引用本文： 趙薛斌, 張燦飛. 糖化血紅蛋白水平與急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓不良預后的相關性研究. 華西醫學, 2021, 36(6): 747-752. doi: 10.7507/1002-0179.202104187 復制
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是卒中的最常見類型，占我國腦卒中的 69.6%～70.8%，具有較高的發病率、致殘率和病死率[1]。目前對于超早期急性腦梗死患者，臨床上改善預后的最有效治療手段是采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activate，rt-PA）進行靜脈溶栓治療[2]。但 AIS 患者常存在入院時高血糖，但是目前關于入院時高血糖對于 AIS 患者靜脈溶栓不良預后影響的研究結果并不一致[3-4]；這可能與患者入院時血糖受到急性應激反應、膳食攝入或胰島素應用等多種因素影響有關[5-6]。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平作為糖尿病常規診斷標準[7]，不僅可以提供患者近 90 d 的血糖控制情況和慢性高血糖狀態，也是血糖導致血管損傷的常用評測指標[8]。而癥狀性腦出血是 rt-PA 靜脈溶栓治療的常見并發癥，這會導致患者預后不良，甚至死亡[9]。有研究指出，高 HbA1c 水平是 AIS 患者靜脈溶栓后癥狀性腦出血的重要預測因素，這可能與慢性高血糖狀態而非應激性高血糖有關[10]。目前關于 HbA1c 水平與 AIS 患者靜脈溶栓不良預后的相關性研究很少，本研究旨在探討 HbA1c 水平與接受 rt-PA 靜脈溶栓治療 AIS 患者的預后相關性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性連續納入 2020 年 9 月—12 月河南科技大學第一附屬醫院神經內科的 AIS 患者。納入標準（全部滿足）：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[1]中 AIS 診斷標準，經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查確診為 AIS，起病時間在 4.5 h 之內，采用 rt-PA 進行靜脈溶栓治療。排除標準（滿足任意 1 條）：既往有顱內出血病史；近 3 個月內有嚴重頭顱外傷史或卒中史；存在顱內腫瘤或巨大顱內動脈瘤；近 3 個月內行顱內或椎管內手術；近 2 周內行大型外科手術；近 3 周內有胃腸或泌尿系統出血；近 1 周內在不易壓迫止血部位行動脈穿刺；48 h 內接受過凝血酶抑制劑或Ⅹa 因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常（如活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、血小板計數、優球蛋白溶解時間、凝血酶時間或Ⅹa 因子活性測定等）；24 h 內接受過低分子肝素治療；存在顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下/外血腫等）；接受過口服抗凝劑且國際標準化比值>1.7 或凝血酶原時間>15 s；存在活動性內臟出血；存在主動脈弓夾層；存在血壓升高，即收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mm Hg；存在急性出血傾向，包括血小板計數低于 100×109/L 或其他情況；血糖<2.8 mmol/L 或>22.22 mmol/L；頭 CT 或 MRI 提示大面積梗死（梗死面積>1/3 大腦中動脈供血區）。剔除標準：失訪或缺乏 HbA1c 數據。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已通過河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 糖尿病診斷標準及分組方法
采用高效液相色譜法（美國伯樂公司 Bio-Rad D10）測定 HbA1c，根據 HbA1c 水平[11]將患者分為 3 組：糖尿病前期組（5.7%≤HbA1c≤6.4%）、糖尿病組（既往有糖尿病或 HbA1c≥6.5%）和非糖尿病組（HbA1c<5.7%）。并根據改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）[12]評分將患者分為 2 組：預后良好組（mRS≤2 分）和預后不良組（mRS>2 分），其中 mRS=6 分為死亡。
所有患者在發病后 4.5 h 內采用總劑量 0.9 mg/kg 的 rt-PA（上海勃林格翰藥業有限公司，國藥準字 S20160054；最大劑量為 90 mg）進行靜脈溶栓治療，其中 10% 在最初 1 min 內靜脈注射，其余 90% 持續靜脈滴注 1 h，用藥期間及用藥 24 h 內嚴密監護患者；治療 24 h 后行頭顱 CT 或 MRI 檢查，排除顱內出血后服用硫酸氯吡格雷（75 mg）或阿司匹林腸溶片（100 mg）。
1.2.2 觀察指標
通過查閱病歷資料獲取患者的一般信息、臨床資料和血液標本數據，并進行隨訪。一般信息和臨床相關資料（入院時登記）包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、血管危險因素（吸煙、飲酒、入院血壓、入院血糖、腦梗死病史、糖尿病史、冠心病史、高血壓史、心房顫動史、高脂血癥史）、發病到靜脈溶栓時間、mRS 評分、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[13]評分、缺血性腦卒中 TOAST（the trial of ORG 10172 in acute stroke treatment）分型[14]（包括大動脈粥樣硬化、心源性、小動脈閉塞、其他病因、病因不明）、出血轉化。血液標本（住院后 24 h 內收集）包括同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，以及入院血糖、血肌酐水平和 HbA1c。由專門的神經內科醫師采用統一的電話采訪方式對患者進行標準化隨訪。出院后 90 d 電話聯系患者隨訪 1 次，隨訪內容為 mRS 評分標準所規定的內容。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。正態分布且方差齊時，多組間比較采用方差分析（組間比較差異有統計學意義時，進一步采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較），兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布或方差不齊時，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗（組間比較差異有統計學意義時，進一步進行兩兩比較，采用多組間兩兩比較分割法，并采用校正檢驗水準后的結果），兩組間采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，若理論頻數太小則采用 Fisher 確切概率法（兩兩比較采用 χ2 分割法）。將單因素分析中 P<0.20 的因素帶入多因素 logistic 回歸模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），以確定患者不良預后的危險因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 118 例 AIS 靜脈溶栓患者，剔除缺少 HbA1c 數據和失訪患者 17 例，最終納入 101 例患者。其中男 57 例（56.44%），女 44 例（43.56%）；年齡 34～86 歲，平均（63.10±11.42）歲；BMI 17.31～30.89 kg/m2，平均（24.12±2.74）kg/m2；發病到靜脈溶栓時間 32～265 min，平均（145.47±63.86）min；NIHSS 評分 1～18 分，中位數（下四分位數，上四分位數）為 4（3，11）分；血管危險因素：吸煙 30 例，飲酒 20 例，高血壓 65 例，高脂血癥 16 例，冠心病 20 例，心房顫動 13 例；既往 30 例有糖尿病史，25 例有腦梗死。TOAST 分型：大動脈粥樣硬化 67 例，心源性 10 例，小動脈閉塞 12 例，其他病因 7 例，病因不明 5 例。死亡 4 例（住院期間死亡 1 例，出院后死亡 3 例）。
糖尿病前期組、糖尿病組和非糖尿病組年齡、BMI、高脂血癥、冠心病、甘油三酯、入院血糖、入院 NIHSS 評分的組間差異有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較顯示，糖尿病前期組與非糖尿病組在年齡（LSD-t=3.424，P<0.001）、高脂血癥（χ2=6.259，P=0.012）、冠心病（χ2=8.052，P=0.005）、入院血糖（χ2=5.988，P=0.014）和 NIHSS 評分（χ2=7.628，P=0.006）方面差異有統計學意義，糖尿病組與非糖尿病組在年齡（LSD-t=3.651，P<0.001）、BMI（LSD-t=3.295，P<0.001）、高脂血癥（χ2=6.474，P=0.011）、冠心病（χ2=5.997，P=0.014）、甘油三酯（LSD-t=3.843，P<0.001）和入院血糖（χ2=46.335，P<0.001）方面差異有統計學意義，糖尿病組與糖尿病前期組在 BMI（LSD-t=3.828，P<0.001）和入院血糖（χ2=21.234，P<0.001）方面差異有統計學意義。見表1。
表1
患者一般情況
2.2 預后不良的變量分析
101 例患者中預后良好組 64 例，預后不良組 37 例。預后不良患者的年齡、入院血糖、NIHSS 評分高于預后良好患者，差異有統計學意義（P<0.05）。預后不良患者的糖尿病前期和糖尿病的比例高于預后良好組（P<0.05）。見表2。
表2
患者預后不良的單因素分析
以表2 中P<0.20 的指標（年齡、心房顫動、舒張壓、入院血糖、NIHSS 評分、分組）為自變量，以是否發生預后不良為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。與非糖尿病組對比，糖尿病組為不良生存依賴風險因子，表明糖尿病與 AIS 患者靜脈溶栓 3 個月后不良預后相關；而入院首次 NIHSS 評分越高，不良預后風險越高。見表3、4。
表3
變量賦值表
表4
急性腦梗死患者預后不良的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究顯示，與非糖尿病組比較，糖尿病前期組和糖尿病組患者年齡較大，另有研究也通過觀察 rt-PA 對不同年齡段的 AIS 患者的臨床療效，發現患者年齡越大，從靜脈溶栓治療中的獲益越低[15]，這與本研究中預后不良組的患者年齡高于預后良好組基本相符。同樣在糖尿病前期組及糖尿病組中，既往高脂血癥、高甘油三酯、入院高血糖等造成大動脈粥樣硬化的危險因素較非糖尿病組患者更多，這可能也是 3 組患者的既往冠心病比例存在差異的原因。
有研究顯示，患者發生 AIS 后高血糖較常見，并與不良結局相關，尤其增加了出血轉化、致殘率、醫療費用和病死率[16]。另有研究也指出 AIS 后高血糖與靜脈溶栓的不良預后和死亡相關[17]。本研究顯示，入院時高血糖在糖尿病前期組和糖尿病組更常見，這同樣提示了 3 個月后預后不良與預后良好的組間差異。目前入院時血糖經常作為 AIS 后高血糖的評測指標，但往往會受到急性應激反應、膳食攝入、胰島素應用等多種因素影響，而大部分研究并未把這些因素納入分析，這可能會導致研究結果出現偏差。而且有研究指出，若能積極控制血糖，則對于接受靜脈溶栓的 AIS 患者，血糖并未影響 3 個月的預后[18]。本研究以 HbA1c 水平作為評測標準，可以較好地避免上述因素的影響。
本研究顯示，糖尿病與 AIS 患者靜脈溶栓預后相關，且獨立于年齡、心房顫動、舒張壓和入院血糖等眾多因素。HbA1c 是紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結合的產物，比隨機血糖能更好地評估長期血糖控制情況及微血管病變程度[19]。有研究指出在 HbA1c 水平增高時，血紅蛋白更多地變成了 HbA1c，導致了血紅蛋白的減少，運氧的效率降低[20]；慢性高血糖與卒中時應激性血糖相疊加，會進一步升高血糖與 HbA1c 水平，造成腦細胞乳酸酸中毒，出現能量代謝障礙，引發局部血流障礙，帶來腦損傷，加重腦細胞鈣超載與腦水腫，增加腦壞死面積，rt-PA 溶栓時的能量供給不足，導致 rt-PA 溶栓效果較差[21]。此外，通過增加纖溶酶原激活物抑制劑的產生和抑制血漿纖維蛋白的溶解，慢性高血糖降低了 rt-PA 的纖維蛋白溶解活性，從而抑制靜脈溶栓[22]。而溶栓后腦出血性轉化指對急性腦梗死患者給予靜脈藥物溶栓后，血液從梗死區域動脈血管中漏出，甚至在血壓的作用下使病變動脈破裂出血，通常在治療后 24 h 內發生，可分為出血性梗死和腦血腫形成，是溶栓后的嚴重并發癥[23]。部分類型的顱內出血患者接受靜脈溶栓后會嚴重影響預后，增加患者的病死率及傷殘率，是阻礙靜脈溶栓實施的重要因素。AIS 后出血轉化主要與血腦屏障正常功能被破壞相關，血腦屏障破壞后其滲透性增加，導致大量血液成分滲出血管，甚至形成血腫[24]。有研究指出高血糖水平可改變血腦屏障通透性，引起血腦屏障破壞，加重腦水腫產生，導致出血性轉化，且慢性高血糖可導致腦微血管病變，形成腦白質脫髓鞘或腔隙性梗死，容易引起溶栓后出血，影響患者預后[10，25-26]。然而，本研究中各組患者的出血轉化率差異無統計學意義，這可能與樣本量較少有關，未來還需擴大樣本量進行更深入的探討和研究。
綜上，本研究顯示，接受靜脈溶栓的 AIS 患者中，糖尿病與 3 個月后不良預后相關。但本研究也存在一定局限性：首先，樣本量較小，可能難以準確代表整體水平；其次，本研究僅通過 HbA1c 水平作為糖尿病的診斷標準，可能存在一定的漏診。今后還需要進一步擴大樣本量，并進行多中心研究以及更多的試驗性研究來明確糖尿病對 AIS 患者靜脈溶栓預后的影響。
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）是卒中的最常見類型，占我國腦卒中的 69.6%～70.8%，具有較高的發病率、致殘率和病死率[1]。目前對于超早期急性腦梗死患者，臨床上改善預后的最有效治療手段是采用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activate，rt-PA）進行靜脈溶栓治療[2]。但 AIS 患者常存在入院時高血糖，但是目前關于入院時高血糖對于 AIS 患者靜脈溶栓不良預后影響的研究結果并不一致[3-4]；這可能與患者入院時血糖受到急性應激反應、膳食攝入或胰島素應用等多種因素影響有關[5-6]。糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）水平作為糖尿病常規診斷標準[7]，不僅可以提供患者近 90 d 的血糖控制情況和慢性高血糖狀態，也是血糖導致血管損傷的常用評測指標[8]。而癥狀性腦出血是 rt-PA 靜脈溶栓治療的常見并發癥，這會導致患者預后不良，甚至死亡[9]。有研究指出，高 HbA1c 水平是 AIS 患者靜脈溶栓后癥狀性腦出血的重要預測因素，這可能與慢性高血糖狀態而非應激性高血糖有關[10]。目前關于 HbA1c 水平與 AIS 患者靜脈溶栓不良預后的相關性研究很少，本研究旨在探討 HbA1c 水平與接受 rt-PA 靜脈溶栓治療 AIS 患者的預后相關性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性連續納入 2020 年 9 月—12 月河南科技大學第一附屬醫院神經內科的 AIS 患者。納入標準（全部滿足）：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》[1]中 AIS 診斷標準，經頭顱 CT 或 MRI 等影像學檢查確診為 AIS，起病時間在 4.5 h 之內，采用 rt-PA 進行靜脈溶栓治療。排除標準（滿足任意 1 條）：既往有顱內出血病史；近 3 個月內有嚴重頭顱外傷史或卒中史；存在顱內腫瘤或巨大顱內動脈瘤；近 3 個月內行顱內或椎管內手術；近 2 周內行大型外科手術；近 3 周內有胃腸或泌尿系統出血；近 1 周內在不易壓迫止血部位行動脈穿刺；48 h 內接受過凝血酶抑制劑或Ⅹa 因子抑制劑，或各種實驗室檢查異常（如活化部分凝血活酶時間、國際標準化比值、血小板計數、優球蛋白溶解時間、凝血酶時間或Ⅹa 因子活性測定等）；24 h 內接受過低分子肝素治療；存在顱內出血（包括腦實質出血、腦室內出血、蛛網膜下腔出血和硬膜下/外血腫等）；接受過口服抗凝劑且國際標準化比值>1.7 或凝血酶原時間>15 s；存在活動性內臟出血；存在主動脈弓夾層；存在血壓升高，即收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥100 mm Hg；存在急性出血傾向，包括血小板計數低于 100×109/L 或其他情況；血糖<2.8 mmol/L 或>22.22 mmol/L；頭 CT 或 MRI 提示大面積梗死（梗死面積>1/3 大腦中動脈供血區）。剔除標準：失訪或缺乏 HbA1c 數據。所有患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已通過河南科技大學第一附屬醫院倫理委員會審批。
1.2 研究方法
1.2.1 糖尿病診斷標準及分組方法
采用高效液相色譜法（美國伯樂公司 Bio-Rad D10）測定 HbA1c，根據 HbA1c 水平[11]將患者分為 3 組：糖尿病前期組（5.7%≤HbA1c≤6.4%）、糖尿病組（既往有糖尿病或 HbA1c≥6.5%）和非糖尿病組（HbA1c<5.7%）。并根據改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）[12]評分將患者分為 2 組：預后良好組（mRS≤2 分）和預后不良組（mRS>2 分），其中 mRS=6 分為死亡。
所有患者在發病后 4.5 h 內采用總劑量 0.9 mg/kg 的 rt-PA（上海勃林格翰藥業有限公司，國藥準字 S20160054；最大劑量為 90 mg）進行靜脈溶栓治療，其中 10% 在最初 1 min 內靜脈注射，其余 90% 持續靜脈滴注 1 h，用藥期間及用藥 24 h 內嚴密監護患者；治療 24 h 后行頭顱 CT 或 MRI 檢查，排除顱內出血后服用硫酸氯吡格雷（75 mg）或阿司匹林腸溶片（100 mg）。
1.2.2 觀察指標
通過查閱病歷資料獲取患者的一般信息、臨床資料和血液標本數據，并進行隨訪。一般信息和臨床相關資料（入院時登記）包括年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、血管危險因素（吸煙、飲酒、入院血壓、入院血糖、腦梗死病史、糖尿病史、冠心病史、高血壓史、心房顫動史、高脂血癥史）、發病到靜脈溶栓時間、mRS 評分、美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[13]評分、缺血性腦卒中 TOAST（the trial of ORG 10172 in acute stroke treatment）分型[14]（包括大動脈粥樣硬化、心源性、小動脈閉塞、其他病因、病因不明）、出血轉化。血液標本（住院后 24 h 內收集）包括同型半胱氨酸、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白，以及入院血糖、血肌酐水平和 HbA1c。由專門的神經內科醫師采用統一的電話采訪方式對患者進行標準化隨訪。出院后 90 d 電話聯系患者隨訪 1 次，隨訪內容為 mRS 評分標準所規定的內容。
1.3 統計學方法
應用 SPSS 17.0 軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示。正態分布且方差齊時，多組間比較采用方差分析（組間比較差異有統計學意義時，進一步采用 LSD-t 檢驗進行兩兩比較），兩組間比較采用 t 檢驗；非正態分布或方差不齊時，多組間比較采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗（組間比較差異有統計學意義時，進一步進行兩兩比較，采用多組間兩兩比較分割法，并采用校正檢驗水準后的結果），兩組間采用 Mann-Whitney 秩和檢驗。計數資料以例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗，若理論頻數太小則采用 Fisher 確切概率法（兩兩比較采用 χ2 分割法）。將單因素分析中 P<0.20 的因素帶入多因素 logistic 回歸模型計算比值比（odds ratio，OR）及其 95% 置信區間（confidence interval，CI），以確定患者不良預后的危險因素。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般情況
共納入 118 例 AIS 靜脈溶栓患者，剔除缺少 HbA1c 數據和失訪患者 17 例，最終納入 101 例患者。其中男 57 例（56.44%），女 44 例（43.56%）；年齡 34～86 歲，平均（63.10±11.42）歲；BMI 17.31～30.89 kg/m2，平均（24.12±2.74）kg/m2；發病到靜脈溶栓時間 32～265 min，平均（145.47±63.86）min；NIHSS 評分 1～18 分，中位數（下四分位數，上四分位數）為 4（3，11）分；血管危險因素：吸煙 30 例，飲酒 20 例，高血壓 65 例，高脂血癥 16 例，冠心病 20 例，心房顫動 13 例；既往 30 例有糖尿病史，25 例有腦梗死。TOAST 分型：大動脈粥樣硬化 67 例，心源性 10 例，小動脈閉塞 12 例，其他病因 7 例，病因不明 5 例。死亡 4 例（住院期間死亡 1 例，出院后死亡 3 例）。
糖尿病前期組、糖尿病組和非糖尿病組年齡、BMI、高脂血癥、冠心病、甘油三酯、入院血糖、入院 NIHSS 評分的組間差異有統計學意義（P<0.05）。進一步兩兩比較顯示，糖尿病前期組與非糖尿病組在年齡（LSD-t=3.424，P<0.001）、高脂血癥（χ2=6.259，P=0.012）、冠心病（χ2=8.052，P=0.005）、入院血糖（χ2=5.988，P=0.014）和 NIHSS 評分（χ2=7.628，P=0.006）方面差異有統計學意義，糖尿病組與非糖尿病組在年齡（LSD-t=3.651，P<0.001）、BMI（LSD-t=3.295，P<0.001）、高脂血癥（χ2=6.474，P=0.011）、冠心病（χ2=5.997，P=0.014）、甘油三酯（LSD-t=3.843，P<0.001）和入院血糖（χ2=46.335，P<0.001）方面差異有統計學意義，糖尿病組與糖尿病前期組在 BMI（LSD-t=3.828，P<0.001）和入院血糖（χ2=21.234，P<0.001）方面差異有統計學意義。見表1。
表1
患者一般情況
2.2 預后不良的變量分析
101 例患者中預后良好組 64 例，預后不良組 37 例。預后不良患者的年齡、入院血糖、NIHSS 評分高于預后良好患者，差異有統計學意義（P<0.05）。預后不良患者的糖尿病前期和糖尿病的比例高于預后良好組（P<0.05）。見表2。
表2
患者預后不良的單因素分析
以表2 中P<0.20 的指標（年齡、心房顫動、舒張壓、入院血糖、NIHSS 評分、分組）為自變量，以是否發生預后不良為因變量，進行多因素 logistic 回歸分析。與非糖尿病組對比，糖尿病組為不良生存依賴風險因子，表明糖尿病與 AIS 患者靜脈溶栓 3 個月后不良預后相關；而入院首次 NIHSS 評分越高，不良預后風險越高。見表3、4。
表3
變量賦值表
表4
急性腦梗死患者預后不良的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
本研究顯示，與非糖尿病組比較，糖尿病前期組和糖尿病組患者年齡較大，另有研究也通過觀察 rt-PA 對不同年齡段的 AIS 患者的臨床療效，發現患者年齡越大，從靜脈溶栓治療中的獲益越低[15]，這與本研究中預后不良組的患者年齡高于預后良好組基本相符。同樣在糖尿病前期組及糖尿病組中，既往高脂血癥、高甘油三酯、入院高血糖等造成大動脈粥樣硬化的危險因素較非糖尿病組患者更多，這可能也是 3 組患者的既往冠心病比例存在差異的原因。
有研究顯示，患者發生 AIS 后高血糖較常見，并與不良結局相關，尤其增加了出血轉化、致殘率、醫療費用和病死率[16]。另有研究也指出 AIS 后高血糖與靜脈溶栓的不良預后和死亡相關[17]。本研究顯示，入院時高血糖在糖尿病前期組和糖尿病組更常見，這同樣提示了 3 個月后預后不良與預后良好的組間差異。目前入院時血糖經常作為 AIS 后高血糖的評測指標，但往往會受到急性應激反應、膳食攝入、胰島素應用等多種因素影響，而大部分研究并未把這些因素納入分析，這可能會導致研究結果出現偏差。而且有研究指出，若能積極控制血糖，則對于接受靜脈溶栓的 AIS 患者，血糖并未影響 3 個月的預后[18]。本研究以 HbA1c 水平作為評測標準，可以較好地避免上述因素的影響。
本研究顯示，糖尿病與 AIS 患者靜脈溶栓預后相關，且獨立于年齡、心房顫動、舒張壓和入院血糖等眾多因素。HbA1c 是紅細胞中的血紅蛋白與血清中的糖類相結合的產物，比隨機血糖能更好地評估長期血糖控制情況及微血管病變程度[19]。有研究指出在 HbA1c 水平增高時，血紅蛋白更多地變成了 HbA1c，導致了血紅蛋白的減少，運氧的效率降低[20]；慢性高血糖與卒中時應激性血糖相疊加，會進一步升高血糖與 HbA1c 水平，造成腦細胞乳酸酸中毒，出現能量代謝障礙，引發局部血流障礙，帶來腦損傷，加重腦細胞鈣超載與腦水腫，增加腦壞死面積，rt-PA 溶栓時的能量供給不足，導致 rt-PA 溶栓效果較差[21]。此外，通過增加纖溶酶原激活物抑制劑的產生和抑制血漿纖維蛋白的溶解，慢性高血糖降低了 rt-PA 的纖維蛋白溶解活性，從而抑制靜脈溶栓[22]。而溶栓后腦出血性轉化指對急性腦梗死患者給予靜脈藥物溶栓后，血液從梗死區域動脈血管中漏出，甚至在血壓的作用下使病變動脈破裂出血，通常在治療后 24 h 內發生，可分為出血性梗死和腦血腫形成，是溶栓后的嚴重并發癥[23]。部分類型的顱內出血患者接受靜脈溶栓后會嚴重影響預后，增加患者的病死率及傷殘率，是阻礙靜脈溶栓實施的重要因素。AIS 后出血轉化主要與血腦屏障正常功能被破壞相關，血腦屏障破壞后其滲透性增加，導致大量血液成分滲出血管，甚至形成血腫[24]。有研究指出高血糖水平可改變血腦屏障通透性，引起血腦屏障破壞，加重腦水腫產生，導致出血性轉化，且慢性高血糖可導致腦微血管病變，形成腦白質脫髓鞘或腔隙性梗死，容易引起溶栓后出血，影響患者預后[10，25-26]。然而，本研究中各組患者的出血轉化率差異無統計學意義，這可能與樣本量較少有關，未來還需擴大樣本量進行更深入的探討和研究。
綜上，本研究顯示，接受靜脈溶栓的 AIS 患者中，糖尿病與 3 個月后不良預后相關。但本研究也存在一定局限性：首先，樣本量較小，可能難以準確代表整體水平；其次，本研究僅通過 HbA1c 水平作為糖尿病的診斷標準，可能存在一定的漏診。今后還需要進一步擴大樣本量，并進行多中心研究以及更多的試驗性研究來明確糖尿病對 AIS 患者靜脈溶栓預后的影響。
