引用本文： 饒昕, 李雙慶, 蘇巧俐, 安康, 王星又. 醫院-社區教學一體化背景下的基層全科師資能力指標體系研究. 華西醫學, 2021, 36(9): 1262-1266. doi: 10.7507/1002-0179.202104165 復制
國家住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）的不斷深入、招生規模的不斷擴大以及全科醫學基地的更加規范化，對住培師資的師資能力提出了更高要求。在全科醫學規范化培訓階段，輪轉醫師需要接受理論培訓、臨床基地培訓和基層實踐的培訓。全科醫學社區實踐基地作為基層實踐階段的重要組成部分，社區帶教師資的能力和師資隊伍的專業化建設對于全科醫學住培生的成長和培養質量有著舉足輕重的作用[1-6]。國際上已有較為成熟的全科醫師培養體系[7-9]，而國內綜合性醫院專科設置過于細化，社區全科診所開展業務受限、缺乏全科醫師師資等問題，使得全科醫師培訓的實際內容與設置差別很大，不能完全達到預想目標[10]。根據我國的全科醫師培養特點和培訓基地的發展基礎，大型綜合醫院在建設全科醫學社區實踐基地時需要探索醫院-社區教學一體化背景下的基層全科師資能力建設，充分發揮大型綜合醫院的教學能力沉淀，推動社區全科師資的能力建設，從而為社區全科師資隊伍的發展、社區教學承載能力的整體提升作出鋪墊。2021 年 1 月—4 月，四川大學華西醫院全科醫學專業基地在醫院-社區一體化教學建設過程中對師資能力指標體系進行了探索構建，旨在為師資甄選、培養及基地建設提供有益參考。
1 資料與方法
1.1 師資基本情況
四川大學華西醫院全科醫學社區實踐基地師資分別來自 7 個不同的社區衛生服務中心，承擔四川大學華西醫院全科醫師的帶教任務，師資個人基本情況見表 1。
表1
帶教師資基本情況（n=50）
1.2 文獻研究
查閱國內外相關文獻，如中國知網數據庫、維普資訊、萬方數據知識服務平臺、Cochrane Library、Web of Science 以及 Scopus 等數據庫文獻，搜索“基層社區師資”“社區全科師資”“全科師資核心能力”等核心詞[11]，對搜索結果進行歸納和初步整理。
1.3 專家咨詢
在四川大學華西醫院全科醫學基地主基地抽取 4 位從事全科醫學教育和管理的專家，在華西基層實踐基地抽取 3 位從事衛生管理、基層全科教學的專家，在四川大學華西公共衛生學院抽取 1 位從事衛生人力資源/基層衛生研究的專家，通過德爾菲法，向上述 8 位專家收集在醫院-社區教學一體化背景下，全科醫學社區實踐基地師資能力的備選指標，最終形成主要備選指標 33 個。
1.4 半結構化深度訪談
根據前期文獻搜索結果以及中國醫師協會全科師資能力培訓課程大綱，結合基層實際工作特點，設計出半結構化深度訪談提綱，訪談的主要內容為基于前期研究形成的主要備選指標的適用性。當前四川大學華西醫院全科醫學社區實踐基地共有 7 家并覆蓋成都市 3 個行政區，因此本研究由專門培訓的調查員分別在每個基地選擇 1 名具有全科醫學基層帶教經驗的師資，并分別在每個行政區選擇 1 名從事多年基層管理工作的管理人員，對上述共 10 人進行一對一半結構化深度訪談，挖掘全科醫學社區實踐基地的師資能力要素。每次訪談 30 min，根據國際 32 項標準進行，訪談錄音材料轉換成文字后采用 Nvivo 軟件分析訪談結果，依據扎根理論[12-13]初步形成基層全科師資核心能力指標 27 個。
1.5 問卷調查
結合文獻和訪談結果，編制調查問卷。問卷采取 Likert 5 級量表，對前期初步設計的全科師資核心能力指標的認可程度進行統計（非常不重要為 1 分，比較不重要為 2 分，一般為 3 分，比較重要為 4 分，非常重要為 5 分），經預調研和問卷分析，問卷的 Cronbach α 系數為 0.90。對分布在四川大學華西醫院全部 7 家全科醫學專業社區基地的 150 名在培全科醫師通過問卷星軟件集中發放調查問卷。
1.6 統計學方法
運用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比表示。采用探索性分子分析構建指標體系，其中初始公因子的提取采用主成分分析法，因子旋轉采用正交旋轉法。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
共發放問卷 150 份，回收 144 份，有效回收率 96.0%。調查對象基本情況見表 2。
表2
問卷調研在培醫師基本情況（n=144）
2.2 探索性因子分析
經統計分析，問卷的 KMO 值為 0.853，數據支持因子分析。
采用主成分分析法進行探索性因子分析，經多次正交旋轉，刪除雙因子載荷大于 0.4、獨立因子載荷小于 0.4，以及內容不一致的條目，得到特征根大于 1、因子載荷大于 0.5 的條目 20 項。因子特征值及貢獻率、因子載荷分別見表 3。
表3
因子特征值及貢獻率、因子載荷矩陣表
2.3 公因子命名
公因子 1 包含 3 個條目，包括親和力、責任感、理解和尊重學員。這些條目反映了師資的一些個人特質，因此將公因子 1 命名為“個人特質和職業素養”。
公因子 2 包含 6 個條目，包括能結合教學目標、帶教意識、教學反思、教學授課能力、教學方法選擇、專業理論知識。這些條目主要反映全科醫學社區實踐基地師資應具備的教學能力及研究能力，因此將公因子 2 命名為“教學和研究能力”。
公因子 3 包含 6 個條目，包括具備豐富的臨床經驗、熟練的臨床技能操作、科學與人文素養、掌握住培基地評估的要求、有效與臨床基地互動、熟悉基層機構運行模式。這些條目反映了對社區師資在基層臨床實踐能力方面的要求，因此將公因子 3 命名為“基層臨床實踐能力”。
公因子 4 包含 5 個條目，包括教學組織能力、團隊領導能力、有效組織師生互動、熟悉國家衛生政策以及有相應學術成果。這些條目反映對社區師資在基層教學基地建設管理方面的能力要求，因此將公因子 4 命名為“基地組織管理能力”。
最終，全科醫學社區實踐基地師資能力體系包含 4 項一級指標（個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力）和上述 20 項二級指標。
3 討論
立足醫院-社區教學一體化的四川大學華西醫院全科醫學建設背景，本研究構建了全科醫學社區實踐基地師資能力指標體系，其中一級指標共有 4 項，包括個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力。在基層師資的核心勝任力方面，應注重這 4 個方面的全面建設，為住培醫師的同質化培養提供切實保障。
3.1 注重個人特質和職業素養，全面考量師資遴選標準
基層師資的個人特質，包括親和力、教學責任感、理解和尊重住培醫師，對于培訓過程和培訓效果是不可忽視的因素。根據“隱蔽課程”的原理[14]，基層全科師資將很大程度影響住培醫師的擇業選擇，因此，師資帶給住培醫師的首要印象顯得尤為關鍵。因此，四川大學華西醫院在基層全科師資遴選標準上，一方面參照國家《住院醫師規范化培訓評估指標—全科專業基地》，對基層實踐基地師資的學歷、職稱、基層工作經歷等“硬”條件進行逐一核查，保障師資的基本條件；另一方面注重對師資個人特質“軟”實力的考量。基層師資的個人特質（親和力、教學責任感、理解和尊重住培醫師）都將對住培醫師的發展起到關鍵的作用。親和力，能有效促進住培醫師與基層師資的交流和解惑；教學責任感，是基層師資明確自身責任，抓牢基層培訓質量的必需素質；師資對住培醫師的理解和尊重，也是一項師資人文的重要內核，住培醫師在培訓過程中，將不可避免有著不同的個體需求，師資在這方面的洞察和共情能力，將體現師資的優秀素質[15-16]。
3.2 培養教學和研究能力，豐富基層全科師資帶教內涵
基層師資的教學和研究能力是基層教學活動有效開展的直接因素，其中包括帶教意識、課堂講授能力、教學反思、教學方法選擇、專業理論知識和能結合目標等多方面環節[17]。帶教意識、教學反思、教學方法選擇，需要通過專項的教學發展培訓，而課堂講授能力、專業理論知識和能結合目標等方面，則需要通過不斷的教授實踐環節的歷練提升。全科醫學臨床主基地在設計基層全科教學活動時，采取與基層基地共同建設的方式[18]，力求在培訓內容上同質化、廣覆蓋，并同步培養基層師資的教學和研究能力。如定期開放教師教學提升活動，以及每月組織聯合教學病案討論，如第 1 周本部進行，第 2 周教學協同基地承擔，第 3 周基層實踐基地承辦，所有內容通過在線會議形式向所有基地開放，讓師資、住培醫師共同參與，不斷豐富基層師資的教學理論和實踐環節。同時，應當在基層實踐基地開設聯合門診帶教示范，由臨床主基地的師資定期到不同社區輪轉進行社區門診帶教，體現全科臨床思維和全科應診能力，以及不斷完善社區門診帶教的規范。此外，有條件的基地開展聯合教學查房。通過“同步化”的聯合教學活動，培養基層全科師資的教學和研究能力，豐富基層全科教學活動的內涵。
3.3 夯實基層全科實踐能力，提升基層師資全科實踐質效
基層師資全科實踐能力是基層教學質量的基礎。在學科定位和發展上，基層師資需要切實以臨床能力為基礎、以基層實踐為導向[19]，做到臨床基地與基層基地的協同發展，基層全科師資需要熟悉基層機構運行，具備全科臨床思維，具備豐富的臨床經驗、科學與人文素養和熟練的臨床技能操作，能有效與臨床基地互動等。臨床主基地可組織并邀請基層全科師資參與本院各類住培醫師的現場授課、遠程課程[20]，對于基層師資的臨床專項能力提升、慢病的規范化管理和診療思維、復雜臨床問題的處置都給予持續的培訓提升支持，使基地師資的全科臨床能力得到同步提升與發展[21]。
3.4 提升師資基地組織管理能力，創新基層實踐基地運行機制
為做好住培醫師的全程培養，臨床基地與基層基地的協同互動也是關鍵環節，其中基層師資對基層組織管理能力也必不可少。基層師資需要熟悉國家衛生政策，掌握住培基地的管理要求，具備對基地教學運行、對住培醫師管理得當的能力。熟悉國家衛生政策對于幫助住培醫師理解當下和未來的醫學模式和自身定位非常重要，掌握住培基地的管理要求才能從國家-基地-師資層面細致貫徹國家住培的各項措施，具備對基地教學運行、對住培醫師管理得當的能力，也是師資的一項重要能力，能促進銜接起基層住培管理、教學運行的有力保障[5, 22]。同時，創新基層實踐基地運行機制也是一項促進臨床基地與基層基地協同發展的政策舉措，如四川大學華西醫院托管成都高新區芳草社區衛生服務中心，通過探索運行機制的改變，快速帶動中心的發展及教學基地的師資水平。通過幫助建立教學管理體系、培養全科師資，已先后接收住培醫師百余名，獨立承擔全科門診。疫情期間，住培醫師在指導下，參與社區防控工作，在實戰訓練場景中進行培養。同時，中心還承接醫院的各類培訓項目，體現了基地教學承載能力的快速提升，極大地為基層全科師資的發展提供了一個創新平臺。
綜上，在醫院-社區教學一體化的建設背景下，基層全科師資的個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力 4 個方面的能力需全面建設，打造優質的基層全科師資隊伍，扎實推動住培工作的有序開展。
國家住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）的不斷深入、招生規模的不斷擴大以及全科醫學基地的更加規范化，對住培師資的師資能力提出了更高要求。在全科醫學規范化培訓階段，輪轉醫師需要接受理論培訓、臨床基地培訓和基層實踐的培訓。全科醫學社區實踐基地作為基層實踐階段的重要組成部分，社區帶教師資的能力和師資隊伍的專業化建設對于全科醫學住培生的成長和培養質量有著舉足輕重的作用[1-6]。國際上已有較為成熟的全科醫師培養體系[7-9]，而國內綜合性醫院專科設置過于細化，社區全科診所開展業務受限、缺乏全科醫師師資等問題，使得全科醫師培訓的實際內容與設置差別很大，不能完全達到預想目標[10]。根據我國的全科醫師培養特點和培訓基地的發展基礎，大型綜合醫院在建設全科醫學社區實踐基地時需要探索醫院-社區教學一體化背景下的基層全科師資能力建設，充分發揮大型綜合醫院的教學能力沉淀，推動社區全科師資的能力建設，從而為社區全科師資隊伍的發展、社區教學承載能力的整體提升作出鋪墊。2021 年 1 月—4 月，四川大學華西醫院全科醫學專業基地在醫院-社區一體化教學建設過程中對師資能力指標體系進行了探索構建，旨在為師資甄選、培養及基地建設提供有益參考。
1 資料與方法
1.1 師資基本情況
四川大學華西醫院全科醫學社區實踐基地師資分別來自 7 個不同的社區衛生服務中心，承擔四川大學華西醫院全科醫師的帶教任務，師資個人基本情況見表 1。
表1
帶教師資基本情況（n=50）
1.2 文獻研究
查閱國內外相關文獻，如中國知網數據庫、維普資訊、萬方數據知識服務平臺、Cochrane Library、Web of Science 以及 Scopus 等數據庫文獻，搜索“基層社區師資”“社區全科師資”“全科師資核心能力”等核心詞[11]，對搜索結果進行歸納和初步整理。
1.3 專家咨詢
在四川大學華西醫院全科醫學基地主基地抽取 4 位從事全科醫學教育和管理的專家，在華西基層實踐基地抽取 3 位從事衛生管理、基層全科教學的專家，在四川大學華西公共衛生學院抽取 1 位從事衛生人力資源/基層衛生研究的專家，通過德爾菲法，向上述 8 位專家收集在醫院-社區教學一體化背景下，全科醫學社區實踐基地師資能力的備選指標，最終形成主要備選指標 33 個。
1.4 半結構化深度訪談
根據前期文獻搜索結果以及中國醫師協會全科師資能力培訓課程大綱，結合基層實際工作特點，設計出半結構化深度訪談提綱，訪談的主要內容為基于前期研究形成的主要備選指標的適用性。當前四川大學華西醫院全科醫學社區實踐基地共有 7 家并覆蓋成都市 3 個行政區，因此本研究由專門培訓的調查員分別在每個基地選擇 1 名具有全科醫學基層帶教經驗的師資，并分別在每個行政區選擇 1 名從事多年基層管理工作的管理人員，對上述共 10 人進行一對一半結構化深度訪談，挖掘全科醫學社區實踐基地的師資能力要素。每次訪談 30 min，根據國際 32 項標準進行，訪談錄音材料轉換成文字后采用 Nvivo 軟件分析訪談結果，依據扎根理論[12-13]初步形成基層全科師資核心能力指標 27 個。
1.5 問卷調查
結合文獻和訪談結果，編制調查問卷。問卷采取 Likert 5 級量表，對前期初步設計的全科師資核心能力指標的認可程度進行統計（非常不重要為 1 分，比較不重要為 2 分，一般為 3 分，比較重要為 4 分，非常重要為 5 分），經預調研和問卷分析，問卷的 Cronbach α 系數為 0.90。對分布在四川大學華西醫院全部 7 家全科醫學專業社區基地的 150 名在培全科醫師通過問卷星軟件集中發放調查問卷。
1.6 統計學方法
運用 SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計數資料采用例數和構成比表示。采用探索性分子分析構建指標體系，其中初始公因子的提取采用主成分分析法，因子旋轉采用正交旋轉法。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
共發放問卷 150 份，回收 144 份，有效回收率 96.0%。調查對象基本情況見表 2。
表2
問卷調研在培醫師基本情況（n=144）
2.2 探索性因子分析
經統計分析，問卷的 KMO 值為 0.853，數據支持因子分析。
采用主成分分析法進行探索性因子分析，經多次正交旋轉，刪除雙因子載荷大于 0.4、獨立因子載荷小于 0.4，以及內容不一致的條目，得到特征根大于 1、因子載荷大于 0.5 的條目 20 項。因子特征值及貢獻率、因子載荷分別見表 3。
表3
因子特征值及貢獻率、因子載荷矩陣表
2.3 公因子命名
公因子 1 包含 3 個條目，包括親和力、責任感、理解和尊重學員。這些條目反映了師資的一些個人特質，因此將公因子 1 命名為“個人特質和職業素養”。
公因子 2 包含 6 個條目，包括能結合教學目標、帶教意識、教學反思、教學授課能力、教學方法選擇、專業理論知識。這些條目主要反映全科醫學社區實踐基地師資應具備的教學能力及研究能力，因此將公因子 2 命名為“教學和研究能力”。
公因子 3 包含 6 個條目，包括具備豐富的臨床經驗、熟練的臨床技能操作、科學與人文素養、掌握住培基地評估的要求、有效與臨床基地互動、熟悉基層機構運行模式。這些條目反映了對社區師資在基層臨床實踐能力方面的要求，因此將公因子 3 命名為“基層臨床實踐能力”。
公因子 4 包含 5 個條目，包括教學組織能力、團隊領導能力、有效組織師生互動、熟悉國家衛生政策以及有相應學術成果。這些條目反映對社區師資在基層教學基地建設管理方面的能力要求，因此將公因子 4 命名為“基地組織管理能力”。
最終，全科醫學社區實踐基地師資能力體系包含 4 項一級指標（個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力）和上述 20 項二級指標。
3 討論
立足醫院-社區教學一體化的四川大學華西醫院全科醫學建設背景，本研究構建了全科醫學社區實踐基地師資能力指標體系，其中一級指標共有 4 項，包括個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力。在基層師資的核心勝任力方面，應注重這 4 個方面的全面建設，為住培醫師的同質化培養提供切實保障。
3.1 注重個人特質和職業素養，全面考量師資遴選標準
基層師資的個人特質，包括親和力、教學責任感、理解和尊重住培醫師，對于培訓過程和培訓效果是不可忽視的因素。根據“隱蔽課程”的原理[14]，基層全科師資將很大程度影響住培醫師的擇業選擇，因此，師資帶給住培醫師的首要印象顯得尤為關鍵。因此，四川大學華西醫院在基層全科師資遴選標準上，一方面參照國家《住院醫師規范化培訓評估指標—全科專業基地》，對基層實踐基地師資的學歷、職稱、基層工作經歷等“硬”條件進行逐一核查，保障師資的基本條件；另一方面注重對師資個人特質“軟”實力的考量。基層師資的個人特質（親和力、教學責任感、理解和尊重住培醫師）都將對住培醫師的發展起到關鍵的作用。親和力，能有效促進住培醫師與基層師資的交流和解惑；教學責任感，是基層師資明確自身責任，抓牢基層培訓質量的必需素質；師資對住培醫師的理解和尊重，也是一項師資人文的重要內核，住培醫師在培訓過程中，將不可避免有著不同的個體需求，師資在這方面的洞察和共情能力，將體現師資的優秀素質[15-16]。
3.2 培養教學和研究能力，豐富基層全科師資帶教內涵
基層師資的教學和研究能力是基層教學活動有效開展的直接因素，其中包括帶教意識、課堂講授能力、教學反思、教學方法選擇、專業理論知識和能結合目標等多方面環節[17]。帶教意識、教學反思、教學方法選擇，需要通過專項的教學發展培訓，而課堂講授能力、專業理論知識和能結合目標等方面，則需要通過不斷的教授實踐環節的歷練提升。全科醫學臨床主基地在設計基層全科教學活動時，采取與基層基地共同建設的方式[18]，力求在培訓內容上同質化、廣覆蓋，并同步培養基層師資的教學和研究能力。如定期開放教師教學提升活動，以及每月組織聯合教學病案討論，如第 1 周本部進行，第 2 周教學協同基地承擔，第 3 周基層實踐基地承辦，所有內容通過在線會議形式向所有基地開放，讓師資、住培醫師共同參與，不斷豐富基層師資的教學理論和實踐環節。同時，應當在基層實踐基地開設聯合門診帶教示范，由臨床主基地的師資定期到不同社區輪轉進行社區門診帶教，體現全科臨床思維和全科應診能力，以及不斷完善社區門診帶教的規范。此外，有條件的基地開展聯合教學查房。通過“同步化”的聯合教學活動，培養基層全科師資的教學和研究能力，豐富基層全科教學活動的內涵。
3.3 夯實基層全科實踐能力，提升基層師資全科實踐質效
基層師資全科實踐能力是基層教學質量的基礎。在學科定位和發展上，基層師資需要切實以臨床能力為基礎、以基層實踐為導向[19]，做到臨床基地與基層基地的協同發展，基層全科師資需要熟悉基層機構運行，具備全科臨床思維，具備豐富的臨床經驗、科學與人文素養和熟練的臨床技能操作，能有效與臨床基地互動等。臨床主基地可組織并邀請基層全科師資參與本院各類住培醫師的現場授課、遠程課程[20]，對于基層師資的臨床專項能力提升、慢病的規范化管理和診療思維、復雜臨床問題的處置都給予持續的培訓提升支持，使基地師資的全科臨床能力得到同步提升與發展[21]。
3.4 提升師資基地組織管理能力，創新基層實踐基地運行機制
為做好住培醫師的全程培養，臨床基地與基層基地的協同互動也是關鍵環節，其中基層師資對基層組織管理能力也必不可少。基層師資需要熟悉國家衛生政策，掌握住培基地的管理要求，具備對基地教學運行、對住培醫師管理得當的能力。熟悉國家衛生政策對于幫助住培醫師理解當下和未來的醫學模式和自身定位非常重要，掌握住培基地的管理要求才能從國家-基地-師資層面細致貫徹國家住培的各項措施，具備對基地教學運行、對住培醫師管理得當的能力，也是師資的一項重要能力，能促進銜接起基層住培管理、教學運行的有力保障[5, 22]。同時，創新基層實踐基地運行機制也是一項促進臨床基地與基層基地協同發展的政策舉措，如四川大學華西醫院托管成都高新區芳草社區衛生服務中心，通過探索運行機制的改變，快速帶動中心的發展及教學基地的師資水平。通過幫助建立教學管理體系、培養全科師資，已先后接收住培醫師百余名，獨立承擔全科門診。疫情期間，住培醫師在指導下，參與社區防控工作，在實戰訓練場景中進行培養。同時，中心還承接醫院的各類培訓項目，體現了基地教學承載能力的快速提升，極大地為基層全科師資的發展提供了一個創新平臺。
綜上，在醫院-社區教學一體化的建設背景下，基層全科師資的個人特質和職業素養、教學和研究能力、基層臨床實踐能力、基地組織管理能力 4 個方面的能力需全面建設，打造優質的基層全科師資隊伍，扎實推動住培工作的有序開展。
