病例介紹　患者，女，49 歲，體重 68 kg。因“慢性腎功能不全 10 年，腹膜和血液透析 8 年”于 2020 年 7 月 23 日在東部戰區總醫院腎臟科/全軍腎臟病研究所接受了右側同種異體腎移植術。術后 6 d 出現急腹癥，緊急行剖腹探查術發現腸穿孔，急診實施腸切除+回腸雙腔造口術；術后 5 d，切口出現紅腫、流膿、疼痛等感染癥狀，全層裂開。2020 年 8 月 4 日，腎移植醫生邀請傷口治療師會診處理造口旁復雜傷口和問題造口。

初診評估：① 傷口評估。傷口治療師評估發現：切口位于下腹正中，面積 36 cm²（9 cm×4 cm），深度 4 cm，切口處可見膿液流出，滲液量多、基底見 75% 腐肉組織和 25% 肉芽組織，壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）評分計 16 分（面積：36 cm²，計 10 分；滲液量：大量，計 3 分；組織類型：腐肉，計 3 分）；切口邊緣腫脹、輕微浸漬、3 點鐘方向有 1～2 cm 潛行；切口周圍皮膚存在發紅、腫脹（圖 1a）。切口細菌培養顯示陰溝腸桿菌感染。傷口右上 2 cm 處為雙腔腸造口。② 造口評估。回腸造口位于切口左下方 2 cm 處，造口外觀呈 2.0 cm×2.5 cm的橢圓形，造口腸黏膜呈牛肉紅色且水腫明顯，造口低平，排泄物為黃色水樣便。主訴腹脹明顯，造口袋膨隆，底盤下經常有糞水漏出，刺激皮膚，出現紅腫、疼痛等糞水性皮炎癥狀，每日需更換多次造口袋，糞水側漏容易反復流入切口，造口維護困難。③ 全身評估。全身感染指標：發熱，體溫 38.5～39.0℃，白細胞計數增高［18.62×10⁹/L ，正常范圍為（4.0～10.0）×10⁹/L］、中性粒細胞百分數增高（90.50%，正常范圍為 50%～70%）、C 反應蛋白增高（ 64.3 mg/L ，正常范圍為 1.0～10.0 mg/L）。營養指標：血清白蛋白減少（31.30 g/L ，正常范圍為 35～55 g/L），血紅蛋白減少（ 63 g/L ，正常范圍為 115～150 g/L）。腎功能指標：腎小球濾過率減少（62 mL/min，正常范圍為>90 mL/min）、肌酐正常（ 1.06 mg/dL，正常范圍為 0.51～1.24 mg/dL）、尿素氮增高（47.60 mg/dL ，正常范圍為 8～21 mg/dL）、胱抑素 C增高（1.86 mg/L ，正常范圍為 0.52～1.03 mg/L）。精神狀態：局部剖腹探查切口不愈、切口疼痛、糞水易滲入切口成為當下最困擾患者的問題，其精神萎靡，明顯影響睡眠和食欲。

圖1 患者傷口造口彩色像

a. 傷口首診（2020 年 8 月 4 日）；b. 腎移植術后造口和切口實施負壓治療（2020 年 8 月 10 日）

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難點分析：① 傷口處理難點。A. 局部和全身感染會延緩傷口愈合的速度^[1]，有可能影響移植腎存活和功能^[2]。切口深度 4 cm，局部有紅、腫、熱、痛、流膿的典型感染表現，細菌培養發現源于腸道的條件致病菌（陰溝腸桿菌）。全身感染表現為白細胞計數增高（18.62×10⁹/L）、中性粒細胞百分數增高（90.50%）、C 反應蛋白增高（64.3 mg/L）。由于傷口深、滲液量大、使用敷料引流不暢，即使全身使用了抗菌藥物，也很難控制局部感染，給傷口處理帶來難度。B. 患者的回腸造口距離傷口僅 2 cm 且造口低平，小腸液容易側漏污染傷口，加重感染。C. 免疫抑制劑和激素抑制組織增值活性而影響愈合。該患者移植手術后使用了免疫抑制劑和激素，雖然有助于抵抗排異反應，但也可能帶來兩個問題：抑制組織增殖，直接影響愈合；降低免疫功能，增加人體易感性，不利于感染控制和切口愈合^[3]。D. 營養不良影響傷口愈合。營養不良在慢性創面的發生發展中起著十分關鍵的作用，該患者由于在短期內接受腎移植手術、腸切除+回腸雙腔造口術，身體處于應激狀態，消耗增加，攝入不足，導致低蛋白血癥（血清白蛋白 31.30 g/L）、重度貧血（血紅蛋白 63 g/L）。文獻表明，低蛋白、貧血會引起組織缺氧、水腫，影響愈合^[4]。② 造口護理難點。A. 切口距離造口過近，影響粘貼造口袋：造口底盤半徑為 5 cm，而造口位置距離傷口僅 2 cm（圖 1b），無法貼造口袋，小腸液容易流出，污染傷口和刺激造口周圍皮膚，加重傷口感染并引起糞水性皮炎^[5]。B. 造口低平，影響收集小腸液：造口低平，加上腸道功能紊亂，腹脹，產氣和產液增多，傷口治療師即使采取了標準的造口護理技術，也很難避免造口袋側漏，腸液外溢會增加污染傷口的機會，增加糞水性皮炎發生的風險。造口小腸液容易滲漏污染傷口，增加造口護理和傷口處理的難度，形成惡性循環。

傷口治療結果與隨訪：從 2020 年 8 月 4 日首診到 2021 年 3 月 12 日最后 1 次隨訪，歷時 7 個月余，治療效果見圖 2～4。治療 7 d 時傷口肉芽增殖 100% 覆蓋，14 d 時傷口深度變淺 50%，面積縮小 24%，21 d 時傷口深度變淺 75%，面積縮小 45%，負壓傷口治療持續了 26 d，PUSH 評分^[6]從 16 分降到 11 分。濕性愈合治療期間，患者整體身體狀況好轉，于 2020 年 8 月 26 日出院，出院后每周 3 次來門診持續處理傷口，本階段持續了 35 d，在此期間 PUSH 評分下降到 0 分，傷口完全愈合，愈合總時長為 61 d。切口愈合后，持續隨訪觀察 5 個月余，未見傷口復發。造口在隨訪 2 個月時出現造口旁疝和脫垂，給予造口腹帶和體重管理相關處理和指導后，患者整體狀況較好，普外科醫生通過整體評估，于 2021 年 3 月 2 日行造口還納術。

圖2 傷口面積隨時間變化趨勢圖

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圖3 PUSH 計分隨時間變化趨勢圖

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圖4 傷口治療效果評價

a. NPWT 治療第 1 個 48 h 吸出膿液 40 mL（2020 年 8 月 7 日）；b. NPWT 治療 7 d 肉芽 100% 覆蓋（2020 年 8 月 12 日）；c. NPWT 治療 26 d后停用，效果明顯（2020 年 8 月 31 日）；d. 芝麻油膏促進濕性愈合，效果明顯（2020 年 8 月 31 日—10 月 5 日）；e. 治療 61 d 完全愈合（2020 年 10 月 5 日）；f. 切口愈合 3 周隨訪（2020 年 10 月 26 日）；g. 切口愈合 2 個月余隨訪（2020 年 12 月 21 日）；h. 切口愈合 5 個月余隨訪（2020 年 3 月 12 日）

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醫護合作干預　① 醫生。腎移植主任醫師帶領醫療團隊負責全身感染、保腎、抗排異和營養治療。A. 免疫誘導和免疫維持降低免疫排斥反應。免疫誘導：腎移植術后當天，靜脈滴注甲潑尼龍注射劑（1 次/d，500 mg/次，持續 3 d）、靜脈滴注兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白注射劑（1 次/d，50 mg/次，持續 3 d）。免疫維持：口服潑尼松片（5 mg/片，1 次/d；術后第 4 天 14 片、第 5 天 12 片、第 7 天 10片、第 8 天 8 片），嗎替麥考酚酯膠囊（0.25 g/粒，每 12 小時 1 次，4 粒/次）和他克莫司膠囊（0.5 mg/粒，每 12 小時1 次，10 粒/次）。他克莫司目標谷濃度為 8～10 ng/mL。因患者腹瀉，將嗎替麥考酚酯改為麥考酚鈉腸溶片（0.18 g/片，3 次/d，2 片/次），又因淋巴細胞比例低，停麥考酚鈉腸溶片，改口服咪唑立賓片（50 mg/片；08：00服2 片、20：00服 1 片）。B. 抗菌藥物控制感染。早期根據經驗用藥，靜脈滴注亞胺培南西司他丁（每 12 小時 1 次，1 g/次，持續 26 d）和奧硝唑注射劑（1 次/d，0.5 g/次，持續 19 d），藥物敏感性試驗結果與經驗判斷一致，治療方案不變。C 反應蛋白恢復正常、細菌培養陰性后，停用亞胺培南西司他丁。C. 腸內腸外營養治療以糾正低蛋白、貧血。鼻飼勻速泵入腸內營養液[1000 mL/d，200 mL/次，每次間隔 4 h；先后使用 7 d 腸內營養混懸液（SP）、4 d 腸內營養粉劑（TP）、2 d 腸內營養混懸液（TPF），共持續 13 d]；靜脈滴注白蛋白注射劑（有需要時，根據化驗指標血清白蛋白減少的程度，單次輸注 20 g 或 40 g；其中 20 g 8 次、40 g 2 次）；D. 口服雙歧桿菌活菌膠囊（0.21 g/粒，3 次/d，2 粒/次，持續 24 d），調節胃腸道功能，改善腸道產氣過多、大便稀薄癥狀。

② 傷口治療師。傷口治療師帶領護士團隊負責傷口和造口護理。A. 傷口分階段治療。分為以下 3 個階段，第1 階段：負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）結合局部微氧治療（typical oxygenic therapy，TOT）。負壓傷口治療儀：型號 Extricable 2400，昆山韋睿醫療科技有限公司；微氧傷口治療儀：型號 Greens0-4-3F，無錫國贏科技有限公司^[7]；填充敷料選擇納米銀抗菌敷料（專利號：ZL99111155.9，南京普惠旭晨）^[8-9]。本階段的 3 個操作要點包括合理放置給氧管和吸引管、有效封閉、設定參數。合理放置給氧管和吸引管^[4]：給氧管直接接觸傷口床；吸引管外裹生理鹽水紗布再置于傷口床。有效封閉：采用自粘性薄膜對兩根管道進行高舉平臺法封閉；靠近造口的薄膜下段用“C 型”防漏膏封閉（圖 1b）；啟動機器后檢查有無漏氣，若有，檢查漏氣點，用 3M 輸液貼膜進行修補。設定參數：初始治療 72 h 內設定為持續吸引模式，壓力值為?120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；72 h 后，滲液量減少，參數設定為吸引 5 min 暫停 2 min 的間歇吸引模式，壓力值設為?120 mm Hg^[4]。第 2 階段：濕性愈合治療。待傷口感染控制、肉芽組織增殖時，改用增殖期敷料傷口護理膏（產品備案號：浙溫械備 20180057 號，浙江醫鼎醫用敷料有限公司生產），該濕性愈合敷料主要成分含水凝膠、羧甲基纖維素鈉和芝麻油，主要作用原理是提供濕性愈合環境、促進肉芽增生和上皮化完成，傷口愈合。第 3 階段：觀察隨訪。傷口完全愈合后，用水膠體片狀敷料進行保護，采用微信和門診隨訪相結合，前期每 2 周隨訪 1 次，后期隨訪時間間隔不斷拉長，直至切口愈合 5 個月余，主要觀察瘢痕增生情況和局部有無再破潰。

B. 造口護理。遵循先更換傷口、再更換造口的原則。每次傷口處理后，薄膜封閉，因造口距離切口過近，造口底盤沒有足夠的貼袋空間，封閉薄膜可以起到延伸皮膚的作用，即造口袋內側盤黏貼于皮膚，外側底盤黏貼于負壓封閉薄膜上。為了增加造口底盤的密閉性，黏貼造口袋前，需要在造口周圍及在封閉薄膜下端使用“C 型”防漏膏。切口治療期間，指導患者及其家屬造口護理技巧與方法，切口愈合后采用微信和門診隨訪相結合，前期每 2 周隨訪 1 次，后期隨訪時間間隔不斷拉長，持續隨訪 4 個月余，直至造口還納，主要觀察造口維護情況及造口并發癥。

C. 效果評價方法。每次傷口處理和更換敷料時，采用相同方法測量傷口深度、面積，計算面積和深度縮小率，觀察滲液量、組織類型、切口邊緣、切口周圍皮膚。應用 PUSH 量表從面積、滲液量和組織類型 3 個方面進行傷口愈合效果評估，根據結果調整傷口治療和造口護理的方法，直至傷口愈合。該量表為美國國家壓力性損傷咨詢組 1998 年修訂的 3.0 版本，最初用于評價壓力性損傷的動態進展，后在全球應用于各類創面，2015 年經漢化和信效度檢驗，有良好的區分度和信效度^[10]。

③ 醫護互動。傷口治療師帶領護士團隊每周一、三、五前往腎臟病研究所進行會診。會診時，患者的管床醫生和責任護士陪同在側，與傷口治療師共同交流討論其病情變化、康復狀況，共同制定患者下一步的診療計劃、護理方案。采用分工合作的方式：傷口治療師處理局部傷口造口，管床醫生負責患者腎移植術后整體診療計劃，責任護士負責執行醫囑、健康教育、及時觀察反饋患者情況。當患者全身和局部有病情變化時，醫護一起協同修改診療方案。

討論　腎移植是治療終末期腎病的主要方式之一，盡管腎移植技術不斷成熟，但因手術復雜，創傷較大，術后各種并發癥仍然是一個不容忽視的問題^[11]。中華醫學會器官移植學分會 2019 年提出了常見的并發癥，包括切口感染、切口裂開、尿漏、尿路梗阻、淋巴漏和淋巴囊腫、移植腎破裂、腎動脈或靜脈血栓、腎動脈或靜脈破裂、腎動脈瘤和動靜脈瘺等^[12]。本例患者腎移植術后出現腸穿孔較罕見。該患者行腸切除+回腸雙腔造口術后，存在手術切口感染^[13]，按照分類標準屬切口深部感染^[13]。手術切口感染是常見的手術并發癥，發生率為 2%～5%^[4]，而本例患者屬于腹部污染切口，術后切口感染發生率為 30%～40%^[4]。考慮該患者符合負壓傷口治療的適應證，又因切口存在陰溝腸桿菌感染，故加以納米銀敷料和局部氧療控制感染。

近年來提出的給氧負壓傷口治療能夠改善因持續負壓吸引而造成的局部組織氧合能力下降^{[4, 14]}，局部氧療能夠改善慢性傷口缺氧微環境，促進傷口愈合^{[7, 15-16]}。負壓傷口治療結合局部氧療/銀敷料的改良式傷口負壓治療能夠縮小傷口的體積、降低致病菌陽性率，有助于控制傷口感染和改善傷口愈合結局，在復雜傷口中應用良好^{[7, 9-10, 15-16]}。本例患者負壓治療 7 d 時，傷口紅、腫、熱、痛的感染癥狀得到了控制，引流液也從初診時的渾濁變得清澈，14 d 時肉芽增殖明顯，觀察到明顯的宏觀形變作用（面積、深度縮小）^[4]，26 d 時面積縮小大于 50%，深度變淺接近皮膚平面，有上皮化跡象，停止負壓治療，給予增殖期敷料。據此分析，NPWT+TOT+納米銀敷料的改良方式在本例傷口感染控制、肉芽增殖和后期的修復愈合中發揮了重要作用，為濕性愈合治療提供了良好的傷口床準備。

防漏技術在造口護理和傷口護理中發揮了以下作用：① 降低了傷口對造口的影響：傷口表面的封閉半透膜，使得造口底盤留有足夠的貼袋空間，做到有效貼袋、有效管理小腸液；② 降低了造口對傷口的影響：半透膜的封閉作用能夠直接阻隔排泄物；造口周圍防漏膏能夠預防造口周圍潮濕相關性皮膚損傷、防止小腸液污染傷口；傷口下端的“C 型”防漏膏能夠預防腹部皺褶漏氣、防止小腸液滲入傷口。研究也證明，防漏膏隔絕滲液的保護效果好，其在預防傷口和造口潮濕相關性皮膚損傷中發揮了很大作用^[6]。本例患者治療過程中造口袋曾出現滲漏，但因有半透膜和防漏膏的保護，傷口未被小腸液污染；滲漏后及時更換造口袋，造口周圍皮膚未出現潮濕相關性皮膚損傷。據此可認為，防漏技術在造口旁復雜傷口護理中的作用不容忽視，臨床情境下應用效果良好。

醫護合作是醫護雙方針對臨床面臨的問題一起評估、一起決議、一起制訂計劃和提出解決問題的措施，并共同對患者承擔相應的責任^[17]。研究顯示，在處理慢性復雜傷口時，跨學科團隊合作處理復雜傷口的運行模式具有臨床可行性，有助于提高復雜傷口的治愈率和縮短愈合時間^[18-19]。本例醫護合作模式屬于本傷口團隊一直在踐行的互助式合作方式，互助式合作取義“傷口護理中心與多個學科互相幫助、合作共贏的雙向合作模式”，具體運作形式為：醫生在門診或病房發現難以處理的復雜傷口患者，轉診給傷口治療師，對于行動不便臥床患者，傷口治療師可前去病房會診^[19]，必要時，可邀請超聲科醫生、微生物醫生、病理科醫生和相關臨床科室醫生一同會診；做到各司其職，既分工又合作，彌補各專業特征的限制，使患者獲得最佳預后。

綜上所述，傷口治療師和管床醫生采取醫護合作方式，成功干預本例腎移植術后并發腸穿孔，剖腹探查切口感染、全層裂開，造口與切口相互影響的復雜傷口患者。該病例對我們有兩點啟示：① 當造口旁存在復雜傷口、傷口和造口相互影響時，改良式負壓傷口治療和防漏技術可以發揮其獨特作用；② 醫生面臨復雜難以處理的傷口時，當院內有傷口治療師且患者臥床、行動不便時，傷口治療師可前去病房會診，會診過程中醫護患共同商討患者病情，制定最佳診療方案。醫護合作方式是處理此類復雜問題的最佳方法，使患者得到了及時、有效的整體醫療和整體護理，確保了患者的整體康復。

病例介紹　患者，女，49 歲，體重 68 kg。因“慢性腎功能不全 10 年，腹膜和血液透析 8 年”于 2020 年 7 月 23 日在東部戰區總醫院腎臟科/全軍腎臟病研究所接受了右側同種異體腎移植術。術后 6 d 出現急腹癥，緊急行剖腹探查術發現腸穿孔，急診實施腸切除+回腸雙腔造口術；術后 5 d，切口出現紅腫、流膿、疼痛等感染癥狀，全層裂開。2020 年 8 月 4 日，腎移植醫生邀請傷口治療師會診處理造口旁復雜傷口和問題造口。

初診評估：① 傷口評估。傷口治療師評估發現：切口位于下腹正中，面積 36 cm²（9 cm×4 cm），深度 4 cm，切口處可見膿液流出，滲液量多、基底見 75% 腐肉組織和 25% 肉芽組織，壓瘡愈合計分量表（Pressure Ulcer Scale for Healing，PUSH）評分計 16 分（面積：36 cm²，計 10 分；滲液量：大量，計 3 分；組織類型：腐肉，計 3 分）；切口邊緣腫脹、輕微浸漬、3 點鐘方向有 1～2 cm 潛行；切口周圍皮膚存在發紅、腫脹（圖 1a）。切口細菌培養顯示陰溝腸桿菌感染。傷口右上 2 cm 處為雙腔腸造口。② 造口評估。回腸造口位于切口左下方 2 cm 處，造口外觀呈 2.0 cm×2.5 cm的橢圓形，造口腸黏膜呈牛肉紅色且水腫明顯，造口低平，排泄物為黃色水樣便。主訴腹脹明顯，造口袋膨隆，底盤下經常有糞水漏出，刺激皮膚，出現紅腫、疼痛等糞水性皮炎癥狀，每日需更換多次造口袋，糞水側漏容易反復流入切口，造口維護困難。③ 全身評估。全身感染指標：發熱，體溫 38.5～39.0℃，白細胞計數增高［18.62×10⁹/L ，正常范圍為（4.0～10.0）×10⁹/L］、中性粒細胞百分數增高（90.50%，正常范圍為 50%～70%）、C 反應蛋白增高（ 64.3 mg/L ，正常范圍為 1.0～10.0 mg/L）。營養指標：血清白蛋白減少（31.30 g/L ，正常范圍為 35～55 g/L），血紅蛋白減少（ 63 g/L ，正常范圍為 115～150 g/L）。腎功能指標：腎小球濾過率減少（62 mL/min，正常范圍為>90 mL/min）、肌酐正常（ 1.06 mg/dL，正常范圍為 0.51～1.24 mg/dL）、尿素氮增高（47.60 mg/dL ，正常范圍為 8～21 mg/dL）、胱抑素 C增高（1.86 mg/L ，正常范圍為 0.52～1.03 mg/L）。精神狀態：局部剖腹探查切口不愈、切口疼痛、糞水易滲入切口成為當下最困擾患者的問題，其精神萎靡，明顯影響睡眠和食欲。

圖1 患者傷口造口彩色像

a. 傷口首診（2020 年 8 月 4 日）；b. 腎移植術后造口和切口實施負壓治療（2020 年 8 月 10 日）

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難點分析：① 傷口處理難點。A. 局部和全身感染會延緩傷口愈合的速度^[1]，有可能影響移植腎存活和功能^[2]。切口深度 4 cm，局部有紅、腫、熱、痛、流膿的典型感染表現，細菌培養發現源于腸道的條件致病菌（陰溝腸桿菌）。全身感染表現為白細胞計數增高（18.62×10⁹/L）、中性粒細胞百分數增高（90.50%）、C 反應蛋白增高（64.3 mg/L）。由于傷口深、滲液量大、使用敷料引流不暢，即使全身使用了抗菌藥物，也很難控制局部感染，給傷口處理帶來難度。B. 患者的回腸造口距離傷口僅 2 cm 且造口低平，小腸液容易側漏污染傷口，加重感染。C. 免疫抑制劑和激素抑制組織增值活性而影響愈合。該患者移植手術后使用了免疫抑制劑和激素，雖然有助于抵抗排異反應，但也可能帶來兩個問題：抑制組織增殖，直接影響愈合；降低免疫功能，增加人體易感性，不利于感染控制和切口愈合^[3]。D. 營養不良影響傷口愈合。營養不良在慢性創面的發生發展中起著十分關鍵的作用，該患者由于在短期內接受腎移植手術、腸切除+回腸雙腔造口術，身體處于應激狀態，消耗增加，攝入不足，導致低蛋白血癥（血清白蛋白 31.30 g/L）、重度貧血（血紅蛋白 63 g/L）。文獻表明，低蛋白、貧血會引起組織缺氧、水腫，影響愈合^[4]。② 造口護理難點。A. 切口距離造口過近，影響粘貼造口袋：造口底盤半徑為 5 cm，而造口位置距離傷口僅 2 cm（圖 1b），無法貼造口袋，小腸液容易流出，污染傷口和刺激造口周圍皮膚，加重傷口感染并引起糞水性皮炎^[5]。B. 造口低平，影響收集小腸液：造口低平，加上腸道功能紊亂，腹脹，產氣和產液增多，傷口治療師即使采取了標準的造口護理技術，也很難避免造口袋側漏，腸液外溢會增加污染傷口的機會，增加糞水性皮炎發生的風險。造口小腸液容易滲漏污染傷口，增加造口護理和傷口處理的難度，形成惡性循環。

傷口治療結果與隨訪：從 2020 年 8 月 4 日首診到 2021 年 3 月 12 日最后 1 次隨訪，歷時 7 個月余，治療效果見圖 2～4。治療 7 d 時傷口肉芽增殖 100% 覆蓋，14 d 時傷口深度變淺 50%，面積縮小 24%，21 d 時傷口深度變淺 75%，面積縮小 45%，負壓傷口治療持續了 26 d，PUSH 評分^[6]從 16 分降到 11 分。濕性愈合治療期間，患者整體身體狀況好轉，于 2020 年 8 月 26 日出院，出院后每周 3 次來門診持續處理傷口，本階段持續了 35 d，在此期間 PUSH 評分下降到 0 分，傷口完全愈合，愈合總時長為 61 d。切口愈合后，持續隨訪觀察 5 個月余，未見傷口復發。造口在隨訪 2 個月時出現造口旁疝和脫垂，給予造口腹帶和體重管理相關處理和指導后，患者整體狀況較好，普外科醫生通過整體評估，于 2021 年 3 月 2 日行造口還納術。

圖2 傷口面積隨時間變化趨勢圖

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圖3 PUSH 計分隨時間變化趨勢圖

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圖4 傷口治療效果評價

a. NPWT 治療第 1 個 48 h 吸出膿液 40 mL（2020 年 8 月 7 日）；b. NPWT 治療 7 d 肉芽 100% 覆蓋（2020 年 8 月 12 日）；c. NPWT 治療 26 d后停用，效果明顯（2020 年 8 月 31 日）；d. 芝麻油膏促進濕性愈合，效果明顯（2020 年 8 月 31 日—10 月 5 日）；e. 治療 61 d 完全愈合（2020 年 10 月 5 日）；f. 切口愈合 3 周隨訪（2020 年 10 月 26 日）；g. 切口愈合 2 個月余隨訪（2020 年 12 月 21 日）；h. 切口愈合 5 個月余隨訪（2020 年 3 月 12 日）

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醫護合作干預　① 醫生。腎移植主任醫師帶領醫療團隊負責全身感染、保腎、抗排異和營養治療。A. 免疫誘導和免疫維持降低免疫排斥反應。免疫誘導：腎移植術后當天，靜脈滴注甲潑尼龍注射劑（1 次/d，500 mg/次，持續 3 d）、靜脈滴注兔抗人胸腺細胞免疫球蛋白注射劑（1 次/d，50 mg/次，持續 3 d）。免疫維持：口服潑尼松片（5 mg/片，1 次/d；術后第 4 天 14 片、第 5 天 12 片、第 7 天 10片、第 8 天 8 片），嗎替麥考酚酯膠囊（0.25 g/粒，每 12 小時 1 次，4 粒/次）和他克莫司膠囊（0.5 mg/粒，每 12 小時1 次，10 粒/次）。他克莫司目標谷濃度為 8～10 ng/mL。因患者腹瀉，將嗎替麥考酚酯改為麥考酚鈉腸溶片（0.18 g/片，3 次/d，2 片/次），又因淋巴細胞比例低，停麥考酚鈉腸溶片，改口服咪唑立賓片（50 mg/片；08：00服2 片、20：00服 1 片）。B. 抗菌藥物控制感染。早期根據經驗用藥，靜脈滴注亞胺培南西司他丁（每 12 小時 1 次，1 g/次，持續 26 d）和奧硝唑注射劑（1 次/d，0.5 g/次，持續 19 d），藥物敏感性試驗結果與經驗判斷一致，治療方案不變。C 反應蛋白恢復正常、細菌培養陰性后，停用亞胺培南西司他丁。C. 腸內腸外營養治療以糾正低蛋白、貧血。鼻飼勻速泵入腸內營養液[1000 mL/d，200 mL/次，每次間隔 4 h；先后使用 7 d 腸內營養混懸液（SP）、4 d 腸內營養粉劑（TP）、2 d 腸內營養混懸液（TPF），共持續 13 d]；靜脈滴注白蛋白注射劑（有需要時，根據化驗指標血清白蛋白減少的程度，單次輸注 20 g 或 40 g；其中 20 g 8 次、40 g 2 次）；D. 口服雙歧桿菌活菌膠囊（0.21 g/粒，3 次/d，2 粒/次，持續 24 d），調節胃腸道功能，改善腸道產氣過多、大便稀薄癥狀。

② 傷口治療師。傷口治療師帶領護士團隊負責傷口和造口護理。A. 傷口分階段治療。分為以下 3 個階段，第1 階段：負壓傷口治療（negative pressure wound therapy，NPWT）結合局部微氧治療（typical oxygenic therapy，TOT）。負壓傷口治療儀：型號 Extricable 2400，昆山韋睿醫療科技有限公司；微氧傷口治療儀：型號 Greens0-4-3F，無錫國贏科技有限公司^[7]；填充敷料選擇納米銀抗菌敷料（專利號：ZL99111155.9，南京普惠旭晨）^[8-9]。本階段的 3 個操作要點包括合理放置給氧管和吸引管、有效封閉、設定參數。合理放置給氧管和吸引管^[4]：給氧管直接接觸傷口床；吸引管外裹生理鹽水紗布再置于傷口床。有效封閉：采用自粘性薄膜對兩根管道進行高舉平臺法封閉；靠近造口的薄膜下段用“C 型”防漏膏封閉（圖 1b）；啟動機器后檢查有無漏氣，若有，檢查漏氣點，用 3M 輸液貼膜進行修補。設定參數：初始治療 72 h 內設定為持續吸引模式，壓力值為?120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；72 h 后，滲液量減少，參數設定為吸引 5 min 暫停 2 min 的間歇吸引模式，壓力值設為?120 mm Hg^[4]。第 2 階段：濕性愈合治療。待傷口感染控制、肉芽組織增殖時，改用增殖期敷料傷口護理膏（產品備案號：浙溫械備 20180057 號，浙江醫鼎醫用敷料有限公司生產），該濕性愈合敷料主要成分含水凝膠、羧甲基纖維素鈉和芝麻油，主要作用原理是提供濕性愈合環境、促進肉芽增生和上皮化完成，傷口愈合。第 3 階段：觀察隨訪。傷口完全愈合后，用水膠體片狀敷料進行保護，采用微信和門診隨訪相結合，前期每 2 周隨訪 1 次，后期隨訪時間間隔不斷拉長，直至切口愈合 5 個月余，主要觀察瘢痕增生情況和局部有無再破潰。

B. 造口護理。遵循先更換傷口、再更換造口的原則。每次傷口處理后，薄膜封閉，因造口距離切口過近，造口底盤沒有足夠的貼袋空間，封閉薄膜可以起到延伸皮膚的作用，即造口袋內側盤黏貼于皮膚，外側底盤黏貼于負壓封閉薄膜上。為了增加造口底盤的密閉性，黏貼造口袋前，需要在造口周圍及在封閉薄膜下端使用“C 型”防漏膏。切口治療期間，指導患者及其家屬造口護理技巧與方法，切口愈合后采用微信和門診隨訪相結合，前期每 2 周隨訪 1 次，后期隨訪時間間隔不斷拉長，持續隨訪 4 個月余，直至造口還納，主要觀察造口維護情況及造口并發癥。

C. 效果評價方法。每次傷口處理和更換敷料時，采用相同方法測量傷口深度、面積，計算面積和深度縮小率，觀察滲液量、組織類型、切口邊緣、切口周圍皮膚。應用 PUSH 量表從面積、滲液量和組織類型 3 個方面進行傷口愈合效果評估，根據結果調整傷口治療和造口護理的方法，直至傷口愈合。該量表為美國國家壓力性損傷咨詢組 1998 年修訂的 3.0 版本，最初用于評價壓力性損傷的動態進展，后在全球應用于各類創面，2015 年經漢化和信效度檢驗，有良好的區分度和信效度^[10]。

③ 醫護互動。傷口治療師帶領護士團隊每周一、三、五前往腎臟病研究所進行會診。會診時，患者的管床醫生和責任護士陪同在側，與傷口治療師共同交流討論其病情變化、康復狀況，共同制定患者下一步的診療計劃、護理方案。采用分工合作的方式：傷口治療師處理局部傷口造口，管床醫生負責患者腎移植術后整體診療計劃，責任護士負責執行醫囑、健康教育、及時觀察反饋患者情況。當患者全身和局部有病情變化時，醫護一起協同修改診療方案。

討論　腎移植是治療終末期腎病的主要方式之一，盡管腎移植技術不斷成熟，但因手術復雜，創傷較大，術后各種并發癥仍然是一個不容忽視的問題^[11]。中華醫學會器官移植學分會 2019 年提出了常見的并發癥，包括切口感染、切口裂開、尿漏、尿路梗阻、淋巴漏和淋巴囊腫、移植腎破裂、腎動脈或靜脈血栓、腎動脈或靜脈破裂、腎動脈瘤和動靜脈瘺等^[12]。本例患者腎移植術后出現腸穿孔較罕見。該患者行腸切除+回腸雙腔造口術后，存在手術切口感染^[13]，按照分類標準屬切口深部感染^[13]。手術切口感染是常見的手術并發癥，發生率為 2%～5%^[4]，而本例患者屬于腹部污染切口，術后切口感染發生率為 30%～40%^[4]。考慮該患者符合負壓傷口治療的適應證，又因切口存在陰溝腸桿菌感染，故加以納米銀敷料和局部氧療控制感染。

近年來提出的給氧負壓傷口治療能夠改善因持續負壓吸引而造成的局部組織氧合能力下降^{[4, 14]}，局部氧療能夠改善慢性傷口缺氧微環境，促進傷口愈合^{[7, 15-16]}。負壓傷口治療結合局部氧療/銀敷料的改良式傷口負壓治療能夠縮小傷口的體積、降低致病菌陽性率，有助于控制傷口感染和改善傷口愈合結局，在復雜傷口中應用良好^{[7, 9-10, 15-16]}。本例患者負壓治療 7 d 時，傷口紅、腫、熱、痛的感染癥狀得到了控制，引流液也從初診時的渾濁變得清澈，14 d 時肉芽增殖明顯，觀察到明顯的宏觀形變作用（面積、深度縮小）^[4]，26 d 時面積縮小大于 50%，深度變淺接近皮膚平面，有上皮化跡象，停止負壓治療，給予增殖期敷料。據此分析，NPWT+TOT+納米銀敷料的改良方式在本例傷口感染控制、肉芽增殖和后期的修復愈合中發揮了重要作用，為濕性愈合治療提供了良好的傷口床準備。

防漏技術在造口護理和傷口護理中發揮了以下作用：① 降低了傷口對造口的影響：傷口表面的封閉半透膜，使得造口底盤留有足夠的貼袋空間，做到有效貼袋、有效管理小腸液；② 降低了造口對傷口的影響：半透膜的封閉作用能夠直接阻隔排泄物；造口周圍防漏膏能夠預防造口周圍潮濕相關性皮膚損傷、防止小腸液污染傷口；傷口下端的“C 型”防漏膏能夠預防腹部皺褶漏氣、防止小腸液滲入傷口。研究也證明，防漏膏隔絕滲液的保護效果好，其在預防傷口和造口潮濕相關性皮膚損傷中發揮了很大作用^[6]。本例患者治療過程中造口袋曾出現滲漏，但因有半透膜和防漏膏的保護，傷口未被小腸液污染；滲漏后及時更換造口袋，造口周圍皮膚未出現潮濕相關性皮膚損傷。據此可認為，防漏技術在造口旁復雜傷口護理中的作用不容忽視，臨床情境下應用效果良好。

醫護合作是醫護雙方針對臨床面臨的問題一起評估、一起決議、一起制訂計劃和提出解決問題的措施，并共同對患者承擔相應的責任^[17]。研究顯示，在處理慢性復雜傷口時，跨學科團隊合作處理復雜傷口的運行模式具有臨床可行性，有助于提高復雜傷口的治愈率和縮短愈合時間^[18-19]。本例醫護合作模式屬于本傷口團隊一直在踐行的互助式合作方式，互助式合作取義“傷口護理中心與多個學科互相幫助、合作共贏的雙向合作模式”，具體運作形式為：醫生在門診或病房發現難以處理的復雜傷口患者，轉診給傷口治療師，對于行動不便臥床患者，傷口治療師可前去病房會診^[19]，必要時，可邀請超聲科醫生、微生物醫生、病理科醫生和相關臨床科室醫生一同會診；做到各司其職，既分工又合作，彌補各專業特征的限制，使患者獲得最佳預后。

綜上所述，傷口治療師和管床醫生采取醫護合作方式，成功干預本例腎移植術后并發腸穿孔，剖腹探查切口感染、全層裂開，造口與切口相互影響的復雜傷口患者。該病例對我們有兩點啟示：① 當造口旁存在復雜傷口、傷口和造口相互影響時，改良式負壓傷口治療和防漏技術可以發揮其獨特作用；② 醫生面臨復雜難以處理的傷口時，當院內有傷口治療師且患者臥床、行動不便時，傷口治療師可前去病房會診，會診過程中醫護患共同商討患者病情，制定最佳診療方案。醫護合作方式是處理此類復雜問題的最佳方法，使患者得到了及時、有效的整體醫療和整體護理，確保了患者的整體康復。