引用本文： 唐卉, 辜蕊, 周嬙, 柳華. 青年與中老年腦出血臨床特點及預后分析. 華西醫學, 2021, 36(6): 741-746. doi: 10.7507/1002-0179.202004474 復制
在中國，腦卒中是導致死亡的頭號疾病，嚴重威脅人類健康。腦出血作為一種常見的卒中類型，約占所有卒中的 24%[1]，雖然較缺血性卒中發病率低，但卻有著比缺血性卒中更高的致死率及致殘率[2-3]。近年來，腦血管病的發病呈逐漸年輕化的趨勢，給社會和家庭帶來了極大的負擔。目前已有研究顯示青年與中老年腦出血在危險因素及病因構成等方面有著差異[4-5]。老年人主要的腦出血病因構成為高血壓病以及淀粉樣腦血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA），而青年人則存在更多由結構性異常引起的腦出血。另外老年患者似乎表現出更重的臨床癥狀以及更差的預后。但既往研究多把重點放在對上述差異的描述上，而未對不同年齡群體的個體化診治提出更深刻的探討。本研究旨在通過調查青年與中老年腦出血患者在臨床特點、病因構成及預后等方面的情況，為腦出血個體化診治提供依據以及有針對性的建議，幫助臨床醫生在收治不同年齡群體的腦出血患者時，能選擇更合理、更有益于治療和改善預后的治療方案，同時也為下一步研究構建腦出血預后的預測模型奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續前瞻性納入 2014 年 1 月－2019 年 1 月成都市第三人民醫院收治的自發性腦出血患者。納入標準：① 經 CT 或 MRI 證實，符合《中國腦出血診治指南（2014）》中自發性腦出血的診斷標準[6]；② 發病至入院時間≤14 d；③ 經患者或家屬同意，并簽署研究知情同意書。排除標準：① 合并顱腦損傷或外傷所致的腦出血；② 單純蛛網膜下腔出血；③ 缺血性腦卒中出血轉化；④ 依從性差（難以隨訪）者。本研究經成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審查通過，編號：成都三院倫［2019］S-110 號。
1.2 方法
1.2.1 收集患者人口統計學以及臨床資料
包括年齡、性別、危險因素（高血壓病、糖尿病、冠心病、尿毒癥、吸煙、飲酒、既往腦出血史）、入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院時收縮壓、入院時舒張壓、初始血腫體積、是否發生血腫擴大、是否發生中線移位、是否發生腦疝、是否發生腦積水、出血部位、腦出血病因分型以及結局（出院時以及電話隨訪出院后 3 個月、1 年的死亡、殘疾情況）。
1.2.2 部分因素定義
① 青年組和中老年組定義：參考文獻[7]將≤50 歲定義為青年腦出血組，>50 歲定義為中老年腦出血組。② 根據文獻[8-10]選擇高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒作為腦出血危險因素。其中高血壓、糖尿病、冠心病分別指既往診斷明確的相關病史。③ 吸煙：目前仍在吸煙或戒煙未超過 1 年[9, 11]。④ 飲酒：每日平均飲酒量>100 g，目前仍有飲酒或戒酒未超過 1 年[9]。⑤ 初始血腫評估：通過頭顱影像學評估腦出血情況，顱內血腫使用簡易公式進行計算：出血量（mL）=1/2×最大血腫截面長徑（cm）×最大血腫截面短徑（cm）×層數（掃描層厚為 1 cm）[6]。⑥ 腦出血部位分類：根據國際疾病分類第 10 次修訂本的分級方法[12]將患者的出血部位分為深部（基底核區、丘腦）、腦葉（單個或多個腦葉）、腦干、小腦、腦室（排除腦實質出血破入腦室）、多個部位（同時存在≥2 個部位的出血）。⑦ 腦出血病因分型根據既往研究分為原發性和繼發性腦出血[13-14]。原發性腦出血包括高血壓性腦出血、CAA，繼發性腦出血主要包括動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病、血液或凝血異常、顱內腫瘤等。⑧ 預后采取病死率及致殘率進行評估。其中致殘率使用改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）對存活患者進行評估，殘疾定義為 mRS 評分≥3 分。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS Statistics 23.0 統計軟件進行分析及處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
2014 年 1 月－2019 年 1 月我院收治的自發性腦出血患者共 1 068 例，經納入與排除標準篩選后，共 757 例納入本研究。
2.1.1 一般情況
757 例患者中，男 481 例（63.5%），女 276 例（36.5%），男女比例約為 1.7∶1；年齡 18～96 歲，平均（65.00±14.98）歲，其中青年組 160 例（21.1%），中老年組 597 例（78.9%）。青年組年齡 17～50 歲，平均（42.06±7.62）歲；中老年組年齡 51～96 歲，平均（69.34±10.56）歲。青年組中男性患者比例（75.0%）高于中老年組（60.5%），男女比例分別為 3∶1 和 1.5∶1，差異有統計學意義（P=0.001）。見表 1。
表1
青年腦出血與中老年腦出血患者臨床資料比較
2.1.2 危險因素
高血壓是最主要的危險因素，其次為吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病、既往腦出血。中老年組既往患高血壓、糖尿病、冠心病的比例高于青年組，差異有統計學意義（P<0.001）；青年組吸煙比例高于中老年組，差異有統計學意義（P=0.002）；其他危險因素方面，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.3 病情特點
中老年組在入院時血糖高于青年組，舒張壓低于青年組，差異有統計學意義（P<0.05）；在入院時收縮壓以及反映病情嚴重程度的 GCS 評分、NIHSS 評分、初始血腫體積、有無血腫擴大、有無發生腦疝幾方面，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.4 影像學特點及出血部位
腦出血好發部位依次為深部、腦葉、多部位、小腦、腦干、單純腦室，這一順序在兩組間相同。在出血部位的構成比以及有無發生中線移位、腦積水、合并蛛網膜下腔出血、破入腦室的比例上，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.5 病因分型
兩組最常見的腦出血病因均為高血壓。在腦出血病因構成方面，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），其中 CAA、海綿狀血管瘤以及動靜脈畸形的構成差別較大。見表 1。
2.2 結局
出院后 3 個月內失訪 20 例，出院后 1 年內共失訪 45 例（5.9%）。青年組住院期間、出院后 3 個月以及 1 年隨訪時的病死率均低于中老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。在致殘率上，雖然青年組與中老年組在出院時差異無統計學意義（P<0.05），但在出院后 3 個月和 1 年隨訪時發現，青年組致殘率低于中老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
青年腦出血與中老年腦出血患者預后情況［例（%）］
3 討論
本組非外傷性顱內出血資料中，青年腦出血患者占 21.1%，中老年腦出血患者占 78.9%，明顯高于青年組。目前有報道稱 45 歲以下顱內出血的發生率為 1.9/10 萬，且隨著年齡增加，顱內出血的發生率成倍增長，45 歲以上人群發生率約為 45 歲以下人群組的 10 倍，而到 55～64 歲年齡組則增長了約 20 倍[15]。原因為中老年人更多罹患心血管疾病、糖尿病等，這些由基礎疾病引起的血管內皮細胞損害及血流動力學異常，更易導致腦出血發生。這與本組資料以中老年患者居多且合并更多的基礎疾病特征相吻合。以往報道男性更易發生腦出血[16]，其原因在于男性中更高的吸煙、飲酒率，以及可能存在更強的工作生活壓力。但本組資料中，這種性別差異在青年組中更為顯著，考慮可能與更高的吸煙率相關，這是值得重視的一個問題。青年組的舒張壓高于老年組，這符合青年高血壓的特點，主要是由青年患者主動脈彈性較好所致[17]。
年輕人腦出血原因通常由結構性病變或高血壓引起，很少由抗凝治療和 CAA 引起[4]，與本組研究發現一致。CAA 在 55 歲以下人群中少有發生，且隨著年齡增長發病率逐漸增加，本研究中老年組中由 CAA 引起的出血比例高于青年組，這與 CAA 的疾病特點密切相關。另外 CAA 的病變部位主要在枕葉、顳葉皮質和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，所以腦葉是該疾病所致腦出血的好發部位。雖然腦葉出血也可以由動脈瘤、動靜脈畸形等引起，但多數研究顯示腦葉出血的原因以 CAA 最為重要[18]，這能夠很好解釋本組資料中腦葉出血患者以中老年人占優的原因。
在預后方面，雖然有小樣本研究指出，年齡不能作為評估幕上出血預后的獨立危險因素，其認為 1 年病死率在各年齡組中差異無統計學意義[19]。但大型的隨機對照試驗 INTERACT2 研究指出，在考慮其他混雜因素后，75 歲以上的腦出血患者在 90 d 內死亡或殘疾的可能性是<52 歲患者的 4 倍；年齡越大，腦出血越嚴重，健康相關生存質量也越低[5]。本研究同樣發現，雖然腦出血發生后，兩組患者在病情嚴重程度上無明顯差異，但老年患者無論在病死率還是致殘率上都高于青年患者，這可能是由于老年患者身體機能的衰退以及合并高血壓、糖尿病、冠心病等綜合因素相關，另外更多抗凝或抗血小板藥物的使用以及更高的 CAA 發病率導致腦出血更易復發[20]。同青年患者相比，老年人更易發生血腫破入腦室也是導致預后不良的原因之一[19]，但在本研究中沒有發現這一情況。
總之，青年與中老年腦出血患者在危險因素、病因構成以及預后方面均存在差異。在臨床工作中，應該重視這種差異以做到更好地實施個體化治療原則，以使患者更大獲益。在此提出以下幾點建議：① 吸煙在青年人群中更為普遍，應加強健康生活方式的宣教，以減少這一不利因素對青年患者的影響；② 雖然高血壓作為最主要的腦出血病因在兩組間沒有差別，但在降壓方案的選擇上，對于青年人應重點選擇對舒張壓控制更有利的藥物；③ 青年腦出血存在更多的結構性病變，所以常規進行血管檢查（磁共振血管成像或 CT 血管成像，必要時行全腦血管造影）是合理的；④ 對于老年患者的診治，原有基礎疾病情況是否穩定可能是影響預后的一個關鍵因素，需重點關注；⑤ 由于 CAA 引起的腦出血更易復發，所以在老年患者抗凝或抗血小板藥物的使用上應權衡利弊，謹慎選用。
本研究僅反映一段時間范圍內單中心調查情況，樣本代表性存在一定的局限性。此外在資料搜集上也存在一些不足，有待改進。雖然在隨訪過程中，很難獲取患者最終的死因或病情惡化的準確情況，但對于住院期間死亡的患者應當完善并發癥及死因方面臨床資料的搜集，以便更詳細地評估影響預后的因素，指導今后的臨床診療。
在中國，腦卒中是導致死亡的頭號疾病，嚴重威脅人類健康。腦出血作為一種常見的卒中類型，約占所有卒中的 24%[1]，雖然較缺血性卒中發病率低，但卻有著比缺血性卒中更高的致死率及致殘率[2-3]。近年來，腦血管病的發病呈逐漸年輕化的趨勢，給社會和家庭帶來了極大的負擔。目前已有研究顯示青年與中老年腦出血在危險因素及病因構成等方面有著差異[4-5]。老年人主要的腦出血病因構成為高血壓病以及淀粉樣腦血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA），而青年人則存在更多由結構性異常引起的腦出血。另外老年患者似乎表現出更重的臨床癥狀以及更差的預后。但既往研究多把重點放在對上述差異的描述上，而未對不同年齡群體的個體化診治提出更深刻的探討。本研究旨在通過調查青年與中老年腦出血患者在臨床特點、病因構成及預后等方面的情況，為腦出血個體化診治提供依據以及有針對性的建議，幫助臨床醫生在收治不同年齡群體的腦出血患者時，能選擇更合理、更有益于治療和改善預后的治療方案，同時也為下一步研究構建腦出血預后的預測模型奠定基礎。
1 資料與方法
1.1 研究對象
連續前瞻性納入 2014 年 1 月－2019 年 1 月成都市第三人民醫院收治的自發性腦出血患者。納入標準：① 經 CT 或 MRI 證實，符合《中國腦出血診治指南（2014）》中自發性腦出血的診斷標準[6]；② 發病至入院時間≤14 d；③ 經患者或家屬同意，并簽署研究知情同意書。排除標準：① 合并顱腦損傷或外傷所致的腦出血；② 單純蛛網膜下腔出血；③ 缺血性腦卒中出血轉化；④ 依從性差（難以隨訪）者。本研究經成都市第三人民醫院醫學倫理審查委員會審查通過，編號：成都三院倫［2019］S-110 號。
1.2 方法
1.2.1 收集患者人口統計學以及臨床資料
包括年齡、性別、危險因素（高血壓病、糖尿病、冠心病、尿毒癥、吸煙、飲酒、既往腦出血史）、入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score，GCS）、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分、入院時收縮壓、入院時舒張壓、初始血腫體積、是否發生血腫擴大、是否發生中線移位、是否發生腦疝、是否發生腦積水、出血部位、腦出血病因分型以及結局（出院時以及電話隨訪出院后 3 個月、1 年的死亡、殘疾情況）。
1.2.2 部分因素定義
① 青年組和中老年組定義：參考文獻[7]將≤50 歲定義為青年腦出血組，>50 歲定義為中老年腦出血組。② 根據文獻[8-10]選擇高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒作為腦出血危險因素。其中高血壓、糖尿病、冠心病分別指既往診斷明確的相關病史。③ 吸煙：目前仍在吸煙或戒煙未超過 1 年[9, 11]。④ 飲酒：每日平均飲酒量>100 g，目前仍有飲酒或戒酒未超過 1 年[9]。⑤ 初始血腫評估：通過頭顱影像學評估腦出血情況，顱內血腫使用簡易公式進行計算：出血量（mL）=1/2×最大血腫截面長徑（cm）×最大血腫截面短徑（cm）×層數（掃描層厚為 1 cm）[6]。⑥ 腦出血部位分類：根據國際疾病分類第 10 次修訂本的分級方法[12]將患者的出血部位分為深部（基底核區、丘腦）、腦葉（單個或多個腦葉）、腦干、小腦、腦室（排除腦實質出血破入腦室）、多個部位（同時存在≥2 個部位的出血）。⑦ 腦出血病因分型根據既往研究分為原發性和繼發性腦出血[13-14]。原發性腦出血包括高血壓性腦出血、CAA，繼發性腦出血主要包括動脈瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病、血液或凝血異常、顱內腫瘤等。⑧ 預后采取病死率及致殘率進行評估。其中致殘率使用改良 Rankin 量表（modified Rankin Scale，mRS）對存活患者進行評估，殘疾定義為 mRS 評分≥3 分。
1.3 統計學方法
采用 IBM SPSS Statistics 23.0 統計軟件進行分析及處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。非正態分布的計量資料以中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數（百分比）表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 臨床資料
2014 年 1 月－2019 年 1 月我院收治的自發性腦出血患者共 1 068 例，經納入與排除標準篩選后，共 757 例納入本研究。
2.1.1 一般情況
757 例患者中，男 481 例（63.5%），女 276 例（36.5%），男女比例約為 1.7∶1；年齡 18～96 歲，平均（65.00±14.98）歲，其中青年組 160 例（21.1%），中老年組 597 例（78.9%）。青年組年齡 17～50 歲，平均（42.06±7.62）歲；中老年組年齡 51～96 歲，平均（69.34±10.56）歲。青年組中男性患者比例（75.0%）高于中老年組（60.5%），男女比例分別為 3∶1 和 1.5∶1，差異有統計學意義（P=0.001）。見表 1。
表1
青年腦出血與中老年腦出血患者臨床資料比較
2.1.2 危險因素
高血壓是最主要的危險因素，其次為吸煙、飲酒、糖尿病、冠心病、既往腦出血。中老年組既往患高血壓、糖尿病、冠心病的比例高于青年組，差異有統計學意義（P<0.001）；青年組吸煙比例高于中老年組，差異有統計學意義（P=0.002）；其他危險因素方面，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.3 病情特點
中老年組在入院時血糖高于青年組，舒張壓低于青年組，差異有統計學意義（P<0.05）；在入院時收縮壓以及反映病情嚴重程度的 GCS 評分、NIHSS 評分、初始血腫體積、有無血腫擴大、有無發生腦疝幾方面，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.4 影像學特點及出血部位
腦出血好發部位依次為深部、腦葉、多部位、小腦、腦干、單純腦室，這一順序在兩組間相同。在出血部位的構成比以及有無發生中線移位、腦積水、合并蛛網膜下腔出血、破入腦室的比例上，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
2.1.5 病因分型
兩組最常見的腦出血病因均為高血壓。在腦出血病因構成方面，兩組間差異有統計學意義（P<0.05），其中 CAA、海綿狀血管瘤以及動靜脈畸形的構成差別較大。見表 1。
2.2 結局
出院后 3 個月內失訪 20 例，出院后 1 年內共失訪 45 例（5.9%）。青年組住院期間、出院后 3 個月以及 1 年隨訪時的病死率均低于中老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。在致殘率上，雖然青年組與中老年組在出院時差異無統計學意義（P<0.05），但在出院后 3 個月和 1 年隨訪時發現，青年組致殘率低于中老年組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。
表2
青年腦出血與中老年腦出血患者預后情況［例（%）］
3 討論
本組非外傷性顱內出血資料中，青年腦出血患者占 21.1%，中老年腦出血患者占 78.9%，明顯高于青年組。目前有報道稱 45 歲以下顱內出血的發生率為 1.9/10 萬，且隨著年齡增加，顱內出血的發生率成倍增長，45 歲以上人群發生率約為 45 歲以下人群組的 10 倍，而到 55～64 歲年齡組則增長了約 20 倍[15]。原因為中老年人更多罹患心血管疾病、糖尿病等，這些由基礎疾病引起的血管內皮細胞損害及血流動力學異常，更易導致腦出血發生。這與本組資料以中老年患者居多且合并更多的基礎疾病特征相吻合。以往報道男性更易發生腦出血[16]，其原因在于男性中更高的吸煙、飲酒率，以及可能存在更強的工作生活壓力。但本組資料中，這種性別差異在青年組中更為顯著，考慮可能與更高的吸煙率相關，這是值得重視的一個問題。青年組的舒張壓高于老年組，這符合青年高血壓的特點，主要是由青年患者主動脈彈性較好所致[17]。
年輕人腦出血原因通常由結構性病變或高血壓引起，很少由抗凝治療和 CAA 引起[4]，與本組研究發現一致。CAA 在 55 歲以下人群中少有發生，且隨著年齡增長發病率逐漸增加，本研究中老年組中由 CAA 引起的出血比例高于青年組，這與 CAA 的疾病特點密切相關。另外 CAA 的病變部位主要在枕葉、顳葉皮質和軟腦膜的中小動脈和毛細血管壁上，所以腦葉是該疾病所致腦出血的好發部位。雖然腦葉出血也可以由動脈瘤、動靜脈畸形等引起，但多數研究顯示腦葉出血的原因以 CAA 最為重要[18]，這能夠很好解釋本組資料中腦葉出血患者以中老年人占優的原因。
在預后方面，雖然有小樣本研究指出，年齡不能作為評估幕上出血預后的獨立危險因素，其認為 1 年病死率在各年齡組中差異無統計學意義[19]。但大型的隨機對照試驗 INTERACT2 研究指出，在考慮其他混雜因素后，75 歲以上的腦出血患者在 90 d 內死亡或殘疾的可能性是<52 歲患者的 4 倍；年齡越大，腦出血越嚴重，健康相關生存質量也越低[5]。本研究同樣發現，雖然腦出血發生后，兩組患者在病情嚴重程度上無明顯差異，但老年患者無論在病死率還是致殘率上都高于青年患者，這可能是由于老年患者身體機能的衰退以及合并高血壓、糖尿病、冠心病等綜合因素相關，另外更多抗凝或抗血小板藥物的使用以及更高的 CAA 發病率導致腦出血更易復發[20]。同青年患者相比，老年人更易發生血腫破入腦室也是導致預后不良的原因之一[19]，但在本研究中沒有發現這一情況。
總之，青年與中老年腦出血患者在危險因素、病因構成以及預后方面均存在差異。在臨床工作中，應該重視這種差異以做到更好地實施個體化治療原則，以使患者更大獲益。在此提出以下幾點建議：① 吸煙在青年人群中更為普遍，應加強健康生活方式的宣教，以減少這一不利因素對青年患者的影響；② 雖然高血壓作為最主要的腦出血病因在兩組間沒有差別，但在降壓方案的選擇上，對于青年人應重點選擇對舒張壓控制更有利的藥物；③ 青年腦出血存在更多的結構性病變，所以常規進行血管檢查（磁共振血管成像或 CT 血管成像，必要時行全腦血管造影）是合理的；④ 對于老年患者的診治，原有基礎疾病情況是否穩定可能是影響預后的一個關鍵因素，需重點關注；⑤ 由于 CAA 引起的腦出血更易復發，所以在老年患者抗凝或抗血小板藥物的使用上應權衡利弊，謹慎選用。
本研究僅反映一段時間范圍內單中心調查情況，樣本代表性存在一定的局限性。此外在資料搜集上也存在一些不足，有待改進。雖然在隨訪過程中，很難獲取患者最終的死因或病情惡化的準確情況，但對于住院期間死亡的患者應當完善并發癥及死因方面臨床資料的搜集，以便更詳細地評估影響預后的因素，指導今后的臨床診療。
