引用本文： 王宇, 李康, 朱蜀俠. 孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的診治分析. 華西醫學, 2021, 36(8): 1072-1076. doi: 10.7507/1002-0179.202004254 復制
孤立腎是指人體僅有一個維持健康的腎臟，包括先天腎缺如和后天疾病引起一側腎功能喪失，先天腎缺如發病率在新生兒中為 0.5‰～2‰[1-2]，一側腎功能喪失多由于后天原因造成一側腎臟無功能或切除所致[3]。由于孤立腎的病理生理特點，孤立腎合并輸尿管結石易導致無尿、腎功能不全，若繼發尿源性膿毒血癥，則病情異常兇險，病死率較高[4]。對于孤立腎合并輸尿管結石繼發膿毒血癥患者的治療，最重要的是盡快解除上尿路梗阻，有效控制感染及休克，保留其孤立腎的腎功能和降低手術相關并發癥，盡可能減少腎功能損害、血液透析和腎移植的風險[5]。本文將總結我科收治孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者的治療經驗及優化治療策略。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 3 月—2020 年 3 月我科收治的孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。所有患者入院后均符合尿源性膿毒血癥診斷標準[6]：① 尿常規提示存在尿路感染，尿培養或血培養提示陽性；② 伴有全身炎癥反應綜合征征象，即：體溫≥38℃ 或≤36℃、心率≥90 次/min、呼吸≥20 次/ min、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）≤32 mm Hg（<4.3 kPa）（1 mm Hg=0.133 kPa）、白細胞計數≥12×109/L 或≤4×109/L 或核左移（中性粒細胞中桿狀核粒細胞>5%）。排除病情危重入院后即轉入重癥醫學科者、術后出現尿源性膿毒血癥者及免疫功能缺陷者。本研究已通過三六三醫院倫理委員會審查［（2020）科研倫審第（25）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照治療方法將患者分為輸尿管鏡鈥激光碎石組、膀胱鏡置管組及 B 型超聲（B 超）引導下腎穿刺造瘺組。
1.2.2 治療方法
所有患者入院后均予以心電監護、持續氧氣吸入，并經驗性給予美洛培南抗感染、糾正休克以及電解質紊亂，同時完善術前檢查，積極術前準備，行急診手術治療。所有患者均行泌尿系 CT 平掃檢查確定結石大小、CT 值及位置。
① 輸尿管鏡鈥激光碎石組：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。具體操作如下：輸尿管鏡進入膀胱后找到患側輸尿管開口，插入斑馬導絲入輸尿管開口，鏡體沿斑馬導絲鈍性擴張后置鏡，發現結石后予以 600 μm 鈥激光光導纖維擊碎結石，碎石完成后留置斑馬導絲退鏡，經導絲留置 F6 雙 J 管。
② 膀胱鏡置管組：所有患者均采用局部浸潤麻醉。具體操作如下：患者取截石位，直視下經尿道插入膀胱鏡入膀胱，找到患側輸尿管開口，先使用輸尿管插管進行試探性插管，若插管順利，插管尾端可見尿液流出，此時更換斑馬導絲插入患側輸尿管，經導絲留置 F5 雙 J 管。若反復嘗試輸尿管插管明顯受阻，且尾端無尿液流出，則結束操作，擬改行 B 超引導下腎穿刺造瘺術。
③ B 超引導下腎穿刺造瘺組：所有患者均采用局部浸潤麻醉。具體操作如下：患者取俯臥位，以超聲實時的最佳位置作為穿刺點，包括：A. 最短徑線；B. 適當的傾斜度；C. 積水最明顯處或者最佳引流處；D. 腎皮質薄弱處；E. 能夠充分引流多數積水處。采取“兩步法穿刺”，即腎穿刺針于 B 超引導下經目標盞穿刺進入腎盂，退出針芯，留置斑馬導絲，然后退出針鞘，使用筋膜擴張管沿導絲擴張經皮腎通道，并留置 COOK F8 腎造瘺管，最后 B 超確認腎造瘺管位于集合系統。
1.2.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、病程、結石大小、結石部位、結石 CT 值、體溫、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、PaCO2、腎功能、尿培養或血培養結果以及其他合并癥。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 23 例，其中男 14 例，女 9 例；年齡 27～76 歲，平均（51.3±4.8）歲；病程 1～7 d，平均（3.2±0.8）d；入院時均有發熱，體溫 38.2～41.0℃，平均（38.4±1.1）℃，出現寒戰 11 例；對側腎切除 12 例，對側腎萎縮無功能 9 例，先天腎缺如 2 例；結石直徑 0.5～1.8 cm，平均（1.2±0.6）cm；結石 CT 值 536～1 341 U，平均（928.7±17.9）U；腎盂輸尿管連接部結石 2 例，輸尿管上段結石 13 例，輸尿管中段結石 7 例，輸尿管下段結石 1 例；無尿 18 例，少尿 5 例；腎功能檢查：尿素 8.9～23.8 mmol/L，平均（15.6±4.8）mmol/L，肌酐 263～1 184 μmol/L，平均（389.2±76.6）μmol/L；PCT 1.82～57.46 μg/L，平均（19.64±6.75）μg/L；PaCO2 26～32 mm Hg，平均（27.1±4.7）mm Hg；合并高血壓 6 例，合并糖尿病 3 例，合并高血壓病及糖尿病 2 例，合并慢性阻塞性肺疾病 5 例，合并腦梗死后遺癥 1 例；尿培養或血培養提示，大腸埃希菌 20 例，肺炎克雷伯菌 3 例。
根據治療方法分組，輸尿管鏡鈥激光碎石組 1 例（輸尿管下段結石）、膀胱鏡置管組 17 例（腎盂輸尿管連接部結石 2 例，輸尿管上段結石 11 例，輸尿管中段結石 4 例）、B 超引導下腎穿刺造瘺組 5 例（輸尿管上段結石 2 例，輸尿管中段結石 3 例）。
2.2 臨床療效
2.2.1 輸尿管鏡鈥激光碎石組
本組 1 例患者。患者，男，63 歲，因“右腰背疼痛伴發熱、尿量減少 3 d”入院，既往有“左腎萎縮，左腎無功能”病史，合并高血壓病及 2 型糖尿病。入院體格檢查（查體）：體溫 38.3℃，心率 102 次/min，呼吸 21 次/ min，血壓 168/97 mm Hg，右腎區壓痛及叩擊痛明顯。血常規：白細胞計數 11.58×109/L，中性粒細胞比例 85.23%，紅細胞計數 4.2×1012/L，血紅蛋白 135 g/L；尿常規：白細胞 58 個/μL，紅細胞 14 個/μL；腎功能：尿素 11.35 mmol/L，肌酐 286 μmol/L；PCT 2.37 ng/L，隨機血糖 14.1 mmol/L。泌尿系 CT 平掃：左腎萎縮，右輸尿管下段結石，大小約 0.6 cm，結石以上輸尿管擴張并左腎積水，右腎周呈滲出性改變，結石 CT 值 651 U。
患者于急診行“右輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中擊碎結石后見渾濁白色尿液流出，加大灌注水壓輸尿管鏡探至腎盂，留置斑馬導絲退鏡，沿導絲留置 F6 雙 J 管，手術時間 43 min。術后患者出現右側腰背部劇烈脹痛，尿管引流鮮紅色尿液，體溫 38.5℃，心率 123 次/ min，血壓 91/63 mm Hg，查體：右腎區壓痛及叩擊痛陽性。復查血常規提示：白細胞計數 23.58×109/L，中性粒細胞比例 91.45%，紅細胞計數 2.1×1012/L，血紅蛋白 104 g/L。隨機血糖 28.3 mmol/L，PCT 69.74 ng/L。腎功能：尿素 20.72 mmol/L，肌酐 789 μmol/L。血氣分析：pH 值 7.31，氧分壓 67 mm Hg，PaCO2 53 mm Hg，標準碳酸氫根 18 mmol/L，乳酸 5.6 mmol/L。床旁 B 超提示：右側腎周出現不均勻低回聲液性暗區，最大深度約 2.0 cm。進一步行泌尿系 CT 平掃提示：左腎萎縮，右側腎周包膜下血腫，右腎裂傷（圖 1a）。考慮患者膿毒血癥加重、急性腎功能衰竭、右側腎周包膜下血腫形成，與患者及家屬交流病情后，患者轉入重癥醫學科（intensive care unit，ICU）。患者術后血培養及尿培養均提示：大腸埃希菌，多重耐藥，對美洛培南敏感（最小抑菌濃度<0.5）。ICU 給予美洛培南抗感染、抗休克、血液透析等治療，患者病情逐漸好轉，體溫恢復正常，復查血常規、PCT、血乳酸均正常，尿培養及血培養均陰性，于 ICU 住院 18 d 后出院，出院時腎功能：尿素 8.28 mmol/L，肌酐 329 μmol/L；CT 提示：右腎包膜下血腫與之前 CT 比較未進一步擴大（圖 1b）。隨訪 3 個月，患者每個月肌酐分別為 316、301、292 μm/L，術后 3 個月復查 CT 提示右腎包膜下血腫完全吸收（圖 1c）。
圖1
輸尿管鏡碎石術后 CT 復查圖像
a. 術后 CT，白箭示包膜下血腫；b. 出院前 CT，白箭示包膜下血腫；c. 術后 3 個月 CT
2.2.2 膀胱鏡置管組
本組 2 例患者因輸尿管插管失敗而改為 B 超引導下腎穿刺造瘺術，其余 17 例患者均置管成功，手術時間 6～12 min，平均（8.3±2.7）min。所有患者置管后給予抗感染、糾正休克以及電解質紊亂等治療，體溫逐漸恢復正常，復查血常規、PCT、血乳酸正常，尿培養或血培養陰性后安排出院，復查腎功能均有不同程度改善，肌酐下降均值（37.6±8.2）μmol/L。17 例患者均于置管后 1～2 個月二期行輸尿管硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術治療。
2.2.3 B 超引導下腎穿刺造瘺組
本組 5 例患者均造瘺置管成功。其中，膀胱鏡置管失敗 2 例，一般情況較差（肌酐 1 184 μmol/L）不能耐受全身麻醉或靜脈麻醉 1 例，入院后直接行腎穿刺造瘺術 2 例。5 例患者中，穿刺造瘺時間 15～27 min，平均（20.4±5.3）min；腎造瘺管引流黃白色渾濁尿液 3 例，腎造瘺管引流淡黃色尿液 2 例。
5 例患者造瘺后給予抗感染、糾正休克以及電解質紊亂等治療，體溫逐漸恢復正常，復查腎功能均有不同程度改善，1 例肌酐由穿刺前 1184 μmol/L 降至 216 μmol/L，其余 4 例肌酐下降平均值為（54.3±17.9）μmol/L。所有患者復查血常規、PCT、血乳酸正常，尿培養或血培養陰性后安排出院。5 例患者均于造瘺后 1 個月二期行輸尿管硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術治療，碎石后留置雙 J 管，術后 1～2 d 拔除腎造瘺管，術后 1 個月拔除雙 J 管。
3 討論
孤立腎合并輸尿管結石臨床雖不常見，但處理比較棘手，因其出現尿路梗阻的時間早、程度重，一旦合并尿路感染，很容易導致尿源性膿毒血癥，代謝產物排出障礙，出現腎功能衰竭，甚至多器官功能障礙綜合征，危及患者生命[7]。孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的治療原則是盡快解除梗阻，有效控制感染，最大限度保護和恢復腎功能[8]。研究表明，梗阻時間的長短及治療是否得當與腎功能的恢復密切相關[9]。梗阻 36 h 以內解除梗阻，腎小球濾過率和腎小管功能可完全恢復；梗阻 2 周以上者 45%～50% 可恢復；梗阻 3～4 周者 15%～30% 可恢復，超過 6 周者則很難恢復[10]。除此之外，梗阻程度也與腎功能的恢復有一定相關性。急性完全性梗阻多數呈急性腎功能衰竭表現，其梗阻時間短，腎功能損害呈可逆性；慢性不全性梗阻多數腎功能呈進行性惡化，解除梗阻后腎功能恢復不理想，甚至需血液透析治療。在控制感染的同時，采取快速、簡單且創傷最小的方式引流尿液，是治療孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的關鍵。本研究 23 例患者病程平均（3.2±0.8）d，最長 7 d，入院后均采取急診治療，力爭將梗阻時間盡量縮短，避免腎功能繼續惡化。結果顯示，除 1 例患者腎功能不全加重外，其余 22 例患者腎功能均有不同程度改善，為二期碎石手術創造了條件。
有效抗菌藥物的選擇是尿源性膿毒血癥治療的基礎，選擇不恰當的抗菌藥物可能導致治療失敗[11]。相關研究表明，在發生尿源性膿毒血癥的 6 h 內，抗菌藥物治療每延誤 1 h 平均存活率會下降約 8%[12]。革蘭陰性桿菌是尿源性膿毒血癥的主要致病菌，本研究 23 例患者中，尿培養或血培養提示大腸埃希菌 20 例，肺炎克雷伯菌 3 例。結合以往經驗，我們建議尿源性膿毒血癥診斷明確，應優先使用美洛培南或亞胺培南西司他丁鈉，無需等待細菌培養結果，同時完善 PCT 檢測及血氣分析，PCT 及血乳酸越高提示病情越重[13]，應盡早轉入 ICU 治療。本研究 1 例患者入院后即使用美洛培南抗感染，但急診輸尿管鏡鈥激光碎石術后 PCT 69.74 ng/L，血乳酸 5.6 mmol/L，考慮患者膿毒血癥加重，故轉入 ICU 繼續治療。其余 22 例患者在使用美洛培南抗感染的基礎上，留置雙 J 管或腎造瘺管充分引流，感染均得到了有效的控制。在使用有效抗菌藥物的同時，應考慮患者腎功能損害的程度，對于不同程度腎功能損害的患者，抗菌藥物的劑量應根據腎功能損害程度進行相應的減量，動態監測腎功能，每日評估抗菌藥物的療效并及時調整用藥方案。
孤立腎合并輸尿管結石出現急性上尿路梗阻采取何種方式引流，目前仍存在一定爭議。孟祥軍等[14]建議，有條件醫院應盡可能采取經皮腎穿刺造瘺術解除孤立腎上尿路梗阻，其不但可有效引流尿液，而且可為二期微創經皮腎鏡取石術提供操作通道。本研究 23 例患者中，行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術 1 例，行膀胱鏡下留置雙 J 管 17 例，行 B 超引導下腎穿刺造瘺術 5 例，經膀胱鏡操作例數多于腎穿刺造瘺術，主要因為：① 孤立腎具有高血流、高過濾特點，腎實質代償性肥厚，經皮腎穿刺容易出血；② 部分孤立腎腎功能處于失代償臨界點，即使微小的創傷性穿刺也會導致腎功能急速惡化；③ 在穿刺過程中，若穿刺醫生與超聲科醫生經驗不夠豐富，容易造成周圍組織損傷；④ 本研究輸尿管結石 21 例，腎盂輸尿管連接部結石 2 例，經皮腎穿刺后二期經皮腎鏡取石術不易處理輸尿管結石。我們建議，經皮腎穿刺造瘺術可作為膀胱鏡雙 J 管置入術的補充，但當出現如下情況，可首選經皮腎穿刺造瘺術：① 患腎積水明顯，腎皮質較薄；② 泌尿系 CT 提示患腎周圍明顯滲出改變；③ 結石位于腎盂輸尿管連接部，且>2.0 cm；④ 病情危重，不宜頻繁搬動患者，可行床旁造瘺；⑤ 患者一般情況差，不能耐受靜脈麻醉或全身麻醉；⑥ 經膀胱鏡置入雙 J 管失敗。對于熟練經皮腎穿刺的泌尿外科醫生，5～10 min 即可完成腎造瘺。本研究經皮腎穿刺造瘺時間 15～27 min，平均（20.4±5.3）min，用時偏長，分析原因可能為：① 進行腎穿刺造瘺醫生均為住院總醫師（高年資住院醫師）或低年資主治醫師，他們經皮腎穿刺經驗不夠豐富，操作欠熟練，都需要在上級醫師（副主任醫師或主任醫師）指導下操作；② 因我科暫無科室自備 B 超設備，穿刺造瘺過程中穿刺醫生需與 B 超醫生進行交流磨合，B 超實時監測穿刺過程，確定穿刺進入最佳穿刺點；③ 2 例患者合并重度慢性阻塞性肺疾病，俯臥位下耐受度較差，定位穿刺過程中需變換體位改善通氣狀態。
Kuroda 等[15]研究表明，對于未發生尿源性膿毒血癥的孤立腎合并結石（≤2.0 cm）患者，經輸尿管鏡留置雙 J 管以及二期行輸尿管鏡硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎穿刺造瘺術相比較，療效相當，其對腎臟創傷更小，具有更好的安全性。但當患者發生尿源性膿毒血癥，我們選擇了膀胱鏡下雙 J 管置入術，而未采用輸尿管鏡下置管，主要原因為：① 輸尿管鏡置管時，術中沖洗壓力的增高會促使細菌入血而加重感染，或者造成腎包膜下血腫、尿外滲的可能；② 輸尿管鏡置管時需要靜脈麻醉或全身麻醉，對于已存在腎功能損害的患者而言，麻醉藥物的使用可能會破壞患者的內環境平衡，影響患者預后，而膀胱鏡置管在局部麻醉下進行，對于患者內環境的干擾最小；③ 對于泌尿外科醫生而言，膀胱鏡置管操作時間明顯短于輸尿管鏡置管操作時間，在患者發生尿源性膿毒血癥的情況下，用最熟練、快速的操作方法解除梗阻是治療的關鍵。
不論經膀胱鏡置管或經皮腎穿刺造瘺，我們均不建議一期處理結石，即便結石很容易處理。本研究 1 例患者輸尿管鏡下一期碎石，術后出現病情惡化，經轉入 ICU 積極搶救后病情逐漸好轉，但仍存在腎功能不全。我們總結經驗，分析原因如下：① 患者合并 2 型糖尿病，2 型糖尿病是尿源性膿毒血癥的獨立危險因素；② 手術過程中擊碎結石后發現渾濁尿液，為了手術視野清晰，人為加大了灌注水壓，增加了腎盂內壓力，致使致病菌或內毒素大量釋放入血；③ 手術時間較長，手術時間>60 min 是輸尿管鏡術后發生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素[16]。該例患者手術時間雖<60 min，但術前已發生尿源性膿毒血癥，應盡量將手術時間控制在 30 min以內。
本研究 1 例患者經輸尿管鏡操作后出現腎包膜下血腫，及時發現，由于血腫范圍較局限，未進行性擴大，給予保守治療后好轉。輸尿管鏡術后發生腎包膜下血腫不常見，女性、尿路感染、手術時間長、腎積水、腎皮質變薄、合并糖尿病、合并慢性腎疾病是發生腎包膜下血腫的危險因素[17-18]。此例患者出現腎臟裂傷及包膜下血腫，考慮原因如下：① 該患者患有高血壓病及 2 型糖尿病，長期高血壓病及 2 型糖尿病可導致腎血管的病變，尤其使腎動脈硬化，導致慢性腎疾病，形成病理性腎臟，增加了術后發生包膜下血腫的風險；② 術中腎盂壓力的突然升高是造成包膜下血腫直接因素[19]，術中為了手術視野清晰，人為加大了灌注水壓，是造成腎臟裂傷及包膜下血腫的危險因素之一。故對于孤立腎合并輸尿管結石患者，術前識別高危人群，術中盡量避免腎盂內壓過高，手術時間盡量不超過 60 min，有利于避免腎包膜下血腫的發生。
綜上所述，對于孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者，應爭取搶救治療時間，均需急診處理，在抗感染抗休克同時，應盡快解除上尿路梗阻，根據患者個體化情況選擇膀胱鏡下雙 J 管置入術或經皮腎穿刺造瘺術，不建議一期行碎石術。急診膀胱鏡置管時，建議先使用輸尿管插管進行試探性插管，提高置管成功率。
孤立腎是指人體僅有一個維持健康的腎臟，包括先天腎缺如和后天疾病引起一側腎功能喪失，先天腎缺如發病率在新生兒中為 0.5‰～2‰[1-2]，一側腎功能喪失多由于后天原因造成一側腎臟無功能或切除所致[3]。由于孤立腎的病理生理特點，孤立腎合并輸尿管結石易導致無尿、腎功能不全，若繼發尿源性膿毒血癥，則病情異常兇險，病死率較高[4]。對于孤立腎合并輸尿管結石繼發膿毒血癥患者的治療，最重要的是盡快解除上尿路梗阻，有效控制感染及休克，保留其孤立腎的腎功能和降低手術相關并發癥，盡可能減少腎功能損害、血液透析和腎移植的風險[5]。本文將總結我科收治孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者的治療經驗及優化治療策略。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2015 年 3 月—2020 年 3 月我科收治的孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。所有患者入院后均符合尿源性膿毒血癥診斷標準[6]：① 尿常規提示存在尿路感染，尿培養或血培養提示陽性；② 伴有全身炎癥反應綜合征征象，即：體溫≥38℃ 或≤36℃、心率≥90 次/min、呼吸≥20 次/ min、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2）≤32 mm Hg（<4.3 kPa）（1 mm Hg=0.133 kPa）、白細胞計數≥12×109/L 或≤4×109/L 或核左移（中性粒細胞中桿狀核粒細胞>5%）。排除病情危重入院后即轉入重癥醫學科者、術后出現尿源性膿毒血癥者及免疫功能缺陷者。本研究已通過三六三醫院倫理委員會審查［（2020）科研倫審第（25）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照治療方法將患者分為輸尿管鏡鈥激光碎石組、膀胱鏡置管組及 B 型超聲（B 超）引導下腎穿刺造瘺組。
1.2.2 治療方法
所有患者入院后均予以心電監護、持續氧氣吸入，并經驗性給予美洛培南抗感染、糾正休克以及電解質紊亂，同時完善術前檢查，積極術前準備，行急診手術治療。所有患者均行泌尿系 CT 平掃檢查確定結石大小、CT 值及位置。
① 輸尿管鏡鈥激光碎石組：所有患者均采用氣管插管全身麻醉。具體操作如下：輸尿管鏡進入膀胱后找到患側輸尿管開口，插入斑馬導絲入輸尿管開口，鏡體沿斑馬導絲鈍性擴張后置鏡，發現結石后予以 600 μm 鈥激光光導纖維擊碎結石，碎石完成后留置斑馬導絲退鏡，經導絲留置 F6 雙 J 管。
② 膀胱鏡置管組：所有患者均采用局部浸潤麻醉。具體操作如下：患者取截石位，直視下經尿道插入膀胱鏡入膀胱，找到患側輸尿管開口，先使用輸尿管插管進行試探性插管，若插管順利，插管尾端可見尿液流出，此時更換斑馬導絲插入患側輸尿管，經導絲留置 F5 雙 J 管。若反復嘗試輸尿管插管明顯受阻，且尾端無尿液流出，則結束操作，擬改行 B 超引導下腎穿刺造瘺術。
③ B 超引導下腎穿刺造瘺組：所有患者均采用局部浸潤麻醉。具體操作如下：患者取俯臥位，以超聲實時的最佳位置作為穿刺點，包括：A. 最短徑線；B. 適當的傾斜度；C. 積水最明顯處或者最佳引流處；D. 腎皮質薄弱處；E. 能夠充分引流多數積水處。采取“兩步法穿刺”，即腎穿刺針于 B 超引導下經目標盞穿刺進入腎盂，退出針芯，留置斑馬導絲，然后退出針鞘，使用筋膜擴張管沿導絲擴張經皮腎通道，并留置 COOK F8 腎造瘺管，最后 B 超確認腎造瘺管位于集合系統。
1.2.3 觀察指標
觀察納入患者的年齡、病程、結石大小、結石部位、結石 CT 值、體溫、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、PaCO2、腎功能、尿培養或血培養結果以及其他合并癥。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 24.0 軟件進行數據統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以例數和百分比表示。
2 結果
2.1 一般資料
共納入患者 23 例，其中男 14 例，女 9 例；年齡 27～76 歲，平均（51.3±4.8）歲；病程 1～7 d，平均（3.2±0.8）d；入院時均有發熱，體溫 38.2～41.0℃，平均（38.4±1.1）℃，出現寒戰 11 例；對側腎切除 12 例，對側腎萎縮無功能 9 例，先天腎缺如 2 例；結石直徑 0.5～1.8 cm，平均（1.2±0.6）cm；結石 CT 值 536～1 341 U，平均（928.7±17.9）U；腎盂輸尿管連接部結石 2 例，輸尿管上段結石 13 例，輸尿管中段結石 7 例，輸尿管下段結石 1 例；無尿 18 例，少尿 5 例；腎功能檢查：尿素 8.9～23.8 mmol/L，平均（15.6±4.8）mmol/L，肌酐 263～1 184 μmol/L，平均（389.2±76.6）μmol/L；PCT 1.82～57.46 μg/L，平均（19.64±6.75）μg/L；PaCO2 26～32 mm Hg，平均（27.1±4.7）mm Hg；合并高血壓 6 例，合并糖尿病 3 例，合并高血壓病及糖尿病 2 例，合并慢性阻塞性肺疾病 5 例，合并腦梗死后遺癥 1 例；尿培養或血培養提示，大腸埃希菌 20 例，肺炎克雷伯菌 3 例。
根據治療方法分組，輸尿管鏡鈥激光碎石組 1 例（輸尿管下段結石）、膀胱鏡置管組 17 例（腎盂輸尿管連接部結石 2 例，輸尿管上段結石 11 例，輸尿管中段結石 4 例）、B 超引導下腎穿刺造瘺組 5 例（輸尿管上段結石 2 例，輸尿管中段結石 3 例）。
2.2 臨床療效
2.2.1 輸尿管鏡鈥激光碎石組
本組 1 例患者。患者，男，63 歲，因“右腰背疼痛伴發熱、尿量減少 3 d”入院，既往有“左腎萎縮，左腎無功能”病史，合并高血壓病及 2 型糖尿病。入院體格檢查（查體）：體溫 38.3℃，心率 102 次/min，呼吸 21 次/ min，血壓 168/97 mm Hg，右腎區壓痛及叩擊痛明顯。血常規：白細胞計數 11.58×109/L，中性粒細胞比例 85.23%，紅細胞計數 4.2×1012/L，血紅蛋白 135 g/L；尿常規：白細胞 58 個/μL，紅細胞 14 個/μL；腎功能：尿素 11.35 mmol/L，肌酐 286 μmol/L；PCT 2.37 ng/L，隨機血糖 14.1 mmol/L。泌尿系 CT 平掃：左腎萎縮，右輸尿管下段結石，大小約 0.6 cm，結石以上輸尿管擴張并左腎積水，右腎周呈滲出性改變，結石 CT 值 651 U。
患者于急診行“右輸尿管鏡鈥激光碎石術”，術中擊碎結石后見渾濁白色尿液流出，加大灌注水壓輸尿管鏡探至腎盂，留置斑馬導絲退鏡，沿導絲留置 F6 雙 J 管，手術時間 43 min。術后患者出現右側腰背部劇烈脹痛，尿管引流鮮紅色尿液，體溫 38.5℃，心率 123 次/ min，血壓 91/63 mm Hg，查體：右腎區壓痛及叩擊痛陽性。復查血常規提示：白細胞計數 23.58×109/L，中性粒細胞比例 91.45%，紅細胞計數 2.1×1012/L，血紅蛋白 104 g/L。隨機血糖 28.3 mmol/L，PCT 69.74 ng/L。腎功能：尿素 20.72 mmol/L，肌酐 789 μmol/L。血氣分析：pH 值 7.31，氧分壓 67 mm Hg，PaCO2 53 mm Hg，標準碳酸氫根 18 mmol/L，乳酸 5.6 mmol/L。床旁 B 超提示：右側腎周出現不均勻低回聲液性暗區，最大深度約 2.0 cm。進一步行泌尿系 CT 平掃提示：左腎萎縮，右側腎周包膜下血腫，右腎裂傷（圖 1a）。考慮患者膿毒血癥加重、急性腎功能衰竭、右側腎周包膜下血腫形成，與患者及家屬交流病情后，患者轉入重癥醫學科（intensive care unit，ICU）。患者術后血培養及尿培養均提示：大腸埃希菌，多重耐藥，對美洛培南敏感（最小抑菌濃度<0.5）。ICU 給予美洛培南抗感染、抗休克、血液透析等治療，患者病情逐漸好轉，體溫恢復正常，復查血常規、PCT、血乳酸均正常，尿培養及血培養均陰性，于 ICU 住院 18 d 后出院，出院時腎功能：尿素 8.28 mmol/L，肌酐 329 μmol/L；CT 提示：右腎包膜下血腫與之前 CT 比較未進一步擴大（圖 1b）。隨訪 3 個月，患者每個月肌酐分別為 316、301、292 μm/L，術后 3 個月復查 CT 提示右腎包膜下血腫完全吸收（圖 1c）。
圖1
輸尿管鏡碎石術后 CT 復查圖像
a. 術后 CT，白箭示包膜下血腫；b. 出院前 CT，白箭示包膜下血腫；c. 術后 3 個月 CT
2.2.2 膀胱鏡置管組
本組 2 例患者因輸尿管插管失敗而改為 B 超引導下腎穿刺造瘺術，其余 17 例患者均置管成功，手術時間 6～12 min，平均（8.3±2.7）min。所有患者置管后給予抗感染、糾正休克以及電解質紊亂等治療，體溫逐漸恢復正常，復查血常規、PCT、血乳酸正常，尿培養或血培養陰性后安排出院，復查腎功能均有不同程度改善，肌酐下降均值（37.6±8.2）μmol/L。17 例患者均于置管后 1～2 個月二期行輸尿管硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術治療。
2.2.3 B 超引導下腎穿刺造瘺組
本組 5 例患者均造瘺置管成功。其中，膀胱鏡置管失敗 2 例，一般情況較差（肌酐 1 184 μmol/L）不能耐受全身麻醉或靜脈麻醉 1 例，入院后直接行腎穿刺造瘺術 2 例。5 例患者中，穿刺造瘺時間 15～27 min，平均（20.4±5.3）min；腎造瘺管引流黃白色渾濁尿液 3 例，腎造瘺管引流淡黃色尿液 2 例。
5 例患者造瘺后給予抗感染、糾正休克以及電解質紊亂等治療，體溫逐漸恢復正常，復查腎功能均有不同程度改善，1 例肌酐由穿刺前 1184 μmol/L 降至 216 μmol/L，其余 4 例肌酐下降平均值為（54.3±17.9）μmol/L。所有患者復查血常規、PCT、血乳酸正常，尿培養或血培養陰性后安排出院。5 例患者均于造瘺后 1 個月二期行輸尿管硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術治療，碎石后留置雙 J 管，術后 1～2 d 拔除腎造瘺管，術后 1 個月拔除雙 J 管。
3 討論
孤立腎合并輸尿管結石臨床雖不常見，但處理比較棘手，因其出現尿路梗阻的時間早、程度重，一旦合并尿路感染，很容易導致尿源性膿毒血癥，代謝產物排出障礙，出現腎功能衰竭，甚至多器官功能障礙綜合征，危及患者生命[7]。孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的治療原則是盡快解除梗阻，有效控制感染，最大限度保護和恢復腎功能[8]。研究表明，梗阻時間的長短及治療是否得當與腎功能的恢復密切相關[9]。梗阻 36 h 以內解除梗阻，腎小球濾過率和腎小管功能可完全恢復；梗阻 2 周以上者 45%～50% 可恢復；梗阻 3～4 周者 15%～30% 可恢復，超過 6 周者則很難恢復[10]。除此之外，梗阻程度也與腎功能的恢復有一定相關性。急性完全性梗阻多數呈急性腎功能衰竭表現，其梗阻時間短，腎功能損害呈可逆性；慢性不全性梗阻多數腎功能呈進行性惡化，解除梗阻后腎功能恢復不理想，甚至需血液透析治療。在控制感染的同時，采取快速、簡單且創傷最小的方式引流尿液，是治療孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥的關鍵。本研究 23 例患者病程平均（3.2±0.8）d，最長 7 d，入院后均采取急診治療，力爭將梗阻時間盡量縮短，避免腎功能繼續惡化。結果顯示，除 1 例患者腎功能不全加重外，其余 22 例患者腎功能均有不同程度改善，為二期碎石手術創造了條件。
有效抗菌藥物的選擇是尿源性膿毒血癥治療的基礎，選擇不恰當的抗菌藥物可能導致治療失敗[11]。相關研究表明，在發生尿源性膿毒血癥的 6 h 內，抗菌藥物治療每延誤 1 h 平均存活率會下降約 8%[12]。革蘭陰性桿菌是尿源性膿毒血癥的主要致病菌，本研究 23 例患者中，尿培養或血培養提示大腸埃希菌 20 例，肺炎克雷伯菌 3 例。結合以往經驗，我們建議尿源性膿毒血癥診斷明確，應優先使用美洛培南或亞胺培南西司他丁鈉，無需等待細菌培養結果，同時完善 PCT 檢測及血氣分析，PCT 及血乳酸越高提示病情越重[13]，應盡早轉入 ICU 治療。本研究 1 例患者入院后即使用美洛培南抗感染，但急診輸尿管鏡鈥激光碎石術后 PCT 69.74 ng/L，血乳酸 5.6 mmol/L，考慮患者膿毒血癥加重，故轉入 ICU 繼續治療。其余 22 例患者在使用美洛培南抗感染的基礎上，留置雙 J 管或腎造瘺管充分引流，感染均得到了有效的控制。在使用有效抗菌藥物的同時，應考慮患者腎功能損害的程度，對于不同程度腎功能損害的患者，抗菌藥物的劑量應根據腎功能損害程度進行相應的減量，動態監測腎功能，每日評估抗菌藥物的療效并及時調整用藥方案。
孤立腎合并輸尿管結石出現急性上尿路梗阻采取何種方式引流，目前仍存在一定爭議。孟祥軍等[14]建議，有條件醫院應盡可能采取經皮腎穿刺造瘺術解除孤立腎上尿路梗阻，其不但可有效引流尿液，而且可為二期微創經皮腎鏡取石術提供操作通道。本研究 23 例患者中，行輸尿管硬鏡鈥激光碎石術 1 例，行膀胱鏡下留置雙 J 管 17 例，行 B 超引導下腎穿刺造瘺術 5 例，經膀胱鏡操作例數多于腎穿刺造瘺術，主要因為：① 孤立腎具有高血流、高過濾特點，腎實質代償性肥厚，經皮腎穿刺容易出血；② 部分孤立腎腎功能處于失代償臨界點，即使微小的創傷性穿刺也會導致腎功能急速惡化；③ 在穿刺過程中，若穿刺醫生與超聲科醫生經驗不夠豐富，容易造成周圍組織損傷；④ 本研究輸尿管結石 21 例，腎盂輸尿管連接部結石 2 例，經皮腎穿刺后二期經皮腎鏡取石術不易處理輸尿管結石。我們建議，經皮腎穿刺造瘺術可作為膀胱鏡雙 J 管置入術的補充，但當出現如下情況，可首選經皮腎穿刺造瘺術：① 患腎積水明顯，腎皮質較薄；② 泌尿系 CT 提示患腎周圍明顯滲出改變；③ 結石位于腎盂輸尿管連接部，且>2.0 cm；④ 病情危重，不宜頻繁搬動患者，可行床旁造瘺；⑤ 患者一般情況差，不能耐受靜脈麻醉或全身麻醉；⑥ 經膀胱鏡置入雙 J 管失敗。對于熟練經皮腎穿刺的泌尿外科醫生，5～10 min 即可完成腎造瘺。本研究經皮腎穿刺造瘺時間 15～27 min，平均（20.4±5.3）min，用時偏長，分析原因可能為：① 進行腎穿刺造瘺醫生均為住院總醫師（高年資住院醫師）或低年資主治醫師，他們經皮腎穿刺經驗不夠豐富，操作欠熟練，都需要在上級醫師（副主任醫師或主任醫師）指導下操作；② 因我科暫無科室自備 B 超設備，穿刺造瘺過程中穿刺醫生需與 B 超醫生進行交流磨合，B 超實時監測穿刺過程，確定穿刺進入最佳穿刺點；③ 2 例患者合并重度慢性阻塞性肺疾病，俯臥位下耐受度較差，定位穿刺過程中需變換體位改善通氣狀態。
Kuroda 等[15]研究表明，對于未發生尿源性膿毒血癥的孤立腎合并結石（≤2.0 cm）患者，經輸尿管鏡留置雙 J 管以及二期行輸尿管鏡硬鏡或軟鏡鈥激光碎石術與經皮腎穿刺造瘺術相比較，療效相當，其對腎臟創傷更小，具有更好的安全性。但當患者發生尿源性膿毒血癥，我們選擇了膀胱鏡下雙 J 管置入術，而未采用輸尿管鏡下置管，主要原因為：① 輸尿管鏡置管時，術中沖洗壓力的增高會促使細菌入血而加重感染，或者造成腎包膜下血腫、尿外滲的可能；② 輸尿管鏡置管時需要靜脈麻醉或全身麻醉，對于已存在腎功能損害的患者而言，麻醉藥物的使用可能會破壞患者的內環境平衡，影響患者預后，而膀胱鏡置管在局部麻醉下進行，對于患者內環境的干擾最小；③ 對于泌尿外科醫生而言，膀胱鏡置管操作時間明顯短于輸尿管鏡置管操作時間，在患者發生尿源性膿毒血癥的情況下，用最熟練、快速的操作方法解除梗阻是治療的關鍵。
不論經膀胱鏡置管或經皮腎穿刺造瘺，我們均不建議一期處理結石，即便結石很容易處理。本研究 1 例患者輸尿管鏡下一期碎石，術后出現病情惡化，經轉入 ICU 積極搶救后病情逐漸好轉，但仍存在腎功能不全。我們總結經驗，分析原因如下：① 患者合并 2 型糖尿病，2 型糖尿病是尿源性膿毒血癥的獨立危險因素；② 手術過程中擊碎結石后發現渾濁尿液，為了手術視野清晰，人為加大了灌注水壓，增加了腎盂內壓力，致使致病菌或內毒素大量釋放入血；③ 手術時間較長，手術時間>60 min 是輸尿管鏡術后發生尿源性膿毒血癥的獨立危險因素[16]。該例患者手術時間雖<60 min，但術前已發生尿源性膿毒血癥，應盡量將手術時間控制在 30 min以內。
本研究 1 例患者經輸尿管鏡操作后出現腎包膜下血腫，及時發現，由于血腫范圍較局限，未進行性擴大，給予保守治療后好轉。輸尿管鏡術后發生腎包膜下血腫不常見，女性、尿路感染、手術時間長、腎積水、腎皮質變薄、合并糖尿病、合并慢性腎疾病是發生腎包膜下血腫的危險因素[17-18]。此例患者出現腎臟裂傷及包膜下血腫，考慮原因如下：① 該患者患有高血壓病及 2 型糖尿病，長期高血壓病及 2 型糖尿病可導致腎血管的病變，尤其使腎動脈硬化，導致慢性腎疾病，形成病理性腎臟，增加了術后發生包膜下血腫的風險；② 術中腎盂壓力的突然升高是造成包膜下血腫直接因素[19]，術中為了手術視野清晰，人為加大了灌注水壓，是造成腎臟裂傷及包膜下血腫的危險因素之一。故對于孤立腎合并輸尿管結石患者，術前識別高危人群，術中盡量避免腎盂內壓過高，手術時間盡量不超過 60 min，有利于避免腎包膜下血腫的發生。
綜上所述，對于孤立腎合并輸尿管結石繼發尿源性膿毒血癥患者，應爭取搶救治療時間，均需急診處理，在抗感染抗休克同時，應盡快解除上尿路梗阻，根據患者個體化情況選擇膀胱鏡下雙 J 管置入術或經皮腎穿刺造瘺術，不建議一期行碎石術。急診膀胱鏡置管時，建議先使用輸尿管插管進行試探性插管，提高置管成功率。
