引用本文： 張羽, 白云金, 唐寅, 王佳, 魏武然. 經皮腎鏡取石術不同入路對完全鹿角形腎結石療效的影響. 華西醫學, 2021, 36(8): 1068-1071. doi: 10.7507/1002-0179.202001005 復制
鹿角形腎結石是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜、取石困難、手術難度大以及術后結石容易復發的特點，是上尿路結石治療的難點和重點，而填滿所有腎盞和腎盂的完全性結石的治療更具有挑戰性。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是完全鹿角形腎結石治療的主要措施，而手術入路選擇至關重要，關系到手術安全性、清石率等，國內外學者針對鹿角形腎結石 PCNL 的入路展開了多項研究和分析，其結果尚無定論[1-4]。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院收治的由同一術者行單通道 PCNL 治療的完全鹿角形腎結石患者的臨床資料，以比較經腎上盞、中盞和下盞入路的 PCNL 治療完全鹿角形腎結石的有效性和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2009 年 10 月—2019 年 8 月四川大學華西醫院泌尿外科收治的由同一術者行單通道 PCNL 術的完全鹿角形腎結石患者。納入標準（全部滿足）：經腹部平片（kidney-ureter-bladder，KUB）或 CT 確診為完全鹿角形腎結石；首次建立通道；同側腎只建立 1 條經皮腎通道；由同一術者行手術。排除標準（滿足任意一項）：年齡<16 周歲；凝血系統障礙；肝功能異常；未經嚴格控制的高血壓、糖尿病及其他免疫系統疾病者；近 6 個月內有過心腦血管意外事件；近 3 個月內泌尿系統嚴重感染史且有癥狀。剔除標準：患者數據不全時，將其剔除該組的統計分析。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（96）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據 PCNL 手術入路不同，分為上盞入路組、下盞入路組和中盞入路組。
1.2.2 治療方法
麻醉成功后患者取截石位，經尿道膀胱鏡下插入 6Fr 輸尿管插管，再取俯臥位常規消毒鋪巾，經輸尿管插管往腎盂注入造影劑后，在 X 線定位下根據術中造影、術前腹部 CT 及腹部平片選擇合適的穿刺入路進行穿刺、擴張，置入 24Fr 工作鞘，經鞘入鏡，交替使用超聲、鈥激光和氣壓彈道碎石并逐步取出結石，術畢留置 6Fr 輸尿管支架、腎造瘺管和尿管各 1 根。
1.2.3 評價標準
根據文獻[5]的建議，PCNL 術后結石殘余物直徑≤4 mm 且上尿路解剖正常的情況下認為結石被完全清除，否則為有殘石。清石時間是指從經皮介入通道建立完成開始到留置腎造瘺管完成的時間。患者術后 2 d 內出現體溫高于 38℃ 則記錄為發熱，若高于 39.1℃ 則記錄為高熱。若患者出現需要使用藥物或其他臨床手段干預（如夾閉腎造瘺管、血管介入栓塞止血等）的出血則記錄為術后出血。
1.3 觀察指標
收集患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病史、高血壓史、腎臟病史及結石尺寸等臨床資料。統計 3 組患者術后第 1 天影像評估的即時結石清除率（結石清除率=術后無殘石患者數/結石清除結果未缺失患者總數×100%），記錄 3 組患者的清石時間、術后發熱、出血及胸膜損傷的發生情況，并記錄僅行一期手術患者術后至拔管的天數。并發癥依據 Clavien 分級法[6]進行分級。結石體積根據文獻[5]，取其計算公式為 0.6×結石表面積1.27；其中，結石表面積=結石的長×結石的寬×π×0.25。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。連續型變量采用均數±標準差表示，組間比較采取 F 檢驗。二分類變量采用率表示，組間比較采取 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入 379 例患者。其中，上盞入路組 146 例，下盞入路組 170 例，中盞入路組 63 例。3 組患者除年齡外，性別、BMI、結石體積比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者一般情況比較
379 例患者中，無術前合并癥 37 例，術前合并癥資料缺失 83 例。術前合并癥包括獨腎 36 例、腎臟解剖畸形 5 例、糖尿病 20 例、尿培養陽性 96 例、膿苔 32 例、高血壓 57 例、腎積水 149 例、蛋白尿 199 例、肉眼血尿 50 例。3 組患者術前合并癥比較，差異均無統計學意義。見表 2。
表2
各組患者術前合并癥比較（例）
2.2 患者術后資料統計
379 例患者中，術后清石資料缺失 5 例，術后并發癥資料缺失 83 例，無殘石 137 例，發熱 77 例，出血 11 例，胸膜損傷 8 例。見表 3。
表3
各組患者術后資料整理（例）
3 組 374 例患者的清石率為 36.63%（137/374），清石時間為（47.02±19.38）min，術后發熱率為 26.01%（77/296），術后出血發生率為 3.72%（11/296）。僅行一期手術的 215 例患者（上盞入路組 80 例，下盞入路組 112 例，中盞入路組 23 例）的拔管天數為（7.02±3.97）d。除 1 例患者行血管介入栓塞止血（Clavien 分級Ⅱ級）外，未見高熱、輸血、尿膿毒癥等其他 Clavien 分級Ⅱ級及以上的術后并發癥。3 組患者的清石時間、拔管天數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后清石率、術后發熱率、術后出血發生率比較，差異則均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者術后臨床指標比較
3 討論
在本研究中，3 組患者年齡比較差異有統計學意義（P=0.021），但有文獻指出年齡對 PCNL 療效幾乎無影響[7]，因此我們判斷各組間患者具有可比性。理論上講，由于腎臟的解剖特性，上盞入路使經皮腎鏡發生扭曲的可能性降低，同時也提供了更多平行于腎臟長軸的進鏡通路，從而提高了鏡下探測和粉碎結石的效率，也可最大程度地降低腎臟機械性損傷的風險[8]。但本研究結果顯示，在清石率方面，雖然上盞入路具有相對更高的清石率，然而 3 組間比較差異無統計學意義（P=0.447）。我們認為，這可能由于本研究是基于數據的回顧性分析，難免會有選擇偏倚或其他混雜偏倚的存在，且研究的樣本量并不大，因此造成了差異無統計學意義。此外，經過文獻查閱，我們發現目前對完全性鹿角形腎結石清石率的報道非常少，多數都是合并在鹿角形腎結石清石研究中。
目前對于 PCNL 穿刺入路的選擇并無權威的指導標準，但我們在評估患者穿刺入路的選擇時，遵循了以下的原則：首先，根據腎臟與周圍臟器的毗鄰關系，排除不合適的入路以盡可能降低損傷周圍臟器的可能性；其次，穿刺入路的選擇應保障腎鏡在操作過程中對腎臟的機械損傷最小的同時，可到達盡可能多的腎盞；另外，對于輸尿管上段結石或術中碎石可能落入輸尿管的患者，應優先考慮腎鏡更容易抵達輸尿管的上盞或中盞入路，以提高處理結石的效率。
上盞入路可能也使患者面臨更高的胸膜損傷風險，我們觀察到上盞入路術后有 8 例胸膜損傷。胸膜損傷常與解剖變異，較低的 BMI 及穿刺的熟練程度和手法等直接相關[9]，雖少見，但卻是較為嚴重的并發癥，因此也應引起重視。一般來說，如穿刺位點位于第 12 肋以上，則胸膜和肺部受損的風險會增高，使用超聲控制穿刺或呼氣時穿刺也可一定程度上預防胸膜損傷[10-11]。這將是未來前瞻性研究重點關注的術后并發癥之一。
由于 PCNL 本身的特點，出血是該手術最常見的并發癥，本研究患者總體出血發生率為 3.72%，其中僅 1 例因出血而采用了血管介入栓塞治療，無輸血病例。大量出血的原因或許與穿刺手法有關，如損傷腎門血管，同時也可能因為造成假性動脈瘤或動靜脈瘺而造成遲發性出血。另外，由穿刺后引入導絲的過程中所致的腎盂穿孔也可致嚴重的出血，有文獻報道其發生率高達 7.2%[12]。在美國和英國，腎臟通路通常由放射科醫生建立，在一些歐洲國家，泌尿科醫生使用超聲/熒光鏡，系統掃描儀或半導體掃描儀等系統來引導穿刺，這種方法可更準確地確定腎臟長軸，從而確保穿刺針的正確定位[13]。
除出血外，發熱也是鹿角形腎結石患者 PCNL 后常見的并發癥之一。由于鹿角形腎結石通常含有磷酸銨鎂石和（或）碳酸鈣/磷灰石成分，與尿路感染有著密切的關系，結石負荷量大，手術時間相對較長，碎石過程中容易造成毒素和致熱源的吸收。本研究中發熱的發生率為 26.01%。文獻報道高熱的發生率為 0.8%～4.7%[14]。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統內壓力過高均是術后發生高熱或感染的高危因素[6, 15-17]。術前應對這些患者根據藥物敏感性試驗預防性應用抗菌藥物[5]。對于嚴重感染所致的尿膿毒癥，不同的文獻所記載的發生率則不盡相同，為 0.97%～4.8%[14, 17]。本研究中無高熱、尿膿毒癥患者，這可能得益于近年來預防性抗菌藥物使用越來越規范。
目前，國內對完全性鹿角形腎結石患者不同通路 PCNL 療效觀察的回顧性研究較少，本研究結果為未來在此領域設計和實施前瞻性研究提供了一定的數據基礎。以往在此領域的研究，不論是回顧性的還是前瞻性的，均未將患者限定至完全性鹿角形腎結石，而其位置和形狀的不同，正是這些研究的局限性之一，我們通過篩選完全性鹿角形腎結石，來避免結石的位置和其與腎盂形狀的關系不同造成的混雜偏倚。
當然，本研究也有一定局限性。如前所述，本研究為回顧性分析，因此無可避免地會存在選擇偏倚和混雜偏倚。另外，由于患者資料的時間跨度較大，術者手術的熟練度、器械的更新等都可能對手術的結果造成一定影響。同時，本研究的樣本量較小，一些特殊解剖情況的患者，如馬蹄腎、重復腎、腎盂輸尿管狹窄、盞頸口狹窄、腎旋轉不良和腎囊腫等可能影響手術的患者未被排除在統計外。在未來的研究中，應注意降低這類混雜因素的影響。
鹿角形腎結石是一種特殊類型的腎結石，具有結石復雜、取石困難、手術難度大以及術后結石容易復發的特點，是上尿路結石治療的難點和重點，而填滿所有腎盞和腎盂的完全性結石的治療更具有挑戰性。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是完全鹿角形腎結石治療的主要措施，而手術入路選擇至關重要，關系到手術安全性、清石率等，國內外學者針對鹿角形腎結石 PCNL 的入路展開了多項研究和分析，其結果尚無定論[1-4]。本研究回顧性分析了四川大學華西醫院收治的由同一術者行單通道 PCNL 治療的完全鹿角形腎結石患者的臨床資料，以比較經腎上盞、中盞和下盞入路的 PCNL 治療完全鹿角形腎結石的有效性和安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性選擇 2009 年 10 月—2019 年 8 月四川大學華西醫院泌尿外科收治的由同一術者行單通道 PCNL 術的完全鹿角形腎結石患者。納入標準（全部滿足）：經腹部平片（kidney-ureter-bladder，KUB）或 CT 確診為完全鹿角形腎結石；首次建立通道；同側腎只建立 1 條經皮腎通道；由同一術者行手術。排除標準（滿足任意一項）：年齡<16 周歲；凝血系統障礙；肝功能異常；未經嚴格控制的高血壓、糖尿病及其他免疫系統疾病者；近 6 個月內有過心腦血管意外事件；近 3 個月內泌尿系統嚴重感染史且有癥狀。剔除標準：患者數據不全時，將其剔除該組的統計分析。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會審查，審批號：2020 年審（96）號。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據 PCNL 手術入路不同，分為上盞入路組、下盞入路組和中盞入路組。
1.2.2 治療方法
麻醉成功后患者取截石位，經尿道膀胱鏡下插入 6Fr 輸尿管插管，再取俯臥位常規消毒鋪巾，經輸尿管插管往腎盂注入造影劑后，在 X 線定位下根據術中造影、術前腹部 CT 及腹部平片選擇合適的穿刺入路進行穿刺、擴張，置入 24Fr 工作鞘，經鞘入鏡，交替使用超聲、鈥激光和氣壓彈道碎石并逐步取出結石，術畢留置 6Fr 輸尿管支架、腎造瘺管和尿管各 1 根。
1.2.3 評價標準
根據文獻[5]的建議，PCNL 術后結石殘余物直徑≤4 mm 且上尿路解剖正常的情況下認為結石被完全清除，否則為有殘石。清石時間是指從經皮介入通道建立完成開始到留置腎造瘺管完成的時間。患者術后 2 d 內出現體溫高于 38℃ 則記錄為發熱，若高于 39.1℃ 則記錄為高熱。若患者出現需要使用藥物或其他臨床手段干預（如夾閉腎造瘺管、血管介入栓塞止血等）的出血則記錄為術后出血。
1.3 觀察指標
收集患者的年齡、性別、體質量指數（body mass index，BMI）、糖尿病史、高血壓史、腎臟病史及結石尺寸等臨床資料。統計 3 組患者術后第 1 天影像評估的即時結石清除率（結石清除率=術后無殘石患者數/結石清除結果未缺失患者總數×100%），記錄 3 組患者的清石時間、術后發熱、出血及胸膜損傷的發生情況，并記錄僅行一期手術患者術后至拔管的天數。并發癥依據 Clavien 分級法[6]進行分級。結石體積根據文獻[5]，取其計算公式為 0.6×結石表面積1.27；其中，結石表面積=結石的長×結石的寬×π×0.25。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行統計學分析。連續型變量采用均數±標準差表示，組間比較采取 F 檢驗。二分類變量采用率表示，組間比較采取 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入 379 例患者。其中，上盞入路組 146 例，下盞入路組 170 例，中盞入路組 63 例。3 組患者除年齡外，性別、BMI、結石體積比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。
表1
各組患者一般情況比較
379 例患者中，無術前合并癥 37 例，術前合并癥資料缺失 83 例。術前合并癥包括獨腎 36 例、腎臟解剖畸形 5 例、糖尿病 20 例、尿培養陽性 96 例、膿苔 32 例、高血壓 57 例、腎積水 149 例、蛋白尿 199 例、肉眼血尿 50 例。3 組患者術前合并癥比較，差異均無統計學意義。見表 2。
表2
各組患者術前合并癥比較（例）
2.2 患者術后資料統計
379 例患者中，術后清石資料缺失 5 例，術后并發癥資料缺失 83 例，無殘石 137 例，發熱 77 例，出血 11 例，胸膜損傷 8 例。見表 3。
表3
各組患者術后資料整理（例）
3 組 374 例患者的清石率為 36.63%（137/374），清石時間為（47.02±19.38）min，術后發熱率為 26.01%（77/296），術后出血發生率為 3.72%（11/296）。僅行一期手術的 215 例患者（上盞入路組 80 例，下盞入路組 112 例，中盞入路組 23 例）的拔管天數為（7.02±3.97）d。除 1 例患者行血管介入栓塞止血（Clavien 分級Ⅱ級）外，未見高熱、輸血、尿膿毒癥等其他 Clavien 分級Ⅱ級及以上的術后并發癥。3 組患者的清石時間、拔管天數比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后清石率、術后發熱率、術后出血發生率比較，差異則均無統計學意義（P>0.05）。見表 4。
表4
各組患者術后臨床指標比較
3 討論
在本研究中，3 組患者年齡比較差異有統計學意義（P=0.021），但有文獻指出年齡對 PCNL 療效幾乎無影響[7]，因此我們判斷各組間患者具有可比性。理論上講，由于腎臟的解剖特性，上盞入路使經皮腎鏡發生扭曲的可能性降低，同時也提供了更多平行于腎臟長軸的進鏡通路，從而提高了鏡下探測和粉碎結石的效率，也可最大程度地降低腎臟機械性損傷的風險[8]。但本研究結果顯示，在清石率方面，雖然上盞入路具有相對更高的清石率，然而 3 組間比較差異無統計學意義（P=0.447）。我們認為，這可能由于本研究是基于數據的回顧性分析，難免會有選擇偏倚或其他混雜偏倚的存在，且研究的樣本量并不大，因此造成了差異無統計學意義。此外，經過文獻查閱，我們發現目前對完全性鹿角形腎結石清石率的報道非常少，多數都是合并在鹿角形腎結石清石研究中。
目前對于 PCNL 穿刺入路的選擇并無權威的指導標準，但我們在評估患者穿刺入路的選擇時，遵循了以下的原則：首先，根據腎臟與周圍臟器的毗鄰關系，排除不合適的入路以盡可能降低損傷周圍臟器的可能性；其次，穿刺入路的選擇應保障腎鏡在操作過程中對腎臟的機械損傷最小的同時，可到達盡可能多的腎盞；另外，對于輸尿管上段結石或術中碎石可能落入輸尿管的患者，應優先考慮腎鏡更容易抵達輸尿管的上盞或中盞入路，以提高處理結石的效率。
上盞入路可能也使患者面臨更高的胸膜損傷風險，我們觀察到上盞入路術后有 8 例胸膜損傷。胸膜損傷常與解剖變異，較低的 BMI 及穿刺的熟練程度和手法等直接相關[9]，雖少見，但卻是較為嚴重的并發癥，因此也應引起重視。一般來說，如穿刺位點位于第 12 肋以上，則胸膜和肺部受損的風險會增高，使用超聲控制穿刺或呼氣時穿刺也可一定程度上預防胸膜損傷[10-11]。這將是未來前瞻性研究重點關注的術后并發癥之一。
由于 PCNL 本身的特點，出血是該手術最常見的并發癥，本研究患者總體出血發生率為 3.72%，其中僅 1 例因出血而采用了血管介入栓塞治療，無輸血病例。大量出血的原因或許與穿刺手法有關，如損傷腎門血管，同時也可能因為造成假性動脈瘤或動靜脈瘺而造成遲發性出血。另外，由穿刺后引入導絲的過程中所致的腎盂穿孔也可致嚴重的出血，有文獻報道其發生率高達 7.2%[12]。在美國和英國，腎臟通路通常由放射科醫生建立，在一些歐洲國家，泌尿科醫生使用超聲/熒光鏡，系統掃描儀或半導體掃描儀等系統來引導穿刺，這種方法可更準確地確定腎臟長軸，從而確保穿刺針的正確定位[13]。
除出血外，發熱也是鹿角形腎結石患者 PCNL 后常見的并發癥之一。由于鹿角形腎結石通常含有磷酸銨鎂石和（或）碳酸鈣/磷灰石成分，與尿路感染有著密切的關系，結石負荷量大，手術時間相對較長，碎石過程中容易造成毒素和致熱源的吸收。本研究中發熱的發生率為 26.01%。文獻報道高熱的發生率為 0.8%～4.7%[14]。術前尿培養陽性、腎功能不全、手術時間過長或灌注液用量過多以及集合系統內壓力過高均是術后發生高熱或感染的高危因素[6, 15-17]。術前應對這些患者根據藥物敏感性試驗預防性應用抗菌藥物[5]。對于嚴重感染所致的尿膿毒癥，不同的文獻所記載的發生率則不盡相同，為 0.97%～4.8%[14, 17]。本研究中無高熱、尿膿毒癥患者，這可能得益于近年來預防性抗菌藥物使用越來越規范。
目前，國內對完全性鹿角形腎結石患者不同通路 PCNL 療效觀察的回顧性研究較少，本研究結果為未來在此領域設計和實施前瞻性研究提供了一定的數據基礎。以往在此領域的研究，不論是回顧性的還是前瞻性的，均未將患者限定至完全性鹿角形腎結石，而其位置和形狀的不同，正是這些研究的局限性之一，我們通過篩選完全性鹿角形腎結石，來避免結石的位置和其與腎盂形狀的關系不同造成的混雜偏倚。
當然，本研究也有一定局限性。如前所述，本研究為回顧性分析，因此無可避免地會存在選擇偏倚和混雜偏倚。另外，由于患者資料的時間跨度較大，術者手術的熟練度、器械的更新等都可能對手術的結果造成一定影響。同時，本研究的樣本量較小，一些特殊解剖情況的患者，如馬蹄腎、重復腎、腎盂輸尿管狹窄、盞頸口狹窄、腎旋轉不良和腎囊腫等可能影響手術的患者未被排除在統計外。在未來的研究中，應注意降低這類混雜因素的影響。
