引用本文： 楊寬女, 李建華, 吳方超, 張凱, 胡金娜, 李揚政. 動態神經肌肉穩定技術治療慢性腰痛的療效研究. 華西醫學, 2021, 36(8): 1062-1067. doi: 10.7507/1002-0179.202103299 復制
非特異性下腰痛作為人體肌肉骨骼疼痛中最普遍的疾患之一[1]，約占腰痛的 85%，而癥狀持續超過 12 周的腰痛稱為慢性非特異性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNS-LBP）[2]。研究顯示，CNS-LBP 嚴重影響患者日常生活能力和心理健康，我國每年花費在腰痛治療上的醫療費用金額龐大[3]。關于 CNS-LBP 的病理機制，目前的研究未能給出明確的結果，考慮可能與神經肌肉功能改變導致脊柱不穩有關。而 CNS-LBP 的治療方法主要包括對患者給予人體工程學建議、脊柱矯正、針灸療法、軟組織松解、心理社會干預、一般和特定的脊柱功能鍛煉[4]以及呼吸模式障礙的再教育[5]。有證據表明單用這些方法治療腰痛沒有優越性[6]，而聯合治療可能獲得更大的臨床效果，尤其是脊柱與腹壓的穩定訓練，被認為是下腰痛治療的關鍵，有助于日常動作模式的調整，對維持人體形態和預防下腰痛意義重大[7]。而脊柱的穩定可通過膈肌的收縮訓練調動腹壓來優化[7]，具體表現為膈肌的集中調用激活了腦橋中樞反射性協調腹橫肌、腹內斜肌、多裂肌和盆底肌的能力[8]，從而實現脊柱穩定性提高，緩解腰痛。動態神經肌肉穩定技術（dynamic neuromuscular stabilization，DNS）即基于上述治療原理，少量文獻顯示其治療腰痛有效，但支持用于 CNS-LBP 的證據不足[9-10]。因此，本研究旨在探討 DNS 對 CNS-LBP 的療效研究，為探索治療 CNS-LBP 的康復方案提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 7 月—2020 年 6 月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院門診行康復治療的 CNS-LBP 患者 60 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 CNS-LBP 診斷標準[11]；② 年齡 20～55 歲；③ 經相應輔助檢查（如腰椎 X 線或 MRI）排除嚴重脊柱病變；④ 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[12]≤6 分；⑤ 簽署知情同意書；⑥ 能配合完成相關治療和評估，能聽懂語言且愿意配合。排除標準（滿足任意一條）：① 曾患心理疾病，可能無法配合治療；② 有嚴重脊柱病變、明顯神經系統體征（如感覺障礙或運動障礙）或既往腰椎手術史；③ 妊娠狀態或在觀察期懷孕；④ 有嚴重心肺疾病或運動活動禁忌。本研究經浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院醫學研究倫理委員會批準，審批號為科研 20190725-189。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組 30 例。
1.2.2 干預方法
所有患者經詳細評估后遵照預設康復方案進行為期 8 周的治療干預，對照組采用康復教育和核心肌肉力量訓練，試驗組在其基礎上加用 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練。具體干預內容：① 康復宣教，向患者解釋脊柱穩定 Panjabi 模型，使其知曉需控制全身平衡來維持站立姿勢，需控制腰椎骨盆方向來維持脊柱姿勢。② 姿勢管理，包括睡姿（如仰臥和側臥）調整、日常生活體位姿勢宣教等，對所有患者結合健康教育、日常姿勢進行指導。步態要求行走時自然、有節律、不費力的下肢運動，女性不穿高跟鞋，鞋跟高度 3 cm 左右。③ 教會患者主動自我放松和基礎牽伸技巧，5 min/次。④ 對于有局部扳機點疼痛的患者，予以深層肌肉刺激儀放松，干預時間約 5 min。⑤ 核心肌肉力量訓練，20 min/次，3 次/周。⑥ 對于疼痛急性發作（VAS 評分>6 分）的患者使用冰敷并聯系主診醫師，據其癥狀給予影像學等輔助檢查、藥物干預或其他治療等。⑦ 試驗組在上述干預內容基礎上加用 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練，即：A. 仰臥屈膝足部放在桌子或瑞士球上，維持脊柱自然中立位，從頭頂部到下頜處于一條直線（圖 1a、1b），將手放在患者下胸腔，指導患者如何將胸腔下落，吸氣時患者下胸壁朝向治療師的手擴張，使氣流填滿胸腔、腹腔和盆腔，頸與肩的肌肉盡量放松，骨盆盡可能地靠近中立位對齊，用力時配合呼氣，隨著腹內壓的增加，腹部內容物和放松的橫膈膜受到朝向顱骨方向的力，從而使胸部的壓力增高并且壓力方向朝向聲門和鼻咽部。患者放松時吸氣，保持嘴部閉合，鼻孔放松，橫膈膜的回彈促使橫膈膜和盆底向尾骶部移動，呼氣的時間是吸氣的 2 倍。B. 俯臥位，手放置于前額維持頭和頸部中立位對齊，重復上述呼吸方式（圖 1c），促進前后縱向呼吸。C. 側臥位，上肢自然放置于體側，適度屈髖屈膝，兩膝間夾枕，維持胸腔-骨盆圓柱與髖關節在中立位，重復上述呼吸方式，左右側分別進行（圖 1d），促進胸腔-骨盆圓柱的三維式擴張，患者自行訓練時可將手放在雙側髂前上棘或者腋窩兩側以監測腹壁和胸廓的擴張，胸廓活動差的患者，可以輕輕將胸廓沿骨盆的方向向下牽引。每周訓練 3 次，共練習 8 周。
圖1
DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練圖
a. 仰臥位，吸氣填滿胸腔、腹腔和盆腔；b. 仰臥位，足部放瑞士球上，脊柱維持中立位；c. 俯臥位，更好地激活背側呼吸肌；d. 側臥位，更好地激活兩側呼吸肌
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
包括年齡、性別、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）及病程。
1.3.2 療效評價
于治療前（T0）、治療 8 周時（T1）及隨訪 12 周時（T2）對受試者進行療效評定。疼痛評定采用 VAS[12]，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈、難以忍受，記錄疼痛最嚴重時的疼痛強度。采用 Oswestry 腰椎功能障礙指數（Oswestry Dability Index，ODI）[13]對患者病情進行評定，該量表是目前較廣泛采用的腰痛患者功能損傷檢測工具，共包括 10 個項目，其中 8 項與日常生活有關，2 項與疼痛有關，每個項目分 6 級，賦分 0～5 分，如總分百分比介于 0～20 為最小程度障礙，21～40 為中等障礙，41～60 為嚴重障礙，61～80 為殘疾，81～100 為臥床狀態或患者夸大癥狀，總分百分比越高表示患者腰部功能受損情況越嚴重。利用腹部壓力生物反饋進行腹內壓評定，按照壓力生物反饋儀（儀器見圖 2）的動作指示，動作為俯臥位，雙上肢內收放于體側，雙下肢內收平放，壓力生物反饋儀的起始值為 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將其放置在第 2～4 腰椎位置，腹部用最大力收縮 10 s，直至壓力生物反饋儀指針顯示穩定取值。主要觀察第 1 次測量指標（T0）與第 2 次測量指標（T1）的差值，以此評估患者的腹內壓；并觀察患者治療前與治療后腋窩水平與劍突水平胸廓活動度差值，評估患者胸廓擴張能力，胸廓活動度越差代表呼吸受損越嚴重，胸腔骨盆圓柱穩定性就更差。由于本研究過程中隨訪結果由電話隨訪取得，本試驗中的觀察指標胸廓活動度與腹壓穩定測量均需現場測量，故隨訪數據中無胸廓活動度與腹壓穩定值。另外，根據指南中的慢性腰痛定義[12]，并結合 Stanton 等[14-15]及 de Vet 等[16]研究結果，以受試者腰痛癥狀緩解時間少于 1 個月、再次出現疼痛持續時間超過 24 h 且疼痛 VAS 評分超過 2 分作為復發標準，觀察入選患者治療期間與隨訪時腰痛復發情況。
圖2
充氣壓力反饋儀
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，治療前后組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）描述。重復測量數據采用廣義估計方程分析。計數資料用例數和/或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組年齡、性別、身高、體重、BMI 及病程差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=30）
2.2 兩組患者 VAS 得分和 ODI 總分的廣義估計方程分析
兩組 VAS 得分在治療前（T0）和治療后 8 周時（T1）組間差異均無統計學意義（P>0.05），在隨訪 12 周時（T2）組間差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。以 VAS 得分為因變量，以組別（試驗組=1，對照組=2）、測量時間（T2=1，T1=2，T0=3）為自變量，工作相關矩陣結構選 AR，廣義估計方程分析結果顯示 VAS 得分組間差異有統計學意義（P=0.042），T2、T1 分別與 T0 比較差異有統計學意義（P<0.001），見表 3。采用 LSD 法進行不同時間點兩兩比較，T0 與 T1 和 T2 的差異有統計學意義（P<0.001），其余差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組患者 VAS 得分在各時間點的比較［n=30，M（QL， QU），分］
表3
兩組患者 VAS 得分重復測量數據廣義估計方程分析
兩組 ODI 總分在治療前（T0）組間差異無統計學意義（P>0.05），在治療后 8 周時（T1）和隨訪 12 周時（T2）組間差異均有統計學意義（P<0.05），見表 4。以 ODI 總分為因變量，以組別（試驗組=1，對照組=2）、測量時間（T2=1，T1=2，T0=3）為自變量，工作相關矩陣結構選 AR，廣義估計方程分析結果顯示 ODI 總分組間差異有統計學意義（P=0.001），T2、T1 分別與 T0 比較差異有統計學意義（P<0.001），見表 5。采用 LSD 法進行不同時間點兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.001）。
表4
兩組患者 ODI 總分在各時間點的比較［n=30，M（QL， QU），分］
表5
兩組患者 ODI 總分重復測量數據廣義估計方程分析
2.3 兩組患者腹壓穩定值和胸廓活動度比較
治療前兩組腹壓穩定值、劍突水平胸廓活動度和腋窩水平胸廓活動度差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組劍突水平和腋窩水平胸廓活動度均較治療前改善（P<0.05），試驗組腹壓穩定值較治療前改善（P<0.05）。試驗組治療前后腹壓穩定值、劍突水平胸廓活動度和腋窩水平胸廓活動度的改善程度優于對照組（P<0.05）。見表 6。
表6
兩組患者腹壓穩定值和胸廓活動度比較（n=30，
）
3 討論
雖然 CNS-LBP 的致病原因較多，但均在不同程度上與腰部肌肉神經控制模式異常、肌肉疲勞和收縮能力下降有著互為因果的關系[17]。CNS-LBP 患者表現出不同的呼吸和姿勢控制模式[18-21]，影響軀干和脊柱功能穩定。呼吸作為一項重要的功能，在姿勢和脊柱控制中起著至關重要的作用，是否能以簡單、輕松的方式執行功能性任務取決于有無正確的動態、抗重力姿勢控制和足夠的腹部壓力[22]。本研究的目的是探討 DNS 胸腹聯合呼吸控制對 CNS-LBP 的療效。結果表明，DNS 胸腹聯合呼吸控制（強化中樞運動控制）訓練可有效改善 CNS-LBP 患者的呼吸模式，穩定腹內壓，提高患者的姿勢控制和軀干穩定能力，進而減少 CNS-LBP 的發生。并且本研究發現，與僅進行腰背肌增強訓練相比，結合 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練后患者的脊柱柔韌性和脊柱穩定性得到了改善，上胸段胸廓擴張能力改善，疼痛緩解更明顯，且在后續的 12 周隨訪時，患者的腰椎功能障礙持續改善明顯，癥狀不易復發，功能療效維持良好。可見 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練在改善 CNS-LBP 及療效維持上效果顯著，大大降低了患者的功能障礙程度，提高了患者運動表現。其原因可能是：一方面，患者日常生活中的不良姿勢與習慣得以糾正，影響腰椎不穩定的因素減少；另一方面，由于胸腔-骨盆圓柱活動的改善，腹內壓力穩定控制提高，糾正了患者運動表現中的異常模式，腰椎動態穩定能力增強，CNS-LBP 在日常生活中的動態姿勢控制能力也隨之改善。
而與其他呼吸訓練相比，本研究中 DNS 胸腹聯合呼吸控制技術能夠從三維層面全范圍激活胸腔-骨盆圓柱區域的呼吸肌，提高胸腔-骨盆圓柱的穩定，減少過度使用肌筋膜對空腔內非最佳壓力調節方式的代償。DNS 的主要目標是優化肌肉作用在脊柱的每一節段或其他關節內部力量的分配，糾正非最佳呼吸策略，它從神經發展的肌動學原理，顯示理想的姿勢、呼吸模式及功能性關節軸心化。共軸是通過神經系統從本體感覺系統接收反饋并執行最佳運動策略控制執行任務的關節來實現的。它使得腰肌和深層肌筋膜系統發揮其應有的作用，幫助維持腰椎的中立位對齊，提高脊柱穩定能力，糾正 CNS-LBP 患者過度使用肌筋膜系統形成的代償，同時，橫膈、骨盆與腹壁共同調節腹內壓，腹內壓則提供腰-骨盆姿勢的穩定，從而改變 CNS-LBP 患者的肌肉運動模式[23]。呼吸控制訓練過程中肌肉協調性及脊柱整體穩定性得到了改善，脊柱中立位確實有利于呼氣肌（腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌及盆底肌等）被預拉伸以控制姿勢穩定性，不再處于被動拉伸狀態，因此能夠產生更多的扭矩并調節腹內壓，提高日常生活中的動態姿勢與脊柱穩定能力[24-26]。另外，DNS 胸腹聯合呼吸控制與特殊的心理暗示與視覺暗示相結合，有助于改善深層肌筋膜系統的調節和控制[27]。
另有文獻指出 CNS-LBP 患者對軀干姿勢的控制能力下降并伴有本體感覺能力（如位置覺和運動覺）減弱[28-29]。基于此，本研究中呼吸訓練過程中患者自行訓練時可將手放在雙側髂前上棘或者腋窩兩側，一方面可以增加本體感覺輸入，促使刺激信息傳入各中樞神經系統；另一方面可以監測腹壁和胸廓的擴張，使得胸腔骨盆圓柱處于中立位，強化姿勢控制與維持。
此外，本研究中除首次教育及呼吸肌激活控制較耗時外，其余每次訓練時間均為 20 min，對患者日常生活及工作影響較小。并且 DNS 胸腹聯合呼吸作為一項不需要輔助設備的干預手段，可操作性強，便于學習，只需要患者具備一定自覺性，可在家中隨時進行，減少患者對醫院的依賴性。
綜上，DNS 可改善 CNS-LBP 患者的功能障礙，緩解癥狀，值得推廣。本研究意義在于打破了傳統的 CNS-LBP 干預策略，強化了中樞整合控制，增加了治療手段的多元性，并且治療手段經濟安全又可控，提高了 CNS-LBP 治愈的療效性，節省了醫療資源，但是有關其作用機制還有待進一步研究。然而，本研究的不足之處在于沒有評估 CNS-LBP 患者的心理功能情況，無法獲得心理相關指標。另外，關于呼吸肌的評估指標不夠明確，在后續的相關評估和治療中可以增加膈肌的活動度以及呼氣肌的相關肌電指標來進一步探討。
非特異性下腰痛作為人體肌肉骨骼疼痛中最普遍的疾患之一[1]，約占腰痛的 85%，而癥狀持續超過 12 周的腰痛稱為慢性非特異性下腰痛（chronic non-specific low back pain，CNS-LBP）[2]。研究顯示，CNS-LBP 嚴重影響患者日常生活能力和心理健康，我國每年花費在腰痛治療上的醫療費用金額龐大[3]。關于 CNS-LBP 的病理機制，目前的研究未能給出明確的結果，考慮可能與神經肌肉功能改變導致脊柱不穩有關。而 CNS-LBP 的治療方法主要包括對患者給予人體工程學建議、脊柱矯正、針灸療法、軟組織松解、心理社會干預、一般和特定的脊柱功能鍛煉[4]以及呼吸模式障礙的再教育[5]。有證據表明單用這些方法治療腰痛沒有優越性[6]，而聯合治療可能獲得更大的臨床效果，尤其是脊柱與腹壓的穩定訓練，被認為是下腰痛治療的關鍵，有助于日常動作模式的調整，對維持人體形態和預防下腰痛意義重大[7]。而脊柱的穩定可通過膈肌的收縮訓練調動腹壓來優化[7]，具體表現為膈肌的集中調用激活了腦橋中樞反射性協調腹橫肌、腹內斜肌、多裂肌和盆底肌的能力[8]，從而實現脊柱穩定性提高，緩解腰痛。動態神經肌肉穩定技術（dynamic neuromuscular stabilization，DNS）即基于上述治療原理，少量文獻顯示其治療腰痛有效，但支持用于 CNS-LBP 的證據不足[9-10]。因此，本研究旨在探討 DNS 對 CNS-LBP 的療效研究，為探索治療 CNS-LBP 的康復方案提供科學依據。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選取 2019 年 7 月—2020 年 6 月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院門診行康復治療的 CNS-LBP 患者 60 例。納入標準（全部滿足）：① 符合 CNS-LBP 診斷標準[11]；② 年齡 20～55 歲；③ 經相應輔助檢查（如腰椎 X 線或 MRI）排除嚴重脊柱病變；④ 視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）[12]≤6 分；⑤ 簽署知情同意書；⑥ 能配合完成相關治療和評估，能聽懂語言且愿意配合。排除標準（滿足任意一條）：① 曾患心理疾病，可能無法配合治療；② 有嚴重脊柱病變、明顯神經系統體征（如感覺障礙或運動障礙）或既往腰椎手術史；③ 妊娠狀態或在觀察期懷孕；④ 有嚴重心肺疾病或運動活動禁忌。本研究經浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院醫學研究倫理委員會批準，審批號為科研 20190725-189。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組，每組 30 例。
1.2.2 干預方法
所有患者經詳細評估后遵照預設康復方案進行為期 8 周的治療干預，對照組采用康復教育和核心肌肉力量訓練，試驗組在其基礎上加用 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練。具體干預內容：① 康復宣教，向患者解釋脊柱穩定 Panjabi 模型，使其知曉需控制全身平衡來維持站立姿勢，需控制腰椎骨盆方向來維持脊柱姿勢。② 姿勢管理，包括睡姿（如仰臥和側臥）調整、日常生活體位姿勢宣教等，對所有患者結合健康教育、日常姿勢進行指導。步態要求行走時自然、有節律、不費力的下肢運動，女性不穿高跟鞋，鞋跟高度 3 cm 左右。③ 教會患者主動自我放松和基礎牽伸技巧，5 min/次。④ 對于有局部扳機點疼痛的患者，予以深層肌肉刺激儀放松，干預時間約 5 min。⑤ 核心肌肉力量訓練，20 min/次，3 次/周。⑥ 對于疼痛急性發作（VAS 評分>6 分）的患者使用冰敷并聯系主診醫師，據其癥狀給予影像學等輔助檢查、藥物干預或其他治療等。⑦ 試驗組在上述干預內容基礎上加用 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練，即：A. 仰臥屈膝足部放在桌子或瑞士球上，維持脊柱自然中立位，從頭頂部到下頜處于一條直線（圖 1a、1b），將手放在患者下胸腔，指導患者如何將胸腔下落，吸氣時患者下胸壁朝向治療師的手擴張，使氣流填滿胸腔、腹腔和盆腔，頸與肩的肌肉盡量放松，骨盆盡可能地靠近中立位對齊，用力時配合呼氣，隨著腹內壓的增加，腹部內容物和放松的橫膈膜受到朝向顱骨方向的力，從而使胸部的壓力增高并且壓力方向朝向聲門和鼻咽部。患者放松時吸氣，保持嘴部閉合，鼻孔放松，橫膈膜的回彈促使橫膈膜和盆底向尾骶部移動，呼氣的時間是吸氣的 2 倍。B. 俯臥位，手放置于前額維持頭和頸部中立位對齊，重復上述呼吸方式（圖 1c），促進前后縱向呼吸。C. 側臥位，上肢自然放置于體側，適度屈髖屈膝，兩膝間夾枕，維持胸腔-骨盆圓柱與髖關節在中立位，重復上述呼吸方式，左右側分別進行（圖 1d），促進胸腔-骨盆圓柱的三維式擴張，患者自行訓練時可將手放在雙側髂前上棘或者腋窩兩側以監測腹壁和胸廓的擴張，胸廓活動差的患者，可以輕輕將胸廓沿骨盆的方向向下牽引。每周訓練 3 次，共練習 8 周。
圖1
DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練圖
a. 仰臥位，吸氣填滿胸腔、腹腔和盆腔；b. 仰臥位，足部放瑞士球上，脊柱維持中立位；c. 俯臥位，更好地激活背側呼吸肌；d. 側臥位，更好地激活兩側呼吸肌
1.3 觀察指標
1.3.1 一般資料
包括年齡、性別、身高、體重、體質量指數（body mass index，BMI）及病程。
1.3.2 療效評價
于治療前（T0）、治療 8 周時（T1）及隨訪 12 周時（T2）對受試者進行療效評定。疼痛評定采用 VAS[12]，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈、難以忍受，記錄疼痛最嚴重時的疼痛強度。采用 Oswestry 腰椎功能障礙指數（Oswestry Dability Index，ODI）[13]對患者病情進行評定，該量表是目前較廣泛采用的腰痛患者功能損傷檢測工具，共包括 10 個項目，其中 8 項與日常生活有關，2 項與疼痛有關，每個項目分 6 級，賦分 0～5 分，如總分百分比介于 0～20 為最小程度障礙，21～40 為中等障礙，41～60 為嚴重障礙，61～80 為殘疾，81～100 為臥床狀態或患者夸大癥狀，總分百分比越高表示患者腰部功能受損情況越嚴重。利用腹部壓力生物反饋進行腹內壓評定，按照壓力生物反饋儀（儀器見圖 2）的動作指示，動作為俯臥位，雙上肢內收放于體側，雙下肢內收平放，壓力生物反饋儀的起始值為 70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），將其放置在第 2～4 腰椎位置，腹部用最大力收縮 10 s，直至壓力生物反饋儀指針顯示穩定取值。主要觀察第 1 次測量指標（T0）與第 2 次測量指標（T1）的差值，以此評估患者的腹內壓；并觀察患者治療前與治療后腋窩水平與劍突水平胸廓活動度差值，評估患者胸廓擴張能力，胸廓活動度越差代表呼吸受損越嚴重，胸腔骨盆圓柱穩定性就更差。由于本研究過程中隨訪結果由電話隨訪取得，本試驗中的觀察指標胸廓活動度與腹壓穩定測量均需現場測量，故隨訪數據中無胸廓活動度與腹壓穩定值。另外，根據指南中的慢性腰痛定義[12]，并結合 Stanton 等[14-15]及 de Vet 等[16]研究結果，以受試者腰痛癥狀緩解時間少于 1 個月、再次出現疼痛持續時間超過 24 h 且疼痛 VAS 評分超過 2 分作為復發標準，觀察入選患者治療期間與隨訪時腰痛復發情況。
圖2
充氣壓力反饋儀
1.4 統計學方法
使用 SPSS 26.0 軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料用均數±標準差描述，治療前后組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）描述。重復測量數據采用廣義估計方程分析。計數資料用例數和/或百分比描述，組間比較采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者一般資料比較
兩組年齡、性別、身高、體重、BMI 及病程差異均無統計學意義（P>0.05），見表 1。
表1
兩組患者一般資料比較（n=30）
2.2 兩組患者 VAS 得分和 ODI 總分的廣義估計方程分析
兩組 VAS 得分在治療前（T0）和治療后 8 周時（T1）組間差異均無統計學意義（P>0.05），在隨訪 12 周時（T2）組間差異有統計學意義（P<0.05），見表 2。以 VAS 得分為因變量，以組別（試驗組=1，對照組=2）、測量時間（T2=1，T1=2，T0=3）為自變量，工作相關矩陣結構選 AR，廣義估計方程分析結果顯示 VAS 得分組間差異有統計學意義（P=0.042），T2、T1 分別與 T0 比較差異有統計學意義（P<0.001），見表 3。采用 LSD 法進行不同時間點兩兩比較，T0 與 T1 和 T2 的差異有統計學意義（P<0.001），其余差異均無統計學意義（P>0.05）。
表2
兩組患者 VAS 得分在各時間點的比較［n=30，M（QL， QU），分］
表3
兩組患者 VAS 得分重復測量數據廣義估計方程分析
兩組 ODI 總分在治療前（T0）組間差異無統計學意義（P>0.05），在治療后 8 周時（T1）和隨訪 12 周時（T2）組間差異均有統計學意義（P<0.05），見表 4。以 ODI 總分為因變量，以組別（試驗組=1，對照組=2）、測量時間（T2=1，T1=2，T0=3）為自變量，工作相關矩陣結構選 AR，廣義估計方程分析結果顯示 ODI 總分組間差異有統計學意義（P=0.001），T2、T1 分別與 T0 比較差異有統計學意義（P<0.001），見表 5。采用 LSD 法進行不同時間點兩兩比較，差異均有統計學意義（P<0.001）。
表4
兩組患者 ODI 總分在各時間點的比較［n=30，M（QL， QU），分］
表5
兩組患者 ODI 總分重復測量數據廣義估計方程分析
2.3 兩組患者腹壓穩定值和胸廓活動度比較
治療前兩組腹壓穩定值、劍突水平胸廓活動度和腋窩水平胸廓活動度差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后，兩組劍突水平和腋窩水平胸廓活動度均較治療前改善（P<0.05），試驗組腹壓穩定值較治療前改善（P<0.05）。試驗組治療前后腹壓穩定值、劍突水平胸廓活動度和腋窩水平胸廓活動度的改善程度優于對照組（P<0.05）。見表 6。
表6
兩組患者腹壓穩定值和胸廓活動度比較（n=30，）
3 討論
雖然 CNS-LBP 的致病原因較多，但均在不同程度上與腰部肌肉神經控制模式異常、肌肉疲勞和收縮能力下降有著互為因果的關系[17]。CNS-LBP 患者表現出不同的呼吸和姿勢控制模式[18-21]，影響軀干和脊柱功能穩定。呼吸作為一項重要的功能，在姿勢和脊柱控制中起著至關重要的作用，是否能以簡單、輕松的方式執行功能性任務取決于有無正確的動態、抗重力姿勢控制和足夠的腹部壓力[22]。本研究的目的是探討 DNS 胸腹聯合呼吸控制對 CNS-LBP 的療效。結果表明，DNS 胸腹聯合呼吸控制（強化中樞運動控制）訓練可有效改善 CNS-LBP 患者的呼吸模式，穩定腹內壓，提高患者的姿勢控制和軀干穩定能力，進而減少 CNS-LBP 的發生。并且本研究發現，與僅進行腰背肌增強訓練相比，結合 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練后患者的脊柱柔韌性和脊柱穩定性得到了改善，上胸段胸廓擴張能力改善，疼痛緩解更明顯，且在后續的 12 周隨訪時，患者的腰椎功能障礙持續改善明顯，癥狀不易復發，功能療效維持良好。可見 DNS 胸腹聯合呼吸控制訓練在改善 CNS-LBP 及療效維持上效果顯著，大大降低了患者的功能障礙程度，提高了患者運動表現。其原因可能是：一方面，患者日常生活中的不良姿勢與習慣得以糾正，影響腰椎不穩定的因素減少；另一方面，由于胸腔-骨盆圓柱活動的改善，腹內壓力穩定控制提高，糾正了患者運動表現中的異常模式，腰椎動態穩定能力增強，CNS-LBP 在日常生活中的動態姿勢控制能力也隨之改善。
而與其他呼吸訓練相比，本研究中 DNS 胸腹聯合呼吸控制技術能夠從三維層面全范圍激活胸腔-骨盆圓柱區域的呼吸肌，提高胸腔-骨盆圓柱的穩定，減少過度使用肌筋膜對空腔內非最佳壓力調節方式的代償。DNS 的主要目標是優化肌肉作用在脊柱的每一節段或其他關節內部力量的分配，糾正非最佳呼吸策略，它從神經發展的肌動學原理，顯示理想的姿勢、呼吸模式及功能性關節軸心化。共軸是通過神經系統從本體感覺系統接收反饋并執行最佳運動策略控制執行任務的關節來實現的。它使得腰肌和深層肌筋膜系統發揮其應有的作用，幫助維持腰椎的中立位對齊，提高脊柱穩定能力，糾正 CNS-LBP 患者過度使用肌筋膜系統形成的代償，同時，橫膈、骨盆與腹壁共同調節腹內壓，腹內壓則提供腰-骨盆姿勢的穩定，從而改變 CNS-LBP 患者的肌肉運動模式[23]。呼吸控制訓練過程中肌肉協調性及脊柱整體穩定性得到了改善，脊柱中立位確實有利于呼氣肌（腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌及盆底肌等）被預拉伸以控制姿勢穩定性，不再處于被動拉伸狀態，因此能夠產生更多的扭矩并調節腹內壓，提高日常生活中的動態姿勢與脊柱穩定能力[24-26]。另外，DNS 胸腹聯合呼吸控制與特殊的心理暗示與視覺暗示相結合，有助于改善深層肌筋膜系統的調節和控制[27]。
另有文獻指出 CNS-LBP 患者對軀干姿勢的控制能力下降并伴有本體感覺能力（如位置覺和運動覺）減弱[28-29]。基于此，本研究中呼吸訓練過程中患者自行訓練時可將手放在雙側髂前上棘或者腋窩兩側，一方面可以增加本體感覺輸入，促使刺激信息傳入各中樞神經系統；另一方面可以監測腹壁和胸廓的擴張，使得胸腔骨盆圓柱處于中立位，強化姿勢控制與維持。
此外，本研究中除首次教育及呼吸肌激活控制較耗時外，其余每次訓練時間均為 20 min，對患者日常生活及工作影響較小。并且 DNS 胸腹聯合呼吸作為一項不需要輔助設備的干預手段，可操作性強，便于學習，只需要患者具備一定自覺性，可在家中隨時進行，減少患者對醫院的依賴性。
綜上，DNS 可改善 CNS-LBP 患者的功能障礙，緩解癥狀，值得推廣。本研究意義在于打破了傳統的 CNS-LBP 干預策略，強化了中樞整合控制，增加了治療手段的多元性，并且治療手段經濟安全又可控，提高了 CNS-LBP 治愈的療效性，節省了醫療資源，但是有關其作用機制還有待進一步研究。然而，本研究的不足之處在于沒有評估 CNS-LBP 患者的心理功能情況，無法獲得心理相關指標。另外，關于呼吸肌的評估指標不夠明確，在后續的相關評估和治療中可以增加膈肌的活動度以及呼氣肌的相關肌電指標來進一步探討。
