引用本文： 楊蕾, 吳冬梅. 社區老年女性 2 型糖尿病患者握力、家庭月收入水平與抑郁的關系. 華西醫學, 2021, 36(7): 877-881. doi: 10.7507/1002-0179.202106212 復制
抑郁癥是老年人最常見的精神疾病之一，在社區老年人中的患病率為 10%～38%[1]。抑郁對老年人的生活質量、心血管風險和死亡率等健康結局均產生負面影響[2]。越來越多證據表明身體衰弱與抑郁之間存在很強的關聯[3]。最近一項前瞻性研究顯示，對于 65 歲以上的社區老人，肌肉力量、體力活動的降低是抑郁發生的重要風險因素[4]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者抑郁癥的發生率為 10%～28%[5]，重度抑郁的患病率達到 14.5%[6]，嚴重影響患者的生活質量。握力是臨床中測量肌肉力量的一種有效且簡單的評估技術。握力不僅反映整體身體肌肉力量，還反映老年人的綜合身體表現[7]。久坐不動的生活方式會增加老年人患肌少癥的風險，老年女性往往比老年男性更容易久坐不動[8]。此外，老年女性蛋白分解激素活性高于老年男性[9]，因而老年女性更容易出現肌肉力量下降的情況。較低的握力水平與抑郁發生風險增加、死亡率增加、生活質量降低及認知功能下降有關[3]。盡管已有證據表明握力與抑郁癥狀、家庭收入水平與握力之間存在關聯[3, 10-11]，但尚缺乏研究分析老年女性家庭月收入水平在握力與抑郁癥狀的潛在調節作用。因此，本研究旨在明確社區老年女性 T2DM 患者握力與抑郁的關聯以及家庭月收入水平的潛在調節作用，為基層衛生工作者制定相關預防和干預措施提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2021 年 3 月—6 月，采取方便抽樣方法，在成都市抽取 3 個社區衛生服務中心，在社區中通過簡單隨機抽樣的方法選取符合研究標準的研究對象進行調查。納入標準：① 由 2 位主治及以上醫生確診符合世界衛生組織 2019 年 T2DM 診斷標準[12]；② 年齡≥60 歲的女性；③ 視力、聽力及溝通功能無障礙（或校正后無障礙）；④ 自愿簽署知情同意書。排除標準：① 診斷明確的精神疾病；② 存在嚴重的器質性疾病。本研究已通過電子科技大學倫理審查委員會審核，審查編號為［2020］倫審字（37）號。
1.2 研究工具
1.2.1 人口學及疾病相關資料調查表
采用自制的人口學資料及疾病相關資料調查表，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、受教育年限、婚姻狀況、家庭月收入、病程、是否存在共病情況、是否存在多重用藥（用藥種類≥5 種）情況等。參考成都市人均最低生活保障標準[13]和成都市城鄉低收入家庭認定暫行辦法[14]，本研究中家庭月收入水平以 5 000 元作為分組標準，定義家庭月收入≥5 000 元的為高家庭月收入，<5 000 元的為低家庭月收入。
1.2.2 握力測量
由經過專業培訓的研究人員指導研究對象使用 CAMRY EH101 手持式電子測力計（廣東香山衡器集團股份有限公司）進行握力測量。測試時要求研究對象呈站立位，雙臂完全伸直，囑研究對象用力握緊握力計，左右手測量 2 次，取最大值作為最終的握力值，并將握力分為Ⅰ級（握力<19.9 kg）、Ⅱ級（19.9 kg≤握力<24.0 kg）、Ⅲ級（握力≥24.0 kg）3 個等級[15]。
1.2.3 簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）
GDS-15 由 Reisberg 等[16]于 1982 年編制的老年抑郁量表發展而來。GDS-15 共 15 個條目，每個條目有“是”和“否”2 個選項，總分為 0～15 分，其中條目 1、5、7、11 為反向計分。評分在 0～4 分為無抑郁癥狀，≥5 分為有抑郁癥狀。該量表 Cronbach α系數為 0.793，1 周重測信度為 0.728[17]。
1.3 調查方法及質量控制
本次調查問卷由經過專業培訓的研究人員對研究對象進行一對一指導填寫，時間選擇在患者就診方便的時候，整個問卷填寫時間在 5 min 左右。在調查開始前取得研究對象的知情同意，所有問卷均采取現場回收，在每次問卷填寫完成后，研究者再次對問卷內容進行核實。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計數資料采用例數和/或構成比表示，無序資料組間比較使用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，雙變量間的相關性分析采用 Spearman 相關。使用 Hayes 等[18]編制的 Process V3.3 進行調節效應分析，檢驗家庭月收入水平在握力和抑郁評分間的調節作用。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象基本特征
本研究共發放問卷 400 份，回收問卷 400 份，其中有效問卷 389 份，總體有效率為 97.25%。389 例社區老年女性 T2DM 患者年齡為（72.72±6.09）歲；BMI 為（24.33±3.22）kg/m2，其中 152 例（39.1%）BMI≥25.0 kg/m2；275 例（70.7%）患者已婚；受教育年限為 9（6，12）年；糖尿病病程為 10（6，15）年；存在共病情況者 270 例（69.4%），多重用藥（用藥種類≥5 種）者 154 例（39.6%）。
2.2 社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁癥狀情況
社區老年女性 T2DM 患者的平均握力為（19.22±4.50）kg，握力Ⅰ級 217 例（55.8%），Ⅱ級 117 例（30.1%），Ⅲ級 55 例（14.1%）。家庭月收入≥5 000 元者 211 例（54.2%）。抑郁評分為 2（1，3）分，共有 54 例患者具有抑郁癥狀，總體抑郁率為 13.9%。
2.3 抑郁與非抑郁的社區老年女性 T2DM 患者特征比較
抑郁組與非抑郁組社區老年女性 T2DM 患者在握力與家庭月收入水平上差異有統計學意義（P<0.05），在年齡、BMI、受教育年限、婚姻狀況、糖尿病病程、是否存在共病、是否多重用藥方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
抑郁與非抑郁的社區老年女性 T2DM 患者特征分析［例（%）］
2.4 社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁評分的相關分析
使用握力、家庭月收入水平及抑郁評分進行 Spearman 相關分析，結果顯示，握力與抑郁評分呈負相關（rs=?0.125，P=0.014），與家庭月收入水平呈正相關（rs=0.157，P=0.002）；抑郁評分與家庭月收入水平呈負相關（rs=?0.147，P=0.004）。握力、家庭月收入水平與抑郁評分相關分析散點圖見圖1。
圖1
握力、家庭月收入水平與抑郁評分的相關分析散點圖
a. 握力與抑郁評分；b. 家庭月收入水平與握力；c. 家庭月收入水平與抑郁評分
2.5 家庭月收入水平在社區女性 T2DM 患者握力和抑郁評分間的調節效應分析
本研究以抑郁評分為因變量，以年齡、BMI、婚姻狀況、受教育年限、糖尿病病程、共病情況、多重用藥為協變量，以握力、家庭月收入水平為自變量，并納入其交互項“握力×家庭月收入水平”，各變量賦值方式見表2。自變量采用逐步引入法納入模型。多重線性回歸分析結果顯示，握力和家庭月收入水平均可單獨影響患者抑郁評分（P<0.05），同時交互項握力×家庭月收入水平對抑郁評分的影響有統計學意義（P<0.05），說明家庭月收入水平在握力和抑郁評分之間具有調節作用，見表3。對多重線性回歸分析結果進行簡單斜率分析，結果如圖2 所示，在較低收入家庭中，老年女性握力越大，其抑郁評分越低。
表2
變量賦值表
表3
社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁評分調節效應分析
圖2
家庭月收入水平對社區老年女性 T2DM 患者握力與抑郁評分的調節
3 討論
在本研究中，社區老年女性 T2DM 患者具有抑郁癥狀的比例為 13.9%，低于康琪等[19]（18.5%）、楊展等[20]（26.8%）的研究，可能原因在于抑郁評估工具及研究對象的不同。另外，家庭月收入水平低的老年女性 T2DM 患者較家庭月收入水平高者更容易出現抑郁癥狀（χ2=5.955，P=0.015），這與 McNeely 等[21]的研究結果一致。
本研究相關分析結果表明，握力與抑郁評分呈負相關，握力值越小，抑郁癥狀越嚴重，與以往研究[11, 15]結果一致。這可能與營養不良[22]、軀體活動減少[23]有關。老年女性 T2DM 患者因疾病特點及并發癥的作用易出現營養不良、食欲減退等表現，影響肌肉質量，導致肌肉力量降低，誘發抑郁情緒的發生。其次，抑郁癥可能通過減少老年人的體力活動而降低肌肉力量，同時低握力也反映老年人整體身體活動不佳，與害怕跌倒、身體疲勞有關，這些均可能導致抑郁癥狀。此外，肌肉力量降低與抑郁癥存在幾個共同的病理生理機制，包括氧化應激、炎癥反應、代謝功能障礙和腦源性神經營養因子濃度降低等[24-25]。因此，握力是影響老年女性 T2DM 患者抑郁癥狀的重要因素之一。
線性回歸分析結果表明，握力和家庭月收入水平均可單獨影響患者抑郁評分，家庭月收入水平在握力與抑郁評分之間起到調節作用。較高的家庭收入可以使得老年 T2DM 女性獲得更多的疾病相關信息及較高的社會支持，體驗較多的正向情感，積極應對疾病帶來的困擾，減少社會心理壓力，從而降低抑郁癥狀的發生率[26]。
綜上所述，社區老年女性 T2DM 患者抑郁發生率較高，握力和家庭月收入水平是影響患者抑郁評分的重要因素，握力與老年女性 T2DM 患者抑郁水平具有相關性。因此，有必要定期評估此類人群握力水平，及時篩查抑郁癥狀，通過組織健康教育活動、科普講座等形式加強老年女性 T2DM 患者的重視，來改善抑郁情緒，提高生活質量。
本研究的局限性：① 社區的選擇采用方便抽樣方法，研究結果可能存在偏倚；② 可能存在其他因素影響社區女性 T2DM 患者的抑郁水平，本研究未分析混雜因素的作用；③ 除了家庭月收入水平外，握力與抑郁水平間的聯系可能還受到其他因素的影響，未來需要進一步探索。
抑郁癥是老年人最常見的精神疾病之一，在社區老年人中的患病率為 10%～38%[1]。抑郁對老年人的生活質量、心血管風險和死亡率等健康結局均產生負面影響[2]。越來越多證據表明身體衰弱與抑郁之間存在很強的關聯[3]。最近一項前瞻性研究顯示，對于 65 歲以上的社區老人，肌肉力量、體力活動的降低是抑郁發生的重要風險因素[4]。2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者抑郁癥的發生率為 10%～28%[5]，重度抑郁的患病率達到 14.5%[6]，嚴重影響患者的生活質量。握力是臨床中測量肌肉力量的一種有效且簡單的評估技術。握力不僅反映整體身體肌肉力量，還反映老年人的綜合身體表現[7]。久坐不動的生活方式會增加老年人患肌少癥的風險，老年女性往往比老年男性更容易久坐不動[8]。此外，老年女性蛋白分解激素活性高于老年男性[9]，因而老年女性更容易出現肌肉力量下降的情況。較低的握力水平與抑郁發生風險增加、死亡率增加、生活質量降低及認知功能下降有關[3]。盡管已有證據表明握力與抑郁癥狀、家庭收入水平與握力之間存在關聯[3, 10-11]，但尚缺乏研究分析老年女性家庭月收入水平在握力與抑郁癥狀的潛在調節作用。因此，本研究旨在明確社區老年女性 T2DM 患者握力與抑郁的關聯以及家庭月收入水平的潛在調節作用，為基層衛生工作者制定相關預防和干預措施提供科學依據。
1 資料與方法
1.1 研究對象
2021 年 3 月—6 月，采取方便抽樣方法，在成都市抽取 3 個社區衛生服務中心，在社區中通過簡單隨機抽樣的方法選取符合研究標準的研究對象進行調查。納入標準：① 由 2 位主治及以上醫生確診符合世界衛生組織 2019 年 T2DM 診斷標準[12]；② 年齡≥60 歲的女性；③ 視力、聽力及溝通功能無障礙（或校正后無障礙）；④ 自愿簽署知情同意書。排除標準：① 診斷明確的精神疾病；② 存在嚴重的器質性疾病。本研究已通過電子科技大學倫理審查委員會審核，審查編號為［2020］倫審字（37）號。
1.2 研究工具
1.2.1 人口學及疾病相關資料調查表
采用自制的人口學資料及疾病相關資料調查表，包括年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、受教育年限、婚姻狀況、家庭月收入、病程、是否存在共病情況、是否存在多重用藥（用藥種類≥5 種）情況等。參考成都市人均最低生活保障標準[13]和成都市城鄉低收入家庭認定暫行辦法[14]，本研究中家庭月收入水平以 5 000 元作為分組標準，定義家庭月收入≥5 000 元的為高家庭月收入，<5 000 元的為低家庭月收入。
1.2.2 握力測量
由經過專業培訓的研究人員指導研究對象使用 CAMRY EH101 手持式電子測力計（廣東香山衡器集團股份有限公司）進行握力測量。測試時要求研究對象呈站立位，雙臂完全伸直，囑研究對象用力握緊握力計，左右手測量 2 次，取最大值作為最終的握力值，并將握力分為Ⅰ級（握力<19.9 kg）、Ⅱ級（19.9 kg≤握力<24.0 kg）、Ⅲ級（握力≥24.0 kg）3 個等級[15]。
1.2.3 簡版老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale-15，GDS-15）
GDS-15 由 Reisberg 等[16]于 1982 年編制的老年抑郁量表發展而來。GDS-15 共 15 個條目，每個條目有“是”和“否”2 個選項，總分為 0～15 分，其中條目 1、5、7、11 為反向計分。評分在 0～4 分為無抑郁癥狀，≥5 分為有抑郁癥狀。該量表 Cronbach α系數為 0.793，1 周重測信度為 0.728[17]。
1.3 調查方法及質量控制
本次調查問卷由經過專業培訓的研究人員對研究對象進行一對一指導填寫，時間選擇在患者就診方便的時候，整個問卷填寫時間在 5 min 左右。在調查開始前取得研究對象的知情同意，所有問卷均采取現場回收，在每次問卷填寫完成后，研究者再次對問卷內容進行核實。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。計數資料采用例數和/或構成比表示，無序資料組間比較使用 χ2 檢驗，有序資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，雙變量間的相關性分析采用 Spearman 相關。使用 Hayes 等[18]編制的 Process V3.3 進行調節效應分析，檢驗家庭月收入水平在握力和抑郁評分間的調節作用。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 研究對象基本特征
本研究共發放問卷 400 份，回收問卷 400 份，其中有效問卷 389 份，總體有效率為 97.25%。389 例社區老年女性 T2DM 患者年齡為（72.72±6.09）歲；BMI 為（24.33±3.22）kg/m2，其中 152 例（39.1%）BMI≥25.0 kg/m2；275 例（70.7%）患者已婚；受教育年限為 9（6，12）年；糖尿病病程為 10（6，15）年；存在共病情況者 270 例（69.4%），多重用藥（用藥種類≥5 種）者 154 例（39.6%）。
2.2 社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁癥狀情況
社區老年女性 T2DM 患者的平均握力為（19.22±4.50）kg，握力Ⅰ級 217 例（55.8%），Ⅱ級 117 例（30.1%），Ⅲ級 55 例（14.1%）。家庭月收入≥5 000 元者 211 例（54.2%）。抑郁評分為 2（1，3）分，共有 54 例患者具有抑郁癥狀，總體抑郁率為 13.9%。
2.3 抑郁與非抑郁的社區老年女性 T2DM 患者特征比較
抑郁組與非抑郁組社區老年女性 T2DM 患者在握力與家庭月收入水平上差異有統計學意義（P<0.05），在年齡、BMI、受教育年限、婚姻狀況、糖尿病病程、是否存在共病、是否多重用藥方面差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
抑郁與非抑郁的社區老年女性 T2DM 患者特征分析［例（%）］
2.4 社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁評分的相關分析
使用握力、家庭月收入水平及抑郁評分進行 Spearman 相關分析，結果顯示，握力與抑郁評分呈負相關（rs=?0.125，P=0.014），與家庭月收入水平呈正相關（rs=0.157，P=0.002）；抑郁評分與家庭月收入水平呈負相關（rs=?0.147，P=0.004）。握力、家庭月收入水平與抑郁評分相關分析散點圖見圖1。
圖1
握力、家庭月收入水平與抑郁評分的相關分析散點圖
a. 握力與抑郁評分；b. 家庭月收入水平與握力；c. 家庭月收入水平與抑郁評分
2.5 家庭月收入水平在社區女性 T2DM 患者握力和抑郁評分間的調節效應分析
本研究以抑郁評分為因變量，以年齡、BMI、婚姻狀況、受教育年限、糖尿病病程、共病情況、多重用藥為協變量，以握力、家庭月收入水平為自變量，并納入其交互項“握力×家庭月收入水平”，各變量賦值方式見表2。自變量采用逐步引入法納入模型。多重線性回歸分析結果顯示，握力和家庭月收入水平均可單獨影響患者抑郁評分（P<0.05），同時交互項握力×家庭月收入水平對抑郁評分的影響有統計學意義（P<0.05），說明家庭月收入水平在握力和抑郁評分之間具有調節作用，見表3。對多重線性回歸分析結果進行簡單斜率分析，結果如圖2 所示，在較低收入家庭中，老年女性握力越大，其抑郁評分越低。
表2
變量賦值表
表3
社區老年女性 T2DM 患者握力、家庭月收入水平與抑郁評分調節效應分析
圖2
家庭月收入水平對社區老年女性 T2DM 患者握力與抑郁評分的調節
3 討論
在本研究中，社區老年女性 T2DM 患者具有抑郁癥狀的比例為 13.9%，低于康琪等[19]（18.5%）、楊展等[20]（26.8%）的研究，可能原因在于抑郁評估工具及研究對象的不同。另外，家庭月收入水平低的老年女性 T2DM 患者較家庭月收入水平高者更容易出現抑郁癥狀（χ2=5.955，P=0.015），這與 McNeely 等[21]的研究結果一致。
本研究相關分析結果表明，握力與抑郁評分呈負相關，握力值越小，抑郁癥狀越嚴重，與以往研究[11, 15]結果一致。這可能與營養不良[22]、軀體活動減少[23]有關。老年女性 T2DM 患者因疾病特點及并發癥的作用易出現營養不良、食欲減退等表現，影響肌肉質量，導致肌肉力量降低，誘發抑郁情緒的發生。其次，抑郁癥可能通過減少老年人的體力活動而降低肌肉力量，同時低握力也反映老年人整體身體活動不佳，與害怕跌倒、身體疲勞有關，這些均可能導致抑郁癥狀。此外，肌肉力量降低與抑郁癥存在幾個共同的病理生理機制，包括氧化應激、炎癥反應、代謝功能障礙和腦源性神經營養因子濃度降低等[24-25]。因此，握力是影響老年女性 T2DM 患者抑郁癥狀的重要因素之一。
線性回歸分析結果表明，握力和家庭月收入水平均可單獨影響患者抑郁評分，家庭月收入水平在握力與抑郁評分之間起到調節作用。較高的家庭收入可以使得老年 T2DM 女性獲得更多的疾病相關信息及較高的社會支持，體驗較多的正向情感，積極應對疾病帶來的困擾，減少社會心理壓力，從而降低抑郁癥狀的發生率[26]。
綜上所述，社區老年女性 T2DM 患者抑郁發生率較高，握力和家庭月收入水平是影響患者抑郁評分的重要因素，握力與老年女性 T2DM 患者抑郁水平具有相關性。因此，有必要定期評估此類人群握力水平，及時篩查抑郁癥狀，通過組織健康教育活動、科普講座等形式加強老年女性 T2DM 患者的重視，來改善抑郁情緒，提高生活質量。
本研究的局限性：① 社區的選擇采用方便抽樣方法，研究結果可能存在偏倚；② 可能存在其他因素影響社區女性 T2DM 患者的抑郁水平，本研究未分析混雜因素的作用；③ 除了家庭月收入水平外，握力與抑郁水平間的聯系可能還受到其他因素的影響，未來需要進一步探索。
