小便[14]，保證患者穿刺前準備工作的落實，有利于減少術中配合不佳，從而縮短經皮腎穿刺活檢術的住院時間。住院天數是影響住院費用的主要因素，縮短患者住院時間能減少住院費用的支出。
本研究結果顯示，路徑組術后肉眼血尿和腎周血腫的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這些術后并發癥的發生與患者經皮腎穿刺活檢術后開始活動時間和活動強度有關系[15]，護士及時巡視和指導患者活動，能大大減少并發癥的發生。有研究顯示，依從差的患者，未真正落實臥位小便訓練，使其流于形式[16]。有研究顯示，護士術前鼓勵和督促患者完成小便訓練，一定程度上減少了術后尿潴留的發生[14, 17]；但本研究中兩組患者術后尿潴留的發生率差異無統計學意義，有待進一步研究。此外，術后患者長時間臥床后，首次起床時容易因體位性低血壓發生暈厥[18]，可能發生跌倒或墜床，而導致皮膚擦傷、骨折或腦外傷等不良后果。本研究中雖然路徑組與對照組首次起床體位性低血壓暈厥的發生率差異無統計學意義（P=0.075），但路徑組無一例患者發生體位性低血壓暈厥。卜海華等[19]調查發現，我國人群對經皮腎穿刺活檢術后體位性低血壓相關知識普及率低，且易造成嚴重后果，故護理人員應加強相關指導，強調循序漸進活動[20]，避免此類不良事件的發生。
行經皮腎穿刺活檢術的患者大多是初次診斷腎臟疾病，且大多屬于 CKD 早期患者，早發現、早干預、進入規范的慢病管理團隊隨訪，能有效緩解腎臟疾病進展[21-22]。但是洪惠珍等[23]調查發現 CKD 慢病管理收案現狀不容樂觀，與大眾對疾病管理了解程度較低有關。本研究中，護士對路徑組患者住院期間進行全程健康管理，基于 IKAP 理論加強和患者及家屬的互動，雙方增進了解，有利于患者增強疾病相關知識，護理人員了解患者的依從性，從中篩選符合 CKD 慢病管理條件的患者進行長期管理，從而提高了路徑組患者 CKD 慢病管理入組率。
綜上所述，護理人員在經皮腎穿刺活檢術過程中實施基于 IKAP 理論的臨床護理路徑，改進和優化了護理工作流程，有利于提高護理質量，降低醫療成本，減少經皮腎穿刺活檢術后并發癥，提高患者依從性，具有良好的社會效應，值得臨床廣泛推廣。本研究的不足之處是研究對象來自于單一醫療中心，樣本代表性有限，應注意本研究結論的推廣性；本研究是歷史非同期對比，可以在以后開展同期隨機對照研究，以提高研究的可信度。
經皮腎穿刺活檢術因具有微創、微痛、經濟安全等優點[1]，且對于慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的診斷和預后判斷等具有重要意義[2-3]，成為腎臟疾病常見的檢查手段。但臨床上常因為計劃性差、準備不充分等原因，出現取消計劃經皮腎穿刺活檢術的現象[4]；經皮腎穿刺活檢術是一種有創性檢查，術后常出現創傷后出血等并發癥[5]，增加了患者住院時間和住院費用。臨床護理路徑是一種由醫生、護士和其他相關人員共同制定和實施的詳細、標準化的照顧模式，從患者入院第 1 天到最后出院進行全程的護理，達到減少醫療資源浪費和縮短住院時間的目的[6-7]。同時，有研究顯示在護理實施過程中，醫護人員有效的交流與反饋可以促進患者遵醫行為[8]，從而減少并發癥的發生。信息-知識-信念-行為（information-knowledge-attitude-practice，IKAP）理論是在知-信-行理論基礎上，由護士根據患者自身情況和需要，講解疾病相關知識，促使其產生健康信念并轉化為自身行為，同時為患者提供個性化疾病管理方案[9]。在 IKAP 理論中，信息是指收集相關信息，知識是傳授給患者知識，信念是轉變患者觀念，行為是促使患者改變行為方式。基于 IKPA 理論的健康教育模式將知識、信念、行為有機結合，注重人際關系的互動[10]。2020 年 4 月起，我科基于 IKAP 理論，并根據科室實際情況制定出經皮腎穿刺活檢術臨床護理路徑，以期提高工作效率，促進患者早日康復。現將效果報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
前瞻性連續選取 2020 年 4 月—12 月在我院腎臟內科住院治療且計劃行經皮腎穿刺活檢術的患者作為臨床護理路徑實施后的研究樣本（路徑組，n=460），實施以 IKAP 理論為基礎的臨床護理路徑。納入標準：① 符合經皮腎穿刺活檢術適應證，主要包括急慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、無癥狀血尿和/或蛋白尿、原因不明的急性腎衰竭等；② 標準住院日≤14 d[11]；③ 神志清楚，能配合腎活檢且自愿參與本研究。排除標準：① 出現腎功能惡化、惡性高血壓、意識障礙等嚴重并發癥；② 合并嚴重呼吸衰竭、心力衰竭等并發癥。采用歷史非同期對照法，回顧 2019 年 4 月—12 月在我院腎臟內科住院治療、行經皮腎穿刺活檢術、接受常規健康教育的患者 630 例，其中符合上述納入標準和排除標準者 617 例，將其作為臨床護理路徑實施前的研究樣本（對照組，n=617）。
本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會的倫理審查［審查批件號：2019 年審（413）號］。
1.2 護理方法
1.2.1 對照組
在院期間由主管護士給予常規健康教育，包括入院宣教、經皮腎穿刺活檢術宣教、用藥指導、飲食指導、出院指導等。
1.2.2 路徑組
路徑組患者由臨床護理路徑實施小組成員實施以 IKAP 理論為依據的臨床護理路徑流程，具體實施過程如下：① 建立以 IKAP 理論為基礎的臨床護理路徑實施小組。該實施小組由本研究第一作者本人（主管護師職稱，工作 10 年以上）、3 名高年資護士（主管護師及以上職稱，工作 15 年以上）和 1 名醫生組成，負責對相關人員進行培訓。② 制定《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》。小組成員在現狀調查、查閱國內外相關文獻的基礎上，基于 IKAP 理論與專家共同制定《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》。在正式干預之前，選取 20 例符合納入排除標準的經皮腎穿刺活檢術患者進行預試驗，根據預試驗結果及反饋的信息反復修訂和完善《經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表》，最終確定護理干預時間、干預方法和內容等，具體內容見表 1。③ 實施臨床護理路徑：在經皮腎穿刺活檢術患者住院期間，責任護士依照臨床護理路徑實施相關護理，病情有變異者注明原因，及時分析和處理。
表1
經皮腎穿刺活檢術的臨床護理路徑流程表
1.3 觀察指標
比較對照組和路徑組的住院天數、住院費用、術后并發癥（肉眼血尿、腎周血腫、急性尿潴留）的發生率、術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率、CKD 慢病管理入組率。其中術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率是指經皮腎穿刺活檢術術后首次起床發生體位性低血壓暈厥人數占同期經皮腎穿刺活檢術總人數的百分比；CKD 慢病管理入組率是指患者符合 CKD 慢病隨訪管理入組的納入標準、排除標準且患者知情同意后，加入我院 CKD 慢病管理中心定期隨訪人數，占同期經皮腎穿刺活檢術總人數的百分比。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 21.0 軟件進行數據錄入和分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用例數和/或百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
兩組患者的凝血酶原時間差異有統計學意義（P<0.05），但沒有臨床意義；年齡、性別、臨床診斷、血壓、血小板計數、血肌酐、活化部分凝血活酶時間兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表2
兩組患者基線資料比較
2.2 兩組患者觀察指標比較
路徑組的住院天數和住院費用均少于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；路徑組術后肉眼血尿、腎周血腫的發生率均低于對照組，CKD 慢病管理入組率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；而兩組術后急性尿潴留發生率和術后首次起床體位性低血壓暈厥發生率差異無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
表3
兩組患者觀察指標比較
3 討論
IKAP 理論在慢性病管理中應用廣泛，吳惠等[12]將 IKAP 理論應用于老年高血壓患者，改善了患者的疾病管理能力和生活質量；吳雙[13]將 IKAP 理論應用于冠心病患者，提高了患者的自我效能和遵醫行為。本研究將 IKAP 理論與臨床護理路徑相結合，應用到經皮腎穿刺活檢術中，通過全面評估患者身心情況，小組成員實施詳細、標準化的健康教育模式，根據測試和交流及時反饋患者的情況，增強護患之間的互動和信任，從而提高患者遵醫行為。
本研究結果顯示，路徑組的住院天數和住院費用均較對照組減少，差異有統計學意義（P<0.05），這和麥倩婷[1]的研究結果一致。這是由于，護士按照詳細、標準化的臨床護理路徑對路徑組患者有預見性和針對性地實施全程照護，減少了無計劃性護理行為，有利于縮短住院時間；此外，實施術前一對一模擬呼吸訓練和抬高床頭至 60° 訓練臥位小便[14]，保證患者穿刺前準備工作的落實，有利于減少術中配合不佳，從而縮短經皮腎穿刺活檢術的住院時間。住院天數是影響住院費用的主要因素，縮短患者住院時間能減少住院費用的支出。
本研究結果顯示，路徑組術后肉眼血尿和腎周血腫的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。這些術后并發癥的發生與患者經皮腎穿刺活檢術后開始活動時間和活動強度有關系[15]，護士及時巡視和指導患者活動，能大大減少并發癥的發生。有研究顯示，依從差的患者，未真正落實臥位小便訓練，使其流于形式[16]。有研究顯示，護士術前鼓勵和督促患者完成小便訓練，一定程度上減少了術后尿潴留的發生[14, 17]；但本研究中兩組患者術后尿潴留的發生率差異無統計學意義，有待進一步研究。此外，術后患者長時間臥床后，首次起床時容易因體位性低血壓發生暈厥[18]，可能發生跌倒或墜床，而導致皮膚擦傷、骨折或腦外傷等不良后果。本研究中雖然路徑組與對照組首次起床體位性低血壓暈厥的發生率差異無統計學意義（P=0.075），但路徑組無一例患者發生體位性低血壓暈厥。卜海華等[19]調查發現，我國人群對經皮腎穿刺活檢術后體位性低血壓相關知識普及率低，且易造成嚴重后果，故護理人員應加強相關指導，強調循序漸進活動[20]，避免此類不良事件的發生。
行經皮腎穿刺活檢術的患者大多是初次診斷腎臟疾病，且大多屬于 CKD 早期患者，早發現、早干預、進入規范的慢病管理團隊隨訪，能有效緩解腎臟疾病進展[21-22]。但是洪惠珍等[23]調查發現 CKD 慢病管理收案現狀不容樂觀，與大眾對疾病管理了解程度較低有關。本研究中，護士對路徑組患者住院期間進行全程健康管理，基于 IKAP 理論加強和患者及家屬的互動，雙方增進了解，有利于患者增強疾病相關知識，護理人員了解患者的依從性，從中篩選符合 CKD 慢病管理條件的患者進行長期管理，從而提高了路徑組患者 CKD 慢病管理入組率。
綜上所述，護理人員在經皮腎穿刺活檢術過程中實施基于 IKAP 理論的臨床護理路徑，改進和優化了護理工作流程，有利于提高護理質量，降低醫療成本，減少經皮腎穿刺活檢術后并發癥，提高患者依從性，具有良好的社會效應，值得臨床廣泛推廣。本研究的不足之處是研究對象來自于單一醫療中心，樣本代表性有限，應注意本研究結論的推廣性；本研究是歷史非同期對比，可以在以后開展同期隨機對照研究，以提高研究的可信度。
