病例介紹　患者，男，54 歲，因“背部慢性潰瘍 10⁺月”于 2019 年 1 月 7 日就診于四川大學華西醫院傷口治療中心門診。患者自訴 10 個月前背部被不明蚊蟲叮咬后癢痛難忍，于當地醫院就診，體格檢查見背部 2 處綠豆大小包塊，伴奇癢，診斷為“蟲咬性皮炎”，予生肌中藥貼劑（具體不詳）外敷。2 d 后取中藥貼劑時撕脫表皮，呈劇烈疼痛，于次日在當地醫院行清創術（具體不詳），術后給予濕性敷料換藥處理；1 個月后創面無愈合跡象，就診于上級醫院行創面活檢，自訴活檢結果未見異常（未能提供活檢報告），繼續回當地醫院換藥。近期因創面經久不愈且有逐漸擴大的趨勢，為求進一步診治前來就診。既往有高血壓病史 7⁺年，血壓最高達 180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平時口服美托洛爾 12.5 mg/次、2 次/d 控制血壓，每日早晚監測血壓，血壓波動在（120～140）/（70～90）mm Hg。冠狀動脈性心臟病病史 8⁺年，分別于 2011 年 3 月 22 日及 2018 年 3 月 9 日在當地醫院行冠狀動脈支架植入手術，術后胸悶、心絞痛癥狀緩解，目前心功能Ⅱ級。于 2010 年 5 月因膽囊結石切除膽囊。否認免疫系統疾病病史及其他慢性皮膚潰瘍病史。

門診體格檢查：體溫 37℃，脈搏 100 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 140/77 mm Hg。身高 175 cm，體重 96 kg，體質量指數 31.3 kg/m²，肥胖。接診時傷口情況：創面位于背部正中，約 7 cm×7 cm 大小，形狀不規則，表面覆蓋黃褐色痂殼，質硬，75% 黑期，25% 黃期，少量滲液，無明顯異味；創緣有上皮爬行，周圍皮膚色素沉著（圖 1a）。接診后處理：按照傷口床準備原則進行處理，予水凝膠敷料溶痂后銳器分次清創（圖 1b）。聯合清創 1 個月后，創面大小約為 6 cm×6 cm×3.5 cm，100% 黃期，深達肌層，傷口床內無新鮮肉芽生長跡象（圖 1c）。患者疼痛劇烈，數字分級評分法評分為 7 分，清創過程中使用利多卡因局部浸潤麻醉效果不佳，患者每晚均需要口服止痛藥塞來昔布 200 mg 才能勉強入睡。

圖1 患者于傷口治療中心門診就診期間圖像

a. 接診時；b. 分次自溶性清創+銳器清創時；c. 聯合清創 1 個月后

圖選項

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鑒于此傷口的臨床表現及愈合趨勢不符合蟲咬性皮炎的特征，傷口床進展無法以此診斷解釋，門診醫生考慮是否診斷有誤，故啟動疑難傷口多學科會診，邀請到燒傷科、皮膚科醫生及傷口護理專家，經再次細致詢問病史了解到：患者因背部出現 2 處綠豆大小包塊，伴奇癢，主觀認為系蟲咬傷所致，就診時均以此原因敘述病史。然而，患者既往 2 次行冠狀動脈支架植入手術，其中 2011 年因遠端動脈堵塞，支架植入手術難度大，過程不順利，時長達 6 h。據此，結合患者創面再生能力差且治療過程中無肉芽組織生長的典型特點，經會診醫生討論認為：可疑創面是因 2011 年患者行冠脈支架植入術時手術時間過長，患者長時間暴露于低劑量 X 線下導致的放射性潰瘍，而 2018 年再次手術加重損傷導致發病。故立即調整治療方案，患者由燒傷科以“① 背部皮膚放射性潰瘍? ② 高血壓；③ 冠狀動脈支架植入術后”收入院，完善術前檢查：總蛋白 67.6 g/L，白蛋白 42.4 g/L，葡萄糖 5.55 mmol/L，甘油三酯 1.11 mmol/L，膽固醇 2.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L，低密度脂蛋白 1.48 mmol/L，凝血酶原時間 10.4 s，國際標準化比值 0.94。患者分別于 2019 年 3 月 15 日行背部潰瘍擴創術（圖 2a），3 月 19 日啟用封閉負壓引流技術，3 月 27 日行封閉負壓引流技術取出及擴創術，4 月 2 日行背部潰瘍擴創術+左側背闊肌肌皮瓣轉移術+背部取皮術+供瓣區植皮術，術中組織冰凍切片（厚 4 μm）行蘇木精-伊紅染色，結果提示慢性潰瘍伴周圍組織不典型鱗狀上皮增生，真皮纖維組織增生（圖 2b、2c）。患者術后恢復良好（圖 2d、2e）。1 年后隨訪時患者病情未復發（圖 2f）。

圖2 患者于燒傷科就診期間及術后隨訪圖像

a. 首次擴創后；b. 組織病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×10）；c. 組織病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）；d. 皮瓣轉移術后 7 d；e. 皮瓣轉移術后 14 d；f. 術后 1 年隨訪時

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討論　放射性潰瘍是皮膚軟組織受放射線作用形成的潰瘍，由于放射線直接作用于皮膚及其深部組織，一旦形成潰瘍，很難有肉芽組織形成及血管網新生，因此無法自愈^[1]。引起放射性皮膚損傷的射線主要包括 X、β、γ 射線，其中 X、γ 射線穿透能力強，除皮膚損傷外，皮下組織甚至骨骼也會不同程度受損，有時產生的潰瘍可能長期不愈^[2]。急性放射性皮炎往往由一次或多次大劑量放射線照射引起，但敏感者即使劑量不大也可引起^[3]。慢性放射性潰瘍具有潛在性、進展性等特點，局部皮膚常因輕度外傷導致破潰和進行性壞死，位于神經周圍的放射性潰瘍可出現局部劇烈疼痛和神經受壓而影響肢體活動等癥狀，大血管周圍的放射性潰瘍甚至可能因大出血導致死亡^[4]。腫瘤患者的放射性潰瘍通常有明確的放射治療病史，臨床上較易診斷。本病例為非典型病例，是由于多次、長時間的低劑量放射線導致的潰瘍，其起病隱匿、病程長，未能及時得到正確診治。目前國內外缺乏介入手術單次輻射劑量及輻射總劑量的安全范圍指南，故臨床上這一問題常被忽視。而放射性潰瘍與臨床常見的其他慢性傷口比較，最大的特點在于創面及創緣的組織再生能力極差。本病例傷口床的特點符合放射性潰瘍的臨床表現：經過數次聯合清創清除壞死組織后，傷口床無任何肉芽組織生長跡象；創面疼痛劇烈，靜息疼痛數字分級評分法分值達 7 分，遠遠超出一般慢性潰瘍，考慮與放射線導致的神經損傷有關。

目前國內關于放射性潰瘍的治療臨床報道較少，治療方式仍以傳統的手術治療為主，早期擴大清創后進行皮膚或皮瓣移植來覆蓋創面是臨床最有效的外科手段^[5]。陳猶白等^[6]報道脂肪干細胞應用于放射性損傷的治療，其具有較強的放射線抗性，可調節炎癥反應，促進血管新生，抑制細胞凋亡，促進肉芽組織的形成和上皮化。聶郁林等^[7]報道高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍 1 例取得滿意的效果。其原理在于高壓氧治療通過增加血漿和組織中細胞氧濃度，刺激成纖維細胞的增殖和部分生長因子的產生，逆轉因巨噬細胞減少影響到傷口上皮形成和新血管生成^[8]。這些治療方式為放射性皮膚和軟組織損傷和放射治療后的難愈性創面修復提供了新的途徑。

綜上，對于創面及創緣組織再生能力極差的難治性慢性傷口，提示臨床醫護人員需密切關注患者有無放射線接觸史，特別是容易忽略的低劑量放射線，只有重視患者病史描述的每一個細節，并據此明確病因，才能及時進行正確的診斷及治療。

病例介紹　患者，男，54 歲，因“背部慢性潰瘍 10⁺月”于 2019 年 1 月 7 日就診于四川大學華西醫院傷口治療中心門診。患者自訴 10 個月前背部被不明蚊蟲叮咬后癢痛難忍，于當地醫院就診，體格檢查見背部 2 處綠豆大小包塊，伴奇癢，診斷為“蟲咬性皮炎”，予生肌中藥貼劑（具體不詳）外敷。2 d 后取中藥貼劑時撕脫表皮，呈劇烈疼痛，于次日在當地醫院行清創術（具體不詳），術后給予濕性敷料換藥處理；1 個月后創面無愈合跡象，就診于上級醫院行創面活檢，自訴活檢結果未見異常（未能提供活檢報告），繼續回當地醫院換藥。近期因創面經久不愈且有逐漸擴大的趨勢，為求進一步診治前來就診。既往有高血壓病史 7⁺年，血壓最高達 180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平時口服美托洛爾 12.5 mg/次、2 次/d 控制血壓，每日早晚監測血壓，血壓波動在（120～140）/（70～90）mm Hg。冠狀動脈性心臟病病史 8⁺年，分別于 2011 年 3 月 22 日及 2018 年 3 月 9 日在當地醫院行冠狀動脈支架植入手術，術后胸悶、心絞痛癥狀緩解，目前心功能Ⅱ級。于 2010 年 5 月因膽囊結石切除膽囊。否認免疫系統疾病病史及其他慢性皮膚潰瘍病史。

門診體格檢查：體溫 37℃，脈搏 100 次/min，呼吸頻率 18 次/min，血壓 140/77 mm Hg。身高 175 cm，體重 96 kg，體質量指數 31.3 kg/m²，肥胖。接診時傷口情況：創面位于背部正中，約 7 cm×7 cm 大小，形狀不規則，表面覆蓋黃褐色痂殼，質硬，75% 黑期，25% 黃期，少量滲液，無明顯異味；創緣有上皮爬行，周圍皮膚色素沉著（圖 1a）。接診后處理：按照傷口床準備原則進行處理，予水凝膠敷料溶痂后銳器分次清創（圖 1b）。聯合清創 1 個月后，創面大小約為 6 cm×6 cm×3.5 cm，100% 黃期，深達肌層，傷口床內無新鮮肉芽生長跡象（圖 1c）。患者疼痛劇烈，數字分級評分法評分為 7 分，清創過程中使用利多卡因局部浸潤麻醉效果不佳，患者每晚均需要口服止痛藥塞來昔布 200 mg 才能勉強入睡。

圖1 患者于傷口治療中心門診就診期間圖像

a. 接診時；b. 分次自溶性清創+銳器清創時；c. 聯合清創 1 個月后

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鑒于此傷口的臨床表現及愈合趨勢不符合蟲咬性皮炎的特征，傷口床進展無法以此診斷解釋，門診醫生考慮是否診斷有誤，故啟動疑難傷口多學科會診，邀請到燒傷科、皮膚科醫生及傷口護理專家，經再次細致詢問病史了解到：患者因背部出現 2 處綠豆大小包塊，伴奇癢，主觀認為系蟲咬傷所致，就診時均以此原因敘述病史。然而，患者既往 2 次行冠狀動脈支架植入手術，其中 2011 年因遠端動脈堵塞，支架植入手術難度大，過程不順利，時長達 6 h。據此，結合患者創面再生能力差且治療過程中無肉芽組織生長的典型特點，經會診醫生討論認為：可疑創面是因 2011 年患者行冠脈支架植入術時手術時間過長，患者長時間暴露于低劑量 X 線下導致的放射性潰瘍，而 2018 年再次手術加重損傷導致發病。故立即調整治療方案，患者由燒傷科以“① 背部皮膚放射性潰瘍? ② 高血壓；③ 冠狀動脈支架植入術后”收入院，完善術前檢查：總蛋白 67.6 g/L，白蛋白 42.4 g/L，葡萄糖 5.55 mmol/L，甘油三酯 1.11 mmol/L，膽固醇 2.96 mmol/L，高密度脂蛋白 1.13 mmol/L，低密度脂蛋白 1.48 mmol/L，凝血酶原時間 10.4 s，國際標準化比值 0.94。患者分別于 2019 年 3 月 15 日行背部潰瘍擴創術（圖 2a），3 月 19 日啟用封閉負壓引流技術，3 月 27 日行封閉負壓引流技術取出及擴創術，4 月 2 日行背部潰瘍擴創術+左側背闊肌肌皮瓣轉移術+背部取皮術+供瓣區植皮術，術中組織冰凍切片（厚 4 μm）行蘇木精-伊紅染色，結果提示慢性潰瘍伴周圍組織不典型鱗狀上皮增生，真皮纖維組織增生（圖 2b、2c）。患者術后恢復良好（圖 2d、2e）。1 年后隨訪時患者病情未復發（圖 2f）。

圖2 患者于燒傷科就診期間及術后隨訪圖像

a. 首次擴創后；b. 組織病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×10）；c. 組織病理檢查結果（蘇木精-伊紅染色 ×40）；d. 皮瓣轉移術后 7 d；e. 皮瓣轉移術后 14 d；f. 術后 1 年隨訪時

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討論　放射性潰瘍是皮膚軟組織受放射線作用形成的潰瘍，由于放射線直接作用于皮膚及其深部組織，一旦形成潰瘍，很難有肉芽組織形成及血管網新生，因此無法自愈^[1]。引起放射性皮膚損傷的射線主要包括 X、β、γ 射線，其中 X、γ 射線穿透能力強，除皮膚損傷外，皮下組織甚至骨骼也會不同程度受損，有時產生的潰瘍可能長期不愈^[2]。急性放射性皮炎往往由一次或多次大劑量放射線照射引起，但敏感者即使劑量不大也可引起^[3]。慢性放射性潰瘍具有潛在性、進展性等特點，局部皮膚常因輕度外傷導致破潰和進行性壞死，位于神經周圍的放射性潰瘍可出現局部劇烈疼痛和神經受壓而影響肢體活動等癥狀，大血管周圍的放射性潰瘍甚至可能因大出血導致死亡^[4]。腫瘤患者的放射性潰瘍通常有明確的放射治療病史，臨床上較易診斷。本病例為非典型病例，是由于多次、長時間的低劑量放射線導致的潰瘍，其起病隱匿、病程長，未能及時得到正確診治。目前國內外缺乏介入手術單次輻射劑量及輻射總劑量的安全范圍指南，故臨床上這一問題常被忽視。而放射性潰瘍與臨床常見的其他慢性傷口比較，最大的特點在于創面及創緣的組織再生能力極差。本病例傷口床的特點符合放射性潰瘍的臨床表現：經過數次聯合清創清除壞死組織后，傷口床無任何肉芽組織生長跡象；創面疼痛劇烈，靜息疼痛數字分級評分法分值達 7 分，遠遠超出一般慢性潰瘍，考慮與放射線導致的神經損傷有關。

目前國內關于放射性潰瘍的治療臨床報道較少，治療方式仍以傳統的手術治療為主，早期擴大清創后進行皮膚或皮瓣移植來覆蓋創面是臨床最有效的外科手段^[5]。陳猶白等^[6]報道脂肪干細胞應用于放射性損傷的治療，其具有較強的放射線抗性，可調節炎癥反應，促進血管新生，抑制細胞凋亡，促進肉芽組織的形成和上皮化。聶郁林等^[7]報道高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍 1 例取得滿意的效果。其原理在于高壓氧治療通過增加血漿和組織中細胞氧濃度，刺激成纖維細胞的增殖和部分生長因子的產生，逆轉因巨噬細胞減少影響到傷口上皮形成和新血管生成^[8]。這些治療方式為放射性皮膚和軟組織損傷和放射治療后的難愈性創面修復提供了新的途徑。

綜上，對于創面及創緣組織再生能力極差的難治性慢性傷口，提示臨床醫護人員需密切關注患者有無放射線接觸史，特別是容易忽略的低劑量放射線，只有重視患者病史描述的每一個細節，并據此明確病因，才能及時進行正確的診斷及治療。