該文采用結構-過程-結果模型對“華西-成華城市區域醫療服務聯盟”（以下簡稱“聯盟”）2016 年－2019 年的實施效果進行了評估。聯盟結構包含領導小組、華西科室、基層機構、支持系統、居民及志愿團隊在內的五大組織板塊，旨在提供以居民健康為中心的整合、同質、可及的醫療服務。聯盟過程主要包括“府院結合”主導的改革合力和“政-人-醫-網”的四通機制。聯盟結果：基層服務方面，診療量增長，接診病種增加，同質化檢驗初步實現；基層培訓方面，培養出數名高質量社區醫生，引進人才數量增加；基層科研工作方面，陸續承擔了 3 項大型科研課題，產出 4 篇國家級刊物文章；基層獲獎方面，先后榮獲國家級、省級、市級共 5 項榮譽稱號，并實現了在全國性技能比賽、學術會議上獲獎的“零”突破；聯盟滿意度方面，基層醫療機構員工、四川大學華西醫院職工和成華區居民三方均有較高的滿意度。聯盟在管理和服務上實現了創新，職工及居民滿意度均較高，有利于促進區域醫療服務能力同質化的實現，但未來還應對基層醫務人員的薪酬體系及能力提升等方面作進一步探索。
引用本文： 劉詩逸, 趙莉, 劉姿, 唐春宇, 劉峰, 鄒錕, 程南生. 基于結構-過程-結果模型的“華西-成華城市區域醫療服務聯盟”實施效果評估. 華西醫學, 2021, 36(9): 1255-1261. doi: 10.7507/1002-0179.202008148 復制
為了應對松散的醫療體系結構和滿足人們日益精細化的醫療需求，2008 年，世界衛生組織提出了整合醫療的概念，倡導連續性、及時性、一體化的醫療服務[1-2]。2015 年，我國出臺了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015－2020 年）》，明確了打造分級診療就醫格局的目標，要求大力探索科學有效的醫療聯合體（醫聯體）和遠程醫療模式[3]。2016 年，作為分級診療的積極推動者，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）與成都市成華區的 12 家基層醫療衛生機構建立了“華西-成華城市區域醫療服務聯盟”（以下簡稱“聯盟”），探索中心城區大型三級甲等醫院與基層醫療衛生服務上下聯動、優質醫療資源下沉社區、高品質就醫需求就近滿足的有效途徑。本研究基于結構-過程-結果（structure-process-outcome，SPO）模型[4-5]，通過查閱聯盟 2016 年－2019 年的相關管理文件、進展報告、研究報告、考核結果、發表文章等，以及開展基層醫療機構員工、華西醫院職工和成華區居民的滿意度問卷調查，對聯盟 2016 年－2019 年的實施效果進行中期評估，為聯盟的進一步發展創新提出建議。
1 科學布局，打造優質服務一體化聯盟結構
1.1 核心理念
聯盟的核心理念為：以居民健康為中心，提供整合、同質、可及的醫療服務。
1.1.1 整合
聯盟的本質是醫聯體，上下聯動，為居民健康保駕護航，其踐行了“整合醫療”的概念，追求醫療服務主體之間嵌入式的配合，進行組織、功能、專業的多方位整合[6-7]，著力解決聯而不動的“醫聯”問題[8-9]。
1.1.2 同質
醫聯體內質量輸出步調一致，才能算合格的醫聯體。聯盟內用心打造同質化檢驗基地，科學產出質量優而通的檢驗結果，以期實現聯盟內結果互認，優化就醫流程，帶動基層醫療發展。
1.1.3 可及
包括居民地理可及和經濟可及。聯盟通過基層平臺，傳遞著華西精神和華西技術，滿足居民對華西資源的強烈需求，同時價格親民，能在居民身邊留下一支“帶不走的華西隊伍”。
1.1.4 以人為本
聯盟以居民健康為中心，圍繞居民的健康需求，著眼于人的全生命周期，追求全方位和無縫式的醫療服務，涵蓋醫療、健康教育、康復理療等方面，致力于開展一體化的衛生服務，體現以人為本的一體化衛生服務精神[10-12]。
1.2 組織架構
在聯盟中，華西醫院與成華區政府以及成華區人民醫院、11 家公辦社區醫療服務機構達成合作共識，以成華區基層醫療服務網絡為基礎，以華西醫院的優質醫療資源為依托，聯合探索具有大型城市中心城區特色的醫聯體合作模式[13]。聯盟圍繞居民健康，充分調動社區資源來構建其組織架構，共涵蓋五大板塊（圖 1）。
圖1
聯盟組織架構
1.2.1 領導小組
華西醫院領導和成華區領導專門成立了聯盟工作領導小組，負責統籌安排聯盟各項事宜，做決策性工作。由于基層醫療體系中慢性病管理是重點項目，故領導層還下設了慢病項目工作組，有針對性地負責慢性病管理工作的推進[14]。
1.2.2 華西科室
根據基層醫療建設需要，華西醫院各個科室派出相應技術專家和管理專家下沉基層，協助開展聯盟各項工作，包括醫療質量控制、培訓教學、臨床診療和科學研究等，同時，還承擔基層人才培育工作，定期或不定期開展學術研討會、短期課程、上掛進修等項目，有針對性地錘煉基層醫務人員專業能力。此外，為實現聯盟內檢驗結果互認，聯盟內還成立了同質化檢驗服務中心，由華西醫院檢驗科主導，進行該中心的質量管控和結果比對，提升基層醫學檢驗能力[15-16]。
1.2.3 基層機構
在華西力量的支持下，聯盟內基層醫療機構升級了家庭醫生服務和雙向轉診服務。前者加入了華西全科和專科醫生，在社區設立健康驛站，進企事業單位開展健康宣講，提高了家庭醫生團隊服務的質量和知名度；后者向上能為疑難病患者及大病患者預留專家掛號，向下能提供日間手術預約、術后康復訪視等服務，實現了轉診患者的醫療信息共享。
1.2.4 支持系統
利用信息化手段，聯盟內積極開展“互聯網+”遠程醫療服務，除了網上預約掛號、雙向轉診信息共享外，還實現了遠程影像、遠程心電的報告診斷、遠程學術會議以及疑難雜癥的遠程會診等，提升了整體工作效率和質量。
1.2.5 居民及志愿團隊
聯盟在為居民健康護航的同時，也動員了社區慢性病患者、社區網絡員、熱心居民等志愿者，組成健康粉絲團隊，打造“社區-小區-樓棟”三級網絡系統，協助家庭醫生團隊開展簽約服務宣傳推廣、義診活動組織、慢病自我管理等工作，搭建起家庭醫生團隊與社區群眾的溝通“橋梁”，推動“接受服務，傳遞服務”的良好局面。
2 優質管理，建立上下聯動暢通化聯盟過程
在運行機制的探索中，華西醫院與成華區政府探索了多條醫聯體建設的實施路徑，主要包括“府院結合”主導的改革合力和“政-人-醫-網”的四通機制（圖 2）。
圖2
聯盟管理機制
2.1 政通
聯盟建設采用了三級架構。第 1 級由華西醫院院長、成華區分管副區長掛帥，建立聯席會議制度，定期研究解決聯盟建設涉及的目標任務、工作機制、政策制度等重大問題。第 2 級由各分管領導聯合主管部門負責日常事務，定期和不定期召開工作協調會，研究解決聯盟推進中遇到的問題。第 3 級由成華區項目牽頭承辦單位負責人和相關人員分別成立若干個項目工作組，與華西醫院相應科室對應銜接，根據年度工作計劃確定要實施的項目，具體推進聯盟建設各個項目落地實施。
2.2 人通
聯盟雙方實施了 3 項重要舉措。其一，建立專家駐點巡查機制，定期選派 4 名全崗全科駐點醫師、7 名半崗專科巡診醫師分片區下沉成華區基層醫療機構，促進基層醫療質量提升。其二，通過多樣化的形式，開展在崗培訓，為聯盟雙方搭建起溝通交流的渠道和繼續教育的學習平臺，開闊醫師醫療視野，提升專業能力。其三，實施科學化的績效考核方案，對聯盟雙方的管理、醫療、服務等層面進行測評，充分發揮激勵和約束的作用。
2.3 醫通
雙方建立了 3 項重要合作。一是搭建就醫便捷通道，包括進一步實現門診、住院患者雙向轉診以及慢病患者特殊檢查的 2 條“綠色通道”。二是重構家庭醫生服務模式，探索建立華西全科醫生參與+華西專科醫生支撐+基層醫生實施的團隊模式。三是積極推進檢驗同質化，針對檢測要求高、基層醫療機構難以開展的項目實現外送，而針對基層醫療機構能夠開展的基礎性檢驗項目，則由華西醫院醫生進行檢驗質量控制把關。
2.4 網通
利用華西遠程會診云平臺+成華區衛生信息平臺搭建“華西-成華”醫療專網，推進網絡會議、網絡教育、區域網絡門診、區域心電監測、區域醫療信息共享等技術和服務的開展，助力“政通、人通、醫通”的實現。
3 持續優化，輸出優異成績常態化聯盟結果
3.1 聯盟成效
3.1.1 服務成效
3 年間，華西醫院累計下派 43 名在職醫師，其中巡點醫師 26 名、駐點醫師 14 名、管理人員 3 名，涉及醫院 9 個科室。隨著聯盟工作的深入推進，基層醫療衛生服務能力大幅度提升：一是診療量增加，2019 年社區衛生服務中心總診療量 16.02 萬人次，較上年同期增長 8.66%；全科門診診療量 4.61 萬人次，較上年同期增長 14.68%。二是接診病種增長，2019 年，社區衛生服務中心接診病種達 69 項，較聯盟建立前增長 1.2 倍。三是同質化檢驗初步實現，通過近半年的技術培訓，基層約 80% 的常規檢測項目包括三大常規、普通生化及凝血項目等與華西醫院檢測結果實現了同質化。
3.1.2 培訓成效
3 年間，華西醫院下派醫生進行包括全科醫生培訓在內的各類培訓共計 814 次，共培訓 1.29 萬人次。同時，聯盟還建立了標準化培訓考核認證體系，培養出華西醫院認證的聯盟全科醫生 9 名、高血壓管理社區首席醫生 16 名等。隨著醫聯體合作深入，基層對人才的吸引力也不斷增加，成華區 3 年來新引進專業技術人才 453 名，增長 53.30%；本科及以上學歷人數增加 172 人，增長 49.60%；中級及以上職稱人數增加 72 人，增長 29.60%。
3.1.3 科研進展
聯盟后的社區衛生服務中心科研能力明顯提升，陸續承擔了與全科醫學緊密相關的 3 項大型科研課題，包括“國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目”“中國成人血脂異常健康管理服務Ⅱ期試點項目”“國際高血壓聯盟血壓測量月項目”，先后在國家級刊物上發表了 4 篇專業性論文。基層醫務人員在基層平臺體驗了高水平項目，職業愿景得以提升，扎根基層動力增強。
3.1.4 獲獎突破
聯盟后的成華區社區衛生服務中心在工作上得到了上級專家和部門充分認可，整體先后榮獲國家級、省級、市級共 5 項榮譽稱號，分別是“國家優質服務示范社區衛生服務中心”“全國百強社區衛生服務中心”“省級示范社區衛生服務中心”“成都市優秀家庭醫生培養基地”“成都市最受歡迎的基層醫療機構”；個人和團體先后斬獲“成都市優秀家庭醫生”稱號、“首屆全國血壓血脂綜合管理優秀臨床實踐大賽”三等獎和 2 項“成都市優秀家庭醫生團隊”稱號；另外，2 名家庭醫生學術論文被第四屆中國全科醫學大會評為優秀論文，實現了成華區基層醫療機構在全國性技能比賽、學術會議上獲獎的“零”突破。
3.2 聯盟滿意度
本研究自行設計了針對聯盟滿意度的 3 套調查問卷，并經 3 輪專家會議論證最終予以完善和確定，醫務人員問卷內容涉及工作展望、自我提升、人際關系等方面，居民問卷內容涉及就診便捷、就診質量、華西服務體驗等方面。2019 年 8 月，分別對聯盟內華西醫院駐成華醫務人員、成華區基層醫療機構職工進行不記名問卷調查；對體驗過聯盟服務的成華區居民進行調查員面對面指導下的抽樣調查。調查員由課題組招募和培訓。滿意度評分采用 Likert 5 級評分法，非常滿意為 5 分，比較滿意為 4 分，一般為 3 分，不太滿意為 2 分，非常不滿意為 1 分。研究經華西醫院倫理委員會審查通過。結果顯示，聯盟不僅在結構、過程和結果層面樹立了范本形象，還在華西職工、基層員工和大眾居民層面獲得了較高的滿意度。
3.2.1 基層醫療機構員工收獲華西人力資源
此部分調查共發放 960 份問卷，回收有效問卷 857 份，有效率 89.27%，其中，基層醫療機構員工“最看重條目”僅有 744 人回答，占 86.81%。2019 年，聯盟內成華區社區衛生服務中心員工的滿意度平均得分為（4.0±0.8）分，滿意度處于較高水平。其中，得分最高的是對聯盟中的同事和華西醫院下沉醫生的滿意度，其次是對聯盟領導的滿意度；得分最低的是對收入水平的滿意度，其次是對福利待遇、晉升機會和績效考核制度的滿意度。基層醫療機構員工最看重的前 5 個條目是獲得能力提升（19.4%）、收入水平（17.3%）、職業發展前景（12.4%）、福利待遇（11.0%）和培訓內容（8.1%），但它們相應的滿意度卻較低。詳見表 1。
表1
2019 年聯盟內基層醫療機構員工滿意度
3.2.2 華西醫院職工獲得職業成就感
此部分調查共發放問卷 43 份，回收有效問卷 43 份，有效率 100%。華西醫院職工對聯盟工作的總體滿意度得分為（4.6±0.5）分，滿意度高；對聯盟基層單位的滿意度得分為（4.4±0.6）分，滿意度較高。無不滿意評價。詳見表 2。
表2
2019 年華西醫院職工對聯盟工作和聯盟基層單位的滿意度（n=43）
通過調查華西醫院職工對聯盟的認同度，也能了解其滿意度。超 50% 的職工非常認同以下 4 個方面：如果有機會將再次進入醫聯體工作、三級甲等醫院醫生有必要定期到基層工作、醫聯體將對個人生活產生正面影響、基層單位給予了個人足夠重視；但“將會因醫聯體工作而得到晉升”的認同度得分較低，僅為（3.7±1.0）分。詳見表 3。
表3
2019 年華西醫院職工對聯盟工作的認同度評分（n=43）
3.2.3 成華區居民享受便捷華西服務
此部分調查共發放問卷 1371 份，回收有效問卷 1343 份，有效率 97.96%。因不同居民服務體驗項目不一致，故不同項目的回答人數不盡相同。2019 年，成華區居民對聯盟服務的總體滿意度得分為（4.2±0.6）分，處于較高水平。具體來看，得分最高的前 6 項服務分別是從社區掛華西醫院的號、華西外檢（在社區衛生服務中心/區醫院采集血樣或體液由華西醫院進行檢驗及診斷）、華西醫生來社區坐診、網絡門診（掛華西醫院網絡門診號后，由華西醫院的醫生在線為您看診）、門診特殊認定服務（即社區衛生服務中心醫生先初步判斷居民是否患有高血壓/糖尿病，若患有，即可在社區衛生服務中心掛華西醫院的網絡門診號，由華西醫院出具相關報告進行門診特殊認定）、遠程心電及影像，得分相對較低的項目是華西醫生義診活動。詳見表 4。
表4
2019 年成華區居民對聯盟服務的滿意度
4 思考與展望
通過 SPO 模型的梳理可見，聯盟在傳統醫聯體合作模式的基礎上進行了變革，秉持整合、同質、可及、以人為本的理念，采用“嵌入式”管理機制，在管理和服務上實現了以下創新：① 華西醫院下派管理專家和技術骨干到聯盟基層單位擔任職務，在管理、監督、巡查等方面賦予其領導權利，保證執行效力；② 聯盟服務不僅局限于機構內部，還動員了居民參與，將健康服務延續到了社區和家庭；③ 依靠信息化和智能化技術，將華西服務遠程帶到了居民身邊；④ 利用統計學科和管理學科的方法，建立了同質化檢驗基地，初步實現了區域內檢驗結果互認，提升了醫療效率。
華西醫院在強烈社會責任感的影響下，發揮著龍頭軍的引領作用，推進著城市醫聯體的可持續發展。讓居民切身體會到優質醫療資源在身邊、能使用，是醫聯體踐行的使命；讓雙向醫療機構碰撞出更多發展的可能性，是醫聯體發揮的作用；而帶動基層醫療機構員工的能力提升，使高質量服務能力下沉到基層員工身上，是醫聯體更應關注的焦點。聯盟收獲了雙向醫務人員和居民的較高滿意度，但值得注意的是，基層員工對于薪酬、福利以及能力提升的期望值與實際滿意度不相一致，這與既往研究結果[17-18]類似。在未來聯盟工作中應進一步完善基層員工的激勵機制，加大培訓、帶教、進修等帶來的能力轉化，著力體現基層醫務人員的勞動價值，提升其業務水平，才能真正落實好分級診療的守門人工作。
本研究的局限性：首先，本研究的資料來源大多為二手資料，對聯盟本體的認識可能存在偏差，有待后期進一步補充研究；其次，在對成華區居民進行滿意度調查時，問卷內容不是全部具有普適性，有的條目僅僅針對體驗過此項服務的人群，故在總體評價上可能存在偏倚。
總之，聯盟不僅將世界衛生組織提出的整合醫療概念具體化，更通過實踐在框架組建、協同機制上進行了創新。該模式作為高水平的醫聯體范本，其經驗值得總結與推廣，不足值得思考與完善，但其理念更值得學習與分享。
為了應對松散的醫療體系結構和滿足人們日益精細化的醫療需求，2008 年，世界衛生組織提出了整合醫療的概念，倡導連續性、及時性、一體化的醫療服務[1-2]。2015 年，我國出臺了《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015－2020 年）》，明確了打造分級診療就醫格局的目標，要求大力探索科學有效的醫療聯合體（醫聯體）和遠程醫療模式[3]。2016 年，作為分級診療的積極推動者，四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）與成都市成華區的 12 家基層醫療衛生機構建立了“華西-成華城市區域醫療服務聯盟”（以下簡稱“聯盟”），探索中心城區大型三級甲等醫院與基層醫療衛生服務上下聯動、優質醫療資源下沉社區、高品質就醫需求就近滿足的有效途徑。本研究基于結構-過程-結果（structure-process-outcome，SPO）模型[4-5]，通過查閱聯盟 2016 年－2019 年的相關管理文件、進展報告、研究報告、考核結果、發表文章等，以及開展基層醫療機構員工、華西醫院職工和成華區居民的滿意度問卷調查，對聯盟 2016 年－2019 年的實施效果進行中期評估，為聯盟的進一步發展創新提出建議。
1 科學布局，打造優質服務一體化聯盟結構
1.1 核心理念
聯盟的核心理念為：以居民健康為中心，提供整合、同質、可及的醫療服務。
1.1.1 整合
聯盟的本質是醫聯體，上下聯動，為居民健康保駕護航，其踐行了“整合醫療”的概念，追求醫療服務主體之間嵌入式的配合，進行組織、功能、專業的多方位整合[6-7]，著力解決聯而不動的“醫聯”問題[8-9]。
1.1.2 同質
醫聯體內質量輸出步調一致，才能算合格的醫聯體。聯盟內用心打造同質化檢驗基地，科學產出質量優而通的檢驗結果，以期實現聯盟內結果互認，優化就醫流程，帶動基層醫療發展。
1.1.3 可及
包括居民地理可及和經濟可及。聯盟通過基層平臺，傳遞著華西精神和華西技術，滿足居民對華西資源的強烈需求，同時價格親民，能在居民身邊留下一支“帶不走的華西隊伍”。
1.1.4 以人為本
聯盟以居民健康為中心，圍繞居民的健康需求，著眼于人的全生命周期，追求全方位和無縫式的醫療服務，涵蓋醫療、健康教育、康復理療等方面，致力于開展一體化的衛生服務，體現以人為本的一體化衛生服務精神[10-12]。
1.2 組織架構
在聯盟中，華西醫院與成華區政府以及成華區人民醫院、11 家公辦社區醫療服務機構達成合作共識，以成華區基層醫療服務網絡為基礎，以華西醫院的優質醫療資源為依托，聯合探索具有大型城市中心城區特色的醫聯體合作模式[13]。聯盟圍繞居民健康，充分調動社區資源來構建其組織架構，共涵蓋五大板塊（圖 1）。
圖1
聯盟組織架構
1.2.1 領導小組
華西醫院領導和成華區領導專門成立了聯盟工作領導小組，負責統籌安排聯盟各項事宜，做決策性工作。由于基層醫療體系中慢性病管理是重點項目，故領導層還下設了慢病項目工作組，有針對性地負責慢性病管理工作的推進[14]。
1.2.2 華西科室
根據基層醫療建設需要，華西醫院各個科室派出相應技術專家和管理專家下沉基層，協助開展聯盟各項工作，包括醫療質量控制、培訓教學、臨床診療和科學研究等，同時，還承擔基層人才培育工作，定期或不定期開展學術研討會、短期課程、上掛進修等項目，有針對性地錘煉基層醫務人員專業能力。此外，為實現聯盟內檢驗結果互認，聯盟內還成立了同質化檢驗服務中心，由華西醫院檢驗科主導，進行該中心的質量管控和結果比對，提升基層醫學檢驗能力[15-16]。
1.2.3 基層機構
在華西力量的支持下，聯盟內基層醫療機構升級了家庭醫生服務和雙向轉診服務。前者加入了華西全科和專科醫生，在社區設立健康驛站，進企事業單位開展健康宣講，提高了家庭醫生團隊服務的質量和知名度；后者向上能為疑難病患者及大病患者預留專家掛號，向下能提供日間手術預約、術后康復訪視等服務，實現了轉診患者的醫療信息共享。
1.2.4 支持系統
利用信息化手段，聯盟內積極開展“互聯網+”遠程醫療服務，除了網上預約掛號、雙向轉診信息共享外，還實現了遠程影像、遠程心電的報告診斷、遠程學術會議以及疑難雜癥的遠程會診等，提升了整體工作效率和質量。
1.2.5 居民及志愿團隊
聯盟在為居民健康護航的同時，也動員了社區慢性病患者、社區網絡員、熱心居民等志愿者，組成健康粉絲團隊，打造“社區-小區-樓棟”三級網絡系統，協助家庭醫生團隊開展簽約服務宣傳推廣、義診活動組織、慢病自我管理等工作，搭建起家庭醫生團隊與社區群眾的溝通“橋梁”，推動“接受服務，傳遞服務”的良好局面。
2 優質管理，建立上下聯動暢通化聯盟過程
在運行機制的探索中，華西醫院與成華區政府探索了多條醫聯體建設的實施路徑，主要包括“府院結合”主導的改革合力和“政-人-醫-網”的四通機制（圖 2）。
圖2
聯盟管理機制
2.1 政通
聯盟建設采用了三級架構。第 1 級由華西醫院院長、成華區分管副區長掛帥，建立聯席會議制度，定期研究解決聯盟建設涉及的目標任務、工作機制、政策制度等重大問題。第 2 級由各分管領導聯合主管部門負責日常事務，定期和不定期召開工作協調會，研究解決聯盟推進中遇到的問題。第 3 級由成華區項目牽頭承辦單位負責人和相關人員分別成立若干個項目工作組，與華西醫院相應科室對應銜接，根據年度工作計劃確定要實施的項目，具體推進聯盟建設各個項目落地實施。
2.2 人通
聯盟雙方實施了 3 項重要舉措。其一，建立專家駐點巡查機制，定期選派 4 名全崗全科駐點醫師、7 名半崗專科巡診醫師分片區下沉成華區基層醫療機構，促進基層醫療質量提升。其二，通過多樣化的形式，開展在崗培訓，為聯盟雙方搭建起溝通交流的渠道和繼續教育的學習平臺，開闊醫師醫療視野，提升專業能力。其三，實施科學化的績效考核方案，對聯盟雙方的管理、醫療、服務等層面進行測評，充分發揮激勵和約束的作用。
2.3 醫通
雙方建立了 3 項重要合作。一是搭建就醫便捷通道，包括進一步實現門診、住院患者雙向轉診以及慢病患者特殊檢查的 2 條“綠色通道”。二是重構家庭醫生服務模式，探索建立華西全科醫生參與+華西專科醫生支撐+基層醫生實施的團隊模式。三是積極推進檢驗同質化，針對檢測要求高、基層醫療機構難以開展的項目實現外送，而針對基層醫療機構能夠開展的基礎性檢驗項目，則由華西醫院醫生進行檢驗質量控制把關。
2.4 網通
利用華西遠程會診云平臺+成華區衛生信息平臺搭建“華西-成華”醫療專網，推進網絡會議、網絡教育、區域網絡門診、區域心電監測、區域醫療信息共享等技術和服務的開展，助力“政通、人通、醫通”的實現。
3 持續優化，輸出優異成績常態化聯盟結果
3.1 聯盟成效
3.1.1 服務成效
3 年間，華西醫院累計下派 43 名在職醫師，其中巡點醫師 26 名、駐點醫師 14 名、管理人員 3 名，涉及醫院 9 個科室。隨著聯盟工作的深入推進，基層醫療衛生服務能力大幅度提升：一是診療量增加，2019 年社區衛生服務中心總診療量 16.02 萬人次，較上年同期增長 8.66%；全科門診診療量 4.61 萬人次，較上年同期增長 14.68%。二是接診病種增長，2019 年，社區衛生服務中心接診病種達 69 項，較聯盟建立前增長 1.2 倍。三是同質化檢驗初步實現，通過近半年的技術培訓，基層約 80% 的常規檢測項目包括三大常規、普通生化及凝血項目等與華西醫院檢測結果實現了同質化。
3.1.2 培訓成效
3 年間，華西醫院下派醫生進行包括全科醫生培訓在內的各類培訓共計 814 次，共培訓 1.29 萬人次。同時，聯盟還建立了標準化培訓考核認證體系，培養出華西醫院認證的聯盟全科醫生 9 名、高血壓管理社區首席醫生 16 名等。隨著醫聯體合作深入，基層對人才的吸引力也不斷增加，成華區 3 年來新引進專業技術人才 453 名，增長 53.30%；本科及以上學歷人數增加 172 人，增長 49.60%；中級及以上職稱人數增加 72 人，增長 29.60%。
3.1.3 科研進展
聯盟后的社區衛生服務中心科研能力明顯提升，陸續承擔了與全科醫學緊密相關的 3 項大型科研課題，包括“國家心血管病高危人群早期篩查與綜合干預項目”“中國成人血脂異常健康管理服務Ⅱ期試點項目”“國際高血壓聯盟血壓測量月項目”，先后在國家級刊物上發表了 4 篇專業性論文。基層醫務人員在基層平臺體驗了高水平項目，職業愿景得以提升，扎根基層動力增強。
3.1.4 獲獎突破
聯盟后的成華區社區衛生服務中心在工作上得到了上級專家和部門充分認可，整體先后榮獲國家級、省級、市級共 5 項榮譽稱號，分別是“國家優質服務示范社區衛生服務中心”“全國百強社區衛生服務中心”“省級示范社區衛生服務中心”“成都市優秀家庭醫生培養基地”“成都市最受歡迎的基層醫療機構”；個人和團體先后斬獲“成都市優秀家庭醫生”稱號、“首屆全國血壓血脂綜合管理優秀臨床實踐大賽”三等獎和 2 項“成都市優秀家庭醫生團隊”稱號；另外，2 名家庭醫生學術論文被第四屆中國全科醫學大會評為優秀論文，實現了成華區基層醫療機構在全國性技能比賽、學術會議上獲獎的“零”突破。
3.2 聯盟滿意度
本研究自行設計了針對聯盟滿意度的 3 套調查問卷，并經 3 輪專家會議論證最終予以完善和確定，醫務人員問卷內容涉及工作展望、自我提升、人際關系等方面，居民問卷內容涉及就診便捷、就診質量、華西服務體驗等方面。2019 年 8 月，分別對聯盟內華西醫院駐成華醫務人員、成華區基層醫療機構職工進行不記名問卷調查；對體驗過聯盟服務的成華區居民進行調查員面對面指導下的抽樣調查。調查員由課題組招募和培訓。滿意度評分采用 Likert 5 級評分法，非常滿意為 5 分，比較滿意為 4 分，一般為 3 分，不太滿意為 2 分，非常不滿意為 1 分。研究經華西醫院倫理委員會審查通過。結果顯示，聯盟不僅在結構、過程和結果層面樹立了范本形象，還在華西職工、基層員工和大眾居民層面獲得了較高的滿意度。
3.2.1 基層醫療機構員工收獲華西人力資源
此部分調查共發放 960 份問卷，回收有效問卷 857 份，有效率 89.27%，其中，基層醫療機構員工“最看重條目”僅有 744 人回答，占 86.81%。2019 年，聯盟內成華區社區衛生服務中心員工的滿意度平均得分為（4.0±0.8）分，滿意度處于較高水平。其中，得分最高的是對聯盟中的同事和華西醫院下沉醫生的滿意度，其次是對聯盟領導的滿意度；得分最低的是對收入水平的滿意度，其次是對福利待遇、晉升機會和績效考核制度的滿意度。基層醫療機構員工最看重的前 5 個條目是獲得能力提升（19.4%）、收入水平（17.3%）、職業發展前景（12.4%）、福利待遇（11.0%）和培訓內容（8.1%），但它們相應的滿意度卻較低。詳見表 1。
表1
2019 年聯盟內基層醫療機構員工滿意度
3.2.2 華西醫院職工獲得職業成就感
此部分調查共發放問卷 43 份，回收有效問卷 43 份，有效率 100%。華西醫院職工對聯盟工作的總體滿意度得分為（4.6±0.5）分，滿意度高；對聯盟基層單位的滿意度得分為（4.4±0.6）分，滿意度較高。無不滿意評價。詳見表 2。
表2
2019 年華西醫院職工對聯盟工作和聯盟基層單位的滿意度（n=43）
通過調查華西醫院職工對聯盟的認同度，也能了解其滿意度。超 50% 的職工非常認同以下 4 個方面：如果有機會將再次進入醫聯體工作、三級甲等醫院醫生有必要定期到基層工作、醫聯體將對個人生活產生正面影響、基層單位給予了個人足夠重視；但“將會因醫聯體工作而得到晉升”的認同度得分較低，僅為（3.7±1.0）分。詳見表 3。
表3
2019 年華西醫院職工對聯盟工作的認同度評分（n=43）
3.2.3 成華區居民享受便捷華西服務
此部分調查共發放問卷 1371 份，回收有效問卷 1343 份，有效率 97.96%。因不同居民服務體驗項目不一致，故不同項目的回答人數不盡相同。2019 年，成華區居民對聯盟服務的總體滿意度得分為（4.2±0.6）分，處于較高水平。具體來看，得分最高的前 6 項服務分別是從社區掛華西醫院的號、華西外檢（在社區衛生服務中心/區醫院采集血樣或體液由華西醫院進行檢驗及診斷）、華西醫生來社區坐診、網絡門診（掛華西醫院網絡門診號后，由華西醫院的醫生在線為您看診）、門診特殊認定服務（即社區衛生服務中心醫生先初步判斷居民是否患有高血壓/糖尿病，若患有，即可在社區衛生服務中心掛華西醫院的網絡門診號，由華西醫院出具相關報告進行門診特殊認定）、遠程心電及影像，得分相對較低的項目是華西醫生義診活動。詳見表 4。
表4
2019 年成華區居民對聯盟服務的滿意度
4 思考與展望
通過 SPO 模型的梳理可見，聯盟在傳統醫聯體合作模式的基礎上進行了變革，秉持整合、同質、可及、以人為本的理念，采用“嵌入式”管理機制，在管理和服務上實現了以下創新：① 華西醫院下派管理專家和技術骨干到聯盟基層單位擔任職務，在管理、監督、巡查等方面賦予其領導權利，保證執行效力；② 聯盟服務不僅局限于機構內部，還動員了居民參與，將健康服務延續到了社區和家庭；③ 依靠信息化和智能化技術，將華西服務遠程帶到了居民身邊；④ 利用統計學科和管理學科的方法，建立了同質化檢驗基地，初步實現了區域內檢驗結果互認，提升了醫療效率。
華西醫院在強烈社會責任感的影響下，發揮著龍頭軍的引領作用，推進著城市醫聯體的可持續發展。讓居民切身體會到優質醫療資源在身邊、能使用，是醫聯體踐行的使命；讓雙向醫療機構碰撞出更多發展的可能性，是醫聯體發揮的作用；而帶動基層醫療機構員工的能力提升，使高質量服務能力下沉到基層員工身上，是醫聯體更應關注的焦點。聯盟收獲了雙向醫務人員和居民的較高滿意度，但值得注意的是，基層員工對于薪酬、福利以及能力提升的期望值與實際滿意度不相一致，這與既往研究結果[17-18]類似。在未來聯盟工作中應進一步完善基層員工的激勵機制，加大培訓、帶教、進修等帶來的能力轉化，著力體現基層醫務人員的勞動價值，提升其業務水平，才能真正落實好分級診療的守門人工作。
本研究的局限性：首先，本研究的資料來源大多為二手資料，對聯盟本體的認識可能存在偏差，有待后期進一步補充研究；其次，在對成華區居民進行滿意度調查時，問卷內容不是全部具有普適性，有的條目僅僅針對體驗過此項服務的人群，故在總體評價上可能存在偏倚。
總之，聯盟不僅將世界衛生組織提出的整合醫療概念具體化，更通過實踐在框架組建、協同機制上進行了創新。該模式作為高水平的醫聯體范本，其經驗值得總結與推廣，不足值得思考與完善，但其理念更值得學習與分享。
