引用本文： 關敏, 程舒海, 劉四維, 馬惠, 高強. 任務導向性序列訓練治療腦卒中偏癱患者步行能力障礙. 華西醫學, 2021, 36(6): 764-769. doi: 10.7507/1002-0179.202104262 復制
腦卒中是指由于多種原因導致腦血管受損，局灶性或整體腦組織損害，引發超過 24 h 的臨床癥狀或死亡的一類疾病，分為缺血性與出血性兩類，臨床上較常見的為缺血性腦卒中，占比約為 70%[1]。腦卒中是全球大部分國家長期致殘和死亡的主要原因之一[2]，由于人口老齡化的進程，腦卒中的患病人數還可能進一步增加[3]。腦卒中患者的主要功能障礙是肢體運動功能障礙，大部分患者不能使用偏癱側肢體完成日常活動[4]。其中下肢運動功能障礙嚴重影響患者的步行能力，降低患者的生活質量[5]。有研究顯示，腦卒中患者的步態在時間和空間的變量上存在不對稱性[6]。與健康同齡人相比，腦卒中患者通常會呈現步態的改變，步速和步頻變低，其步行姿勢美觀性與實用性存在較大的缺陷。因此，改善步行能力對腦卒中患者來說尤為重要[7]。任務導向性序列訓練（task-oriented circuit therapy，TOCT）是在任務導向性訓練的基礎上，將傳統的一對一康復訓練模式轉變為以小組為單位的團體訓練模式[8]。近年來，TOCT 受到國外研究者的推薦，被認為在卒中患者步行能力康復訓練中有積極的治療效果，并能提高住院患者對于治療的滿意程度及縮短住院時間[9]。然而，在國內的臨床實踐中，其尚未被廣泛應用[10]，國內也鮮有 TOCT 相關的研究報道。故本研究將 TOTC 技術用于腦卒中偏癱患者步行能力的訓練中，旨在深入研究 TOCT 訓練模式改善卒中患者步行能力的療效，為該技術在國內的臨床應用進行先期探索。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以 2019 年 9 月—2020 年 12 月我院神經內科及康復醫學中心收治的且同意參加本次研究的 60 例腦卒中患者為觀察對象。納入標準（全部滿足）：① 符合 2018 年中華醫學會神經病學會腦血管病學組制定的腦卒中診斷標準[11]，且為首次發病；② 具備步行訓練的基本功能條件［Brunnstrom 分期[12]Ⅲ期以上，且腦卒中運動評定量表（Motor Assessment Scale，MAS）[13]從坐位到站位評分 1 分以上］；③ 年齡 18～75 歲；④ 意識清楚且能夠與研究者自如交流者。排除標準（滿足任意 1 條）：① 坐、站位平衡不能自主維持的患者；② 存在言語、認知障礙者或存在人際交往障礙如自閉、抑郁或其他相關心理問題者；③ 存在嚴重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗死、心絞痛、心房顫動、急性腎衰竭、嚴重精神病和風濕病等并發癥的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 年審（727）號。所有受試者均自愿參加，并簽署知情同意書。
納入的 60 例患者中，男 39 例，女 21 例；年齡 23～84 歲，平均（59.23±13.96）歲；病程 4～25 周，平均（8.65±4.83）周；左側偏癱 28 例，右側偏癱 32 例；Brunnstrom Ⅲ期 30 例，Ⅳ期 26 例，Ⅴ期 4 例；缺血性卒中 42 例，出血性卒中 18 例。
1.2 方法
1.2.1 樣本量計算
本研究設置試驗組和對照組，運用 G*Power 軟件計算樣本含量。根據取效應量 ρ=0.4，設定 α=0.05（雙側檢驗）、檢驗效能（1?β）=0.95，計算得樣本含量 n=59。為使兩組樣本量滿足 1∶1 的比例，最終樣本量校正設定為 60，即每組樣本量為 30 例[14]。
1.2.2 分組
通過信封法，將納入患者隨機分配至試驗組和對照組，每組各 30 例。
1.2.3 訓練方法
兩組患者均接受常規康復訓練及步行相關任務訓練。常規康復訓練：① 康復宣教：告知患者及家屬運動訓練的重要性，教會患方良肢位的擺放方法、肢體關節的被動活動手法；② 肌張力控制訓練：對肌張力增高的患者，通過被動牽伸降低肌張力，并教會患者主動牽伸；③ 軀干穩定性控制訓練：通過雙橋、單橋、卷腹等訓練練習核心肌群，提高患者軀干控制能力。
步行相關任務訓練：① 下肢運動模式相關任務導向性訓練：臥位或坐位下讓患者完成模擬邁步相的下肢運動模式，必要時給予輔助，如用腳尖觸碰固定點位的目標物。訓練中可通過對目標物的距離、角度、高度的調整改變運動難度，提高多關節配合參與程度，提高姿勢維持時間及完成速度，誘發并強化下肢相關肌群的運動能力；或讓患者從不同的椅子高度站起坐下；或在從坐到站的訓練中調整患者足的前后位置以調整患者下肢的負重能力。② 平衡功能任務導向性訓練：在坐、站立位下伸手向前、后、左、右各方向抓取目標物，通過調整目標物的形狀、重量、體積和目標物放置的角度、距離、高度等要素以調節任務難度，增強軀干穩定性以及坐、站位平衡能力。③ 步行能力任務導向性訓練：要求患者以規定的步態步行至目標位置，通過對步行距離、速度、步行中的負重以及在步行路線上增加障礙物等方法調整任務難度；或讓患者從椅子上站起并步行至目標處，再轉身回到椅子上以促進步行及從坐到站過程中的平穩過渡。
1.2.4 訓練模式
對照組患者接受一對一模式的上述訓練內容，治療師根據患者功能，選擇適當的訓練難度。每種訓練動作 10 個/組，治療師治療 60 min，1 次/d，5 次/周，共 4 周。除治療師治療時間以外，患者需完成相應的家庭自我訓練計劃。由患者家屬監督完成，并將自我訓練情況及時反饋。
試驗組患者按照 TOCT 模式的要求進行康復訓練：① 由功能相近的 4 例患者組成一個治療小組，治療過程中由 1 名治療師統一負責指導與監督。根據每個小組患者的功能情況選擇訓練內容，以小組為單位進行集體訓練。② 同一小組內 4 例患者的訓練動作、時間、要求基本相同，每項訓練 10 個/組。小組內的 1 例患者接受訓練時，其余患者從旁觀察。③ 當所有組員均完成 1 組訓練動作后，由治療師組織患者對該動作的訓練過程進行討論。重點引導患者自主分析受訓者剛才完成訓練動作的標準程度、有無異常模式或代償以及該訓練動作應有的空間、時間順序。④ 集體討論后每個患者自行訓練該動作 2 組。治療師進行巡查與敦促，并及時指出不足。⑤ TOCT 治療時間每次 60 min，1 次/d，5 次/周，共 4 周。除治療師治療時間以外，同一治療小組內的成員需完成家庭訓練計劃，可利用線上、線下等多種途徑互相討論、監督與鼓勵，并以小組為單位匯報自我訓練情況，治療師根據訓練情況及時給與反饋，并提出改進意見。
1.3 觀察指標與評估節點
1.3.1 觀察指標
首要指標為患者步行能力，采用 MAS 步行評分[13]及功能性步行能力評分（Functional Ambulation Category Scale，FAC）[15]進行評估；次要指標為患者總體健康狀況及生活質量，采用 SF-36 健康調查簡表[16]進行評估。
1.3.2 評估節點
所以受試者均于訓練開始前（干預前）、訓練 4 周結束時（干預后）及隨訪時接受 MAS 和 FAC 步行功能評估。因 SF-36 健康調查簡表評估的是患者一段時間的生活質量，故在治療結束當時不進行二次評估，只在訓練開始前及隨訪時對患者進行評估。
由于腦卒中患者的康復療效通常在卒中后 6 個月達到平臺期[17]，而本研究納入患者的平均病程大概為 8 周，經過 4 周干預，在訓練結束 3 個月后恰好為 6 個月左右的平臺期，故隨訪時間以訓練結束后 3 個月（隨訪）為限。同時在整個試驗過程中密切關注患者的各項生命體征，及時處理并記錄患者的不良事件。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布時，采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計量資料不符合正態分布時，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料或等級資料以相對數構成比或率表示，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
試驗組年齡 37～84 歲，病程 4～25 周；左側偏癱 13 例，右側偏癱 17 例。對照組年齡 23～83 歲，病程 4～24 周；左側偏癱 15 例，右側偏癱 15 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=30）
2.2 兩組患者干預前后及隨訪時步行能力評分的比較
干預前兩組患者步行能力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在干預后及隨訪時，兩組患者步行功能評分均有不同程度的升高，試驗組患者步行能力改善程度均優于對照組（P<0.05）。且試驗組在干預后及隨訪時，兩項評分的進步程度（前后評分差值）也高于對照組（P<0.05），見表 2、3。
表2
兩組干預前后 MAS 步行評分比較［n=30，M（QL，QU），分］
表3
兩組干預前后 FAC 步行評分比較［n=30，M（QL，QU），分］
2.3 兩組患者干預前及隨訪時 SF-36 評分的比較
干預前，兩組 SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪時，兩組患者評分均有不同程度的升高，試驗組的 SF-36 評分高于對照組（P<0.001），且試驗組 SF-36 評分的進步程度也高于對照組（P<0.001）。見表 4。
表4
兩組干預前后 SF-36 評分比較（n=30，分）
2.4 不良反應
所有患者于治療過程中和治療后，均未出現與康復訓練相關的并發癥或不良反應。
3 討論
在本研究中可見，干預后及隨訪時試驗組患者的 MAS 步行評分、FAC 步行評分均優于對照組（P<0.05），且隨訪時試驗組患者的 SF-36 評分亦優于對照組（P<0.001），提示 TOCT 可提高腦卒中后患者的步行能力及生活質量。FAC 和 MAS 步行評分的干預前后、隨訪時與干預前的評分差值均高于對照組（P<0.05）；同時，試驗組隨訪時與干預前評分差值相比，SF-36 評分進步程度高于對照組說明 TOCT 的訓練方式也能提高腦卒中患者的健康水平，進而提高患者的生活質量。
國外的一些研究也報到過相似的結果。Blennerhassett 等[18]研究表明 TOCT 模式可以提高腦卒中患者 6 min 步行測試的結果，且對步行穩定性有顯著改善。6 min 步行測試是對腦卒中患者的步行能力、轉移能力和生活質量緊密相關的一種指標。Flansbjer 等[19]研究指出，6 min 步行測試的距離應至少增長 13%，提示對患者的改善具有實際意義。Kim 等[20]研究發現，TOCT 可使患者 6 min 步行測試的距離提升 44.27%，且與對照組結果的差異有統計學意義（P=0.010）。Bovonsunthonchai 等[10]報道，對腦卒中患者干預 4 周后，觀察到 TOCT 組患者的步幅對稱性、患側屈髖、伸髖和伸膝的肌力較對照組均有提升，其認為這可能是由于 TOCT 能夠加強骨骼肌的神經適應性調節能力，從而使相應肌肉力量得到增強[21]。
TOCT 模式可獲得更佳治療效果可能包含以下原因：首先，常規的一對一康復訓練模式內容較為單一和枯燥，多次重復后患者的主動參與程度可能出現明顯下降，影響訓練效果。而 TOCT 模式是多名患者共同參與的集體訓練，容易激發患者參與積極性[22-23]。一方面，執行訓練任務的患者，受到團隊環境的影響，激發表現欲望，而盡力完成訓練任務；另一方面，旁觀的患者則會在治療師的引導下，通過觀察他人訓練時的動作，分析別人運動時存在的問題，以避免出現相同的錯誤。Brainin 等[24]研究指出，TOCT 模式對患者功能的改善很大程度上得益于同組患者的相互競爭意識與相互學習。第二，小組的學習方式不僅能促進參與者的積極程度，而且可以提高學習者對于知識的系統性掌握能力[25]。TOCT 模式在促進小組成員互相競爭和比較之余，同時也要求同組成員間相互監督與鼓勵，創造出積極的學習氣氛。相比于被動的灌輸，TOCT 使患者能夠更主動地參與到動作要點的分析過程，從而更加系統性地掌握訓練任務。良好的氛圍也更能提高患者對治療過程滿意程度[26]。第三，對于每一位腦卒中患者而言，沒有最好的治療技術，只有最合適的康復方案[27]。物理治療師在臨床實踐過程中，應當把患者實際存在的主要問題與個人及環境因素結合起來進行綜合考量。而 TOCT 模式恰好可以更好地發揮個人及環境因素對患者恢復的影響作用。當然運用和組織 TOCT，對治療師發現問題、解決問題、引導患者積極參與等方面也提出了更高的要求。
本研究也存在部分局限性。首先，本研究的樣本量較少，只有 60 例，這是由于 TOCT 模式對患者的要求較高，需要患者有一定的認知與交流能力，且達到一定程度的運動功能要求，且受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，在一段時期內招募受試者的難度增加。當臨床試驗樣本量偏小的時候，其結果的偶然性難以排除[28]，未來的研究應納入更多的樣本以進一步對 TOCT 的療效進行分析。其次，康復治療格外強調患者的主動參與性，針對康復訓練的研究往往難以做到盲法，本研究中兩組患者不同的干預方法對患者或治療師任何一方均無法進行隱藏，這可能會導致試驗結果存在一定的偏倚。
綜上，對于腦卒中患者的康復訓練，TOCT 模式可以較好地促進患者步行能力的恢復與改善，并提升患者生活質量，值得推廣。
腦卒中是指由于多種原因導致腦血管受損，局灶性或整體腦組織損害，引發超過 24 h 的臨床癥狀或死亡的一類疾病，分為缺血性與出血性兩類，臨床上較常見的為缺血性腦卒中，占比約為 70%[1]。腦卒中是全球大部分國家長期致殘和死亡的主要原因之一[2]，由于人口老齡化的進程，腦卒中的患病人數還可能進一步增加[3]。腦卒中患者的主要功能障礙是肢體運動功能障礙，大部分患者不能使用偏癱側肢體完成日常活動[4]。其中下肢運動功能障礙嚴重影響患者的步行能力，降低患者的生活質量[5]。有研究顯示，腦卒中患者的步態在時間和空間的變量上存在不對稱性[6]。與健康同齡人相比，腦卒中患者通常會呈現步態的改變，步速和步頻變低，其步行姿勢美觀性與實用性存在較大的缺陷。因此，改善步行能力對腦卒中患者來說尤為重要[7]。任務導向性序列訓練（task-oriented circuit therapy，TOCT）是在任務導向性訓練的基礎上，將傳統的一對一康復訓練模式轉變為以小組為單位的團體訓練模式[8]。近年來，TOCT 受到國外研究者的推薦，被認為在卒中患者步行能力康復訓練中有積極的治療效果，并能提高住院患者對于治療的滿意程度及縮短住院時間[9]。然而，在國內的臨床實踐中，其尚未被廣泛應用[10]，國內也鮮有 TOCT 相關的研究報道。故本研究將 TOTC 技術用于腦卒中偏癱患者步行能力的訓練中，旨在深入研究 TOCT 訓練模式改善卒中患者步行能力的療效，為該技術在國內的臨床應用進行先期探索。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以 2019 年 9 月—2020 年 12 月我院神經內科及康復醫學中心收治的且同意參加本次研究的 60 例腦卒中患者為觀察對象。納入標準（全部滿足）：① 符合 2018 年中華醫學會神經病學會腦血管病學組制定的腦卒中診斷標準[11]，且為首次發病；② 具備步行訓練的基本功能條件［Brunnstrom 分期[12]Ⅲ期以上，且腦卒中運動評定量表（Motor Assessment Scale，MAS）[13]從坐位到站位評分 1 分以上］；③ 年齡 18～75 歲；④ 意識清楚且能夠與研究者自如交流者。排除標準（滿足任意 1 條）：① 坐、站位平衡不能自主維持的患者；② 存在言語、認知障礙者或存在人際交往障礙如自閉、抑郁或其他相關心理問題者；③ 存在嚴重感染、糖尿病酸中毒、急性心肌梗死、心絞痛、心房顫動、急性腎衰竭、嚴重精神病和風濕病等并發癥的患者。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2019 年審（727）號。所有受試者均自愿參加，并簽署知情同意書。
納入的 60 例患者中，男 39 例，女 21 例；年齡 23～84 歲，平均（59.23±13.96）歲；病程 4～25 周，平均（8.65±4.83）周；左側偏癱 28 例，右側偏癱 32 例；Brunnstrom Ⅲ期 30 例，Ⅳ期 26 例，Ⅴ期 4 例；缺血性卒中 42 例，出血性卒中 18 例。
1.2 方法
1.2.1 樣本量計算
本研究設置試驗組和對照組，運用 G*Power 軟件計算樣本含量。根據取效應量 ρ=0.4，設定 α=0.05（雙側檢驗）、檢驗效能（1?β）=0.95，計算得樣本含量 n=59。為使兩組樣本量滿足 1∶1 的比例，最終樣本量校正設定為 60，即每組樣本量為 30 例[14]。
1.2.2 分組
通過信封法，將納入患者隨機分配至試驗組和對照組，每組各 30 例。
1.2.3 訓練方法
兩組患者均接受常規康復訓練及步行相關任務訓練。常規康復訓練：① 康復宣教：告知患者及家屬運動訓練的重要性，教會患方良肢位的擺放方法、肢體關節的被動活動手法；② 肌張力控制訓練：對肌張力增高的患者，通過被動牽伸降低肌張力，并教會患者主動牽伸；③ 軀干穩定性控制訓練：通過雙橋、單橋、卷腹等訓練練習核心肌群，提高患者軀干控制能力。
步行相關任務訓練：① 下肢運動模式相關任務導向性訓練：臥位或坐位下讓患者完成模擬邁步相的下肢運動模式，必要時給予輔助，如用腳尖觸碰固定點位的目標物。訓練中可通過對目標物的距離、角度、高度的調整改變運動難度，提高多關節配合參與程度，提高姿勢維持時間及完成速度，誘發并強化下肢相關肌群的運動能力；或讓患者從不同的椅子高度站起坐下；或在從坐到站的訓練中調整患者足的前后位置以調整患者下肢的負重能力。② 平衡功能任務導向性訓練：在坐、站立位下伸手向前、后、左、右各方向抓取目標物，通過調整目標物的形狀、重量、體積和目標物放置的角度、距離、高度等要素以調節任務難度，增強軀干穩定性以及坐、站位平衡能力。③ 步行能力任務導向性訓練：要求患者以規定的步態步行至目標位置，通過對步行距離、速度、步行中的負重以及在步行路線上增加障礙物等方法調整任務難度；或讓患者從椅子上站起并步行至目標處，再轉身回到椅子上以促進步行及從坐到站過程中的平穩過渡。
1.2.4 訓練模式
對照組患者接受一對一模式的上述訓練內容，治療師根據患者功能，選擇適當的訓練難度。每種訓練動作 10 個/組，治療師治療 60 min，1 次/d，5 次/周，共 4 周。除治療師治療時間以外，患者需完成相應的家庭自我訓練計劃。由患者家屬監督完成，并將自我訓練情況及時反饋。
試驗組患者按照 TOCT 模式的要求進行康復訓練：① 由功能相近的 4 例患者組成一個治療小組，治療過程中由 1 名治療師統一負責指導與監督。根據每個小組患者的功能情況選擇訓練內容，以小組為單位進行集體訓練。② 同一小組內 4 例患者的訓練動作、時間、要求基本相同，每項訓練 10 個/組。小組內的 1 例患者接受訓練時，其余患者從旁觀察。③ 當所有組員均完成 1 組訓練動作后，由治療師組織患者對該動作的訓練過程進行討論。重點引導患者自主分析受訓者剛才完成訓練動作的標準程度、有無異常模式或代償以及該訓練動作應有的空間、時間順序。④ 集體討論后每個患者自行訓練該動作 2 組。治療師進行巡查與敦促，并及時指出不足。⑤ TOCT 治療時間每次 60 min，1 次/d，5 次/周，共 4 周。除治療師治療時間以外，同一治療小組內的成員需完成家庭訓練計劃，可利用線上、線下等多種途徑互相討論、監督與鼓勵，并以小組為單位匯報自我訓練情況，治療師根據訓練情況及時給與反饋，并提出改進意見。
1.3 觀察指標與評估節點
1.3.1 觀察指標
首要指標為患者步行能力，采用 MAS 步行評分[13]及功能性步行能力評分（Functional Ambulation Category Scale，FAC）[15]進行評估；次要指標為患者總體健康狀況及生活質量，采用 SF-36 健康調查簡表[16]進行評估。
1.3.2 評估節點
所以受試者均于訓練開始前（干預前）、訓練 4 周結束時（干預后）及隨訪時接受 MAS 和 FAC 步行功能評估。因 SF-36 健康調查簡表評估的是患者一段時間的生活質量，故在治療結束當時不進行二次評估，只在訓練開始前及隨訪時對患者進行評估。
由于腦卒中患者的康復療效通常在卒中后 6 個月達到平臺期[17]，而本研究納入患者的平均病程大概為 8 周，經過 4 周干預，在訓練結束 3 個月后恰好為 6 個月左右的平臺期，故隨訪時間以訓練結束后 3 個月（隨訪）為限。同時在整個試驗過程中密切關注患者的各項生命體征，及時處理并記錄患者的不良事件。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。計量資料符合正態分布時，采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；計量資料不符合正態分布時，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料或等級資料以相對數構成比或率表示，計數資料組間比較采用 χ2 檢驗，等級資料組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
試驗組年齡 37～84 歲，病程 4～25 周；左側偏癱 13 例，右側偏癱 17 例。對照組年齡 23～83 歲，病程 4～24 周；左側偏癱 15 例，右側偏癱 15 例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=30）
2.2 兩組患者干預前后及隨訪時步行能力評分的比較
干預前兩組患者步行能力評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；在干預后及隨訪時，兩組患者步行功能評分均有不同程度的升高，試驗組患者步行能力改善程度均優于對照組（P<0.05）。且試驗組在干預后及隨訪時，兩項評分的進步程度（前后評分差值）也高于對照組（P<0.05），見表 2、3。
表2
兩組干預前后 MAS 步行評分比較［n=30，M（QL，QU），分］
表3
兩組干預前后 FAC 步行評分比較［n=30，M（QL，QU），分］
2.3 兩組患者干預前及隨訪時 SF-36 評分的比較
干預前，兩組 SF-36 評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。隨訪時，兩組患者評分均有不同程度的升高，試驗組的 SF-36 評分高于對照組（P<0.001），且試驗組 SF-36 評分的進步程度也高于對照組（P<0.001）。見表 4。
表4
兩組干預前后 SF-36 評分比較（n=30，分）
2.4 不良反應
所有患者于治療過程中和治療后，均未出現與康復訓練相關的并發癥或不良反應。
3 討論
在本研究中可見，干預后及隨訪時試驗組患者的 MAS 步行評分、FAC 步行評分均優于對照組（P<0.05），且隨訪時試驗組患者的 SF-36 評分亦優于對照組（P<0.001），提示 TOCT 可提高腦卒中后患者的步行能力及生活質量。FAC 和 MAS 步行評分的干預前后、隨訪時與干預前的評分差值均高于對照組（P<0.05）；同時，試驗組隨訪時與干預前評分差值相比，SF-36 評分進步程度高于對照組說明 TOCT 的訓練方式也能提高腦卒中患者的健康水平，進而提高患者的生活質量。
國外的一些研究也報到過相似的結果。Blennerhassett 等[18]研究表明 TOCT 模式可以提高腦卒中患者 6 min 步行測試的結果，且對步行穩定性有顯著改善。6 min 步行測試是對腦卒中患者的步行能力、轉移能力和生活質量緊密相關的一種指標。Flansbjer 等[19]研究指出，6 min 步行測試的距離應至少增長 13%，提示對患者的改善具有實際意義。Kim 等[20]研究發現，TOCT 可使患者 6 min 步行測試的距離提升 44.27%，且與對照組結果的差異有統計學意義（P=0.010）。Bovonsunthonchai 等[10]報道，對腦卒中患者干預 4 周后，觀察到 TOCT 組患者的步幅對稱性、患側屈髖、伸髖和伸膝的肌力較對照組均有提升，其認為這可能是由于 TOCT 能夠加強骨骼肌的神經適應性調節能力，從而使相應肌肉力量得到增強[21]。
TOCT 模式可獲得更佳治療效果可能包含以下原因：首先，常規的一對一康復訓練模式內容較為單一和枯燥，多次重復后患者的主動參與程度可能出現明顯下降，影響訓練效果。而 TOCT 模式是多名患者共同參與的集體訓練，容易激發患者參與積極性[22-23]。一方面，執行訓練任務的患者，受到團隊環境的影響，激發表現欲望，而盡力完成訓練任務；另一方面，旁觀的患者則會在治療師的引導下，通過觀察他人訓練時的動作，分析別人運動時存在的問題，以避免出現相同的錯誤。Brainin 等[24]研究指出，TOCT 模式對患者功能的改善很大程度上得益于同組患者的相互競爭意識與相互學習。第二，小組的學習方式不僅能促進參與者的積極程度，而且可以提高學習者對于知識的系統性掌握能力[25]。TOCT 模式在促進小組成員互相競爭和比較之余，同時也要求同組成員間相互監督與鼓勵，創造出積極的學習氣氛。相比于被動的灌輸，TOCT 使患者能夠更主動地參與到動作要點的分析過程，從而更加系統性地掌握訓練任務。良好的氛圍也更能提高患者對治療過程滿意程度[26]。第三，對于每一位腦卒中患者而言，沒有最好的治療技術，只有最合適的康復方案[27]。物理治療師在臨床實踐過程中，應當把患者實際存在的主要問題與個人及環境因素結合起來進行綜合考量。而 TOCT 模式恰好可以更好地發揮個人及環境因素對患者恢復的影響作用。當然運用和組織 TOCT，對治療師發現問題、解決問題、引導患者積極參與等方面也提出了更高的要求。
本研究也存在部分局限性。首先，本研究的樣本量較少，只有 60 例，這是由于 TOCT 模式對患者的要求較高，需要患者有一定的認知與交流能力，且達到一定程度的運動功能要求，且受新型冠狀病毒肺炎疫情影響，在一段時期內招募受試者的難度增加。當臨床試驗樣本量偏小的時候，其結果的偶然性難以排除[28]，未來的研究應納入更多的樣本以進一步對 TOCT 的療效進行分析。其次，康復治療格外強調患者的主動參與性，針對康復訓練的研究往往難以做到盲法，本研究中兩組患者不同的干預方法對患者或治療師任何一方均無法進行隱藏，這可能會導致試驗結果存在一定的偏倚。
綜上，對于腦卒中患者的康復訓練，TOCT 模式可以較好地促進患者步行能力的恢復與改善，并提升患者生活質量，值得推廣。
