引用本文： 王思夢, 李菁, 李玲, 崔天蕾. 數字減影血管造影引導下上腔靜脈直接穿刺隧道式帶滌綸套導管置入一例. 華西醫學, 2021, 36(7): 998-1000. doi: 10.7507/1002-0179.202104211 復制
病例介紹 患者，女，70 歲，體重 65 kg。因“維持性血液透析 7 年，cuff 導管脫落 3 d”于 2021 年 2 月 27 日入四川大學華西醫院腎臟內科。2014 年 2 月患者無明顯誘因出現肉眼血尿、尿中泡沫增多，當時未予重視，隨后逐漸出現食欲下降、雙下肢水腫等癥狀，不伴惡心、嘔吐、皮疹、關節疼痛等不適，遂至外院住院診治，查血壓最高達 180+/90+mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血常規示血紅蛋白 84 g/L；血生化示肌酐 597 μmol/L，估測腎小球濾過率 6.44 mL/min，尿酸 555 μmol/L；彩色多普勒超聲示雙側腎臟縮小，腎臟功能損害。診斷為“慢性腎臟病 5 期、腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥腦病”，當地醫院予行右側頸內靜脈臨時血液透析導管置入術并開始血液透析治療，同時予降血壓、降血糖等對癥支持治療，后患者入住我院建立長期血液透析通路，因術前檢查發現雙側橈動脈中下段狹窄，考慮行上肢動靜脈內瘺術困難，遂于 2014 年 3 月行右側頸內靜脈隧道式帶滌綸套導管（tunneled cuffed catheter，TCC）置入及右頸臨時導管拔除術。出院后患者回當地醫院規律血液透析，每周 2 次。
2018 年 11 月患者因右頸 TCC 脫出，在外院行右側股靜脈臨時血液透析導管置入術及左上肢動靜脈內瘺成形術，術后內瘺未捫及震顫、未聞及雜音。2019 年 3 月患者因股靜脈臨時血液透析導管流量欠佳，入我院在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行右側頸內靜脈 TCC 再次置入術，出院后起初血流量可，置管 1 個月后逐漸出現引血不暢，反接動靜脈端效果仍較差。2019 年 6 月患者再至我科行 DSA 下血管造影提示無名靜脈血栓、上腔靜脈重度狹窄及血栓形成、右心房血栓、下腔靜脈匯入心房處中度狹窄及血栓形成，行血管球囊擴張及 TCC 更換術，術后 DSA 造影復查提示血管擴張良好，透析過程血流量良好后出院。院外繼續規律透析治療。此次入院前 3 d（2021 年 2 月 24 日）發現 TCC 脫落，無畏寒、發熱、胸痛、胸悶等不適，時有咳嗽，咳少量黏痰。患者為建立血液透析通路來我院就診。
診治經過：患者入我院查血常規：血紅蛋白 110 g/L，血小板計數 140×109/L；生化：肌酐 1 312 μmol/L，尿酸 660 μmol/L，鉀 4.98 mmol/L；術前凝血：凝血酶原時間 11.1 s，活化部分凝血活酶時間 28.8 s；CT 胸部血管三維重建示：上腔靜脈內充盈缺損影，右側頭臂靜脈狹窄，左側鎖骨下動脈起始段鈣化伴附壁血栓形成，管腔輕度狹窄（圖 1）。于 2021 年 3 月 1 日行上腔靜脈直接穿刺 TCC 置入術。具體方法為：在 DSA 引導下經右側股靜脈將指引導絲尖端放入上腔靜脈，至狹窄處，穿刺針經右側胸骨鎖骨頭往指引導絲（經右側股靜脈放入）方向穿刺，DSA 下見穿刺針進入上腔靜脈遠心端（圖 2a、2b），穿刺針到位后置入導絲，以 Seldinger 法置入 TCC。術后 DSA 造影顯示導管末端在右心房中部（圖 2c）。術后透析的體外血流速大于 300 mL/min，于 2021 年 3 月 5 日出院，經隨訪 4 個月患者目前導管功能良好。
圖1
患者 CT 血管三維重建圖像
a、b. 上腔靜脈充盈缺損（白箭），a 為冠狀位，b 為矢狀位；c. 右側頭臂靜脈狹窄（白箭）；d. 左側鎖骨下動脈起始端鈣化狹窄（白箭）
圖2
DSA 下患者術中、術后造影結果
a、b. 患者術中造影圖像，指引導絲（白箭）經股靜脈進入上腔靜脈狹窄處，穿刺針（黑箭）往指引導絲方向穿刺，順利進入上腔靜脈遠心端，穿刺針與指引導絲位于上腔靜脈對位，a 為矢狀面，b 為冠狀面；c. 患者術后造影圖像，導管末端在右心房中部
討論 患者為老年女性，血液透析 7 年，由于患者個人及家庭原因無法行腹膜透析。同時由于患者雙上肢血管條件有限無法行動靜脈內瘺成形術或人工血管內瘺術，唯有依賴 TCC 行血液透析治療。血管通路是尿毒癥血液透析患者的“生命線”，該患者若無法解決透析通路問題，生存將受到極大威脅。
隨著我國長透齡血液透析患者人數的增加，血管通路障礙的患者數量也大幅上升，血栓形成和血管閉塞的并發癥也越來越普遍，尤其以上腔靜脈病變多見 [1]。患者入我院后血管 CT 造影檢查提示上腔靜脈內充盈缺損，右側頭臂靜脈狹窄，左側鎖骨下動脈起始段鈣化伴附壁血栓形成，管腔輕度狹窄。中心靜脈插管可引起靜脈血管內皮損傷，導致附壁血栓形成引起的血管狹窄，此外隨著導管留置時間的延長可能出現導管周圍纖維蛋白鞘的形成。同時，導管與血管壁的粘連以及靜脈壁增厚，最終導致中心靜脈狹窄加重[2-4]。本例患者右側頸內靜脈反復穿刺，分別為盲穿 2 次及 DSA 下穿刺 2 次，導管留置時間近 7 年，均是形成中心靜脈狹窄或閉塞的高危因素。
中心靜脈是所有血管通路的最終回路。中心靜脈置管雖不是首選血管通路，但在老年患者中應用較為普遍[5]。留置透析導管的患者中新靜脈狹窄發生率為 25%～40%[6]。中心靜脈疾病的預防是首要任務，應盡量避免或減少因血液透析置管導致的損傷。建議提前建立動靜脈內瘺；當無法建立動靜脈內瘺時，人工血管內瘺是第 2 選擇，TCC 應作為最后的選擇方案[7]。臨床上盡量減少中心靜脈置管是降低中心靜脈病變發生率的根本措施[8]。但由于長透齡患者增加及不同血液透析中心對于上腔靜脈維護的水平差異，還常遇到上腔靜脈狹窄患者。上腔靜脈是重要的中心靜脈，長約 6 cm，口徑約 2 cm，位于上縱隔右側。由左右頭臂靜脈，在右側第 1 肋軟骨與胸骨結合處的后方匯合而成，沿胸骨右緣下行于胸腺右葉后面、氣管前外方和升主動脈后外側，向下至第 3 胸骨關節下緣處注入右心房，解剖毗鄰關系復雜。
DSA 圖像清晰，分辨率高，可為觀察血管病變，定位血管狹窄及介入治療提供真實的立體圖像[9]。介入腎臟病學是在 DSA 引導下將介入診斷和治療手段與腎臟專科相結合的交叉學科，目前主要應用于血液透析血管通路的維護、腎血管疾病的診治等方面[10]。若在介入下行上腔靜脈開通，過程中可能出現血管破裂、血胸、心臟壓塞等嚴重并發癥，這對手術醫生的解剖知識、介入經驗和設備有極高的要求。上腔靜脈直接穿刺則避開了上腔靜脈狹窄節段。且在 DSA 引導下上腔靜脈直接穿刺安全、可行，穿刺點、路徑和上腔靜脈定位清楚，對于血管幾乎已經耗竭的依賴于 TCC 維持血液透析的患者帶來了新的希望。上腔靜脈直接穿刺目前國內外報道較少，在特殊情況下可作為一種挽救生命的血液透析血管通路建立方法。
病例介紹 患者，女，70 歲，體重 65 kg。因“維持性血液透析 7 年，cuff 導管脫落 3 d”于 2021 年 2 月 27 日入四川大學華西醫院腎臟內科。2014 年 2 月患者無明顯誘因出現肉眼血尿、尿中泡沫增多，當時未予重視，隨后逐漸出現食欲下降、雙下肢水腫等癥狀，不伴惡心、嘔吐、皮疹、關節疼痛等不適，遂至外院住院診治，查血壓最高達 180+/90+mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；血常規示血紅蛋白 84 g/L；血生化示肌酐 597 μmol/L，估測腎小球濾過率 6.44 mL/min，尿酸 555 μmol/L；彩色多普勒超聲示雙側腎臟縮小，腎臟功能損害。診斷為“慢性腎臟病 5 期、腎性貧血、腎性高血壓、尿毒癥腦病”，當地醫院予行右側頸內靜脈臨時血液透析導管置入術并開始血液透析治療，同時予降血壓、降血糖等對癥支持治療，后患者入住我院建立長期血液透析通路，因術前檢查發現雙側橈動脈中下段狹窄，考慮行上肢動靜脈內瘺術困難，遂于 2014 年 3 月行右側頸內靜脈隧道式帶滌綸套導管（tunneled cuffed catheter，TCC）置入及右頸臨時導管拔除術。出院后患者回當地醫院規律血液透析，每周 2 次。
2018 年 11 月患者因右頸 TCC 脫出，在外院行右側股靜脈臨時血液透析導管置入術及左上肢動靜脈內瘺成形術，術后內瘺未捫及震顫、未聞及雜音。2019 年 3 月患者因股靜脈臨時血液透析導管流量欠佳，入我院在數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行右側頸內靜脈 TCC 再次置入術，出院后起初血流量可，置管 1 個月后逐漸出現引血不暢，反接動靜脈端效果仍較差。2019 年 6 月患者再至我科行 DSA 下血管造影提示無名靜脈血栓、上腔靜脈重度狹窄及血栓形成、右心房血栓、下腔靜脈匯入心房處中度狹窄及血栓形成，行血管球囊擴張及 TCC 更換術，術后 DSA 造影復查提示血管擴張良好，透析過程血流量良好后出院。院外繼續規律透析治療。此次入院前 3 d（2021 年 2 月 24 日）發現 TCC 脫落，無畏寒、發熱、胸痛、胸悶等不適，時有咳嗽，咳少量黏痰。患者為建立血液透析通路來我院就診。
診治經過：患者入我院查血常規：血紅蛋白 110 g/L，血小板計數 140×109/L；生化：肌酐 1 312 μmol/L，尿酸 660 μmol/L，鉀 4.98 mmol/L；術前凝血：凝血酶原時間 11.1 s，活化部分凝血活酶時間 28.8 s；CT 胸部血管三維重建示：上腔靜脈內充盈缺損影，右側頭臂靜脈狹窄，左側鎖骨下動脈起始段鈣化伴附壁血栓形成，管腔輕度狹窄（圖 1）。于 2021 年 3 月 1 日行上腔靜脈直接穿刺 TCC 置入術。具體方法為：在 DSA 引導下經右側股靜脈將指引導絲尖端放入上腔靜脈，至狹窄處，穿刺針經右側胸骨鎖骨頭往指引導絲（經右側股靜脈放入）方向穿刺，DSA 下見穿刺針進入上腔靜脈遠心端（圖 2a、2b），穿刺針到位后置入導絲，以 Seldinger 法置入 TCC。術后 DSA 造影顯示導管末端在右心房中部（圖 2c）。術后透析的體外血流速大于 300 mL/min，于 2021 年 3 月 5 日出院，經隨訪 4 個月患者目前導管功能良好。
圖1
患者 CT 血管三維重建圖像
a、b. 上腔靜脈充盈缺損（白箭），a 為冠狀位，b 為矢狀位；c. 右側頭臂靜脈狹窄（白箭）；d. 左側鎖骨下動脈起始端鈣化狹窄（白箭）
圖2
DSA 下患者術中、術后造影結果
a、b. 患者術中造影圖像，指引導絲（白箭）經股靜脈進入上腔靜脈狹窄處，穿刺針（黑箭）往指引導絲方向穿刺，順利進入上腔靜脈遠心端，穿刺針與指引導絲位于上腔靜脈對位，a 為矢狀面，b 為冠狀面；c. 患者術后造影圖像，導管末端在右心房中部
討論 患者為老年女性，血液透析 7 年，由于患者個人及家庭原因無法行腹膜透析。同時由于患者雙上肢血管條件有限無法行動靜脈內瘺成形術或人工血管內瘺術，唯有依賴 TCC 行血液透析治療。血管通路是尿毒癥血液透析患者的“生命線”，該患者若無法解決透析通路問題，生存將受到極大威脅。
隨著我國長透齡血液透析患者人數的增加，血管通路障礙的患者數量也大幅上升，血栓形成和血管閉塞的并發癥也越來越普遍，尤其以上腔靜脈病變多見 [1]。患者入我院后血管 CT 造影檢查提示上腔靜脈內充盈缺損，右側頭臂靜脈狹窄，左側鎖骨下動脈起始段鈣化伴附壁血栓形成，管腔輕度狹窄。中心靜脈插管可引起靜脈血管內皮損傷，導致附壁血栓形成引起的血管狹窄，此外隨著導管留置時間的延長可能出現導管周圍纖維蛋白鞘的形成。同時，導管與血管壁的粘連以及靜脈壁增厚，最終導致中心靜脈狹窄加重[2-4]。本例患者右側頸內靜脈反復穿刺，分別為盲穿 2 次及 DSA 下穿刺 2 次，導管留置時間近 7 年，均是形成中心靜脈狹窄或閉塞的高危因素。
中心靜脈是所有血管通路的最終回路。中心靜脈置管雖不是首選血管通路，但在老年患者中應用較為普遍[5]。留置透析導管的患者中新靜脈狹窄發生率為 25%～40%[6]。中心靜脈疾病的預防是首要任務，應盡量避免或減少因血液透析置管導致的損傷。建議提前建立動靜脈內瘺；當無法建立動靜脈內瘺時，人工血管內瘺是第 2 選擇，TCC 應作為最后的選擇方案[7]。臨床上盡量減少中心靜脈置管是降低中心靜脈病變發生率的根本措施[8]。但由于長透齡患者增加及不同血液透析中心對于上腔靜脈維護的水平差異，還常遇到上腔靜脈狹窄患者。上腔靜脈是重要的中心靜脈，長約 6 cm，口徑約 2 cm，位于上縱隔右側。由左右頭臂靜脈，在右側第 1 肋軟骨與胸骨結合處的后方匯合而成，沿胸骨右緣下行于胸腺右葉后面、氣管前外方和升主動脈后外側，向下至第 3 胸骨關節下緣處注入右心房，解剖毗鄰關系復雜。
DSA 圖像清晰，分辨率高，可為觀察血管病變，定位血管狹窄及介入治療提供真實的立體圖像[9]。介入腎臟病學是在 DSA 引導下將介入診斷和治療手段與腎臟專科相結合的交叉學科，目前主要應用于血液透析血管通路的維護、腎血管疾病的診治等方面[10]。若在介入下行上腔靜脈開通，過程中可能出現血管破裂、血胸、心臟壓塞等嚴重并發癥，這對手術醫生的解剖知識、介入經驗和設備有極高的要求。上腔靜脈直接穿刺則避開了上腔靜脈狹窄節段。且在 DSA 引導下上腔靜脈直接穿刺安全、可行，穿刺點、路徑和上腔靜脈定位清楚，對于血管幾乎已經耗竭的依賴于 TCC 維持血液透析的患者帶來了新的希望。上腔靜脈直接穿刺目前國內外報道較少，在特殊情況下可作為一種挽救生命的血液透析血管通路建立方法。
