病例介紹　患者 1，男，53 歲，因“右下肢間歇性跛行 4⁺個月，加重 20⁺d”于 2020 年 3 月 7 日到四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科就診。患者于入院前 4⁺個月無明顯誘因出現右下肢行走后疼痛，伴右足前 1/3 肢端冷、疼痛、感覺麻木，后逐漸蔓延至右足全掌。2020 年 1 月 8 日患者于外院就診，診斷為微循環障礙，予前列地爾靜脈注射 3 d（具體劑量不詳），自訴好轉，后改為貝前列素 40 μg/次、3 次/d，自訴疼痛有緩解。入院前 1⁺月患者疼痛加重于我院血管外科就診，診斷為右下肢動脈硬化閉塞癥（圖 1a、1b），并于 2 月 10 日行右下肢動脈介入下造影，結果顯示左側股總、股淺、股深動脈可見血管壁明顯全程鈣化，腘動脈 P2 和 P3 段可見節段性閉塞和重度狹窄，鈣化嚴重，脛后動脈、腓動脈遠端、足底動脈弓未見顯影，因導絲未能通過腘動脈閉塞段，故未行球囊擴張或支架置入術，僅予貝前列素鈉片 40 μg/次、2 次/d+西洛他唑片 50 mg/次、2 次/d+鹽酸沙格雷酯片 100 mg/次、3 次/d+雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊 75 mg/次、2 次/d+西那卡塞 25 mg/次、1 次/d 等藥物對癥治療，治療效果欠佳。為求進一步診治，患者于 2020 年 3 月 7 日于我院腎臟內科就診。患者入院前 11⁺年診斷尿毒癥，伴腎性骨病、腎性貧血、腎性高血壓、繼發性甲狀旁腺功能亢進，規律血液透析 10⁺年，每周 3 次，血液透析通路為左上肢自體動靜脈內瘺。患者入院前 30⁺年診斷類風濕關節炎，入院前 10⁺年開始服用潑尼松片 15 mg/次、1 次/d+醋氯芬酸片 50 mg/次、2 次/d+來氟米特片 20 mg/次、1 次/d，目前類風濕關節炎病情較穩定。

圖1 患者 1 足部皮損變化圖

a、b. 患者于我院血管外科住院時右足圖像（2020 年 2 月 7 日）；c. 患者截肢術后 1 個月時右足圖像（2020 年 4 月 22 日）；d. 患者出院后隨訪時左足圖像（2021 年 1 月 22 日）

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入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 81 次/min，呼吸頻率 19 次/min，血壓 141/97 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙下肢皮溫偏低、雙側足背動脈未捫及。右下肢小腿遠端色素沉著，對側未見。雙下肢活動受限，感覺麻木。入院后患者右下肢持續性疼痛（疼痛評分 6 級），伴右足冷、感覺麻木。入院后輔助檢查顯示：3 月 7 日甲狀旁腺激素 94.04 pmol/L，電解質：鈣 2.17 mmol/L，磷 2.23 mmol/L。3 月 7 日足部 X 線片提示足部血管鈣化灶。3 月 9 日下肢血管彩色多普勒超聲示雙下肢動脈血管壁彌漫鈣化，多處動脈節段性閉塞。3 月 16 日請血管外科、疼痛科、骨科和麻醉科多學科聯合會診后考慮皮膚鈣化防御可能，加用硫代硫酸鈉注射液（0.64 g/支）5 支/次、3 次/周+西那卡塞 25 mg/次、1 次/d+芬太尼透皮貼劑 1 貼/次、每 72 小時 1 次+加巴噴丁 300 mg/次、3 次/d 治療，止痛效果欠佳。后進展到右下肢疼痛加重和皮膚組織壞死，從紫斑進展到花斑。3 月 18 日請骨科會診，骨科醫師指出有截肢指征。患者于 3 月 22 日在全身麻醉下行右下肢截肢+血管神經探查+筋膜組織瓣成形術。術后截肢的右足背皮膚病理活檢顯示：皮膚及皮下組織凝固性壞死伴化膿性炎，局灶血管內見血栓形成（未行鈣染色）。術后 1 個月隨訪患者傷口愈合良好（圖 1c）。術后 10 個月隨訪顯示，患者左足也出現頑固性皮膚潰瘍伴黑色痂殼（圖 1d），繼續予以硫代硫酸鈉（0.64 g/支）5 支/次、3 次/周治療，止痛效果好。

患者 2，男，55 歲，因“規律血液透析 6⁺年，左足趾潰爛 5 個月”于 2020 年 7 月 22 日到四川大學華西醫院腎臟內科就診。患者入院前 6⁺年無明顯誘因出現雙下肢水腫，就診于外院，查血肌酐 800⁺μmol/L，診斷為慢性腎功能衰竭，予以規律血液透析治療（3 次/周）。入院前 5 個月患者出現左足趾疼痛，伴有水皰形成及破潰，于當地醫院予以換藥等對癥治療（具體不詳）后無好轉，并逐漸加重，同時伴間歇性跛行（疼痛評分 8 級）。為求進一步診治，患者于 2020 年 7 月 17 日于我院門診就診，查下肢血管彩色多普勒超聲提示雙側脛前動脈、脛后動脈節段性狹窄、閉塞。下肢血管 CT 血管造影提示雙側股淺及股深動脈、腘動脈、脛前脛后及腓動脈、足背動脈廣泛粥樣硬化斑塊，管腔不同程度狹窄，其中足背動脈多處管腔重度狹窄、次全閉塞，考慮為皮膚鈣化防御。患者有糖尿病病史 25 年，自稱目前血糖不高，已未行降糖治療；高血壓病史 6 年，平時血壓波動較大，間斷服用硝苯地平緩釋片 30 mg/次、1 次/d；規律血液透析 6 年（3 次/周）。

入院體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 76 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 154/82 mmHg。左足趾外側皮膚壞疽伴潰爛，皮膚結黑痂，皮損處有壓痛感，皮溫正常（圖 2a）。右足外踝關節處皮膚呈暗紅色，中心部位可見一陳舊黑色疤痕，局部輕壓痛（圖 2b）。輔助檢查：7 月 23 日甲狀旁腺激素 25.33 pmol/L，電解質：鈣 2.46 mmol/L，磷 1.35 mmol/L。 7 月 28 日全身骨顯像：① 左側第 7 肋腋段骨代謝增高灶，多系骨折；② 鼻竇骨代謝增高灶，多系良性病變；③ 右側踝關節骨代謝增高灶，考慮腫瘤性病變。7 月 28 日數字化 X 線右足正側位攝影：右側腓骨下端局部骨質破壞，周圍軟組織腫脹，周圍可見小斑片狀稍高密度影。 8 月 2 日請結核醫療單元醫師會診后提出踝部病變不排除結核和腫瘤，建議取踝關節病變處皮膚活檢，必要時 HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）診斷性抗癆 2 個月后評估療效。8 月 3 日患者為打通血管狹窄，轉至血管外科，在局部麻醉下行右側股動脈穿刺+右側下肢動脈造影+微球囊（Cordis 2.5 mm×25 cm、Cordis 3.0 mm×15 cm）擴張成形術，術后當天患者右足疼痛減輕（圖 2c）。8 月 4 日行右踝部皮膚病理活檢顯示：表皮稍角化過度，個別角質栓形成，棘層細胞稍增生，基底層色素細胞增生，真皮膠原纖維增生伴慢性炎癥細胞浸潤（未行鈣染色）。術后轉回腎臟內科繼續予以硫代硫酸鈉（0.64 g/支）10 支/次、3 次/周治療。術后 3 個月隨訪顯示，右足偶有疼痛，能下地行走約 500 m，左足趾疼痛，些許滲液（圖 2d）。予 10% 聚維酮碘紗布濕敷。后再次于 2020 年 11 月 1 日入我院行左側股動脈穿刺+左側下肢動脈造影+微球囊（Cordis 2.5 mm×25 cm、Cordis 3.0 mm×15 cm）擴張成形術。術后左足疼痛減輕，但紅腫逐漸增加，伴膿性分泌物。第 2 次術后 1⁺個月停用硫代硫酸鈉，患者左足第 1/2 足趾及鄰近關節皮膚軟組織發黑壞死，可見分泌物，近端皮膚紅腫，聞及臭味（圖 2e、2f）。患者于當地醫院經 10% 聚維酮碘溶液紗布濕敷創面無好轉，為行截肢術于 2020 年 12 月 14 日入我院急診科，診斷冠心病。為保障截肢手術的安全，于 12 月 15 日行冠狀動脈造影及支架植入術。術后患者家屬不考慮截肢手術，回當地觀察繼續給予硫代硫酸鈉（0.64 g/支）10 支/次、3 次/周治療。術后 3 個月隨訪，患者皮膚病變較穩定。

圖2 患者 2 足部皮損變化圖

a. 患者第 1 次入院時左足圖像（2020 年 7 月 22 日）；b. 患者第 1 次入院時右足圖像（2020 年 7 月 22 日）；c. 患者第 1 次手術后右足圖像（2020 年 8 月 3 日）；d. 患者第 1 次手術后左足圖像（2020 年 8 月 3 日）；e、f. 患者第 2 次手術后 1⁺個月左足圖像（2020 年 12 月 8 日）。

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討論　鈣化防御是以皮下脂肪組織層及真皮層小血管的血管鈣化堵塞為臨床特點的一類少見但可危及生命的疾病，可以導致劇烈疼痛及缺血性皮膚壞死改變。一旦鈣化防御診斷成立，患者的預后十分差。澳大利亞和英國的研究顯示，有 50%～67% 的患者因鈣化防御死亡，特別是接受姑息治療的患者^[1-2]。

皮膚鈣化防御皮損的特點是痛性頑固性皮膚潰瘍伴黑色焦痂。不典型的皮膚鈣化防御僅僅依據臨床癥狀及體征有時難以與其他疾病相鑒別，如下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等^[3]。早期皮膚鈣化防御有賴于皮膚活檢的典型病理表現：主要為小動脈中膜鈣化和內膜纖維組織增生伴皮膚壞死；次要為血管外鈣沉積或脂肪組織或真皮小動脈血栓形成。皮膚活檢可檢測到小動脈的鈣化，鈣染色（如 von kossa 染色）、茜素紅染色可以檢測到血管和皮下組織的微鈣化，這些都是皮膚鈣化防御的診斷依據。但實際工作中，肢端皮膚活檢可能存在取材深度不夠，不易取到小血管鈣化部位的問題，往往因為懼怕活檢部分的皮膚愈合困難而較少實施。本文中病例 1 的皮膚鈣化防御病灶在肢端，血供差，恐行皮膚活檢后可能導致皮膚愈合困難，故在截肢后才留取截肢的皮下組織進行病理活檢。而病例 2 也避開了左腳肢端典型的皮膚鈣化防御病變部位，而選取了右踝部皮膚活檢。且目前我院暫無用于臨床診斷的鈣染色試劑，未能行鈣染色證實鈣化微染色，故缺乏皮膚鈣化防御的病理證據，不利于其早期診斷。而臨床上僅僅在進展到后期，出現典型的缺血壞死、黑色痂殼出現后才診斷，可能造成治療的延遲。

鈣化防御的常用治療包括創面護理、疼痛管理、硫代硫酸鈉、西那卡塞、二磷酸鹽、甲狀旁腺切除術和高壓氧艙等^[4-7]。來自中國張曉良教授團隊的最新研究提示，血清磷酸鹽水平升高和血清白蛋白水平降低是皮膚鈣化防御的獨立危險因素^[8]。而透析患者的皮膚鈣化防御治療中，皮損的愈合還有賴于局部供血的恢復，若沒有采取積極的干預措施改善動脈灌注，慢性肢體威脅性缺血的自然病程之一是發展至截肢，特別是糖尿病患者。相比之下，輕度和中度跛行的自然病程常為良性。而對于尿毒癥患者的皮膚鈣化防御，如果合并供血動脈的狹窄和閉塞，也面臨慢性肢體威脅性缺血并面臨截肢^[9]。傳統的介入下球囊擴張血管開通手術往往手術困難、易失敗、效果欠佳，因患者血管鈣化嚴重，細小/石灰質物質實性填充小動脈難以在介入下開通且易出現術后血管再狹窄^[10]。微球囊技術的開展為該類患者脛前、脛后等小動脈的打通提供了可能。介入血管開通術一旦啟動，血運恢復迅速。若輔以硫代硫酸鈉治療，有望改善血管鈣化，使術后血管通暢維持得更久。本文中病例 1 因患者下肢動脈重度閉塞，傳統的介入下球囊擴張術未能成功實施，患肢經保守治療無效后截肢。病例 2 使用了我院新引進的微球囊介入器械成功開通下肢閉塞的小動脈，為皮損的恢復提供了血供和創造了條件，輔以硫代硫酸鈉的治療改善局部疼痛和血管鈣化，一定程度上避免了截肢。但患者系外地患者，介入手術后回當地醫院，皮膚護理欠佳，曾一度面臨截肢的風險。后經保守治療目前皮膚創面穩定。

綜上，血液透析患者的皮膚鈣化防御是一種較少見且預后較差的疾病。在常規治療的基礎上加用硫代硫酸鈉在促進皮損愈合和緩解疼痛方面有比較迅速的療效。而且介入治療下的微球囊擴張成形術也是值得嘗試和推廣的治療措施。然而，微球囊和介入血管打通后如何更合理地進行皮膚創面的處理（如 TIME 原則和骨搬移微血管網再生技術等^[11]）還待更多的病例積累臨床經驗。

病例介紹　患者 1，男，53 歲，因“右下肢間歇性跛行 4⁺個月，加重 20⁺d”于 2020 年 3 月 7 日到四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）腎臟內科就診。患者于入院前 4⁺個月無明顯誘因出現右下肢行走后疼痛，伴右足前 1/3 肢端冷、疼痛、感覺麻木，后逐漸蔓延至右足全掌。2020 年 1 月 8 日患者于外院就診，診斷為微循環障礙，予前列地爾靜脈注射 3 d（具體劑量不詳），自訴好轉，后改為貝前列素 40 μg/次、3 次/d，自訴疼痛有緩解。入院前 1⁺月患者疼痛加重于我院血管外科就診，診斷為右下肢動脈硬化閉塞癥（圖 1a、1b），并于 2 月 10 日行右下肢動脈介入下造影，結果顯示左側股總、股淺、股深動脈可見血管壁明顯全程鈣化，腘動脈 P2 和 P3 段可見節段性閉塞和重度狹窄，鈣化嚴重，脛后動脈、腓動脈遠端、足底動脈弓未見顯影，因導絲未能通過腘動脈閉塞段，故未行球囊擴張或支架置入術，僅予貝前列素鈉片 40 μg/次、2 次/d+西洛他唑片 50 mg/次、2 次/d+鹽酸沙格雷酯片 100 mg/次、3 次/d+雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊 75 mg/次、2 次/d+西那卡塞 25 mg/次、1 次/d 等藥物對癥治療，治療效果欠佳。為求進一步診治，患者于 2020 年 3 月 7 日于我院腎臟內科就診。患者入院前 11⁺年診斷尿毒癥，伴腎性骨病、腎性貧血、腎性高血壓、繼發性甲狀旁腺功能亢進，規律血液透析 10⁺年，每周 3 次，血液透析通路為左上肢自體動靜脈內瘺。患者入院前 30⁺年診斷類風濕關節炎，入院前 10⁺年開始服用潑尼松片 15 mg/次、1 次/d+醋氯芬酸片 50 mg/次、2 次/d+來氟米特片 20 mg/次、1 次/d，目前類風濕關節炎病情較穩定。

圖1 患者 1 足部皮損變化圖

a、b. 患者于我院血管外科住院時右足圖像（2020 年 2 月 7 日）；c. 患者截肢術后 1 個月時右足圖像（2020 年 4 月 22 日）；d. 患者出院后隨訪時左足圖像（2021 年 1 月 22 日）

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入院體格檢查：體溫 36.5℃，脈搏 81 次/min，呼吸頻率 19 次/min，血壓 141/97 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙下肢皮溫偏低、雙側足背動脈未捫及。右下肢小腿遠端色素沉著，對側未見。雙下肢活動受限，感覺麻木。入院后患者右下肢持續性疼痛（疼痛評分 6 級），伴右足冷、感覺麻木。入院后輔助檢查顯示：3 月 7 日甲狀旁腺激素 94.04 pmol/L，電解質：鈣 2.17 mmol/L，磷 2.23 mmol/L。3 月 7 日足部 X 線片提示足部血管鈣化灶。3 月 9 日下肢血管彩色多普勒超聲示雙下肢動脈血管壁彌漫鈣化，多處動脈節段性閉塞。3 月 16 日請血管外科、疼痛科、骨科和麻醉科多學科聯合會診后考慮皮膚鈣化防御可能，加用硫代硫酸鈉注射液（0.64 g/支）5 支/次、3 次/周+西那卡塞 25 mg/次、1 次/d+芬太尼透皮貼劑 1 貼/次、每 72 小時 1 次+加巴噴丁 300 mg/次、3 次/d 治療，止痛效果欠佳。后進展到右下肢疼痛加重和皮膚組織壞死，從紫斑進展到花斑。3 月 18 日請骨科會診，骨科醫師指出有截肢指征。患者于 3 月 22 日在全身麻醉下行右下肢截肢+血管神經探查+筋膜組織瓣成形術。術后截肢的右足背皮膚病理活檢顯示：皮膚及皮下組織凝固性壞死伴化膿性炎，局灶血管內見血栓形成（未行鈣染色）。術后 1 個月隨訪患者傷口愈合良好（圖 1c）。術后 10 個月隨訪顯示，患者左足也出現頑固性皮膚潰瘍伴黑色痂殼（圖 1d），繼續予以硫代硫酸鈉（0.64 g/支）5 支/次、3 次/周治療，止痛效果好。

患者 2，男，55 歲，因“規律血液透析 6⁺年，左足趾潰爛 5 個月”于 2020 年 7 月 22 日到四川大學華西醫院腎臟內科就診。患者入院前 6⁺年無明顯誘因出現雙下肢水腫，就診于外院，查血肌酐 800⁺μmol/L，診斷為慢性腎功能衰竭，予以規律血液透析治療（3 次/周）。入院前 5 個月患者出現左足趾疼痛，伴有水皰形成及破潰，于當地醫院予以換藥等對癥治療（具體不詳）后無好轉，并逐漸加重，同時伴間歇性跛行（疼痛評分 8 級）。為求進一步診治，患者于 2020 年 7 月 17 日于我院門診就診，查下肢血管彩色多普勒超聲提示雙側脛前動脈、脛后動脈節段性狹窄、閉塞。下肢血管 CT 血管造影提示雙側股淺及股深動脈、腘動脈、脛前脛后及腓動脈、足背動脈廣泛粥樣硬化斑塊，管腔不同程度狹窄，其中足背動脈多處管腔重度狹窄、次全閉塞，考慮為皮膚鈣化防御。患者有糖尿病病史 25 年，自稱目前血糖不高，已未行降糖治療；高血壓病史 6 年，平時血壓波動較大，間斷服用硝苯地平緩釋片 30 mg/次、1 次/d；規律血液透析 6 年（3 次/周）。

入院體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 76 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 154/82 mmHg。左足趾外側皮膚壞疽伴潰爛，皮膚結黑痂，皮損處有壓痛感，皮溫正常（圖 2a）。右足外踝關節處皮膚呈暗紅色，中心部位可見一陳舊黑色疤痕，局部輕壓痛（圖 2b）。輔助檢查：7 月 23 日甲狀旁腺激素 25.33 pmol/L，電解質：鈣 2.46 mmol/L，磷 1.35 mmol/L。 7 月 28 日全身骨顯像：① 左側第 7 肋腋段骨代謝增高灶，多系骨折；② 鼻竇骨代謝增高灶，多系良性病變；③ 右側踝關節骨代謝增高灶，考慮腫瘤性病變。7 月 28 日數字化 X 線右足正側位攝影：右側腓骨下端局部骨質破壞，周圍軟組織腫脹，周圍可見小斑片狀稍高密度影。 8 月 2 日請結核醫療單元醫師會診后提出踝部病變不排除結核和腫瘤，建議取踝關節病變處皮膚活檢，必要時 HRZE（異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）診斷性抗癆 2 個月后評估療效。8 月 3 日患者為打通血管狹窄，轉至血管外科，在局部麻醉下行右側股動脈穿刺+右側下肢動脈造影+微球囊（Cordis 2.5 mm×25 cm、Cordis 3.0 mm×15 cm）擴張成形術，術后當天患者右足疼痛減輕（圖 2c）。8 月 4 日行右踝部皮膚病理活檢顯示：表皮稍角化過度，個別角質栓形成，棘層細胞稍增生，基底層色素細胞增生，真皮膠原纖維增生伴慢性炎癥細胞浸潤（未行鈣染色）。術后轉回腎臟內科繼續予以硫代硫酸鈉（0.64 g/支）10 支/次、3 次/周治療。術后 3 個月隨訪顯示，右足偶有疼痛，能下地行走約 500 m，左足趾疼痛，些許滲液（圖 2d）。予 10% 聚維酮碘紗布濕敷。后再次于 2020 年 11 月 1 日入我院行左側股動脈穿刺+左側下肢動脈造影+微球囊（Cordis 2.5 mm×25 cm、Cordis 3.0 mm×15 cm）擴張成形術。術后左足疼痛減輕，但紅腫逐漸增加，伴膿性分泌物。第 2 次術后 1⁺個月停用硫代硫酸鈉，患者左足第 1/2 足趾及鄰近關節皮膚軟組織發黑壞死，可見分泌物，近端皮膚紅腫，聞及臭味（圖 2e、2f）。患者于當地醫院經 10% 聚維酮碘溶液紗布濕敷創面無好轉，為行截肢術于 2020 年 12 月 14 日入我院急診科，診斷冠心病。為保障截肢手術的安全，于 12 月 15 日行冠狀動脈造影及支架植入術。術后患者家屬不考慮截肢手術，回當地觀察繼續給予硫代硫酸鈉（0.64 g/支）10 支/次、3 次/周治療。術后 3 個月隨訪，患者皮膚病變較穩定。

圖2 患者 2 足部皮損變化圖

a. 患者第 1 次入院時左足圖像（2020 年 7 月 22 日）；b. 患者第 1 次入院時右足圖像（2020 年 7 月 22 日）；c. 患者第 1 次手術后右足圖像（2020 年 8 月 3 日）；d. 患者第 1 次手術后左足圖像（2020 年 8 月 3 日）；e、f. 患者第 2 次手術后 1⁺個月左足圖像（2020 年 12 月 8 日）。

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討論　鈣化防御是以皮下脂肪組織層及真皮層小血管的血管鈣化堵塞為臨床特點的一類少見但可危及生命的疾病，可以導致劇烈疼痛及缺血性皮膚壞死改變。一旦鈣化防御診斷成立，患者的預后十分差。澳大利亞和英國的研究顯示，有 50%～67% 的患者因鈣化防御死亡，特別是接受姑息治療的患者^[1-2]。

皮膚鈣化防御皮損的特點是痛性頑固性皮膚潰瘍伴黑色焦痂。不典型的皮膚鈣化防御僅僅依據臨床癥狀及體征有時難以與其他疾病相鑒別，如下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等^[3]。早期皮膚鈣化防御有賴于皮膚活檢的典型病理表現：主要為小動脈中膜鈣化和內膜纖維組織增生伴皮膚壞死；次要為血管外鈣沉積或脂肪組織或真皮小動脈血栓形成。皮膚活檢可檢測到小動脈的鈣化，鈣染色（如 von kossa 染色）、茜素紅染色可以檢測到血管和皮下組織的微鈣化，這些都是皮膚鈣化防御的診斷依據。但實際工作中，肢端皮膚活檢可能存在取材深度不夠，不易取到小血管鈣化部位的問題，往往因為懼怕活檢部分的皮膚愈合困難而較少實施。本文中病例 1 的皮膚鈣化防御病灶在肢端，血供差，恐行皮膚活檢后可能導致皮膚愈合困難，故在截肢后才留取截肢的皮下組織進行病理活檢。而病例 2 也避開了左腳肢端典型的皮膚鈣化防御病變部位，而選取了右踝部皮膚活檢。且目前我院暫無用于臨床診斷的鈣染色試劑，未能行鈣染色證實鈣化微染色，故缺乏皮膚鈣化防御的病理證據，不利于其早期診斷。而臨床上僅僅在進展到后期，出現典型的缺血壞死、黑色痂殼出現后才診斷，可能造成治療的延遲。

鈣化防御的常用治療包括創面護理、疼痛管理、硫代硫酸鈉、西那卡塞、二磷酸鹽、甲狀旁腺切除術和高壓氧艙等^[4-7]。來自中國張曉良教授團隊的最新研究提示，血清磷酸鹽水平升高和血清白蛋白水平降低是皮膚鈣化防御的獨立危險因素^[8]。而透析患者的皮膚鈣化防御治療中，皮損的愈合還有賴于局部供血的恢復，若沒有采取積極的干預措施改善動脈灌注，慢性肢體威脅性缺血的自然病程之一是發展至截肢，特別是糖尿病患者。相比之下，輕度和中度跛行的自然病程常為良性。而對于尿毒癥患者的皮膚鈣化防御，如果合并供血動脈的狹窄和閉塞，也面臨慢性肢體威脅性缺血并面臨截肢^[9]。傳統的介入下球囊擴張血管開通手術往往手術困難、易失敗、效果欠佳，因患者血管鈣化嚴重，細小/石灰質物質實性填充小動脈難以在介入下開通且易出現術后血管再狹窄^[10]。微球囊技術的開展為該類患者脛前、脛后等小動脈的打通提供了可能。介入血管開通術一旦啟動，血運恢復迅速。若輔以硫代硫酸鈉治療，有望改善血管鈣化，使術后血管通暢維持得更久。本文中病例 1 因患者下肢動脈重度閉塞，傳統的介入下球囊擴張術未能成功實施，患肢經保守治療無效后截肢。病例 2 使用了我院新引進的微球囊介入器械成功開通下肢閉塞的小動脈，為皮損的恢復提供了血供和創造了條件，輔以硫代硫酸鈉的治療改善局部疼痛和血管鈣化，一定程度上避免了截肢。但患者系外地患者，介入手術后回當地醫院，皮膚護理欠佳，曾一度面臨截肢的風險。后經保守治療目前皮膚創面穩定。

綜上，血液透析患者的皮膚鈣化防御是一種較少見且預后較差的疾病。在常規治療的基礎上加用硫代硫酸鈉在促進皮損愈合和緩解疼痛方面有比較迅速的療效。而且介入治療下的微球囊擴張成形術也是值得嘗試和推廣的治療措施。然而，微球囊和介入血管打通后如何更合理地進行皮膚創面的處理（如 TIME 原則和骨搬移微血管網再生技術等^[11]）還待更多的病例積累臨床經驗。