中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組、國際糖尿病足指南制定小組和國際糖尿病足臨床指南貫徹工作組在 2020 年疫情期間分別發布了《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》及《COVID-19 疫情期間糖尿病足潰瘍快速診治路徑文件》，兩者目標一致，但實施重點各有側重。該文查閱文獻，對比兩份建議，從總體原則、疫情防控、糖尿病足家庭社區與住院管理模式、糖尿病足整體治療原則、疫情后期糖尿病足規范化管理及遠程醫療應用方面進行解讀。
引用本文： 陳大偉, 冉興無. 2020《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》及《COVID-19 危機期間糖尿病足潰瘍快速路徑文件》解讀. 華西醫學, 2021, 36(4): 440-444. doi: 10.7507/1002-0179.202103094 復制
新型冠狀病毒肺炎疫情給全球的糖尿病足患者管理帶來嚴重挑戰，數據顯示不同地區的糖尿病足患者均出現就診延誤、病情加重、截肢率升高等變化[1-2]。為此，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組于 2020 年 4 月發布《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》[3]（以下簡稱《專家建議》），對疫情期間糖尿病足患者的規范化診治提供指導原則及具體建議。同年 8 月，國際糖尿病足指南制定小組和國際糖尿病足臨床指南貫徹工作組也發布了《COVID-19 疫情期間糖尿病足潰瘍快速診治路徑文件》[4]（以下簡稱《路徑文件》），為特殊時期各地區的糖尿病足管理提供簡易可行的指導原則。當前，國內疫情防控已從最初攻堅階段逐步轉為以外防輸入為主的防疫常態化階段，對于糖尿病足這一糖尿病最嚴重并發癥之一，我們應該結合當前國內疫情防控現狀再次進行梳理，以便更好地做好糖尿病足管理工作。為此，本文特對《專家建議》和《路徑文件》進行對比總結，為當前及后疫情時期糖尿病足患者的管理工作提供參考。
1 重視疫情防護
《專家建議》重視就診患者的首診排查，不僅是糖尿病足，也包括其他所有疾病，把健康碼大數據+流行病學史+癥狀篩查作為首診醫師的常規診治流程之一，這是國內鞏固疫情防控成果的第一道閘門，也是保護患者和醫護人員的有力措施。同時，《專家建議》對住院期間糖尿病足患者外出檢查和人員接觸可能出現的病毒暴露風險也作出防控指導，對在院期間患者病情變化出現發熱、咳嗽、氣緊等新型冠狀病毒感染相關癥狀，提出通過區域流行病學情況和必要的血生化檢查排查流程，阻斷疫情傳播的一切可能。
《路徑文件》對糖尿病足患者疫情防護是以減少人員流動和接觸為主，強調通過社區基層醫療機構的管理，減少糖尿病足患者不必要的住院和病毒暴露風險；對轉診至專科醫療機構的糖尿病足患者要求進行病毒排查，包括潛在的臨床體征和癥狀，如高熱、新出現的持續性咳嗽、嗅覺和味覺的缺失或改變、腹瀉、嘔吐等可能與新型冠狀病毒感染相關的癥狀；但并未對篩查方案作出具體推薦，可能與各地區疫情流行和防控實施方案差別有關。
目前國外疫情尚未完全控制，隨著經濟活動逐漸開展，國內外交流逐漸增多，國內疫情仍面臨反復的風險。由于《專家建議》和《路徑文件》均于疫情早期階段發布，新型冠狀病毒核酸檢測尚未完全普及開展，醫療工作中相關防控建議可根據國家疫情防控指南適當更新，為廣大醫務人員常態化疫情防控提供更高效的指導，繼續營造長期安全的醫療環境。
2 重視糖尿病足社區和居家管理
疫情期間，通過專業醫療機構的技術培訓和遠程醫療支持，社區醫療機構和家庭成為互聯網背景下區域糖尿病足管理體系的重要組成部分。國內糖尿病足分級診療體系尚不健全，社區對糖尿病足管理水平有限[5]，疫情期間社區更是承擔了大量公共衛生工作，故《專家建議》提出根據 Wagner 分級[6]，推薦對于 1 級糖尿病足潰瘍患者可實施居家管理，通過培訓患者家庭成員，指導其實施敷料交換操作，并把電話、微信等作為遠程醫療手段對患者及家屬進行指導；同時，對參與管理的社區基層醫療機構也保持遠程聯系，協助其進行糖尿病足潰瘍患者的管理與轉診。《路徑文件》則把社區醫療機構非糖尿病足專業健康人員作為本簡易路徑推廣的主要對象，鼓勵專業機構對其提供遠程醫療輔助，并提供病情嚴重性和穩定性鑒別表協助其管理，早期發現不穩定狀態的糖尿病足患者并給予轉診，把社區醫療機構的健康管理人員作為管理糖尿病足潰瘍患者的“門衛守護者”，明確提出查找病因不是社區機構的主要職能。《路徑文件》中對非專業人員參與的糖尿病足潰瘍患者管理工作值得我們借鑒參考，國內非疫情時期社區衛生機構不僅承擔醫療工作，也有大量公共衛生任務，疫情期間對特殊慢病更是難以兼顧，簡化基層醫療機構對糖尿病足潰瘍的診治工作，優先把監控和分診作為基層醫療機構糖尿病足潰瘍患者管理的主要工作，循序漸進建立糖尿病足分診體系是值得參考的重要思路。
在技術培訓內容方面，《專家建議》和《路徑文件》都對糖尿病足不穩定狀態進行了介紹，主要集中在感染、缺血、創面本身等出現的加重表現，對于出現不穩定狀態的糖尿病足潰瘍患者，兩者均建議轉診至有條件的醫療機構，《路徑文件》則更強調同時存在多種感染或缺血表現時轉診的必要性，同時還對糖尿病足嚴重情況進行了分層，并根據穩定狀態提出了轉診時效要求，如對于嚴重、復雜的糖尿病足潰瘍患者，《路徑文件》提出 24 h 內進行轉診并進行醫療干預。類似管理模式在實際應用中，Meloni 等[7]根據潰瘍嚴重性以及合并癥數量評估疫情期間糖尿病足患者的分診流程，分別采用遠程醫療和門診就診相結合、嚴重復雜糖尿病足患者急診收治的管理模式，也取得了良好效果，同時并未出現醫院疫情暴露病例。這些實踐均為當前國內糖尿病足管理提供參考，雖然《專家建議》對家庭參與評估部分作出了具體指導，但社區醫療機構部分指導尚顯不足，作為未來糖尿病足管理體系的重要組成部分，該部分培訓及指導尚需加強和細化，同時落實遠程醫療指導，才能夯實糖尿病足管理的基層力量。
3 住院糖尿病足患者管理
《專家建議》對疫情期間糖尿病足具體治療方案提出詳細的指導原則，對無新型冠狀病毒感染的糖尿病足患者，建議做好院內防護，按照我國糖尿病足指南積極診療。而對尚不能排除新型冠狀病毒感染的“隔離期”或已確診的新型冠狀病毒感染的糖尿病足患者，應進入隔離病房管理，盡量采用遠程醫療輔助進行多學科評估，組織專科醫師在防護條件下參與診療活動，以穩定患者創面為主要治療目的，如干性壞疽狀態不建議開展血管成形術以及截肢，濕性壞疽通過全身治療促其轉變為干性壞疽等，但對不穩定的肢體壞死并危急生命的狀態，應在多學科協作基礎上制定詳細方案，在具備條件的手術室果斷進行創面處理或截肢等有創性操作，待控制病毒感染后再進行下一步處理。
《路徑文件》對轉診至專科醫療機構的糖尿病足潰瘍患者管理仍以減少暴露風險為主要原則，盡量達到保肢、提高生存質量的治療目的。對于復雜且危及生命、肢體的患者，要求評估是否處于穩定狀態，并據此進行醫療操作。當患者外科手術及血管再灌注手術并不急迫或可擇期進行時，《路徑文件》建議繼續在門診或社區醫療機構監護下保守治療；但當病情不穩定，如多重感染表現、缺血或創面大小深度加重時，則需在 48～72 h 內入院并行外科手術或血管成形手術，而在濕性壞疽、壞死性筋膜炎、膿腫形成、發熱或者有膿毒血癥征象時則需在 24 h 內急診入院，并早期行外科手術或早期血管成形術。待患者病情穩定后再逐級轉入社區醫療機構管理，專科醫療機構通過電話、網絡等遠程醫療手段協助社區進行隨訪管理。
《專家建議》強調住院前及住院期間的疫情防控，對出現病毒感染相關癥狀的患者提出了篩查流程，但該流程制定時，國內核酸檢測尚未全面開展，而當前核酸檢測在檢測量和時間上極大改善，可以考慮對該部分作出適當調整，以更好地適應臨床需求；同時在當前國內疫情可控情況下，建議各地根據疫情防控情況進一步展開和實施線下多學科協作，保障糖尿病足患者的診療質量。疫情期間住院糖尿病足患者管理應根據不同地區的疫情控制情況區別實施，《路徑文件》目的在于減少糖尿病足患者在醫院內住院時間，避免增加感染風險，若疫情控制得當，診療的重點應該傾向于糖尿病足本身的治療，提高糖尿病足治療的效率和質量，更好地實現治療目的。
對于參與診療管理的醫護人員，《專家建議》按照國家衛生健康委員會管理指南[8]提供了詳細的防護流程，并建議醫護人員合理輪換和勞逸結合，保持足夠睡眠時間和合理營養，增強免疫力以應對疫情的挑戰。
4 糖尿病足患者整體管理
《專家建議》對糖尿病足潰瘍患者的血糖血壓管理提出了具體管理目標，但同時指出具體目標制定應根據患者具體情況而定。同時，《專家建議》關注患者的心理情緒障礙，提出在疫情和軀體疾病雙重應激下，醫務人員應主動出擊，通過篩查和自評量表識別不同程度的情緒障礙患者，并給予健康宣傳教育、心理支持、采用音頻視頻傳遞關注以及更嚴重狀態下心理醫師介入的分級干預措施。
《路徑文件》則關注了對社區非專業人員的標準糖尿病足管理指導，從不可拆卸和可拆卸式裝置應用的減壓措施，判斷嚴重缺血狀態的踝壓、趾壓以及經皮氧分壓標準，經驗性廣譜抗菌藥物應用和根據微生物學結果的調整，以及胰島素使用控制血糖的全身疾病管理和根據創面不同特征的敷料選擇應用，這些標準措施的實施都可以在專科醫療機構遠程醫療的指導下實行，協助社區做好穩定型糖尿病足患者的管理。
5 后疫情時期糖尿病足患者的管理
糖尿病足管理相對于其他慢病，往往需要醫師和患者進行面對面的診療行為，遠程醫療在慢性創面管理中的應用一直在探索中。Chen 等[9]納入遠程醫療在慢性傷口中應用的隨機對照和隊列研究進行系統評價和 meta 分析，結果提示遠程醫療可以取得與傳統管理手段相似的療效和安全性。雖然當下國內疫情控制逐漸好轉，但患者的恐疫心理及常態化的疫情篩查也會對糖尿病足患者的管理造成一定影響。《專家建議》和《路徑文件》在疫情暴發的特殊時期均把遠程醫療作為重要的糖尿病足管理手段進行了積極推薦，受疫情影響嚴重的國內外糖尿病足管理體系也積極探索了遠程醫療的具體應用。Shin 等[10]描述了分別位于英國曼徹斯特和加州洛杉磯的兩個醫療中心在疫情期間采用電話和視頻等遠程醫療技術，分別對患者和家庭護士進行遠程指導的糖尿病足管理模式，兩家中心疫情封鎖后分別有 18% 和 57% 的糖尿病足患者轉為遠程醫療，借助照片、視頻會議等方式，在醫生指導下進行包括敷料交換、感染監測以及簡單局部清創等操作處理；研究還描述了遠程指導護士采用蛆蟲治療，以及通過口服抗生素在遠程監控下居家治療需要手術的糖尿病足骨髓炎患者案例，為遠程醫療參與糖尿病足慢病隨訪管理提供了多樣的應用場景。Liu 等[11]也描述了疫情期間，依托糖尿病足多學科團隊，通過互聯網技術對社區醫生進行糖尿病足管理指導的遠程醫療應用場景。但應注意的是，建立詳細的疾病篩查、分診標準和流程是遠程醫療高效實施的前提。上述遠程醫療應用的實踐經驗不僅可以彌補疫情帶來的影響，還可改善國內目前水平差異較大的基層糖尿病足管理現狀，更能進一步促進疫情后期國內糖尿病足分級診療體系的建設和推廣，是值得進一步探索、研究和推廣的方向。
6 總結與展望
《專家建議》和《路徑文件》總體原則一致，均致力于疫情期間如何更好地管理糖尿病足潰瘍患者，降低截肢率，減少死亡率，但實施側重點各有不同。《專家建議》注重接診醫院把疫情防控落實到糖尿病足潰瘍診療各個環節，如首診排查，重視把新型冠狀病毒感染糖尿病足患者篩查出來單獨管理，并對其診療方案提出建議；同時對其他糖尿病足潰瘍患者在注重疫情防護的同時，鼓勵多學科協作參與診治，構建“互聯網+”醫療背景下的居家管理模式，以及對具體的代謝管理、創面處理、心理干預、醫護保護等提出具體的建議。《路徑文件》以減少糖尿病足患者醫院病毒暴露風險為原則，鼓勵糖尿病足專科醫院通過遠程醫療等方式協助社區醫療機構對糖尿病足患者進行管理，并通過對糖尿病足潰瘍患者的病情嚴重性和穩定狀態進行區分，幫助社區不具備足病專業知識的健康管理人員及時識別出有截肢風險和危及生命的糖尿病足患者并及時轉診；專科醫院則通過治療以穩定糖尿病足患者病情，對處于穩定狀態的糖尿病足潰瘍患者采取保守治療方案并逐級下轉社區，減少非必需性手術操作，從而減少患者病毒暴露風險。《路徑文件》重在提高疫情期間社區醫療機構對糖尿病足的分診能力，通過遠程醫療進行技術支持，這與國內糖尿病足分級診療和互聯網醫療政策一致，雖然疫情嚴重影響了社區及基層醫院糖尿病足分級診療工作的開展，但也促進了國內互聯網醫療的迅速發展，目前國內疫情可控，也正是后疫情時期國內糖尿病足管理新模式建設和推廣的最佳時機。
當前國內新型冠狀病毒肺炎疫情控制形勢好轉，糖尿病足規范化管理可根據現狀適當優化，《路徑文件》以及國內外的探索經驗也為我們提供了更多的參考。我們應在當前國內疫情得到控制的關鍵時期，積極迅速地繼續推進糖尿病足分級診療，以社區衛生醫療機構和家庭為管理基礎，細化和加強糖尿病足基層管理中各個參與環節的可適宜技術推廣，積極探索在專科糖尿病足中心指導下的遠程醫療應用場景，不論未來疫情持續好轉還是反復，提前布局可應對未來各種可能變化的糖尿病足管理體系。
新型冠狀病毒肺炎疫情給全球的糖尿病足患者管理帶來嚴重挑戰，數據顯示不同地區的糖尿病足患者均出現就診延誤、病情加重、截肢率升高等變化[1-2]。為此，中華醫學會糖尿病學分會糖尿病足與周圍血管病學組于 2020 年 4 月發布《新型冠狀病毒肺炎疫情期間糖尿病足患者規范化診治專家建議》[3]（以下簡稱《專家建議》），對疫情期間糖尿病足患者的規范化診治提供指導原則及具體建議。同年 8 月，國際糖尿病足指南制定小組和國際糖尿病足臨床指南貫徹工作組也發布了《COVID-19 疫情期間糖尿病足潰瘍快速診治路徑文件》[4]（以下簡稱《路徑文件》），為特殊時期各地區的糖尿病足管理提供簡易可行的指導原則。當前，國內疫情防控已從最初攻堅階段逐步轉為以外防輸入為主的防疫常態化階段，對于糖尿病足這一糖尿病最嚴重并發癥之一，我們應該結合當前國內疫情防控現狀再次進行梳理，以便更好地做好糖尿病足管理工作。為此，本文特對《專家建議》和《路徑文件》進行對比總結，為當前及后疫情時期糖尿病足患者的管理工作提供參考。
1 重視疫情防護
《專家建議》重視就診患者的首診排查，不僅是糖尿病足，也包括其他所有疾病，把健康碼大數據+流行病學史+癥狀篩查作為首診醫師的常規診治流程之一，這是國內鞏固疫情防控成果的第一道閘門，也是保護患者和醫護人員的有力措施。同時，《專家建議》對住院期間糖尿病足患者外出檢查和人員接觸可能出現的病毒暴露風險也作出防控指導，對在院期間患者病情變化出現發熱、咳嗽、氣緊等新型冠狀病毒感染相關癥狀，提出通過區域流行病學情況和必要的血生化檢查排查流程，阻斷疫情傳播的一切可能。
《路徑文件》對糖尿病足患者疫情防護是以減少人員流動和接觸為主，強調通過社區基層醫療機構的管理，減少糖尿病足患者不必要的住院和病毒暴露風險；對轉診至專科醫療機構的糖尿病足患者要求進行病毒排查，包括潛在的臨床體征和癥狀，如高熱、新出現的持續性咳嗽、嗅覺和味覺的缺失或改變、腹瀉、嘔吐等可能與新型冠狀病毒感染相關的癥狀；但并未對篩查方案作出具體推薦，可能與各地區疫情流行和防控實施方案差別有關。
目前國外疫情尚未完全控制，隨著經濟活動逐漸開展，國內外交流逐漸增多，國內疫情仍面臨反復的風險。由于《專家建議》和《路徑文件》均于疫情早期階段發布，新型冠狀病毒核酸檢測尚未完全普及開展，醫療工作中相關防控建議可根據國家疫情防控指南適當更新，為廣大醫務人員常態化疫情防控提供更高效的指導，繼續營造長期安全的醫療環境。
2 重視糖尿病足社區和居家管理
疫情期間，通過專業醫療機構的技術培訓和遠程醫療支持，社區醫療機構和家庭成為互聯網背景下區域糖尿病足管理體系的重要組成部分。國內糖尿病足分級診療體系尚不健全，社區對糖尿病足管理水平有限[5]，疫情期間社區更是承擔了大量公共衛生工作，故《專家建議》提出根據 Wagner 分級[6]，推薦對于 1 級糖尿病足潰瘍患者可實施居家管理，通過培訓患者家庭成員，指導其實施敷料交換操作，并把電話、微信等作為遠程醫療手段對患者及家屬進行指導；同時，對參與管理的社區基層醫療機構也保持遠程聯系，協助其進行糖尿病足潰瘍患者的管理與轉診。《路徑文件》則把社區醫療機構非糖尿病足專業健康人員作為本簡易路徑推廣的主要對象，鼓勵專業機構對其提供遠程醫療輔助，并提供病情嚴重性和穩定性鑒別表協助其管理，早期發現不穩定狀態的糖尿病足患者并給予轉診，把社區醫療機構的健康管理人員作為管理糖尿病足潰瘍患者的“門衛守護者”，明確提出查找病因不是社區機構的主要職能。《路徑文件》中對非專業人員參與的糖尿病足潰瘍患者管理工作值得我們借鑒參考，國內非疫情時期社區衛生機構不僅承擔醫療工作，也有大量公共衛生任務，疫情期間對特殊慢病更是難以兼顧，簡化基層醫療機構對糖尿病足潰瘍的診治工作，優先把監控和分診作為基層醫療機構糖尿病足潰瘍患者管理的主要工作，循序漸進建立糖尿病足分診體系是值得參考的重要思路。
在技術培訓內容方面，《專家建議》和《路徑文件》都對糖尿病足不穩定狀態進行了介紹，主要集中在感染、缺血、創面本身等出現的加重表現，對于出現不穩定狀態的糖尿病足潰瘍患者，兩者均建議轉診至有條件的醫療機構，《路徑文件》則更強調同時存在多種感染或缺血表現時轉診的必要性，同時還對糖尿病足嚴重情況進行了分層，并根據穩定狀態提出了轉診時效要求，如對于嚴重、復雜的糖尿病足潰瘍患者，《路徑文件》提出 24 h 內進行轉診并進行醫療干預。類似管理模式在實際應用中，Meloni 等[7]根據潰瘍嚴重性以及合并癥數量評估疫情期間糖尿病足患者的分診流程，分別采用遠程醫療和門診就診相結合、嚴重復雜糖尿病足患者急診收治的管理模式，也取得了良好效果，同時并未出現醫院疫情暴露病例。這些實踐均為當前國內糖尿病足管理提供參考，雖然《專家建議》對家庭參與評估部分作出了具體指導，但社區醫療機構部分指導尚顯不足，作為未來糖尿病足管理體系的重要組成部分，該部分培訓及指導尚需加強和細化，同時落實遠程醫療指導，才能夯實糖尿病足管理的基層力量。
3 住院糖尿病足患者管理
《專家建議》對疫情期間糖尿病足具體治療方案提出詳細的指導原則，對無新型冠狀病毒感染的糖尿病足患者，建議做好院內防護，按照我國糖尿病足指南積極診療。而對尚不能排除新型冠狀病毒感染的“隔離期”或已確診的新型冠狀病毒感染的糖尿病足患者，應進入隔離病房管理，盡量采用遠程醫療輔助進行多學科評估，組織專科醫師在防護條件下參與診療活動，以穩定患者創面為主要治療目的，如干性壞疽狀態不建議開展血管成形術以及截肢，濕性壞疽通過全身治療促其轉變為干性壞疽等，但對不穩定的肢體壞死并危急生命的狀態，應在多學科協作基礎上制定詳細方案，在具備條件的手術室果斷進行創面處理或截肢等有創性操作，待控制病毒感染后再進行下一步處理。
《路徑文件》對轉診至專科醫療機構的糖尿病足潰瘍患者管理仍以減少暴露風險為主要原則，盡量達到保肢、提高生存質量的治療目的。對于復雜且危及生命、肢體的患者，要求評估是否處于穩定狀態，并據此進行醫療操作。當患者外科手術及血管再灌注手術并不急迫或可擇期進行時，《路徑文件》建議繼續在門診或社區醫療機構監護下保守治療；但當病情不穩定，如多重感染表現、缺血或創面大小深度加重時，則需在 48～72 h 內入院并行外科手術或血管成形手術，而在濕性壞疽、壞死性筋膜炎、膿腫形成、發熱或者有膿毒血癥征象時則需在 24 h 內急診入院，并早期行外科手術或早期血管成形術。待患者病情穩定后再逐級轉入社區醫療機構管理，專科醫療機構通過電話、網絡等遠程醫療手段協助社區進行隨訪管理。
《專家建議》強調住院前及住院期間的疫情防控，對出現病毒感染相關癥狀的患者提出了篩查流程，但該流程制定時，國內核酸檢測尚未全面開展，而當前核酸檢測在檢測量和時間上極大改善，可以考慮對該部分作出適當調整，以更好地適應臨床需求；同時在當前國內疫情可控情況下，建議各地根據疫情防控情況進一步展開和實施線下多學科協作，保障糖尿病足患者的診療質量。疫情期間住院糖尿病足患者管理應根據不同地區的疫情控制情況區別實施，《路徑文件》目的在于減少糖尿病足患者在醫院內住院時間，避免增加感染風險，若疫情控制得當，診療的重點應該傾向于糖尿病足本身的治療，提高糖尿病足治療的效率和質量，更好地實現治療目的。
對于參與診療管理的醫護人員，《專家建議》按照國家衛生健康委員會管理指南[8]提供了詳細的防護流程，并建議醫護人員合理輪換和勞逸結合，保持足夠睡眠時間和合理營養，增強免疫力以應對疫情的挑戰。
4 糖尿病足患者整體管理
《專家建議》對糖尿病足潰瘍患者的血糖血壓管理提出了具體管理目標，但同時指出具體目標制定應根據患者具體情況而定。同時，《專家建議》關注患者的心理情緒障礙，提出在疫情和軀體疾病雙重應激下，醫務人員應主動出擊，通過篩查和自評量表識別不同程度的情緒障礙患者，并給予健康宣傳教育、心理支持、采用音頻視頻傳遞關注以及更嚴重狀態下心理醫師介入的分級干預措施。
《路徑文件》則關注了對社區非專業人員的標準糖尿病足管理指導，從不可拆卸和可拆卸式裝置應用的減壓措施，判斷嚴重缺血狀態的踝壓、趾壓以及經皮氧分壓標準，經驗性廣譜抗菌藥物應用和根據微生物學結果的調整，以及胰島素使用控制血糖的全身疾病管理和根據創面不同特征的敷料選擇應用，這些標準措施的實施都可以在專科醫療機構遠程醫療的指導下實行，協助社區做好穩定型糖尿病足患者的管理。
5 后疫情時期糖尿病足患者的管理
糖尿病足管理相對于其他慢病，往往需要醫師和患者進行面對面的診療行為，遠程醫療在慢性創面管理中的應用一直在探索中。Chen 等[9]納入遠程醫療在慢性傷口中應用的隨機對照和隊列研究進行系統評價和 meta 分析，結果提示遠程醫療可以取得與傳統管理手段相似的療效和安全性。雖然當下國內疫情控制逐漸好轉，但患者的恐疫心理及常態化的疫情篩查也會對糖尿病足患者的管理造成一定影響。《專家建議》和《路徑文件》在疫情暴發的特殊時期均把遠程醫療作為重要的糖尿病足管理手段進行了積極推薦，受疫情影響嚴重的國內外糖尿病足管理體系也積極探索了遠程醫療的具體應用。Shin 等[10]描述了分別位于英國曼徹斯特和加州洛杉磯的兩個醫療中心在疫情期間采用電話和視頻等遠程醫療技術，分別對患者和家庭護士進行遠程指導的糖尿病足管理模式，兩家中心疫情封鎖后分別有 18% 和 57% 的糖尿病足患者轉為遠程醫療，借助照片、視頻會議等方式，在醫生指導下進行包括敷料交換、感染監測以及簡單局部清創等操作處理；研究還描述了遠程指導護士采用蛆蟲治療，以及通過口服抗生素在遠程監控下居家治療需要手術的糖尿病足骨髓炎患者案例，為遠程醫療參與糖尿病足慢病隨訪管理提供了多樣的應用場景。Liu 等[11]也描述了疫情期間，依托糖尿病足多學科團隊，通過互聯網技術對社區醫生進行糖尿病足管理指導的遠程醫療應用場景。但應注意的是，建立詳細的疾病篩查、分診標準和流程是遠程醫療高效實施的前提。上述遠程醫療應用的實踐經驗不僅可以彌補疫情帶來的影響，還可改善國內目前水平差異較大的基層糖尿病足管理現狀，更能進一步促進疫情后期國內糖尿病足分級診療體系的建設和推廣，是值得進一步探索、研究和推廣的方向。
6 總結與展望
《專家建議》和《路徑文件》總體原則一致，均致力于疫情期間如何更好地管理糖尿病足潰瘍患者，降低截肢率，減少死亡率，但實施側重點各有不同。《專家建議》注重接診醫院把疫情防控落實到糖尿病足潰瘍診療各個環節，如首診排查，重視把新型冠狀病毒感染糖尿病足患者篩查出來單獨管理，并對其診療方案提出建議；同時對其他糖尿病足潰瘍患者在注重疫情防護的同時，鼓勵多學科協作參與診治，構建“互聯網+”醫療背景下的居家管理模式，以及對具體的代謝管理、創面處理、心理干預、醫護保護等提出具體的建議。《路徑文件》以減少糖尿病足患者醫院病毒暴露風險為原則，鼓勵糖尿病足專科醫院通過遠程醫療等方式協助社區醫療機構對糖尿病足患者進行管理，并通過對糖尿病足潰瘍患者的病情嚴重性和穩定狀態進行區分，幫助社區不具備足病專業知識的健康管理人員及時識別出有截肢風險和危及生命的糖尿病足患者并及時轉診；專科醫院則通過治療以穩定糖尿病足患者病情，對處于穩定狀態的糖尿病足潰瘍患者采取保守治療方案并逐級下轉社區，減少非必需性手術操作，從而減少患者病毒暴露風險。《路徑文件》重在提高疫情期間社區醫療機構對糖尿病足的分診能力，通過遠程醫療進行技術支持，這與國內糖尿病足分級診療和互聯網醫療政策一致，雖然疫情嚴重影響了社區及基層醫院糖尿病足分級診療工作的開展，但也促進了國內互聯網醫療的迅速發展，目前國內疫情可控，也正是后疫情時期國內糖尿病足管理新模式建設和推廣的最佳時機。
當前國內新型冠狀病毒肺炎疫情控制形勢好轉，糖尿病足規范化管理可根據現狀適當優化，《路徑文件》以及國內外的探索經驗也為我們提供了更多的參考。我們應在當前國內疫情得到控制的關鍵時期，積極迅速地繼續推進糖尿病足分級診療，以社區衛生醫療機構和家庭為管理基礎，細化和加強糖尿病足基層管理中各個參與環節的可適宜技術推廣，積極探索在專科糖尿病足中心指導下的遠程醫療應用場景，不論未來疫情持續好轉還是反復，提前布局可應對未來各種可能變化的糖尿病足管理體系。