早期識別、早期診斷、早期干預、科學救治和盡力保障患者最大獲益是體現大型綜合醫院救治能力和質量水平的重要體現。結合四川大學華西醫院實踐經驗，初步梳理構建新型冠狀病毒肺炎救治多學科診療（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）模式，該文從團隊構建、職責分工、工作流程探索、MDT 討論基礎規范梳理、救治資源及主要治療措施的督導協調等方面進行介紹。在疫情背景下通過醫務管理參與推動 MDT 診療，促成工作流程的常態化和疫情救治 MDT 基礎規范的制定，有利于集中精神，促成更有力的醫療質量保障和更合理的資源配置。在疫情防控和患者救治過程中促進 MDT 實施管理，根據實際情況科學調整實踐措施，以臨床與管理共享決策模式的探索最終促進共識和執行，從而為醫療機構在疫情救治下開展 MDT 管理、提升救治效果和加強醫院質量管理提供參考借鑒。
引用本文： 張磊, 周益, 帥冰星, 陳相軍, 陳敏, 李大江, 曾勇. 四川大學華西醫院新型冠狀病毒肺炎救治多學科診療實踐模式探索. 華西醫學, 2021, 36(4): 445-448. doi: 10.7507/1002-0179.202004404 復制
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）目前仍在全球范圍繼續，給醫療機構診療秩序、醫院管理及疾病救治、醫院感染管理等帶來巨大挑戰[1-2]。如何盡最大努力充分保障醫療質量安全，基于醫療機構現有條件和醫療資源改善促進隔離患者救治，促進患者最大程度獲益，成為大型公立醫院及定點救治醫療機構職責所在也是醫療管理質量水平的重要體現。為探索相關醫療管理模式，保障促進質量管理水平，四川大學華西醫院通過集結全院最優質醫療資源和診療專家團隊[3]，以提高新冠肺炎診斷水平和患者救治能力，在醫療機構通用資源基礎上減少患者死亡，促進隔離確診患者最大獲益為初衷和目的，以醫務管理和多學科診療（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）為主要依托，探索具體實踐管理模式。鑒于疫情背景下國內尚無相關管理和技術規范，本文結合四川大學華西醫院實踐經驗，初步梳理構建四川大學華西醫院新冠肺炎救治 MDT 管理基本規范，以期為進一步促進醫院管理和患者獲益提供參考借鑒。現報告如下。
1 新冠肺炎救治 MDT 實踐基本模式
1.1 構建主要專家團隊及形成初步職責
新冠肺炎救治 MDT 管理設置在醫務部，由相關臨床專科高年資醫生及醫務部共同組成常規討論專家團隊。主要包括感染性疾病中心、呼吸與危重癥學科、放射科 CT 讀片、醫院感染管理部、急診科（發熱門診）、其他相關科室、醫務部等；在醫院分管醫療院領導和醫務部部長定期參與下，開展確診患者的診療狀態更新評估包括放射讀片更新指導；跨專業疑難要點討論；具體診療措施優化評價；醫院感染防控及隔離措施討論執行；以及全院現有醫療、后勤等資源的需求協調與管理。團隊組建和資源協調全程由醫務部組織服務，針對重點患者病情監測和基于當前醫療機構現有資源配置和救治條件，以患者救治最佳獲益為目的，進行具體診療要點討論更新，從而促進醫院以感染疾病中心為主導的多學科專家達成共識，并積極協調醫院藥房、設備物資等后勤保障來幫助臨床醫護調整治療方案和及時有效執行救治。MDT 管理團隊主要成員職責，見表 1。
表1
MDT 管理團隊主要成員職責
1.2 新冠肺炎救治 MDT 管理團隊主要工作流程和基本規范
MDT 管理的組織實施和工作流程的主要難點在于地點、時間和人員的可及性，以及由于學科專業性強而工作規范相對難以準確定性和評價。在我院既往多學科會診管理中通過制定亞專業學科會診指南為醫師請會診提供一定依據[4]，而特殊時期疫情背景下對患者救治的需要及醫務人員的職責擔當及使命感成為保障工作流程的重要力量。在醫院領導的帶領及定期參與下促成工作流程的常態化（即醫務部牽頭通知專家需求、醫務部查看電子病歷實時更新總結患者診療現狀、專家固定時間和地點、現場討論達成診治處理共識）和疫情救治 MDT 基礎規范的制定（表 2）。討論時間和地點通常安排在醫師查房后的上午 11 點后或下午 16 點—18 點。以我院實踐為例，工作日下午 16 點 30（特殊情況改變時，隔離病房通知醫務部協調）及感染疾病中心隔離病房半污染區醫生辦公室（便于必要時由參與專家準備隔離措施后查看患者）。
表2
新冠肺炎確診病例 MDT 討論基礎規范（樣表）
醫務部每日提前更新確診病例 MDT 討論基礎規范相關內容，重點對五類臨床常規監測標本的新型冠狀病毒核酸檢測結果進行實時更新，同時對治療方案進行梳理，便于專家團隊能夠一目了然集中討論，避免僅由主管醫生口述病情準備不充分的情況，同時促進提高討論效率。MDT 團隊主要專家按病例類型在醫務部協調下定點定時參加（表 3），而院領導每周定期不定時參與討論。討論內容圍繞當前階段診斷、治療方案的確定和調整，具體到每例患者的基礎病情及合并癥、并發癥、免疫狀態，對治療的應答情況，當前病情及風險評估，下一步治療措施優化，醫患溝通問題，需要院內配合協調的問題等，還包括針對臨床科室提出的重點問題集中促進院內共識的形成。
表3
MDT 討論多學科團隊一般構成
1.3 MDT 實踐過程中協調資源及主要治療措施的督導協調
針對隔離病房救治過程中出現的特殊問題，在 MDT 專家達成共識后由醫務部協調全院醫療資源及具體措施的執行。在醫院領導的帶領推動下，絕大多數問題能夠以較快效率得以落實。如傳染病負壓隔離病房的加速改造；因地制宜將隔離病房附近結核病房及其他病房臨時調整征用為緩沖病房；由負壓隔離病房收治確診和高度疑似患者；緩沖病房收治一般篩查疑似病例；在急診科開放 “第二發熱門診”，按照每診室 “雙醫生雙護士”標準組建發熱門診醫師團隊，隨后不斷協調擴增多科室醫務人員參加，日均接待就診患者能力提升到 200 人左右。同時依托 MDT 專家團隊組建擴大院內、院外會診隊伍，以應對院內、院外會診的需求。
在確診患者救治方面，除協助隔離病房落實常規診療調整，積極協調藥房對缺藥進行應急處理，協調特殊醫療設備、器械的快速應用，如耳鼻喉五官科沖洗器的采購使用等。
2 新冠肺炎救治 MDT 實踐效果
自新冠肺炎疫情發生以來，醫務部積極落實醫院防控部署，以隔離病房 MDT 為患者救治核心工作之一[5]，根據疫情具體情況和收治患者特點，積極做好協調救治工作，嚴把質量管理關，為醫院的疫情防控工作提供了堅強的保障。在醫療資源有限和通用資源基礎上，探索隔離病房 MDT 管理的基本模式和初步規范。自 2020 年 2 月 9 日— 3 月 18 日，累計組織新冠肺炎患者多學科 MDT 討論共計 28 次。共 26 例新冠肺炎確診患者經過隔離病房救治措施的不斷調整，病情穩定并逐步好轉，所有輕型、普通型和重型患者均未發生死亡；截至 2020 年 3 月 18 日，團隊所收治確診患者得到有效救治并全部好轉出院且無患者出院后復陽。
而在抗病毒治療方面，在國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[6]指導下通過醫院多學科團隊總結探索，在無特效治療的背景下初步形成自身的一套干擾素系列治療為核心的抗病毒治療方案，包括洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾、利巴韋林加干擾素霧化、干擾素噴劑鼻咽部應用，干擾素生理鹽水稀釋后五官科沖洗器洗鼻治療等。通過 MDT 診療，對輕型、普通型確診患者治療經驗的累積具有較強促進作用。而對于康復期血漿治療鑒于患者知情選擇問題使用較少，以及羥氯喹/氯喹類藥物雖作為熱點爭議藥物之一[7]，由于考慮相關不良反應而在 MDT 治療期間使用受限。
3 思考與討論
新型冠狀病毒疫情的暴發給醫院管理及醫療質量保障都提出了嚴峻挑戰。定點救治醫療機構作為抗擊疫情主體和核心力量需要充分保障救治工作開展實施，盡最大努力打贏疫情狙擊戰。而多學科協作診療 MDT 作為當今醫療管理和患者獲益管理新的發展方向，其原本初衷即為臨床多個學科針對一個臨床疾病，依托多學科團隊，通過相應組織模式重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定最合理的規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。從而深刻貫徹以患者為中心，合理利用優質醫療資源，提供更優質醫療服務，提升救治效果的現代醫院管理策略[8]。四川大學華西醫院在疫情背景下探索 MDT 實施管理，針對重點患者病情監測和基于當前醫療機構現有資源配置和救治條件，以患者救治最佳獲益為目的，做了初步探索嘗試，旨在為醫療機構在疫情救治下開展 MDT 管理提供一定參考借鑒。
傳統 MDT 診療模式的實施管理往往伴隨具體的問題，如時間、地點、專家團隊的確定（傳統意義上的三定）及會診醫生資質、請會診指征、患者資料準備不充分、醫生難以召集齊不能準時開始；會診醫生遲到缺席現象；甚至牽涉到科室利益和患者的爭奪等問題[9]。而在疫情背景下通過醫務部推動參與 MDT 診療，在醫院及醫務部的帶領及定期參與下促成工作流程的常態化和疫情救治 MDT 基礎規范的制定，有利于集中精神，促成更有力的醫療質量保障和更合理的資源配置，并最終促進臨床決策模式的改變。優勢在于充分發揮優質醫療資源的最大化協同，即基于當前醫療機構現有救治條件，為患者救治獲益保障資源最大化和診療最優解。
我們認為未來醫師及團隊激勵措施的嘗試、信息化措施和移動互聯網生態的進一步應用[10]將更進一步促進 MDT 實施管理的發展。MDT 促進共享決策模式，醫務管理可以有效推動 MDT 的發展，從而為醫療機構資源配置和醫院質量管理，甚至醫療服務模式的轉變探索提供更進一步借鑒參考。
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱“新冠肺炎”）目前仍在全球范圍繼續，給醫療機構診療秩序、醫院管理及疾病救治、醫院感染管理等帶來巨大挑戰[1-2]。如何盡最大努力充分保障醫療質量安全，基于醫療機構現有條件和醫療資源改善促進隔離患者救治，促進患者最大程度獲益，成為大型公立醫院及定點救治醫療機構職責所在也是醫療管理質量水平的重要體現。為探索相關醫療管理模式，保障促進質量管理水平，四川大學華西醫院通過集結全院最優質醫療資源和診療專家團隊[3]，以提高新冠肺炎診斷水平和患者救治能力，在醫療機構通用資源基礎上減少患者死亡，促進隔離確診患者最大獲益為初衷和目的，以醫務管理和多學科診療（multi-disciplinary treatment/multi-disciplinary team，MDT）為主要依托，探索具體實踐管理模式。鑒于疫情背景下國內尚無相關管理和技術規范，本文結合四川大學華西醫院實踐經驗，初步梳理構建四川大學華西醫院新冠肺炎救治 MDT 管理基本規范，以期為進一步促進醫院管理和患者獲益提供參考借鑒。現報告如下。
1 新冠肺炎救治 MDT 實踐基本模式
1.1 構建主要專家團隊及形成初步職責
新冠肺炎救治 MDT 管理設置在醫務部，由相關臨床專科高年資醫生及醫務部共同組成常規討論專家團隊。主要包括感染性疾病中心、呼吸與危重癥學科、放射科 CT 讀片、醫院感染管理部、急診科（發熱門診）、其他相關科室、醫務部等；在醫院分管醫療院領導和醫務部部長定期參與下，開展確診患者的診療狀態更新評估包括放射讀片更新指導；跨專業疑難要點討論；具體診療措施優化評價；醫院感染防控及隔離措施討論執行；以及全院現有醫療、后勤等資源的需求協調與管理。團隊組建和資源協調全程由醫務部組織服務，針對重點患者病情監測和基于當前醫療機構現有資源配置和救治條件，以患者救治最佳獲益為目的，進行具體診療要點討論更新，從而促進醫院以感染疾病中心為主導的多學科專家達成共識，并積極協調醫院藥房、設備物資等后勤保障來幫助臨床醫護調整治療方案和及時有效執行救治。MDT 管理團隊主要成員職責，見表 1。
表1
MDT 管理團隊主要成員職責
1.2 新冠肺炎救治 MDT 管理團隊主要工作流程和基本規范
MDT 管理的組織實施和工作流程的主要難點在于地點、時間和人員的可及性，以及由于學科專業性強而工作規范相對難以準確定性和評價。在我院既往多學科會診管理中通過制定亞專業學科會診指南為醫師請會診提供一定依據[4]，而特殊時期疫情背景下對患者救治的需要及醫務人員的職責擔當及使命感成為保障工作流程的重要力量。在醫院領導的帶領及定期參與下促成工作流程的常態化（即醫務部牽頭通知專家需求、醫務部查看電子病歷實時更新總結患者診療現狀、專家固定時間和地點、現場討論達成診治處理共識）和疫情救治 MDT 基礎規范的制定（表 2）。討論時間和地點通常安排在醫師查房后的上午 11 點后或下午 16 點—18 點。以我院實踐為例，工作日下午 16 點 30（特殊情況改變時，隔離病房通知醫務部協調）及感染疾病中心隔離病房半污染區醫生辦公室（便于必要時由參與專家準備隔離措施后查看患者）。
表2
新冠肺炎確診病例 MDT 討論基礎規范（樣表）
醫務部每日提前更新確診病例 MDT 討論基礎規范相關內容，重點對五類臨床常規監測標本的新型冠狀病毒核酸檢測結果進行實時更新，同時對治療方案進行梳理，便于專家團隊能夠一目了然集中討論，避免僅由主管醫生口述病情準備不充分的情況，同時促進提高討論效率。MDT 團隊主要專家按病例類型在醫務部協調下定點定時參加（表 3），而院領導每周定期不定時參與討論。討論內容圍繞當前階段診斷、治療方案的確定和調整，具體到每例患者的基礎病情及合并癥、并發癥、免疫狀態，對治療的應答情況，當前病情及風險評估，下一步治療措施優化，醫患溝通問題，需要院內配合協調的問題等，還包括針對臨床科室提出的重點問題集中促進院內共識的形成。
表3
MDT 討論多學科團隊一般構成
1.3 MDT 實踐過程中協調資源及主要治療措施的督導協調
針對隔離病房救治過程中出現的特殊問題，在 MDT 專家達成共識后由醫務部協調全院醫療資源及具體措施的執行。在醫院領導的帶領推動下，絕大多數問題能夠以較快效率得以落實。如傳染病負壓隔離病房的加速改造；因地制宜將隔離病房附近結核病房及其他病房臨時調整征用為緩沖病房；由負壓隔離病房收治確診和高度疑似患者；緩沖病房收治一般篩查疑似病例；在急診科開放 “第二發熱門診”，按照每診室 “雙醫生雙護士”標準組建發熱門診醫師團隊，隨后不斷協調擴增多科室醫務人員參加，日均接待就診患者能力提升到 200 人左右。同時依托 MDT 專家團隊組建擴大院內、院外會診隊伍，以應對院內、院外會診的需求。
在確診患者救治方面，除協助隔離病房落實常規診療調整，積極協調藥房對缺藥進行應急處理，協調特殊醫療設備、器械的快速應用，如耳鼻喉五官科沖洗器的采購使用等。
2 新冠肺炎救治 MDT 實踐效果
自新冠肺炎疫情發生以來，醫務部積極落實醫院防控部署，以隔離病房 MDT 為患者救治核心工作之一[5]，根據疫情具體情況和收治患者特點，積極做好協調救治工作，嚴把質量管理關，為醫院的疫情防控工作提供了堅強的保障。在醫療資源有限和通用資源基礎上，探索隔離病房 MDT 管理的基本模式和初步規范。自 2020 年 2 月 9 日— 3 月 18 日，累計組織新冠肺炎患者多學科 MDT 討論共計 28 次。共 26 例新冠肺炎確診患者經過隔離病房救治措施的不斷調整，病情穩定并逐步好轉，所有輕型、普通型和重型患者均未發生死亡；截至 2020 年 3 月 18 日，團隊所收治確診患者得到有效救治并全部好轉出院且無患者出院后復陽。
而在抗病毒治療方面，在國家衛生健康委員會印發的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》[6]指導下通過醫院多學科團隊總結探索，在無特效治療的背景下初步形成自身的一套干擾素系列治療為核心的抗病毒治療方案，包括洛匹那韋利托那韋片、阿比多爾、利巴韋林加干擾素霧化、干擾素噴劑鼻咽部應用，干擾素生理鹽水稀釋后五官科沖洗器洗鼻治療等。通過 MDT 診療，對輕型、普通型確診患者治療經驗的累積具有較強促進作用。而對于康復期血漿治療鑒于患者知情選擇問題使用較少，以及羥氯喹/氯喹類藥物雖作為熱點爭議藥物之一[7]，由于考慮相關不良反應而在 MDT 治療期間使用受限。
3 思考與討論
新型冠狀病毒疫情的暴發給醫院管理及醫療質量保障都提出了嚴峻挑戰。定點救治醫療機構作為抗擊疫情主體和核心力量需要充分保障救治工作開展實施，盡最大努力打贏疫情狙擊戰。而多學科協作診療 MDT 作為當今醫療管理和患者獲益管理新的發展方向，其原本初衷即為臨床多個學科針對一個臨床疾病，依托多學科團隊，通過相應組織模式重點討論患者在疾病診斷和治療中的問題，制定最合理的規范化、個體化、連續性的綜合治療方案。從而深刻貫徹以患者為中心，合理利用優質醫療資源，提供更優質醫療服務，提升救治效果的現代醫院管理策略[8]。四川大學華西醫院在疫情背景下探索 MDT 實施管理，針對重點患者病情監測和基于當前醫療機構現有資源配置和救治條件，以患者救治最佳獲益為目的，做了初步探索嘗試，旨在為醫療機構在疫情救治下開展 MDT 管理提供一定參考借鑒。
傳統 MDT 診療模式的實施管理往往伴隨具體的問題，如時間、地點、專家團隊的確定（傳統意義上的三定）及會診醫生資質、請會診指征、患者資料準備不充分、醫生難以召集齊不能準時開始；會診醫生遲到缺席現象；甚至牽涉到科室利益和患者的爭奪等問題[9]。而在疫情背景下通過醫務部推動參與 MDT 診療，在醫院及醫務部的帶領及定期參與下促成工作流程的常態化和疫情救治 MDT 基礎規范的制定，有利于集中精神，促成更有力的醫療質量保障和更合理的資源配置，并最終促進臨床決策模式的改變。優勢在于充分發揮優質醫療資源的最大化協同，即基于當前醫療機構現有救治條件，為患者救治獲益保障資源最大化和診療最優解。
我們認為未來醫師及團隊激勵措施的嘗試、信息化措施和移動互聯網生態的進一步應用[10]將更進一步促進 MDT 實施管理的發展。MDT 促進共享決策模式，醫務管理可以有效推動 MDT 的發展，從而為醫療機構資源配置和醫院質量管理，甚至醫療服務模式的轉變探索提供更進一步借鑒參考。
