引用本文： 羅夢, 熊六波, 謝其冰, 黃煜鵬, 王英. 類風濕關節炎合并新型冠狀病毒肺炎一例. 華西醫學, 2021, 36(8): 1028-1031. doi: 10.7507/1002-0179.202104245 復制
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-2019）已成為全球最大的公共衛生事件，人群普遍易感，全球疫情仍在蔓延[1]。類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，病理改變為滑膜炎和血管翳的生成，引起骨與軟骨的損傷。RA 患者體內多種免疫細胞（T 細胞、B 細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞及中性粒細胞等）被異常激活，引起免疫功能紊亂[2-3]，導致機體易受病原微生物感染，其中就包括新型冠狀病毒[4]，且易轉變為嚴重型[5]。RA 合并 COVID-2019 診治面臨新的挑戰，目前國內外關于 RA 合并 COVID-2019 病例報道較少，本文報道了 1 例 RA 合并 COVID-2019 患者的診治過程，以供臨床參考和借鑒。
1 病例介紹
患者，女，69 歲，58 kg，退休。因“咳嗽、咳痰 1 個月，新型冠狀病毒核酸檢測陽性 1 d”于 2020 年 12 月 7 日入住成都市公共衛生臨床醫療中心應急病房。1 個月前，患者出現咳嗽、咳少許黃色黏痰，院外未治療。患者咳嗽、咳痰持續存在并逐漸加重，1 d 前就診于當地醫院，行鼻咽拭子和口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為均陽性，并經成都市疾控中心確診后隨轉入成都市公共衛生臨床醫療中心就診。病程中無畏寒、發熱，無流涕、鼻塞，無頭暈、乏力等不適。
既往史：患者 2 年前因“雙手指關節疼痛 2 個月”在四川大學華西醫院風濕免疫科診斷為 RA，給予口服醋酸潑尼松（20 mg/次、1 次/d）、甲氨蝶呤（10 mg/次、1 次/周）、羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d），美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d），上訴藥物服用 5 個月后感雙關節疼痛緩解并自行停用醋酸潑尼松，此后長期規律服用甲氨蝶呤（10 mg/次、1 次/周）、羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d）、美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d）至此次入院，患者間歇性感雙手指近端指間關節疼痛，無晨僵不適，期間未門診復診。
體格檢查（查體）：體溫 36.1℃，脈搏 76 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 118/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度 88%［吸氧濃度（fraction of oxygen，FiO2）21%］；咽部無充血，扁桃體無腫大、化膿，雙側胸廓對稱，因穿隔離服，雙肺及心臟無法聽診，腹部查體未見陽性體征；雙手掌指關節無腫脹及壓痛，關節無畸形；疾病活動指數評分為 9 分。2020 年 12 月 7 日輔助檢查示：痰液和鼻咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性，新型冠狀病毒開放閱讀編碼框 lab 陽性，新型冠狀病毒 N 基因陽性；血氣分析（FiO2 21%）：酸堿度 7.430，二氧化碳分壓 32.40 mm Hg，氧分壓 56.2 mm Hg，碳酸氫根 21.0 mmol/L（氧合指數 267.6）；血常規：白細胞計數 6.48×109/L，淋巴細胞計數 1.55×109/L，中性粒細胞計數 4.26×109/L，中性粒細胞比率 78.5%，淋巴細胞比率 15.2%；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 53 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 46 U/L；紅細胞沉降率 64 mm/h，C 反應蛋白 25 mg/L，類風濕因子 62 U/L，抗環瓜氨酸肽抗體 46 U/mL；降鈣素原、β-D-葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖抗原試驗、心肌酶、氨基末端肽鈉肽前體、凝血功能、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋抗體、痰培養均未見異常。胸部 CT 示：雙肺磨玻璃影，邊界欠清（圖 1）。綜上，診斷：① COVID-2019（重型）；② RA。
圖1
患者入院時胸部 CT 像
a. 雙肺上葉；b. 雙肺上葉、右中葉及左下葉；C.右肺中下葉和左肺上下葉；d. 雙下葉
治療經過：患者入院后給予鼻導管 2 L/min 吸氧、重組人干擾素 α 霧化 500 萬 U 霧化吸入（2 次/d）、鹽酸阿比多爾口服（0.2 g、3 次/d）、靜脈輸丙種球蛋白（10 g、1 次/d），其中重組人干擾素 α 和鹽酸阿比多爾共使用 10 d 后停用，丙種球蛋白使用 3 d 后停用。RA 合并 COVID-2019 期間停用甲氨蝶呤和羥氯喹，繼續美洛昔康（7.5 mg/d），住院期間患者 RA 癥狀未復發。2021 年 1 月 22 日患者咳嗽、咳痰好轉，但直至 3 月 24 日、3 月 26 日鼻咽和口咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測才均轉為陰性，2021 年 3 月 26 日查血常規：白細胞計數 5.78×109/L，淋巴細胞計數 1.7×109/L，中性粒細胞計數 3.46×109/L，中性粒細胞比率 59.8%，淋巴細胞比率 29.4%；血氣分析（FiO2 21%）：酸堿度 7.39，二氧化碳分壓 38.5 mm Hg，氧分壓 81.2 mm Hg，碳酸氫根 25.2 mmol/L（氧合指數 386.7），復查胸部 CT 示雙肺磨玻璃影吸收（圖 2）。2021 年 3 月 27 日經專家組會診，符合出院標準，準予出院。出院后患者繼續使用入院之前方案治療 RA。出院隨訪 2 周患者無咳嗽、咳痰，復查鼻咽和口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。出院 2 個月后在四川大學華西醫院風濕免疫科門診就診，繼續給予羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d）、美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d）。
圖2
患者出院時胸部 CT 像
a. 雙肺上葉；b. 雙肺上葉、右中葉及左下葉；c. 右肺中下葉和左肺上下葉；d. 雙下葉
2 討論
除了 RA 疾病本身會增加感染新型冠狀病毒的風險，控制 RA 疾病活動也至關重要，因為高疾病活動度與獲得性感染的風險增加相關[6-7]。此外，獲得性感染也可導致 RA 發作，從而增加免疫抑制。文獻指出，用藥不規律[8]、病情未長期穩定情況下停藥[9]、疾病處于活動期以及存在合并癥都是 RA 患者感染新型冠狀病毒的高危因素，為減少感染概率，除勤洗手、戴口罩、保持社交距離以及避免去公共場所外，還需要控制 RA 的疾病活動和相關合并癥[10]。然而在臨床實踐中，RA 患者合并 COVID-2019 的治療面臨諸多挑戰：正在接受治療的 RA 患者感染新型冠狀病毒可能出現不典型表現，如：使用糖皮質激素的患者可能不會出現發熱反應，而使用白細胞介素（interleukin，IL）-6 抑制劑的患者可能不會出現炎癥標志物的升高[11]。另一個臨床挑戰是 RA 發作和 COVID-19 之間可能出現癥狀重疊：兩種疾病都可能導致肌痛、關節痛、發熱和炎癥標志物升高等表現；RA 相關間質性肺病的惡化也可以模擬 COVID-19 的癥狀[10]。不僅如此，RA 患者長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物導致免疫受抑，會進一步增加感染新型冠狀病毒風險[12-13]。所以，RA 合并 COVID-2019 的治療需要綜合施策，特別要注意抗風濕藥物對 RA 和 COVID-19 病情的影響。
單純的 RA 治療模式早期僅為使用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）甚至糖皮質激素控制癥狀，隨著對發病機制的深入了解，傳統合成改善病情抗風濕藥物（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs，csDMARD）、生物制劑（biologic disease-modifying antirheumatic drugs，bDMARD）和靶向藥物（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs，tsDMARD）的相繼應用，使得 RA 治療的有效性大為提高。在這些藥物中，世界衛生組織指出沒有證據表明由于使用 NSAID 導致肺炎患者出現嚴重不良事件[14]。新型冠狀病毒肺炎全球風濕聯盟（COVID-19 Global Rheumatology Alliance，C19-GRA）指出 NSAID 與風濕免疫疾病患者感染新型冠狀病毒概率無關[9]。美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）建議在活動性關節炎中 NSAID 可使用；但在合并有嚴重呼吸道癥狀或重癥新型冠狀病毒感染的患者中，NSAID 應該停止使用[15]。英國國家衛生保健與優化研究所指出長期使用 NSAID 的 RA 患者可以繼續使用[11]。但考慮到布洛芬增加血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）-2 表達，可使新型冠狀病毒感染加重[16]，所以建議盡量減少布洛芬的使用而選擇其他 NSAID[10, 17]。本例患者 COVID-2019 分型為重型，但并未出現明顯呼吸困難，沒有行面罩吸氧和機械通氣，所以在感染新型冠狀病毒后繼續使用美洛昔康控制癥狀。關于糖皮質激素，截止 2021 年 4 月 12 日的 C19-GRA 注冊顯示，在感染新型冠狀病毒的 6 300 例風濕免疫疾病患者中（RA 2 586 例），33.24% 的患者使用了糖皮質激素控制病情[14]。糖皮質激素能控制 COVID-2019 引發的細胞因子風暴[1]。RA 等風濕免疫疾病患者若長期服用糖皮質激素，在合并 COVID-19 期間不應突然停用，可以低劑量繼續使用[11, 15, 17]。
常用的 csDMARD 包括甲氨喋呤、羥氯喹、來氟米特、柳氮磺吡啶等，目前無 csDMARD 導致 RA 感染新型冠狀病毒風險增加的文獻報道。而且研究顯示羥氯喹可阻斷新型冠狀病毒從早期核內體到核內溶酶體的轉運，抑制 ACE-2 受體糖基化，抑制新型冠狀病毒感染引發的細胞因子風暴，干擾病毒與細胞結合[18]。但羥氯喹有延長 QT 間期等副作用，且研究發現羥氯喹單用或聯合阿奇霉素并不能改善輕中度 COVID-19 臨床結局，反而增加了不良反應[19]。因此我國的 COVID-2019 診療方案[1]、美國國立衛生研究院指南[20]和 ACR[15]均不推薦羥氯喹治療 COVID-19 以及 RA 合并 COVID-2019。同時 ACR 指南也指出，對于新型冠狀病毒暴露的風濕免疫病患者，柳氮磺吡啶可繼續使用，不建議使用甲氨喋呤和來氟米特；對于確診 COVID-2019 的患者，柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和來氟米特均不建議使用[15]。與此相同，本例患者也停用了甲氨喋呤和羥氯喹，停用期間 RA 病情穩定，沒有加重。
鑒于 bDMARD 和 tsDMARD 的作用機制，二者均有增加感染的風險[21]，研究顯示使用 bDMARD 的 RA 患者比使用 csDMARD 的患者感染風險要升高 1.5～2 倍[22]。英國國家醫療服務體系也指出任何 bDMARD/ tsDMARD（包括利妥昔單抗、所有腫瘤壞死因子-α 拮抗劑、JAK 抑制劑以及 IL-6 抑制劑）都可增加風濕免疫疾病患者感染新型冠狀病毒風險[10]。雖然多個研究表明，接受 bDMARD / tsDMARD 治療的 RA 患者 COVID-19 的發病率與普通人群無差異，且沒有增加引起呼吸或危及生命的并發癥的風險[23-25]，但 ACR 與歐洲抗風濕病聯盟還是分別建議合并 COVID-19 的風濕免疫疾病患者需停用 bDMARD / tsDMARD[15, 26]。但需除外 IL-6 抑制劑，因為其已被用于治療 COVID-2019 患者，特別是重癥患者，取得了良好的療效[27-28]。
在 RA 合并 COVID-19 的報道中均以輕型、普通型常見，重型、危重型報道少見，大多預后較好，這可能與 RA 患者規律服用抗風濕藥物減少 COVID-19 的炎癥細胞因子有關[5, 23-25, 29]。本例患者的 COVID-2019 分型為重型，且新型冠狀病毒核酸轉陰時間久，明顯長于其他病例[5]，可能與罹患 COVID-19 時 RA 病情尚處于活動期、未規律服用抗風濕藥物、高齡等因素有關。因此，亟需關注 RA 等風濕免疫疾病合并重型和危重型 COVID-19 的治療。
一般認為，一個無任何病原微生物感染的 RA 患者可以安全地接受抗風濕治療。當合并 COVID-19 時，抗風濕治療則是一把雙刃劍，適當使用抗風濕藥物不僅有助于改善 RA 病情，還可以應對 COVID-19 引起的細胞因子風暴，但這些藥物可能通過免疫抑制作用促進病毒復制，所以用藥需權衡其利弊。當然在臨床實踐中，國內外 RA 合并 COVID-2019 的治療指南也不應該被教條化。目前，COVID-2019 這一流行病還未終結，有關治療 RA 等免疫系統脆弱的患者的信息也很少，管理這些患者的最佳方式尚不清楚，既要控制疾病活動度，又要及時控制病毒感染，故需綜合多方因素制定治療策略。
新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-2019）已成為全球最大的公共衛生事件，人群普遍易感，全球疫情仍在蔓延[1]。類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對稱性關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，病理改變為滑膜炎和血管翳的生成，引起骨與軟骨的損傷。RA 患者體內多種免疫細胞（T 細胞、B 細胞、巨噬細胞、樹突狀細胞及中性粒細胞等）被異常激活，引起免疫功能紊亂[2-3]，導致機體易受病原微生物感染，其中就包括新型冠狀病毒[4]，且易轉變為嚴重型[5]。RA 合并 COVID-2019 診治面臨新的挑戰，目前國內外關于 RA 合并 COVID-2019 病例報道較少，本文報道了 1 例 RA 合并 COVID-2019 患者的診治過程，以供臨床參考和借鑒。
1 病例介紹
患者，女，69 歲，58 kg，退休。因“咳嗽、咳痰 1 個月，新型冠狀病毒核酸檢測陽性 1 d”于 2020 年 12 月 7 日入住成都市公共衛生臨床醫療中心應急病房。1 個月前，患者出現咳嗽、咳少許黃色黏痰，院外未治療。患者咳嗽、咳痰持續存在并逐漸加重，1 d 前就診于當地醫院，行鼻咽拭子和口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測為均陽性，并經成都市疾控中心確診后隨轉入成都市公共衛生臨床醫療中心就診。病程中無畏寒、發熱，無流涕、鼻塞，無頭暈、乏力等不適。
既往史：患者 2 年前因“雙手指關節疼痛 2 個月”在四川大學華西醫院風濕免疫科診斷為 RA，給予口服醋酸潑尼松（20 mg/次、1 次/d）、甲氨蝶呤（10 mg/次、1 次/周）、羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d），美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d），上訴藥物服用 5 個月后感雙關節疼痛緩解并自行停用醋酸潑尼松，此后長期規律服用甲氨蝶呤（10 mg/次、1 次/周）、羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d）、美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d）至此次入院，患者間歇性感雙手指近端指間關節疼痛，無晨僵不適，期間未門診復診。
體格檢查（查體）：體溫 36.1℃，脈搏 76 次/min，呼吸 20 次/min，血壓 118/78 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），血氧飽和度 88%［吸氧濃度（fraction of oxygen，FiO2）21%］；咽部無充血，扁桃體無腫大、化膿，雙側胸廓對稱，因穿隔離服，雙肺及心臟無法聽診，腹部查體未見陽性體征；雙手掌指關節無腫脹及壓痛，關節無畸形；疾病活動指數評分為 9 分。2020 年 12 月 7 日輔助檢查示：痰液和鼻咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測均為陽性，新型冠狀病毒開放閱讀編碼框 lab 陽性，新型冠狀病毒 N 基因陽性；血氣分析（FiO2 21%）：酸堿度 7.430，二氧化碳分壓 32.40 mm Hg，氧分壓 56.2 mm Hg，碳酸氫根 21.0 mmol/L（氧合指數 267.6）；血常規：白細胞計數 6.48×109/L，淋巴細胞計數 1.55×109/L，中性粒細胞計數 4.26×109/L，中性粒細胞比率 78.5%，淋巴細胞比率 15.2%；肝功能：丙氨酸氨基轉移酶 53 U/L，門冬氨酸氨基轉移酶 46 U/L；紅細胞沉降率 64 mm/h，C 反應蛋白 25 mg/L，類風濕因子 62 U/L，抗環瓜氨酸肽抗體 46 U/mL；降鈣素原、β-D-葡聚糖試驗、半乳甘露聚糖抗原試驗、心肌酶、氨基末端肽鈉肽前體、凝血功能、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋抗體、痰培養均未見異常。胸部 CT 示：雙肺磨玻璃影，邊界欠清（圖 1）。綜上，診斷：① COVID-2019（重型）；② RA。
圖1
患者入院時胸部 CT 像
a. 雙肺上葉；b. 雙肺上葉、右中葉及左下葉；C.右肺中下葉和左肺上下葉；d. 雙下葉
治療經過：患者入院后給予鼻導管 2 L/min 吸氧、重組人干擾素 α 霧化 500 萬 U 霧化吸入（2 次/d）、鹽酸阿比多爾口服（0.2 g、3 次/d）、靜脈輸丙種球蛋白（10 g、1 次/d），其中重組人干擾素 α 和鹽酸阿比多爾共使用 10 d 后停用，丙種球蛋白使用 3 d 后停用。RA 合并 COVID-2019 期間停用甲氨蝶呤和羥氯喹，繼續美洛昔康（7.5 mg/d），住院期間患者 RA 癥狀未復發。2021 年 1 月 22 日患者咳嗽、咳痰好轉，但直至 3 月 24 日、3 月 26 日鼻咽和口咽拭子查新型冠狀病毒核酸檢測才均轉為陰性，2021 年 3 月 26 日查血常規：白細胞計數 5.78×109/L，淋巴細胞計數 1.7×109/L，中性粒細胞計數 3.46×109/L，中性粒細胞比率 59.8%，淋巴細胞比率 29.4%；血氣分析（FiO2 21%）：酸堿度 7.39，二氧化碳分壓 38.5 mm Hg，氧分壓 81.2 mm Hg，碳酸氫根 25.2 mmol/L（氧合指數 386.7），復查胸部 CT 示雙肺磨玻璃影吸收（圖 2）。2021 年 3 月 27 日經專家組會診，符合出院標準，準予出院。出院后患者繼續使用入院之前方案治療 RA。出院隨訪 2 周患者無咳嗽、咳痰，復查鼻咽和口咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測均為陰性。出院 2 個月后在四川大學華西醫院風濕免疫科門診就診，繼續給予羥氯喹（0.2 g/次、1 次/d）、美洛昔康（7.5 mg/次、1 次/d）。
圖2
患者出院時胸部 CT 像
a. 雙肺上葉；b. 雙肺上葉、右中葉及左下葉；c. 右肺中下葉和左肺上下葉；d. 雙下葉
2 討論
除了 RA 疾病本身會增加感染新型冠狀病毒的風險，控制 RA 疾病活動也至關重要，因為高疾病活動度與獲得性感染的風險增加相關[6-7]。此外，獲得性感染也可導致 RA 發作，從而增加免疫抑制。文獻指出，用藥不規律[8]、病情未長期穩定情況下停藥[9]、疾病處于活動期以及存在合并癥都是 RA 患者感染新型冠狀病毒的高危因素，為減少感染概率，除勤洗手、戴口罩、保持社交距離以及避免去公共場所外，還需要控制 RA 的疾病活動和相關合并癥[10]。然而在臨床實踐中，RA 患者合并 COVID-2019 的治療面臨諸多挑戰：正在接受治療的 RA 患者感染新型冠狀病毒可能出現不典型表現，如：使用糖皮質激素的患者可能不會出現發熱反應，而使用白細胞介素（interleukin，IL）-6 抑制劑的患者可能不會出現炎癥標志物的升高[11]。另一個臨床挑戰是 RA 發作和 COVID-19 之間可能出現癥狀重疊：兩種疾病都可能導致肌痛、關節痛、發熱和炎癥標志物升高等表現；RA 相關間質性肺病的惡化也可以模擬 COVID-19 的癥狀[10]。不僅如此，RA 患者長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物導致免疫受抑，會進一步增加感染新型冠狀病毒風險[12-13]。所以，RA 合并 COVID-2019 的治療需要綜合施策，特別要注意抗風濕藥物對 RA 和 COVID-19 病情的影響。
單純的 RA 治療模式早期僅為使用非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drug，NSAID）甚至糖皮質激素控制癥狀，隨著對發病機制的深入了解，傳統合成改善病情抗風濕藥物（conventional synthetic disease-modifying antirheumatic drugs，csDMARD）、生物制劑（biologic disease-modifying antirheumatic drugs，bDMARD）和靶向藥物（targeted synthetic disease-modifying antirheumatic drugs，tsDMARD）的相繼應用，使得 RA 治療的有效性大為提高。在這些藥物中，世界衛生組織指出沒有證據表明由于使用 NSAID 導致肺炎患者出現嚴重不良事件[14]。新型冠狀病毒肺炎全球風濕聯盟（COVID-19 Global Rheumatology Alliance，C19-GRA）指出 NSAID 與風濕免疫疾病患者感染新型冠狀病毒概率無關[9]。美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）建議在活動性關節炎中 NSAID 可使用；但在合并有嚴重呼吸道癥狀或重癥新型冠狀病毒感染的患者中，NSAID 應該停止使用[15]。英國國家衛生保健與優化研究所指出長期使用 NSAID 的 RA 患者可以繼續使用[11]。但考慮到布洛芬增加血管緊張素轉換酶（angiotensin converting enzyme，ACE）-2 表達，可使新型冠狀病毒感染加重[16]，所以建議盡量減少布洛芬的使用而選擇其他 NSAID[10, 17]。本例患者 COVID-2019 分型為重型，但并未出現明顯呼吸困難，沒有行面罩吸氧和機械通氣，所以在感染新型冠狀病毒后繼續使用美洛昔康控制癥狀。關于糖皮質激素，截止 2021 年 4 月 12 日的 C19-GRA 注冊顯示，在感染新型冠狀病毒的 6 300 例風濕免疫疾病患者中（RA 2 586 例），33.24% 的患者使用了糖皮質激素控制病情[14]。糖皮質激素能控制 COVID-2019 引發的細胞因子風暴[1]。RA 等風濕免疫疾病患者若長期服用糖皮質激素，在合并 COVID-19 期間不應突然停用，可以低劑量繼續使用[11, 15, 17]。
常用的 csDMARD 包括甲氨喋呤、羥氯喹、來氟米特、柳氮磺吡啶等，目前無 csDMARD 導致 RA 感染新型冠狀病毒風險增加的文獻報道。而且研究顯示羥氯喹可阻斷新型冠狀病毒從早期核內體到核內溶酶體的轉運，抑制 ACE-2 受體糖基化，抑制新型冠狀病毒感染引發的細胞因子風暴，干擾病毒與細胞結合[18]。但羥氯喹有延長 QT 間期等副作用，且研究發現羥氯喹單用或聯合阿奇霉素并不能改善輕中度 COVID-19 臨床結局，反而增加了不良反應[19]。因此我國的 COVID-2019 診療方案[1]、美國國立衛生研究院指南[20]和 ACR[15]均不推薦羥氯喹治療 COVID-19 以及 RA 合并 COVID-2019。同時 ACR 指南也指出，對于新型冠狀病毒暴露的風濕免疫病患者，柳氮磺吡啶可繼續使用，不建議使用甲氨喋呤和來氟米特；對于確診 COVID-2019 的患者，柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和來氟米特均不建議使用[15]。與此相同，本例患者也停用了甲氨喋呤和羥氯喹，停用期間 RA 病情穩定，沒有加重。
鑒于 bDMARD 和 tsDMARD 的作用機制，二者均有增加感染的風險[21]，研究顯示使用 bDMARD 的 RA 患者比使用 csDMARD 的患者感染風險要升高 1.5～2 倍[22]。英國國家醫療服務體系也指出任何 bDMARD/ tsDMARD（包括利妥昔單抗、所有腫瘤壞死因子-α 拮抗劑、JAK 抑制劑以及 IL-6 抑制劑）都可增加風濕免疫疾病患者感染新型冠狀病毒風險[10]。雖然多個研究表明，接受 bDMARD / tsDMARD 治療的 RA 患者 COVID-19 的發病率與普通人群無差異，且沒有增加引起呼吸或危及生命的并發癥的風險[23-25]，但 ACR 與歐洲抗風濕病聯盟還是分別建議合并 COVID-19 的風濕免疫疾病患者需停用 bDMARD / tsDMARD[15, 26]。但需除外 IL-6 抑制劑，因為其已被用于治療 COVID-2019 患者，特別是重癥患者，取得了良好的療效[27-28]。
在 RA 合并 COVID-19 的報道中均以輕型、普通型常見，重型、危重型報道少見，大多預后較好，這可能與 RA 患者規律服用抗風濕藥物減少 COVID-19 的炎癥細胞因子有關[5, 23-25, 29]。本例患者的 COVID-2019 分型為重型，且新型冠狀病毒核酸轉陰時間久，明顯長于其他病例[5]，可能與罹患 COVID-19 時 RA 病情尚處于活動期、未規律服用抗風濕藥物、高齡等因素有關。因此，亟需關注 RA 等風濕免疫疾病合并重型和危重型 COVID-19 的治療。
一般認為，一個無任何病原微生物感染的 RA 患者可以安全地接受抗風濕治療。當合并 COVID-19 時，抗風濕治療則是一把雙刃劍，適當使用抗風濕藥物不僅有助于改善 RA 病情，還可以應對 COVID-19 引起的細胞因子風暴，但這些藥物可能通過免疫抑制作用促進病毒復制，所以用藥需權衡其利弊。當然在臨床實踐中，國內外 RA 合并 COVID-2019 的治療指南也不應該被教條化。目前，COVID-2019 這一流行病還未終結，有關治療 RA 等免疫系統脆弱的患者的信息也很少，管理這些患者的最佳方式尚不清楚，既要控制疾病活動度，又要及時控制病毒感染，故需綜合多方因素制定治療策略。
