病例介紹　患者，女，63 歲，體重 71 kg。因“腹部切口二次裂開”，為進一步治療于 2020 年 5 月 10 日轉入我院胃腸外科。患者于 2020 年 4 月 14 日在當地醫院行結腸癌根治術+結腸造口術。2020 年 5 月 3 日手術切口裂開，腸壁膨出，行結腸癌術后切口裂開縫合術，患者術后在當地醫院由主管醫生每日給予切口 0.5% 聚維酮碘溶液消毒，無菌紗布覆蓋。2020 年 5 月 9 日腹部切口再次裂開，糞水從腹部切口流出。

入院時患者精神欠佳，體溫 36.9℃，脈搏 76 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 133/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查：腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部未觸及包塊，Murphy 征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細胞計數 11.08×10⁹/L，紅細胞計數 3.54×10¹²/L，血紅蛋白 103 g/L。腹部 CT 示：前腹壁連續性中斷，腹壁皮下可見氣體密度影。

護理評估：① 全身評估：患者疼痛評分 4 分，體質量指數 20.0，最近 1 個月體重下降 10 kg，營養風險篩查量表（Nutritional Risk Screening，NRS）2002 營養風險評分 4 分，存在 NRS 營養不良的風險。根據腹部切口細菌培養結果應用奧硝唑、頭孢曲松鈉抗感染治療。因術后切口二次縫合后再度裂開，患者擔心愈后，存在焦慮、恐懼等心理。

② 局部評估。A. 造口評估：該患者乙狀結腸單腔造口位于左下腹，距腹部切口 3 cm，呈橢圓形，直徑 3 cm，黏膜紅潤，有光澤，高于皮膚 1.5 cm，造口周圍皮膚呈白色浸漬。在腸造口根部周圍皮膚 6 點到 11 點方向造口皮膚黏膜分離，且造口皮膚黏膜分離處與傷口貫通；B. 傷口評估：腹部正中可見一縱行切口，大小為 14 cm×3 cm，深度達腹壁全層，大量黃褐色滲液，有腥臭味，切口周圍皮膚紅腫明顯，切口邊緣不齊，切口 0 點至 12 點有潛行、深度為 6 cm。部分腹壁全層缺損，大小為 5.0 cm×3.5 cm，可見腸管暴露，缺損類型為Ⅲ M2 型^[1]，腹壁減張縫線縫針處皮膚有少量黃色壞死組織。見圖 1a。

圖1 患者腹部切口和造口彩色像

a. 初診時患者造口及腹部切口（2020 年 5 月 10 日）；b. 3M 彈力膠帶拉合切口，負壓封閉引流，選用二件式造口底盤+造口腰帶（2020 年 5 月 15 日）；c. 切口腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并低負壓吸引，3M 彈力膠帶傷口拉合（2020 年 5 月 25 日）；d. 腹部切口清創縫合術后傷口下緣留置皮下負壓引流管（2020 年 6 月 6 日）；e. 治療 36 d 后腹壁切口及造口（2020 年 6 月 15 日）

圖選項

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護理方法　① 造口及傷口護理。A. 造口護理措施：a. 生理鹽水沖洗皮膚黏膜分離處；b. 造口根部包裹凡士林紗布；c. 泡沫敷料中央剪孔，覆蓋凡士林紗布；d. 粘貼兩件式造口袋，外加造口腰帶固定。此方法可有效吸收腹部切口滲液，使造口袋粘貼更牢固，防止排泄物污染切口及腹腔。

B. 傷口護理措施：a. 早期處理，控制腹腔及局部切口感染。5 月 10 日—14 日處理方法：用 0.5% 聚維酮碘溶液消毒切口周圍皮膚，生理鹽水清洗切口；凡士林紗布保護裸露的腸管，留置腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并負壓吸引^[2]。細管接生理鹽水持續沖洗切口，粗管接負壓吸引器，負壓不超過 10 kPa^[3]，粗管頭端包裹紗布，避免損傷腸管。保持引流管通暢，防止引流管打折或堵塞；無菌紗布及棉墊覆蓋腹部切口，膠布固定。每天換藥 2～3 次。

5 月 15 日評估，腹部切口周圍皮膚紅腫減輕，部分減張縫線及壞死組織脫落，切口大小為 14 cm×6 cm，深度為腹壁全層，可見腸管暴露。為降低腹部腸管暴露引起的感染風險，5 月 15 日—25 日行持續負壓吸引。為減輕腹壁切口張力，用 3M 彈力膠帶拉合切口后使用負壓封閉引流，采用聚氨酯泡沫敷料覆蓋傷口，薄膜敷料封閉，負壓大小選擇 10 kPa^[3]（圖 1b）。

5 月 25 日評估，腹部切口周圍皮膚紅腫消失，滲出較少，行腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并低負壓吸引，控制局部感染。腹部切口選用 3M 低敏彈力膠帶進行傷口拉合，使傷口周圍 5～7 倍范圍內的皮膚向中央靠攏^[4-5]（圖 1c）。5 月 29 日患者腹部切口滲出較少，與醫生溝通后在全身麻醉下行腹部切口清創縫合術。

b. 中期護理評估及處理。6 月 6 日評估腹部正中有一長為 14 cm 的縫合切口；切口中上段有縫線脫落，邊緣對合不緊密，呈現 2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm 的粉紅色創面；周圍皮膚無紅腫，傷口下緣留置皮下負壓引流管，引流切口滲液（圖 1d）。

此期護理目標主要為促進肉芽生長，避免傷口感染及過度牽拉。處理方法： 0.5% 聚維酮碘溶液消毒創面周圍皮膚，生理鹽水清洗切口后，無菌紗布覆蓋，再選用 3M 低敏彈力膠帶進行傷口拉合。根據傷口情況間斷拆除縫線，每 2 天換藥 1 次。

c. 后期護理評估及處理。6 月 15 日評估，患者腹部傷口大部分愈合，但在造口右側 1 cm 處可見 5.0 cm×2.0 cm×0.2 cm 創面，創面 6 點方向有 5 cm 潛行，12 點方向有 2 cm 潛行。處理方法：貼水膠體敷料 1～2 周，保護再生上皮。創面潛行部位使用高滲鹽敷料引流滲液并聯合壓力治療，每 2～3 d 換藥 1 次。囑患者避免腹壓驟增，保持大便通暢，避免負重。

② 營養支持。患者初期存在腹痛、腹脹等腸道癥狀，給予禁食、胃腸減壓及腸外營養支持治療。當腹痛、腹脹緩解，指導患者經口進食，加強營養，囑其進食高蛋白、高維生素、低脂少渣食物。

③ 心理護理。患者存在焦慮、悲觀、失望等不良負面情緒。在每次換藥時與患者進行溝通，體貼關心患者，認真傾聽患者的主訴，取得患者及家屬信任，充分調動患者的主動性，為其樹立戰勝疾病的信心。

經過 36 d 治療，患者造口皮膚黏膜分離處已完全愈合，其腹壁缺損由原來的全層缺損（Ⅲ M2 型）修復為部分皮下缺損（Ⅰ M2 型），切口大小由 14.0 cm×3.0 cm ×1.2 cm 變為 4.0 cm×2.0 cm×0.6 cm（圖 1e）。患者及家屬對護理效果較為滿意，2020 年 6 月 15 日患者轉至當地醫院繼續治療。

討論　切口裂開是腹部手術后較嚴重的并發癥之一，常與年老體弱、營養不良、切口感染、切口局部張力過大、切口縫合方法及技巧等因素有關^[4]，傷口床的準備和感染控制是切口裂開手術縫合成功的關鍵因素^[1]。有研究表明，當切口裂開局部張力過大時，采用免縫膠帶進行傷口拉合，可使較大創面兩側皮緣逐漸靠攏，加快傷口的愈合^[5-6]。本例患者因腹部切口縫合術后二次裂開，在傷口床準備過程中，采用傷口拉合技術，有效避免傷口縫合時的張力問題。

負壓封閉引流技術是一種創面治療方式，將聚氨酯或聚乙烯醇材料覆蓋于創面并用半透膜進行密封，連接負壓動力源使局部處于負壓環境，將創面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，為創面修復和后期手術創造良好生長環境^[3]。本例患者腹壁缺損面為 5.0 cm×3.5 cm，深度為腹壁全層且切口及腹腔存在感染，因此為保護腹腔臟器及腹壁功能，應行暫時性腹腔關閉。負壓封閉引流技術可起到隔絕腹腔、保溫、保濕、維持腹腔內持續較大范圍壓力，較適合嚴重感染的腹壁缺損創面的處理^[1]。

腸造口皮膚黏膜分離是腸造口術后早期常見并發癥之一，是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處發生分離^[7]，其發生原因主要有造口腸壁黏膜部分壞死、腸造口黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養不良等因素造成腸造口黏膜縫線處的組織愈合不良^[8]。腸造口皮膚黏膜分離后形成的開放性的傷口，可淺可深，通常到達皮下層，也可伴隨一定深度的潛行，與鄰近腹部切口貫通^[9-10]。因此，當造口與術后切口并存且相距較近時，應注意有效隔離造口排泄物^[11]。本例患者造口皮膚黏膜分離可能與其術后咳嗽導致腹壓增高有關，且造口皮膚黏膜分離處與腹部切口貫通，因此采用凡士林紗布包裹造口根部并覆蓋泡沫敷料以隔離造口排泄物。此外，指導患者使用造口腰帶固定造口底盤，增強底盤粘貼的牢固性，避免造口排泄物滲漏。

綜上所述，本例患者腹部切口的不同階段制定有針對性的護理方案，通過應用腹腔雙套管持續沖洗及封閉式負壓引流有效管理滲液，控制了感染，加速了肉芽組織生長。在造口護理方面合理選用造口產品，有效收集及隔離了造口排泄物，促進了造口皮膚黏膜分離的愈合。患者對護理效果較為滿意。

病例介紹　患者，女，63 歲，體重 71 kg。因“腹部切口二次裂開”，為進一步治療于 2020 年 5 月 10 日轉入我院胃腸外科。患者于 2020 年 4 月 14 日在當地醫院行結腸癌根治術+結腸造口術。2020 年 5 月 3 日手術切口裂開，腸壁膨出，行結腸癌術后切口裂開縫合術，患者術后在當地醫院由主管醫生每日給予切口 0.5% 聚維酮碘溶液消毒，無菌紗布覆蓋。2020 年 5 月 9 日腹部切口再次裂開，糞水從腹部切口流出。

入院時患者精神欠佳，體溫 36.9℃，脈搏 76 次/min，呼吸 19 次/min，血壓 133/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。體格檢查：腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，腹部未觸及包塊，Murphy 征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。實驗室檢查：白細胞計數 11.08×10⁹/L，紅細胞計數 3.54×10¹²/L，血紅蛋白 103 g/L。腹部 CT 示：前腹壁連續性中斷，腹壁皮下可見氣體密度影。

護理評估：① 全身評估：患者疼痛評分 4 分，體質量指數 20.0，最近 1 個月體重下降 10 kg，營養風險篩查量表（Nutritional Risk Screening，NRS）2002 營養風險評分 4 分，存在 NRS 營養不良的風險。根據腹部切口細菌培養結果應用奧硝唑、頭孢曲松鈉抗感染治療。因術后切口二次縫合后再度裂開，患者擔心愈后，存在焦慮、恐懼等心理。

② 局部評估。A. 造口評估：該患者乙狀結腸單腔造口位于左下腹，距腹部切口 3 cm，呈橢圓形，直徑 3 cm，黏膜紅潤，有光澤，高于皮膚 1.5 cm，造口周圍皮膚呈白色浸漬。在腸造口根部周圍皮膚 6 點到 11 點方向造口皮膚黏膜分離，且造口皮膚黏膜分離處與傷口貫通；B. 傷口評估：腹部正中可見一縱行切口，大小為 14 cm×3 cm，深度達腹壁全層，大量黃褐色滲液，有腥臭味，切口周圍皮膚紅腫明顯，切口邊緣不齊，切口 0 點至 12 點有潛行、深度為 6 cm。部分腹壁全層缺損，大小為 5.0 cm×3.5 cm，可見腸管暴露，缺損類型為Ⅲ M2 型^[1]，腹壁減張縫線縫針處皮膚有少量黃色壞死組織。見圖 1a。

圖1 患者腹部切口和造口彩色像

a. 初診時患者造口及腹部切口（2020 年 5 月 10 日）；b. 3M 彈力膠帶拉合切口，負壓封閉引流，選用二件式造口底盤+造口腰帶（2020 年 5 月 15 日）；c. 切口腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并低負壓吸引，3M 彈力膠帶傷口拉合（2020 年 5 月 25 日）；d. 腹部切口清創縫合術后傷口下緣留置皮下負壓引流管（2020 年 6 月 6 日）；e. 治療 36 d 后腹壁切口及造口（2020 年 6 月 15 日）

圖選項

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護理方法　① 造口及傷口護理。A. 造口護理措施：a. 生理鹽水沖洗皮膚黏膜分離處；b. 造口根部包裹凡士林紗布；c. 泡沫敷料中央剪孔，覆蓋凡士林紗布；d. 粘貼兩件式造口袋，外加造口腰帶固定。此方法可有效吸收腹部切口滲液，使造口袋粘貼更牢固，防止排泄物污染切口及腹腔。

B. 傷口護理措施：a. 早期處理，控制腹腔及局部切口感染。5 月 10 日—14 日處理方法：用 0.5% 聚維酮碘溶液消毒切口周圍皮膚，生理鹽水清洗切口；凡士林紗布保護裸露的腸管，留置腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并負壓吸引^[2]。細管接生理鹽水持續沖洗切口，粗管接負壓吸引器，負壓不超過 10 kPa^[3]，粗管頭端包裹紗布，避免損傷腸管。保持引流管通暢，防止引流管打折或堵塞；無菌紗布及棉墊覆蓋腹部切口，膠布固定。每天換藥 2～3 次。

5 月 15 日評估，腹部切口周圍皮膚紅腫減輕，部分減張縫線及壞死組織脫落，切口大小為 14 cm×6 cm，深度為腹壁全層，可見腸管暴露。為降低腹部腸管暴露引起的感染風險，5 月 15 日—25 日行持續負壓吸引。為減輕腹壁切口張力，用 3M 彈力膠帶拉合切口后使用負壓封閉引流，采用聚氨酯泡沫敷料覆蓋傷口，薄膜敷料封閉，負壓大小選擇 10 kPa^[3]（圖 1b）。

5 月 25 日評估，腹部切口周圍皮膚紅腫消失，滲出較少，行腹腔雙套管持續生理鹽水沖洗并低負壓吸引，控制局部感染。腹部切口選用 3M 低敏彈力膠帶進行傷口拉合，使傷口周圍 5～7 倍范圍內的皮膚向中央靠攏^[4-5]（圖 1c）。5 月 29 日患者腹部切口滲出較少，與醫生溝通后在全身麻醉下行腹部切口清創縫合術。

b. 中期護理評估及處理。6 月 6 日評估腹部正中有一長為 14 cm 的縫合切口；切口中上段有縫線脫落，邊緣對合不緊密，呈現 2.0 cm×1.0 cm×0.2 cm 的粉紅色創面；周圍皮膚無紅腫，傷口下緣留置皮下負壓引流管，引流切口滲液（圖 1d）。

此期護理目標主要為促進肉芽生長，避免傷口感染及過度牽拉。處理方法： 0.5% 聚維酮碘溶液消毒創面周圍皮膚，生理鹽水清洗切口后，無菌紗布覆蓋，再選用 3M 低敏彈力膠帶進行傷口拉合。根據傷口情況間斷拆除縫線，每 2 天換藥 1 次。

c. 后期護理評估及處理。6 月 15 日評估，患者腹部傷口大部分愈合，但在造口右側 1 cm 處可見 5.0 cm×2.0 cm×0.2 cm 創面，創面 6 點方向有 5 cm 潛行，12 點方向有 2 cm 潛行。處理方法：貼水膠體敷料 1～2 周，保護再生上皮。創面潛行部位使用高滲鹽敷料引流滲液并聯合壓力治療，每 2～3 d 換藥 1 次。囑患者避免腹壓驟增，保持大便通暢，避免負重。

② 營養支持。患者初期存在腹痛、腹脹等腸道癥狀，給予禁食、胃腸減壓及腸外營養支持治療。當腹痛、腹脹緩解，指導患者經口進食，加強營養，囑其進食高蛋白、高維生素、低脂少渣食物。

③ 心理護理。患者存在焦慮、悲觀、失望等不良負面情緒。在每次換藥時與患者進行溝通，體貼關心患者，認真傾聽患者的主訴，取得患者及家屬信任，充分調動患者的主動性，為其樹立戰勝疾病的信心。

經過 36 d 治療，患者造口皮膚黏膜分離處已完全愈合，其腹壁缺損由原來的全層缺損（Ⅲ M2 型）修復為部分皮下缺損（Ⅰ M2 型），切口大小由 14.0 cm×3.0 cm ×1.2 cm 變為 4.0 cm×2.0 cm×0.6 cm（圖 1e）。患者及家屬對護理效果較為滿意，2020 年 6 月 15 日患者轉至當地醫院繼續治療。

討論　切口裂開是腹部手術后較嚴重的并發癥之一，常與年老體弱、營養不良、切口感染、切口局部張力過大、切口縫合方法及技巧等因素有關^[4]，傷口床的準備和感染控制是切口裂開手術縫合成功的關鍵因素^[1]。有研究表明，當切口裂開局部張力過大時，采用免縫膠帶進行傷口拉合，可使較大創面兩側皮緣逐漸靠攏，加快傷口的愈合^[5-6]。本例患者因腹部切口縫合術后二次裂開，在傷口床準備過程中，采用傷口拉合技術，有效避免傷口縫合時的張力問題。

負壓封閉引流技術是一種創面治療方式，將聚氨酯或聚乙烯醇材料覆蓋于創面并用半透膜進行密封，連接負壓動力源使局部處于負壓環境，將創面壞死組織及滲液通過引流管排出體外，為創面修復和后期手術創造良好生長環境^[3]。本例患者腹壁缺損面為 5.0 cm×3.5 cm，深度為腹壁全層且切口及腹腔存在感染，因此為保護腹腔臟器及腹壁功能，應行暫時性腹腔關閉。負壓封閉引流技術可起到隔絕腹腔、保溫、保濕、維持腹腔內持續較大范圍壓力，較適合嚴重感染的腹壁缺損創面的處理^[1]。

腸造口皮膚黏膜分離是腸造口術后早期常見并發癥之一，是指腸造口處腸黏膜與腹壁皮膚的縫合處發生分離^[7]，其發生原因主要有造口腸壁黏膜部分壞死、腸造口黏膜縫線脫落、腹壓過高、傷口感染、營養不良等因素造成腸造口黏膜縫線處的組織愈合不良^[8]。腸造口皮膚黏膜分離后形成的開放性的傷口，可淺可深，通常到達皮下層，也可伴隨一定深度的潛行，與鄰近腹部切口貫通^[9-10]。因此，當造口與術后切口并存且相距較近時，應注意有效隔離造口排泄物^[11]。本例患者造口皮膚黏膜分離可能與其術后咳嗽導致腹壓增高有關，且造口皮膚黏膜分離處與腹部切口貫通，因此采用凡士林紗布包裹造口根部并覆蓋泡沫敷料以隔離造口排泄物。此外，指導患者使用造口腰帶固定造口底盤，增強底盤粘貼的牢固性，避免造口排泄物滲漏。

綜上所述，本例患者腹部切口的不同階段制定有針對性的護理方案，通過應用腹腔雙套管持續沖洗及封閉式負壓引流有效管理滲液，控制了感染，加速了肉芽組織生長。在造口護理方面合理選用造口產品，有效收集及隔離了造口排泄物，促進了造口皮膚黏膜分離的愈合。患者對護理效果較為滿意。