糖尿病足感染是導致糖尿病足患者住院的主要原因之一。糖尿病足感染應根據臨床表現診斷，并及時進行感染嚴重程度分級。糖尿病足創面多為慢性創面，存在多種菌感染，且菌種及抗菌藥物耐藥性均會隨病情變化而改變。細菌生物膜也是導致抗菌藥物耐藥的重要原因之一。合理及時的外科治療聯合有效的抗菌藥物治療是應對糖尿病足感染挑戰的有效措施。在此基礎上，多學科合作會帶來最佳的臨床結果。
引用本文： 徐俊. 糖尿病足感染的特點及面臨的挑戰. 華西醫學, 2021, 36(4): 436-439. doi: 10.7507/1002-0179.202103015 復制
隨著時代的發展，糖尿病足創面的患病率已居慢性創面首位。糖尿病足創面中有一半以上存在糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。DFI 是糖尿病足患者住院、截肢/趾的重要原因之一[1]。糖尿病周圍動脈病變和糖尿病周圍神經病變是糖尿病足的始動因素，導致患者出現足潰瘍。由于患者保護性感覺缺失，足部出現潰瘍后沒有疼痛，不能早期發現，這就導致潰瘍出現感染。有的患者存在下肢動脈病變導致下肢供血不足，使感染相對局限在足部，故患者既不發熱，足部也冰涼。以上因素均導致 DFI 患者在家自行簡單處理，就醫延遲。DFI 患者就診時也存在選擇困難，內分泌科醫生大多無法給予足部清創，而外科醫生又往往不擅長血糖等代謝因素的控制，進一步延遲了 DFI 患者的治療時機，導致出現本可避免的截肢/趾。本文通過介紹 DFI 的特點，使醫學同道能全面認識 DFI，并能以多學科合作的方式來應對 DFI 治療中面臨的挑戰。
1 DFI 的特點
1.1 DFI 的診斷需要依靠臨床表現，而非僅根據細菌培養結果
雖然 DFI 是病原微生物入侵足部創面，導致組織壞死，但其診斷一定以臨床表現為主。因為皮膚表面在沒有創面的時候也存在大量定植菌，一旦出現創面，這些細菌就可能進入其中，但如果沒有引起組織壞死及紅、腫、熱、痛等局部炎癥反應和全身反應（如 C 反應蛋白升高），那么此時培養出來的細菌就不是致病菌而是定植菌，此時的創面就不能診斷為 DFI。盡管糖尿病患者因為存在周圍神經病變（局部不痛）和/或周圍動脈病變（局部不熱），其感染的臨床表現不典型，但只要有感染存在，就一定存在臨床表現，比如膿性分泌物、肉芽組織顏色灰暗、血清炎癥標志物升高及足部影像學改變[2-4]。
1.2 DFI 的嚴重程度決定著糖尿病足治療的預后
糖尿病足創面中有 50% 以上存在感染[5]，還有一些糖尿病足創面起初沒有感染。沒有感染的創面不需抗感染治療。DFI 一旦確定，就需根據國際糖尿病足工作組感染嚴重程度分級[4]對 DFI 進行評估和分級。輕度感染與中度感染的區別主要在于感染的范圍和深度。創面有炎癥表現、創周紅腫范圍在 0.5～2.0 cm 的皮膚感染為輕度感染；感染一旦到達皮下組織、肌肉、筋膜、關節、骨骼、韌帶，創周紅腫范圍>2.0 cm，無全身炎癥反應，就是中度感染；中度感染加上全身炎癥反應綜合征就是重度感染。輕度感染僅需門診口服抗菌藥物治療，而重度感染需住院靜脈抗菌藥物治療，中度感染因包括太多情況，需視情況決定是住院還是門診治療、采用口服還是靜脈抗菌藥物。例如僅足趾慢性骨髓炎的患者，因其感染達到骨質，屬于中度感染，可以門診口服抗菌藥物治療；又如存在廣泛足底膿腔的患者，肌肉、筋膜、骨質均受累，雖無全身炎癥反應綜合征，但仍需收住院并使用靜脈抗菌藥物。各國研究證實，隨著感染嚴重程度的增加，炎癥標志物水平增加，住院的概率增加，住院時間延長，截肢的風險增加，復發的風險相應增加[6-8]。
還需強調的是 DFI 其實包括 3 種情況：① 單純皮膚軟組織感染；② 單純骨組織感染，即骨髓炎；③ 皮膚軟組織感染+骨髓炎。是否合并骨髓炎對于抗菌藥物選擇、治療時間有很大的區別。因為有些抗菌藥物骨滲透性低，如青霉素類抗菌藥物，即使藥物敏感性試驗敏感、下肢血運良好，常規劑量也不容易達到骨內的殺菌濃度；另外，外科干預以后，DFI 的感染情況也許會發生改變，如截肢后的創面就完全變為清潔創面，截趾后骨殘端是否有菌也決定著抗菌藥物使用的療程。
1.3 DFI 多數為慢性創面，創面中存在多種細菌
與身體其他部位感染不同，糖尿病足創面中存在有多種細菌。隨著新型的分子生物學技術（如 16S RNA 和全基因組測序方法）的應用，糖尿病足創面中可以檢測出幾十種乃至幾百種細菌，以革蘭陰性菌及厭氧菌居多[9]。雖然因為無法一一進行藥物敏感性試驗，這些結果還不能很好地轉化為臨床應用，但其明確了 DFI 創面中存在大量細菌，包括多種致病菌。使用傳統的細菌培養方法，在較深的創面中也可以培養出 1～4 種細菌。傳統的細菌培養方法培養出來的往往是創面中致病的優勢菌群。
隨著抗菌藥物的使用，當復查創面細菌的時候（一般 2 次檢查至少間隔半個月），有時會發現培養出的細菌發生了變化，或細菌無變化但其抗菌藥物敏感性發生了變化。這是細菌為了長期存在于創面中而自身進化的結果。抗菌藥物殺滅了優勢菌群，其他菌就會發展壯大，轉變為創面的主要致病菌；或原來對抗菌藥物敏感的細菌為了避免被殺死，自身發生適應性基因調整，如銅綠假單胞菌會增加其細胞外膜上外排泵的數量，將進入細胞內的喹諾酮類抗菌藥物快速排出細胞外，從而對其耐藥。
1.4 DFI 創面中耐藥菌多見
病程較長、使用過抗菌藥物的糖尿病足創面，其耐藥菌比例逐漸增高。腸桿菌科細菌（如肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等）會產生超廣譜 β-內酰胺酶，從而對頭孢菌素類藥物耐藥。此外，多重耐藥銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的出現，使抗菌藥物對其幾乎無效。雖然這些耐藥菌存在的創面未必都會引起嚴重的全身感染狀態，如發熱、白細胞總數及中性粒細胞比例升高，而僅表現為 C 反應蛋白升高，但只要這些耐藥菌存在，就不利于糖尿病足創面愈合，就會增加住院時間、住院費用以及全因死亡率[10]。
1.5 DFI 創面中多數存在生物膜
因為糖尿病足創面遷延不愈，為慢性創面，所以其中的細菌也會由浮游態轉變為生物膜狀態。處于生物膜狀態的細菌對宿主的攻擊性，尤其對全身的攻擊性會減弱，但細菌會成群地生活在生物膜之中。大多數抗菌藥物不能透過生物膜，從而無法殺滅細菌。這也是細菌的一種重要的保護機制和抗菌藥物耐藥機制。常規抗菌藥物敏感性試驗是把分離培養出的細菌直接加入到抗菌藥物中，通過抑菌環直徑或最小抑菌濃度來判斷其對哪些抗菌藥物敏感、中介和耐藥。這種方法其實檢測的是浮游態細菌，因為沒有給細菌形成生物膜的時間就直接加入了抗菌藥物，所以抗菌藥物敏感性試驗更易表現為敏感。但當臨床效果不佳時，我們要考慮到上述缺陷，這也給 DFI 的治療提出了新的挑戰。
生物膜是很多致病菌可以產生的一種復合物，包括細胞外多糖、蛋白質及細胞外核酸。產生生物膜的細菌比浮游態細菌對抗菌藥物的耐藥性強 10～1 000 倍[11]。不同細菌產生的生物膜對抗菌藥物的抵抗程度不同，細菌在生物膜內生長的情況也不同。人們對于生物膜目前還認識不足，主要是因為其不易臨床診斷。生物膜是無法肉眼察覺的。診斷生物膜的金標準是使用掃描電子顯微鏡觀察和使用肽核酸原位熒光雜交后在共聚焦顯微鏡下觀察[12]。以上 2 種方法在日常臨床實踐中不便常規開展，多在科研中使用。但也有文獻采用結晶紫的方法來診斷生物膜[13-14]。為了幫助臨床醫生判斷生物膜，美國糖尿病學會發布的《診斷與治療糖尿病足感染》給出了一些生物膜存在的臨床線索：① 抗菌藥物治療失敗或感染復發，特別是多次培養為同一菌，且不存在抗菌藥物抵抗；② 存在易產生生物膜的病史，如醫療器械植入史；③ 臨床醫生高度懷疑，且創面取材正確，但細菌培養為陰性；④ 創面炎癥期延長，但表現為低度炎癥，臨床上還要注意急性感染轉變為慢性感染；⑤ 同一部位，多次經過抗菌藥物有效，一旦停止，很快復發；⑥ 一些其他感染表現，如脆弱的肉芽組織或創面變壞[15]。出現這些情況時，大家需要想到有可能創面中存在生物膜。如有條件，可通過上述方法進行明確診斷，如無條件，治療中也要有根除生物膜的意識。
2 DFI 面臨的挑戰及對策
2.1 糖尿病足創面多數為神經缺血性潰瘍
糖尿病足潰瘍是根據周圍動脈病變和周圍神經病變進行分類的，與歐美不同，我國神經缺血性潰瘍占大多數，而單純的神經性潰瘍占比較少。由于足部創面缺血，一方面不利于細菌向全身擴散，另一方面也不利于口服或靜脈抗菌藥物到達局部創面，這就需要改善下肢血運。改善下肢血運的方法主要包括內科使用擴血管藥物和外科血運重建（包括旁路手術和血管腔內治療）。對于輕度、中度動脈狹窄的患者推薦內科藥物治療，對于重度狹窄的患者應在內科藥物治療的基礎上行外科血運重建。此外如干細胞移植和脛骨橫向骨搬移也有開展，但不作為臨床首選方法。需注意，缺血改善對于糖尿病足潰瘍治療有利有弊，尤其是外科血運重建，雖有利于抗菌藥物到達創面，但同時也加大了細菌引起全身感染甚至感染性休克的可能，所以還需在有效的時間窗內進行及時的清創或截趾。
2.2 如何處置多重耐藥菌
如前所述，由于糖尿病足為慢性創面，存在長期使用抗菌藥物的特點，各種耐藥菌的出現是必然的。在抗生素前時代，對付感染的方法是高位截肢；隨著青霉素的發明，抗生素時代的到來使大量的感染被控制，挽救了大量的 DFI 患者。但隨著新抗菌藥物研發的難度不斷增加，研發的速度逐步減慢，且新研發出來的抗菌藥物未必優于老的抗菌藥物，這給了細菌大量的適應時間，使其通過自身基因的調整，優勝劣汰，合成了多種耐藥基因。后抗生素時代或許已經到來。
治療 DFI 的抓手在于糖尿病足創面暴露于我們的視野中，所以 DFI 的治療一定是在有效清創基礎上的抗菌藥物合理使用。抗菌藥物可以殺滅細菌，卻不能清除創面壞死組織；外科清創可以清除壞死組織和其中的細菌，也可以清除生物膜，但不能完全清除所有的病原菌。在創面血運條件允許的條件下，及時多次清創，同時配合相對窄譜的針對病原菌的抗菌藥物，縮短用藥時間，這樣就可以趕在細菌產生耐藥之前將其根除。
2.3 如何選擇局部抗菌藥物
因循證醫學沒有獲益，國際糖尿病足工作組的《糖尿病足感染診斷與治療指南》不推薦輕度感染的患者局部使用抗菌藥物；而因缺乏相應的證據，其對中、重度感染局部使用抗菌藥物沒有反對也沒有推薦[3]。局部抗菌藥物治療在有些中、重度感染的患者可以作為全身抗菌藥物的補充，如針對多重耐藥的銅綠假單胞菌局部短期使用慶大霉素（藥物敏感性試驗提示對其敏感）。
其他抗菌制劑，如含碘制劑、銀離子敷料以及一些中藥制劑，雖然沒有被《糖尿病足感染診斷與治療指南》作常規推薦，但也并沒有被反對使用[3]，所以根據 DFI 的特點，可與抗菌藥物治療聯合使用。
2.4 糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）如何治療
DFO 因其治療的特殊性，需要專門討論。對于單純神經病變引起且周圍軟組織感染范圍小、關節囊相對完整的前足足趾 DFO，可單純使用抗菌藥物治療。對于神經缺血性潰瘍導致的前足 DFO 和中足、后足 DFO，目前主流方法是保守的外科聯合抗菌藥物治療。外科切除的是感染壞死的骨，對于術中相對“正常”的骨可以保留。這些殘端骨可能有菌或無菌，發現骨殘端有菌也未必一定要二次手術將其切除。骨殘端感染情況決定了抗菌藥物使用時間是否需大于 6 周。而對于 DFO 愈合與否的判斷，不能僅憑借創面是否愈合，還要結合紅細胞沉降率、足部骨質的影像學表現，并隨訪 1 年，如果未出現問題，才能確定 DFO 愈合。
2.5 多學科合作的綜合治療
DFI 屬于糖尿病的慢性并發癥之一，治療時需要多學科合作，包括：對患者的心、腦、肝、腎等重要臟器進行評估并給予相應治療；積極控制血糖、血壓、血脂，抗血小板，抗凝，降纖維蛋白原，糾正貧血、低蛋白血癥；合理使用抗菌藥物與及時有效的外科治療（清創和血運重建）相結合；中西醫結合治療；重視患者的心理、精神因素；全身治療與局部治療相結合；糖尿病足相關護理知識的反復教育；足部減壓治療。多學科的綜合治療有助于 DFI 獲得最佳的療效。
3 結語
DFI 是導致糖尿病患者住院的主要原因之一，且治療時間長、難度大。DFI 有其自身特點。雖然周圍神經病變和周圍動脈病變使局部疼痛、發熱缺乏，導致病情被延遲發現，但 DFI 是可以經過仔細檢查用臨床表現來確定診斷的。整個治療過程中，創面感染情況醫生和患者全程可見，這就要求醫生能夠按照 DFI 嚴重程度進行分級，并采取有效的清創和抗菌藥物治療。這是 DFI 治療的重要原則，兩者不可替代。當然，在 DFI 的治療中，血糖、血壓、血脂的控制是基礎，下肢動脈病變的治療是前提。DFI 存在多重耐藥、生物膜等不利于抗菌藥物治療的因素，有效的外科清創及一些局部外用藥物（如含碘制劑、含銀敷料和有機溶劑）以及超聲水刀等物理方法有助于以上問題的解決，但尚缺乏大型臨床證據支持。DFI 治療過程中不可避免地要進行截肢/趾，但手術的術式在不斷改進，以達到術后既能有效愈合，又能最大程度地保留患者行走功能并預防糖尿病足潰瘍復發的目的。DFI 雖然挑戰較多，但機遇更多，值得全國同道一起攜手合作，更好地守護患者的雙足。
隨著時代的發展，糖尿病足創面的患病率已居慢性創面首位。糖尿病足創面中有一半以上存在糖尿病足感染（diabetic foot infection，DFI）。DFI 是糖尿病足患者住院、截肢/趾的重要原因之一[1]。糖尿病周圍動脈病變和糖尿病周圍神經病變是糖尿病足的始動因素，導致患者出現足潰瘍。由于患者保護性感覺缺失，足部出現潰瘍后沒有疼痛，不能早期發現，這就導致潰瘍出現感染。有的患者存在下肢動脈病變導致下肢供血不足，使感染相對局限在足部，故患者既不發熱，足部也冰涼。以上因素均導致 DFI 患者在家自行簡單處理，就醫延遲。DFI 患者就診時也存在選擇困難，內分泌科醫生大多無法給予足部清創，而外科醫生又往往不擅長血糖等代謝因素的控制，進一步延遲了 DFI 患者的治療時機，導致出現本可避免的截肢/趾。本文通過介紹 DFI 的特點，使醫學同道能全面認識 DFI，并能以多學科合作的方式來應對 DFI 治療中面臨的挑戰。
1 DFI 的特點
1.1 DFI 的診斷需要依靠臨床表現，而非僅根據細菌培養結果
雖然 DFI 是病原微生物入侵足部創面，導致組織壞死，但其診斷一定以臨床表現為主。因為皮膚表面在沒有創面的時候也存在大量定植菌，一旦出現創面，這些細菌就可能進入其中，但如果沒有引起組織壞死及紅、腫、熱、痛等局部炎癥反應和全身反應（如 C 反應蛋白升高），那么此時培養出來的細菌就不是致病菌而是定植菌，此時的創面就不能診斷為 DFI。盡管糖尿病患者因為存在周圍神經病變（局部不痛）和/或周圍動脈病變（局部不熱），其感染的臨床表現不典型，但只要有感染存在，就一定存在臨床表現，比如膿性分泌物、肉芽組織顏色灰暗、血清炎癥標志物升高及足部影像學改變[2-4]。
1.2 DFI 的嚴重程度決定著糖尿病足治療的預后
糖尿病足創面中有 50% 以上存在感染[5]，還有一些糖尿病足創面起初沒有感染。沒有感染的創面不需抗感染治療。DFI 一旦確定，就需根據國際糖尿病足工作組感染嚴重程度分級[4]對 DFI 進行評估和分級。輕度感染與中度感染的區別主要在于感染的范圍和深度。創面有炎癥表現、創周紅腫范圍在 0.5～2.0 cm 的皮膚感染為輕度感染；感染一旦到達皮下組織、肌肉、筋膜、關節、骨骼、韌帶，創周紅腫范圍>2.0 cm，無全身炎癥反應，就是中度感染；中度感染加上全身炎癥反應綜合征就是重度感染。輕度感染僅需門診口服抗菌藥物治療，而重度感染需住院靜脈抗菌藥物治療，中度感染因包括太多情況，需視情況決定是住院還是門診治療、采用口服還是靜脈抗菌藥物。例如僅足趾慢性骨髓炎的患者，因其感染達到骨質，屬于中度感染，可以門診口服抗菌藥物治療；又如存在廣泛足底膿腔的患者，肌肉、筋膜、骨質均受累，雖無全身炎癥反應綜合征，但仍需收住院并使用靜脈抗菌藥物。各國研究證實，隨著感染嚴重程度的增加，炎癥標志物水平增加，住院的概率增加，住院時間延長，截肢的風險增加，復發的風險相應增加[6-8]。
還需強調的是 DFI 其實包括 3 種情況：① 單純皮膚軟組織感染；② 單純骨組織感染，即骨髓炎；③ 皮膚軟組織感染+骨髓炎。是否合并骨髓炎對于抗菌藥物選擇、治療時間有很大的區別。因為有些抗菌藥物骨滲透性低，如青霉素類抗菌藥物，即使藥物敏感性試驗敏感、下肢血運良好，常規劑量也不容易達到骨內的殺菌濃度；另外，外科干預以后，DFI 的感染情況也許會發生改變，如截肢后的創面就完全變為清潔創面，截趾后骨殘端是否有菌也決定著抗菌藥物使用的療程。
1.3 DFI 多數為慢性創面，創面中存在多種細菌
與身體其他部位感染不同，糖尿病足創面中存在有多種細菌。隨著新型的分子生物學技術（如 16S RNA 和全基因組測序方法）的應用，糖尿病足創面中可以檢測出幾十種乃至幾百種細菌，以革蘭陰性菌及厭氧菌居多[9]。雖然因為無法一一進行藥物敏感性試驗，這些結果還不能很好地轉化為臨床應用，但其明確了 DFI 創面中存在大量細菌，包括多種致病菌。使用傳統的細菌培養方法，在較深的創面中也可以培養出 1～4 種細菌。傳統的細菌培養方法培養出來的往往是創面中致病的優勢菌群。
隨著抗菌藥物的使用，當復查創面細菌的時候（一般 2 次檢查至少間隔半個月），有時會發現培養出的細菌發生了變化，或細菌無變化但其抗菌藥物敏感性發生了變化。這是細菌為了長期存在于創面中而自身進化的結果。抗菌藥物殺滅了優勢菌群，其他菌就會發展壯大，轉變為創面的主要致病菌；或原來對抗菌藥物敏感的細菌為了避免被殺死，自身發生適應性基因調整，如銅綠假單胞菌會增加其細胞外膜上外排泵的數量，將進入細胞內的喹諾酮類抗菌藥物快速排出細胞外，從而對其耐藥。
1.4 DFI 創面中耐藥菌多見
病程較長、使用過抗菌藥物的糖尿病足創面，其耐藥菌比例逐漸增高。腸桿菌科細菌（如肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等）會產生超廣譜 β-內酰胺酶，從而對頭孢菌素類藥物耐藥。此外，多重耐藥銅綠假單胞菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌、耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌的出現，使抗菌藥物對其幾乎無效。雖然這些耐藥菌存在的創面未必都會引起嚴重的全身感染狀態，如發熱、白細胞總數及中性粒細胞比例升高，而僅表現為 C 反應蛋白升高，但只要這些耐藥菌存在，就不利于糖尿病足創面愈合，就會增加住院時間、住院費用以及全因死亡率[10]。
1.5 DFI 創面中多數存在生物膜
因為糖尿病足創面遷延不愈，為慢性創面，所以其中的細菌也會由浮游態轉變為生物膜狀態。處于生物膜狀態的細菌對宿主的攻擊性，尤其對全身的攻擊性會減弱，但細菌會成群地生活在生物膜之中。大多數抗菌藥物不能透過生物膜，從而無法殺滅細菌。這也是細菌的一種重要的保護機制和抗菌藥物耐藥機制。常規抗菌藥物敏感性試驗是把分離培養出的細菌直接加入到抗菌藥物中，通過抑菌環直徑或最小抑菌濃度來判斷其對哪些抗菌藥物敏感、中介和耐藥。這種方法其實檢測的是浮游態細菌，因為沒有給細菌形成生物膜的時間就直接加入了抗菌藥物，所以抗菌藥物敏感性試驗更易表現為敏感。但當臨床效果不佳時，我們要考慮到上述缺陷，這也給 DFI 的治療提出了新的挑戰。
生物膜是很多致病菌可以產生的一種復合物，包括細胞外多糖、蛋白質及細胞外核酸。產生生物膜的細菌比浮游態細菌對抗菌藥物的耐藥性強 10～1 000 倍[11]。不同細菌產生的生物膜對抗菌藥物的抵抗程度不同，細菌在生物膜內生長的情況也不同。人們對于生物膜目前還認識不足，主要是因為其不易臨床診斷。生物膜是無法肉眼察覺的。診斷生物膜的金標準是使用掃描電子顯微鏡觀察和使用肽核酸原位熒光雜交后在共聚焦顯微鏡下觀察[12]。以上 2 種方法在日常臨床實踐中不便常規開展，多在科研中使用。但也有文獻采用結晶紫的方法來診斷生物膜[13-14]。為了幫助臨床醫生判斷生物膜，美國糖尿病學會發布的《診斷與治療糖尿病足感染》給出了一些生物膜存在的臨床線索：① 抗菌藥物治療失敗或感染復發，特別是多次培養為同一菌，且不存在抗菌藥物抵抗；② 存在易產生生物膜的病史，如醫療器械植入史；③ 臨床醫生高度懷疑，且創面取材正確，但細菌培養為陰性；④ 創面炎癥期延長，但表現為低度炎癥，臨床上還要注意急性感染轉變為慢性感染；⑤ 同一部位，多次經過抗菌藥物有效，一旦停止，很快復發；⑥ 一些其他感染表現，如脆弱的肉芽組織或創面變壞[15]。出現這些情況時，大家需要想到有可能創面中存在生物膜。如有條件，可通過上述方法進行明確診斷，如無條件，治療中也要有根除生物膜的意識。
2 DFI 面臨的挑戰及對策
2.1 糖尿病足創面多數為神經缺血性潰瘍
糖尿病足潰瘍是根據周圍動脈病變和周圍神經病變進行分類的，與歐美不同，我國神經缺血性潰瘍占大多數，而單純的神經性潰瘍占比較少。由于足部創面缺血，一方面不利于細菌向全身擴散，另一方面也不利于口服或靜脈抗菌藥物到達局部創面，這就需要改善下肢血運。改善下肢血運的方法主要包括內科使用擴血管藥物和外科血運重建（包括旁路手術和血管腔內治療）。對于輕度、中度動脈狹窄的患者推薦內科藥物治療，對于重度狹窄的患者應在內科藥物治療的基礎上行外科血運重建。此外如干細胞移植和脛骨橫向骨搬移也有開展，但不作為臨床首選方法。需注意，缺血改善對于糖尿病足潰瘍治療有利有弊，尤其是外科血運重建，雖有利于抗菌藥物到達創面，但同時也加大了細菌引起全身感染甚至感染性休克的可能，所以還需在有效的時間窗內進行及時的清創或截趾。
2.2 如何處置多重耐藥菌
如前所述，由于糖尿病足為慢性創面，存在長期使用抗菌藥物的特點，各種耐藥菌的出現是必然的。在抗生素前時代，對付感染的方法是高位截肢；隨著青霉素的發明，抗生素時代的到來使大量的感染被控制，挽救了大量的 DFI 患者。但隨著新抗菌藥物研發的難度不斷增加，研發的速度逐步減慢，且新研發出來的抗菌藥物未必優于老的抗菌藥物，這給了細菌大量的適應時間，使其通過自身基因的調整，優勝劣汰，合成了多種耐藥基因。后抗生素時代或許已經到來。
治療 DFI 的抓手在于糖尿病足創面暴露于我們的視野中，所以 DFI 的治療一定是在有效清創基礎上的抗菌藥物合理使用。抗菌藥物可以殺滅細菌，卻不能清除創面壞死組織；外科清創可以清除壞死組織和其中的細菌，也可以清除生物膜，但不能完全清除所有的病原菌。在創面血運條件允許的條件下，及時多次清創，同時配合相對窄譜的針對病原菌的抗菌藥物，縮短用藥時間，這樣就可以趕在細菌產生耐藥之前將其根除。
2.3 如何選擇局部抗菌藥物
因循證醫學沒有獲益，國際糖尿病足工作組的《糖尿病足感染診斷與治療指南》不推薦輕度感染的患者局部使用抗菌藥物；而因缺乏相應的證據，其對中、重度感染局部使用抗菌藥物沒有反對也沒有推薦[3]。局部抗菌藥物治療在有些中、重度感染的患者可以作為全身抗菌藥物的補充，如針對多重耐藥的銅綠假單胞菌局部短期使用慶大霉素（藥物敏感性試驗提示對其敏感）。
其他抗菌制劑，如含碘制劑、銀離子敷料以及一些中藥制劑，雖然沒有被《糖尿病足感染診斷與治療指南》作常規推薦，但也并沒有被反對使用[3]，所以根據 DFI 的特點，可與抗菌藥物治療聯合使用。
2.4 糖尿病足骨髓炎（diabetic foot osteomyelitis，DFO）如何治療
DFO 因其治療的特殊性，需要專門討論。對于單純神經病變引起且周圍軟組織感染范圍小、關節囊相對完整的前足足趾 DFO，可單純使用抗菌藥物治療。對于神經缺血性潰瘍導致的前足 DFO 和中足、后足 DFO，目前主流方法是保守的外科聯合抗菌藥物治療。外科切除的是感染壞死的骨，對于術中相對“正常”的骨可以保留。這些殘端骨可能有菌或無菌，發現骨殘端有菌也未必一定要二次手術將其切除。骨殘端感染情況決定了抗菌藥物使用時間是否需大于 6 周。而對于 DFO 愈合與否的判斷，不能僅憑借創面是否愈合，還要結合紅細胞沉降率、足部骨質的影像學表現，并隨訪 1 年，如果未出現問題，才能確定 DFO 愈合。
2.5 多學科合作的綜合治療
DFI 屬于糖尿病的慢性并發癥之一，治療時需要多學科合作，包括：對患者的心、腦、肝、腎等重要臟器進行評估并給予相應治療；積極控制血糖、血壓、血脂，抗血小板，抗凝，降纖維蛋白原，糾正貧血、低蛋白血癥；合理使用抗菌藥物與及時有效的外科治療（清創和血運重建）相結合；中西醫結合治療；重視患者的心理、精神因素；全身治療與局部治療相結合；糖尿病足相關護理知識的反復教育；足部減壓治療。多學科的綜合治療有助于 DFI 獲得最佳的療效。
3 結語
DFI 是導致糖尿病患者住院的主要原因之一，且治療時間長、難度大。DFI 有其自身特點。雖然周圍神經病變和周圍動脈病變使局部疼痛、發熱缺乏，導致病情被延遲發現，但 DFI 是可以經過仔細檢查用臨床表現來確定診斷的。整個治療過程中，創面感染情況醫生和患者全程可見，這就要求醫生能夠按照 DFI 嚴重程度進行分級，并采取有效的清創和抗菌藥物治療。這是 DFI 治療的重要原則，兩者不可替代。當然，在 DFI 的治療中，血糖、血壓、血脂的控制是基礎，下肢動脈病變的治療是前提。DFI 存在多重耐藥、生物膜等不利于抗菌藥物治療的因素，有效的外科清創及一些局部外用藥物（如含碘制劑、含銀敷料和有機溶劑）以及超聲水刀等物理方法有助于以上問題的解決，但尚缺乏大型臨床證據支持。DFI 治療過程中不可避免地要進行截肢/趾，但手術的術式在不斷改進，以達到術后既能有效愈合，又能最大程度地保留患者行走功能并預防糖尿病足潰瘍復發的目的。DFI 雖然挑戰較多，但機遇更多，值得全國同道一起攜手合作，更好地守護患者的雙足。